Anda di halaman 1dari 38

BAB III

LAPORAN KASUS

DATA KLINIS

Nama

: Tn. A

No Rek Medis : 96.87.51

Usia

: 38 tahun

 

Jenis Kelamin

:

L

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan : tidak berkerja

Agama

: Islam

Alamat

: Teluk bayur

 

Suhu

: 36,8

O C

P:

24 x/i

Nadi

: 106 x/i ( lemah dan tidak teratur)

 

Tekanan darah

:160/ 100 mmHg

 

Tanggal Masuk

: 27 Januari 2017 Waktu : 04.30 wib

 

Tanggal pengakajian : 27 Januari 2017

Orang yang bisa dihubungi

Catatan kedatangan

Diagnosa Medis

: siti nur (istri) Telpon : 081270676629

: Rujukan dari RSUD Lubuk Basung.

:

Chronic

Kidney

Disease

stage

Diabetes mellitus tipe 2, Anemia Berat

V,

KELUHAN UTAMA (ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT) :

Klien masuk melalui IGD M.Djamil rujukan dari RSUD Lubuk Basung

dengan keluhan skrotum membengkak dan sesak nafas meningkat sejak 1

hari yang lalu. kaki bengakak hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Klien

sebelumnya sudah pernah di rawat pada bulan November 2016 dan telah

disarankan untuk cuci darah. Tetapi klien dan keluarga menolak dan klien

cuci darah. Tetapi klien dan keluarga menolak dan klien dibawa pulang dan rawat jalan di RSUD

dibawa pulang dan rawat jalan di RSUD Teluk Bayur.

RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat ini klien mengeluh lemah. Klien mengatakan bengkak pada

skrotum sejak 3 hari yang lalu dan tidak hilang. Klien mengatakan

sesak nafas. Klien mengatakan kaki bengkak dan sulit di gerakkan.

Klien tampak banyak mengeluh dan putus asa dengan kondisi nya,

klien mengatakan tidak ingin di cuci darah. Klien tampak hanya

pasrah

dan

tidak

ingin

berusaha

untuk

sembuh.

Klien

hanya

megatakan

klien

ingin

meninggal

saja,

tidak

ada

yang

dapat

menyembuhkan penyakit klien.

= (140

) × × 0,85

72 ×

= (140

38) × 60 × 0,85

72 × 7,6

= 9,506

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi, dan

riwayat diabetes mellitus

(DM) sejak 8 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat merokok,

mengkonsumsi 1-2 bungkus setiap hari terakhir berhenti merokok

semenjak 2013. Klien pernah di rawat di Rs swasta dan telah di

diagnose dengan CKD dan diharuskan untuk cuci darah. Saat itu klien

dan keluarga menolak untuk dilakukan cuci darah, klien hanya rawat

jalan di rsud di tempat tinggal. Klien rutin mencek tensi di klinik.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien memiliki keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan telah

di hemodialysis dan meninggal 1 minggu setelah itu. Keluarga

klien

memiliki riwayat Diabetes Militus (DM).

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :

Klien mengatakan merasa tidak sanggup dan ingin meninggal saja.

Klien mengatakan klien menegtaahu tentang penyakit nya dank arena

itu klien tidak mau dilakukan cuci darah karena penyakitnya tidak bisa

disembuhkan. Istri klien mengatakan dari pengobatan sebelumnya

klien tidak diterangkan tentang penyakit dan apa cuci darah itu. Istri

klien mengatakan klien sering merasa putus asa dan tidak memiliki

semangat untuk sembuh. Klien sulit diberi pengertian dan merasa

selalu benar. Istri klien mengatakan klien sulit di beritahu dan mudah

tersinggung jika diberi pengertian. Klien mengatakan sudah berhenti

merokok

sejak

4

tahun

yang

lalu,

mengkonsumsi obat – obat dari klinik.

klien

mengatakan

biasa

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Keluarga klien mengalami penurunan nafsu makan dalam 3 hari

SMRS, klien biasanya makan selalu makan 1 porsi lalu nambah (1-2

sendok nasi), namun dalam 3 hari terakhir klien tidak pernah nambah

makan. Klien mengatakan perut terasa penuh. Klien memiliki BB (27-

1-16) 60 Kg, dan BB klien 1 bulan yang lalu 54 Kg. Tinggi badan

(TB) 158 Cm. Klien mendapat terapi diet RP 48 gr, DJ II, DD 1700

Kkalori. Pemeriksaan laboratorium klien menunjukan nilai Hb 5,8 g/dl

(14-18 g/dl). Berdasarkan penampilan klinis klien, klien tampak pucat

, konjungtiva tidak pucat, turgor kulit tidak elastis, klien tampak

lemah. Keluarga mengatakan klien menghabiskan diet ML pada pagi

¼ porsi, siang klien menghabiskan ½ porsi ( 2 sendok/ 15 menit) dan

saat malam klien menyghabiskan ¾ porsi (2 sendok/15 menit). Tidak

ada mual dan muntah. Tidak ada alergi makanan. Klien selama ini

tidak memiliki batasan dalam makan, klien biasa makan apa saja yang

ada dan tidak ada mengatur makanan.

3. POLA ELIMINASI

Keluarga klien mengatakan klien BAB 1 X Sehari, warna kuning dan

konsistensi lunak. Keluarga mengatakan klien sering merasa haus dan

bibir kering. Klien mengatakan mengalami perubahan berkemih, klien

mengatakan jarang berkemih walaupun klien banyak minum. Selama

ini klien tidak pernah mengatur balace cairan klien, klien minum dan

makan seperti biasa.

Table

Balance Cairan pada klien Tn. A

Tanggal

Intake

Output

27-1-17

Minum =

1500

cc

Urine = IWL = 15×60=

600

cc

IVFD =

50cc

900

cc

Balance cairan

 

+ 50 cc

28-1-17

Minum =

1500

cc

Urine =

300

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

Balance cairan

 

+ 350 cc

29-1-17

Minum =

700

cc

Urine =

300

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

PRC =

250

cc

 

Balance cairan

 

-

450

30-1-17

Minum =

650

cc

Urine =

650

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

Balance cairan

 

-

850

31-1-17

Minum =

600

cc

Urine =

650

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

PRC =

250

cc

 

Balance cairan

 

-

900

1-2-17

Minum =

650

cc

Urine =

650

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60= HD =

900

cc

 

2.500

cc

 

Balance cairan

 

-

850

2-2-17

Minum =

650

cc

Urine =

650

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

Balance cairan

 

-

850

3-2-17

Minum =

500

cc

Urine =

650

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60=

900

cc

Balance cairan

 

-

1000

4-2-17

Minum =

650

cc

Urine =

500

cc

IVFD =

50

cc

IWL = 15×60= HD =

900

cc

 

3.000

cc

 

Balance cairan

 

-

700

= 15×60= HD = 900 cc   3.000 cc   Balance cairan   - 700 4.
= 15×60= HD = 900 cc   3.000 cc   Balance cairan   - 700 4.
= 15×60= HD = 900 cc   3.000 cc   Balance cairan   - 700 4.
= 15×60= HD = 900 cc   3.000 cc   Balance cairan   - 700 4.
= 15×60= HD = 900 cc   3.000 cc   Balance cairan   - 700 4.

4. POLA AKTIFITAS/OLAH RAGA

Klien saat ini tidak berkerja lagi sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini tidak

punya banyak kegiatan, klien biasa rutin menganter jemput anak dan

istri. Aktivitas sehari – hari klien sering dihabiskan di rumah, saat

siang hari klien sering tidur seharian. Aktivitas klien di rumah sakit

dibantu oleh keluarga, klien tidak sanggup untuk duduk sendiri, klien

tampak lemah dan klien sering merasa pegal – pegal pada punggung

dan kaki. Klien biasa nya minta di bantu duduk, berdiri dan berpidah

ke kursi roda.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Klien memiliki kebiasan tidak tidur saat malam, klien mulai tidur saat

jam 09.00 – 19.00 klien terbangun untuk makan lalu tidur lagi. Selama

di RS keluarga mengatakan klien tidak ada tidur saat malam, dan klien

selalu gelisah Saat siang hari klien tidur sebentar – bentar dan tetap

gelisah. Klien mengatakan yang

membuat klien sulit tidur badan

terasa pegal – pegal tidak enak di bawak tidur.

6. POLA KOGNITIF PERSEPSI

Klien

berbicara

menggunkan

Komunikasi klien sehari – hari

bahasa

minang

dan

Indonesia.

menggunakan bahasa minang. Klien

dapat mendengar pertanyaan yang diberikan dengan baik dan selalu

langsung

merespon

pertanyaan

yang

diberikan.

Klien

dapat

berinteraksi dengan baik. Klien tidak memiliki gangguan pola piker

dan penurunan daya tangak.

7. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan klien saat ini tidak ada, hanya menghabiskan waktu di

ruamah dan duduk – duduk di warung bersama teman. Klien memiliki

seorang istri dan dua orang anak. Saat ini peran klien dalam keluarga

sebagai ayah tetapi klien tidak menjalankan fungsi kepala keluarga

sebagai pencari nafkah, interaksi dalam kelurga kurang baik, klien

sering bersikap kasar dna berkata kasar. Klien memilliki perilaku

keras kepala dan tidak bisa diberikan nasehat atau pendapat. Selama

dirawat klien di tunggui oleh istri. Klien Keluarga klien berbicara

dengan jelas dan dapat dimengerti dan menerima informasi dengan

baik.

Keluaraga

mengatakan

memiliki

masalah

selama

proses

hospitalisasi adalah tidak ada yang mencari nafkah di rumah, anak –

anak yang masih kecil dan tidak ada yang merawat.

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI :

Istri

klien

mengatakan

semenjak

skrotum

klien membesar

klien,

mereka tidak pernah melakukan hubungan seksual.

9. POLA KOPING DAN TOLERANSI STRESS

Keluarga mengatakan perhatian utama tentang perawatan rumah sakit

adalah kesembuahan klien, dan keluarga mengatakan khawatir karena

keluarga

tidak

menetahui

bagimana

penyakit ginjal. Keluarga mengatakan

cara

merawat

klien

dengan

cemas mengenai pengobatan

klien. Keluarga tampak cemas mengenai kondisi klien, keluaraga

mencoba untuk mencari arternatif pengobatan herbal untuk penyakit

ginjal kronis klien. klien mengatakan sering stress karena banyak hal

terutama penyakit nya, klien mengatakan saat stress klien tidak ada

cerita kesiapa pun. Klien mudah tersinggung dan cepat marah saat

sedang stress.

10. POLA KEYAKINAN- NILAI

Klien beragama islam, istri \ klien mengatakan klien tidak pernah

sholat, klien selalu mengelak saat diajak sholat. Klien sering diajak

untuk menjadi imam dan klien selalu menolak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

27 Januari 2017

No

Hematologi

Nilai

Nilai normal

Interpretasi

1

Hemoglobin

5,8 g/dl

14-18g/dl

Rendah

2

Lekosit

6700 /mm 3

5000-10000/mm³

Normal

3

Trombosit

272.000gr/ mm 3

150000-400000/mm³

Normal

4

Hematocrit

182

40-48 %

Tinggi

No

Kimia Klinik

Nilai

Nilai normal

Interpretasi

1

Glukosa

102 mg/dl

< 200

Normal

 

sewaktu

 

2

Ureum darah

 

112

18-55mg/dl

Tinggi

3

Kreatinin

7,6

0,8-1,3mg/dl

Tinggi

4

Total protein

4,6

6,6-8,7

Rendah

5

Albumin

2,2

3,8-5,6

Rendah

6

Globulin

2,4

1,3-2,7

Normal

No

Analisa Gas

 

Nilai

Nilai normal

Interpretasi

Darah

 

1

pH

 

1,25

2

Pco 2

22

3

Po 2

146

4

Na +

143

5

K

+

3,8

6

Ca ++

 

0,35

7

Glu

79

8

Lac

0,6

9

Hct

<15

10

Ca++

0,33

11

Hco3

9,6

12

Hco3 std

12,7

13

Tco2

10,3

14

Be ecf

-17,6

15

Be (B)

-15,7

16

So2c

99%

17

Thbc

5,8 g/dl

 

30

Januari 2017

 

No

Imunologi

 

Hasil

Nilai normal

Interpretasi

1

HBsAg (Rapid

Non reaktif

 

Test)

 

31

Januari 2017

 

No

Kimia klinik

Hasil

Nilai normal

Interpretasi

1

Total kolesterol

2,3 mg/dl

2

HDL kolesterol

36 mg/dl

3

LDL kolesterol

154 mg/dl

4

Trigliserida

 

113 mg/dl

5

Ureum darah

125 mg/dl

18-55mg/dl

6

Kreatinin darah

7,1 mg/dl

0,8-1,3mg/dl

7

Kalsium

 

8,2 mg/dl

8

Natrium

139 mmol/l

136-145mmol/L

9

Kalium

4,8 mmol/l

3,5-5,1mmol/L

10

Klorida serum

1,4 mmol/l

11

Total protein

4,6 g/dl

6,6-8,7

12

Albumin

 

2,3 g/dl

3,8-5,6

13

Globulin

2,3 g/dl

1,3-2,7

 

No

 

Hematologi

Hasil

Nilai normal

Interpretasi

 

1

Hemaglobin

8,1 g/dl

 

14-18g/dl

Rendah

2

Lekosit

6.510/mm 3

5000-10000/mm³

Normal

3

Eritrosit

2,8 juta

4,5-5,5 juta

Rendah

4

Trombosit

240.000/mm 3

150000-400000/mm³

Normal

5

Hematocrit

25 %

 

40-48 %

Rendah

6

Retikulosit

1,2 %

0,5-2 %

Normal

7

LED

15 mm

0-10 mm

Tinggi

8

MCV

90 fl

82-92

Normal

9

MCH

30 pg

27-31

Normal

 

10

 

MCHC

33%

32-36

Normal

11

Basofil

0 %

0-1,0

Normal

12

 

Eosinophil

 

4%

1,0-3,0

Tinggi

13

N. Batang

0 %

 

2,0-6,0

Rendah

14

N. Segmen

74 %

50-70

Tinggi

15

 

Limfosit

17 %

20-40

Rendah

16

Monosit

5 %

2,0-8,0

Normal

THERAPI

 
 

Tanggal

 

Terapi

Dosis

Rute

Keterangan

 

pemberian

 
 

27

Jan – 4

IVFD easprime

50cc/24

Intravena

Feb 2017

 

jam

28

Januari

Paracetamol syrup

 
 

2017

 

28-31

 

Pre Lasix

2 x 20 mg

Intravena

 

Januari

 
 

2017

 
 

28

Januari

Pronalges

1

Suppost

 

2017

 
 

28- 31

 

PRC

2 unit

Intravena

Januari

 
 

2017

 

27

Jan – 4

Asam folat

1 x 5 gr

Oral

Feb 2017

 

27

Jan – 4

Bignat

3 x 500 gr

Oral

Feb 2017

 

27

Jan – 4

Amlodipine

1 x 5 gr

Oral

Feb 2017

 

27

Jan – 4

Candesartan

1 x 8 gr

Oral

Feb 2017

27 Jan – 4 Feb 2017

Glicordon

1 x 1 tab

Oral

PEMERIKSAAN FISIK

BB/TB

60 kg/ 158 cm 24,03 (Normal)

BMI

Tanda vital

 

Blood pressure

160/100 mmHg 106x/ I, teraba kuat, teratur 36,8 O C 24x / menit Kompos Mentis

Pulse rate

Temperature

Respirate rate

kesadaran

Kulit

 

warna kulit

Sawo matang Baik Tidak ada Kulit pucat Kulit kering Tidak teraba hangat

turgor kulit

sianosis

pucat

kelembapan

suhu kulit

Mata Fungsi penglihatan Ukuran pupil Reflex pupil Palpebra Konjungtiva Sclera

Simetris kanan/kiri

3mm/3mm

+/+

Tidak edema

Anemis

Ikterik

Hidung dan Sinus Inspeksi Pembengkakan Pendarahan keluhan

Bentuk hidung simetris, secret tidak ada Tidak ada pembengkakan Tidak ada pendarahan

Telinga

 

inspeksi

Bentuk simetris, serumen tidak ada, daun telinga normal

keluhan

Mulut dan Gigi Rongga Gigi Gusi lidah tonsil candidiasis sianosis

Berdih tidak berbau Bersih, berwarna putih kekuningan Tidak ada pendarahan dan ulserasi Besih, berwarna merah muda Tidak meradang Tidak ada Tidak ada

bau mulut

Ammonia (-)

Pucat

memberan mukosa bibir Leher Inspeksi

Tida ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak tampa pembesaran elenjar tiroid. Tidak ada pembesaran kel getah bening dan tiroid.

Palpasi

Thorak

 

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, retraksi interkosta (-) penggunaan otot bantu nafas (-) fremitus kiri dan kanan sonor Bronkovesikuler, rongki +/+, wheezing -/-

Palpasi

Perkuse

Auskultasi

Cardiovaskuler

 

Inspeksi

Ictus cardis tidak terlihat Ictus cardis tidak teraba Kiri : iktus; kanan : linea staralis kanan; ats RIC II Irama jantung teratur, murmur (-), bising (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

 

inspeksi

Perut tampak membesar, asites (+), lingkar perut 82 cm Tidak ada masa, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba. Shifting dullness (+) Bissing usus (+), frekuensi 10 x/i

palpasi

perkusi

auskultasi

keluhan

 

Genitalia

 

Inspeksi

Penggunaan kateter (-), edema pada skrotum. Nyeri pada skrotum

Keluhan

Ekstremitas atas Inspeksi

Terpasang infus esaprime 50 cc 5 tts/i pada tanggan kanan Akral hangat, Edema grade I, CRT >2 dtik

palpasi

Ekstremitas bawah Inspeksi Palpasi Sensibilitas

Edema (+) Akral hangat, edema grade I, CRT > 2 dtk

ANALISA DATA

No

Hari /

 

Data

Masalah

tanggal

 

1

Jum’at/

27

DS :

Ketidakefektifan

Januari 2016

Klien

mengatakan

tidak

manajemen

ingin

dilakukan

kesehatan

hemodialysis

 

Keluarga klien menolak klien untuk di hemodialysis

Klien

mengatakan

tidak

ada

yang

dapat

menyembuhkan

penyakit

nya

DO :

Klien didiagnosa dg CKD dan harus di hemodialysis pada bulan November 2016

Ureum 112

 

Kreatinin 7,6

Edema

pada

ektremitas

grade I.

Klien mengetahui tentnag penyakit nya hanya mengenai ginjal klien tidak berfungsi lagi dan harus di cuci darah.

Klien

dan keluarga

menolak untuk dilakukan

hemodialysis.

 

2

 

DS :

Kelebihan

Klien

mengatakan

kaki

volume cairan

bengkak

Perut

mengatakan

perut

terasa begah

Istri klien mengatakan 3 hari SMRS skrotum klien membengkak

DO :

Edema tungkai grade I

 

Shifting dullness +

Perut tampak membesar

   

DS :

Gangguan

rasa

Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kaki

nyaman : Nyeri

Klien

mengatakan

nyeri

pada skrotum

Klien

mengatakan

nyeri

skala 4-5

Istri klien mengataka klien gelisah dan mudah tersinggung jika nyeri atau sakit

DO :

Skrotum klien edema

 

Tungkai kaki klien edema

Klien tampak meringis

 

Klien mengeluh nyeri

TD 160/100 mmHg

HR 106x/ I, teraba kuat, teratur

RR 24x / menit

 

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnose keperawatan

 

Kriteria hasil / NOC

Intervensi / NIC

1

Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurang pengetahuan; pengobatan yang kompleks, pengambilan keputusan pengobatan.

NOC :

NIC :

o

Kowledge : disease process

Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat

o

Kowledge : treatment regimen

Participasi in healt care decisions Kriteria Hasil :

o

 

o

Pasien dan keluarga menyatakan pemahamana tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan.

     

atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

2

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan mekanisme regulasi dengan retensi air

NOC :

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema

Electrolit and acid base balance

Fluid balance

 

Hydration

Batasan karakteristik :

Kriteria Hasil:

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak

- Asupan berlebihan dibanding output

- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

- Distensi vena

ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi

jugularis

normal

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

   

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII

- Reflek hepatojugular positif

- Oliguria, azotemia

- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Nyeri akut Batasan karakteristik:

Tingkatan Nyeri Indikator :

Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Perubahan tekanan darah

- Melaporkan nyeri tidak ada

Perubahan frekuensi nadi

- Frekuensi nyeri tidak ada

Tindakan mengalihakan

Posisi mencegah nyeri

- Ekspresi nyeri lisan tidak ada

- Ekspresi wajah saat nyeri tidak

Menjaga gestur tubuh

Gangguan tidur

Ungkapan nyeri secara verba

ada

-

Melindungi bagian tubuh yang

nyeri tidak ada

Kegelisahan tidak ada

-

Perubahan frekuensi nadi tidak ada

Perubahan tekanan darah tidak ada Kontrol Nyeri Indikator :

-

-

Penggunaan mengurangi nyeri dengan non analgesik

Penggunaan analgesik yang tepat

-

-

 
 

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan,

pencahayaan

dan

kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri

 

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

-

Gunakan tanda-tanda vital

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

memantau perawatan

-

Laporan tanda / gejala nyeri

pada tenaga kesehatan professional

Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat

 
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

CATATAN PERKEMBANGAN

NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

 

EVALUASI

1

Sabtu,

28

Januari

Ketidakefektifan

Memberikan kesadaran bagaiaman cara pandang klien memandang penyakitnya sendiri dan program pengobatan.

S

:

2016

manajemen

 

Klien mengatakan sudah tau tentang penyakit klien

kesehatan

mengatakan

Klien

tidak

ada

Mengali pemahaman klien menganai proses pengobatan dan motivasi klien untuk sembuh

Memberikan ruang bagi klien jika ingin berdiskusi

Menyediakan informasi mengenai kondisi dengan cara yang tepat

obat

yang

bisa

menyembuhkan

Istri klien mengatak klien sudah putus asa.

Istri klien mengatakan klien sulit di pengertian.

Klien menanyakan apa efeksampaing dari cuci dara

menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Memberi gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

O

:

Klien memberikan tanggapan yang baik saat di berikan penjelasan mengenai penyakit

terlihat

Klien

tertarik

dan

ingin

mengetahui

mengenai

mengambarkan proses penyakit yang dialami klien

mengidentifikasi kemungkinan

penyakitnya.

Klien mengajukan pertanyaan sebagai tanda klien ingin

   

penyebab

penyakit

yang

diderita

 

mengetahui

lebih

jauh

klien. Menerima pilihan dan pandangan klien

mengenai penyakit.

 

masih

Klien

 

memiliki

 

keraguan

keberhasilan

 

pengobatan

 

Klien terlihat tidak ingin di bantah

A

:

Masalah teratasi sebagian

 

P

:

Intervensi dilanjutkan

 
 

Memberikan

 

edukasi

 

mengenai

pengobatan

hemodialisis

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan mekanisme regulasi

Memonitor vital sign TD : 160/100 mmHg ND : 98 x/i RR : 24 x/i

 

S

:

Klien mengatakan tidak mengetahui untuk membatasi minum

Mencatat

pemasukan

dan

 

Istri klien tidak mengetahui klien dibatasi jumlah minum

Klien mengatakan sering haus.

pengeluaran Membatasi cairan sesuai indikasi

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga menganai mengontrol intake dan output

Klien mengatakan dari dulu tidak pernah mengatur minum

Klien minum dan makan semua yang disuka

O :  Intake dalam 24 jam (27/1/17) 1500 ml  Output dalam ((27/1/17) 600
O :
 Intake dalam 24 jam (27/1/17)
1500 ml
 Output dalam
((27/1/17) 600 ml
24
jam
 IVFD esaprime 50 cc
 Klien mencoba membenarkan
tindakan yang klien lakukan
 Klien tampak tidak suka saat
diberi penjelasan dan di
bantah
 Klien kurang mengerti tentang
penyakitnya
 Istri klien dapat menerima
masukan yang diberikan
 Istri
klien
mengatakan
klien
mudah tersinggung dan sulit
diberitahu
A :
kelebihan volume cairan masih terjadi
P
:
Intervensi dilanjutkan
 Control intake dan output
 Memotivasi
untuk
proses
pengobatan dialysis
     

Memberikan edukasi control cairan untuk pasien CKD

Nyeri akut

melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

S

:

Klien mengatakan nyeri pada skrotum, nyeri seperti disobek, nyeri menetap, nyeri meningkat saat bergerak

Klien mengatakan nyeri pada daerh tungkai kaki, nyeri menetap dan tidak hilang- hilang

mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri dengan memberikan posisi yang nyaman

Memberikan

pilihan ingin

Klien mengtakan skala nyeri

melakukan teknik nafas dalam untuk

 

5-6

mengurangi nyeri mengajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri memberikan pronalges suppose

 

mnegatakan

Klien

nyeri

 

berkurang sedikit

 

O :

 
 

Klien tampak meringis

 

Klien

tampak

gelisah

dan

 

selalu mengeluh

 
   

Klien masih tampak meringis dan mengeluh

Klien tampak sering merubah posisi

A :

 

Nyeri akut belum teratasi

 

P

: intervensi dilanjutkan

 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan
 Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan

Memotivasi klien untuk sembuh dan mengikuti proses pengobatan

Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam

NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

 

EVALUASI

1

Minggu, 29 Januari

Ketidak

patuhan

Memberikan kesadaran bagaiaman

S

:

2016

terhadap

rencana

 

terapi

cara pandang klien memandang penyakitnya sendiri dan program pengobatan.

Mengali pemahaman klien menganai peroses hemodialysis

Memotivasi klien untuk sembuh dan memberikan contoh pasien yang di HD tidak menggalami maslah apa- apa.

Menyediakan informasi mengenai kondisi klien yang akan melakukan transfusi untuk meningkatkan kadar Hb klien

 

Klien mengatakan keingian ingin di cuci darah

Klien sekarang paham mengenai penyakit nya

Istri klien mengatakan klien harus semangat untuk sembuh

Klien mengatakan keinginan untuk sehat dan puang berkumpul bersama anak - anak

Klien menanyakan kemungkian keberhasilan pengobatan pada cuci darah dan transpalsi ginjal

Menyediakan informasi mengenai hasil pemeriksaan laboratorium klien kadar ureum dalam darah mencapai 112 mg/dl.

O

:

 

menunjukan

Klien

sikap

tenang

menjelaskan mengenai proses terjadinya peningkatan kadar ureum dalam darah.

Klien tampak mencoba memahami piliahn pengobatan yang klien miliki.

Memberi gambarkan tingkat penyakit klien yang telah mencapai

Klien menimbang – nimbang kemungkinan pengobatan

   

stage 5 dan apa tindakkan yang dilakukan sebgaia pengobatan

 

transpalasi ginjal.

Klien telah mengetahui kemungkinan pengobatan yang dapat dilakukan saat ini

pilihan

Menerima

dan

pandangan

klien

memaksakan

Tidak

pendapat

dan

Klien

terlihat

tidak banyak

keingin

membantah

Memberikan waktu bagi klien untuk merenungkan dan mengambil pilihan

A

:

Masalah teratasi sebagian

 
 

P

:

Intervensi dilanjutkan

 
 

Memberikan edukasi pola hidup yang harus dilalui

Memberikan edukasi mengenai nutrisi dan makanan untuk pasien CKD

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan mekanisme regulasi

Memonitor vital sign TD : 150/90 mmHg ND : 89 x/i RR : 20 x/i

 

S

:

 

Klien mengatakan tidak dapat menahan haus

Klien mengatakan tidak biasa minum dibatasi

 

Mencatat

pemasukan

dan

 

pengeluaran Membatasi cairan sesuai indikasi

Istri

klien mengatakan

mencoba untuk membatasi minum klien

Klien mengatakan suka makan di luar rumah sakit

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga menganai mengontrol intake dan output

 

Istri klien mengatakan klien minta dibelikan bubur ayam

Istri klien mengatakan klien tidak mau diet rumah sakit

O :

 
 

Intake dalam 24 jam (28/1/17) 1500 ml

Output dalam (28/1/17) 500 ml

24

jam

IFVD esaprime 50 cc

 

Klien mencoba membenarkan tindakan yang klien lakukan

Klien membantah

saat

 

disarankan

untuk

tidak

membeli

dan

makan

makanan di luar rumah sakit.

 

Klien masih tidak bisa diberi pengertian

Istri klien mengatakan klien berusahan memberikan penjelasan kpada klien, tetapi klien tidak mengerti.

A :

 

kelebihan volume cairan masih terjadi

P

:

Intervensi dilanjutkan  Control intake dan output  Memotivasi untuk proses pengobatan dialysis  Memberikan
Intervensi dilanjutkan
 Control intake dan output
 Memotivasi
untuk
proses
pengobatan dialysis
 Memberikan edukasi control
cairan untuk pasien CKD
Nyeri akut
mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
S
:
Kontrol lingkungan
yang dapat
 Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang sedikit
mempengaruhi nyeri dengan
memberikan posisi yang nyaman
 Klien mengtakan skala nyeri
5-6
Memberikan
pilihan ingin
melakukan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
mengajarkan tentang teknik non
farmakologi nafas dalam
mengevaluasi keefektifan kontrol
nyeri dengan nafas dalam
 Keluarga mengatakan klien
tidak terlalu sering meringis
dan mengeluh nyeri
 Klienmengatakan sudah mulai
terbiasa dengan nyeri nya
 Istri klien mengatakankalau
nyeri bawak ngucap biar
berkurang
O :
 Klien tidak tampak meringis
 Gelisah klien berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam dengan benar
P : intervensi dilanjutkan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam dengan benar
P : intervensi dilanjutkan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam dengan benar
P : intervensi dilanjutkan  Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam dengan benar

P : intervensi dilanjutkan Melatihkan cara mengontrol nyeri dengan nafas dalam dengan benar

NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

 

IMPLEMENTASI

 

EVALUASI

1

Senin,

30

Januari

Ketidak

patuhan

menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

S

:

2016

terhadap

rencana

 

Klien mengatakan bersedia untuk cuci darah

terapi

 

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, kepada orang tua klien.

Memberi gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit kepada orang tua klien

mengambarkan proses penyakit yang dialami klien kepada orang tua klien.

Keluarga tampak setuju untuk klien cuci darah sebagai proses pengobatan

Keluarga mengatakan berharap piliah pengobatan ini yang terbaik bagi klien

Mengali pemahaman klien dan orang tua klien menganai peroses hemodialysis

Menyediakan informasi mengenai kondisi klien yang akan melakukan transfusi untuk meningkatkan kadar Hb klien kepada orang tua klien

Keluarga mengatakan mengerti tenatang penyakit klien dan mengatakan pilihan cuci darah adalah pilihan terbaik bagi klien

Klien mengatakan cemas dna bertanya tentang proses pemasangan CDR

Menyediakan informasi mengenai hasil pemeriksaan laboratorium klien kadar ureum dalam darah mencapai

112

mg/dl kepada orang tua klien

O

:

 

Keluarga menunjukan sikap senang dan memberikan dukungan kepada klien untuk menjalani pengobatan

Klien direncanakan akan dilakukan pamasangan CDR

Klien tampak cemas akan

menjelaskan mengenai proses terjadinya peningkatan kadar ureum dalam darah kepada orang tua klien

Memberi gambarkan tingkat penyakit klien yang telah mencapai

   

stage 5 dan apa tindakkan yang dilakukan sebgaia pengobatan kepada orang tua klien

 

dilakukan pemasangan CDR

A

:

Masalah teratasi sebagian

 

Menerima pilihan dan pandangan klien dan orang tua klien

P

:

memaksakan

Tidak

pendapat

dan

Intervensi dilanjutkan

 

keingin

 

Memberikan edukasi pola nutrisi dan balance cairan selama hemodialisis

Memberikan waktu bagi klien dan keluarga untuk mengambil keputusan pengobatan yang terbaik

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perubahan mekanisme regulasi

Memonitor vital sign TD : 170/100 mmHg ND : 108 x/i RR : 22 x/i

 

S

:

 

Klien mengatakan tidak dapat menahan haus

Klien mengatakan tidak biasa minum dibatasi

 

Mencatat

pemasukan

dan

pengeluaran Membatasi cairan sesuai indikasi

Keluarga mengatakan klien harus mengikuti peraturan yang diberikan demi kesehatan

Klien mengatakan suka makan di luar rumah sakit

Keluarga mengatakan klien makan bubur ayam

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai mengontrol intake dan output

Mengevaluasi pengetahuan klien mengenai cara mengontrol cairan

Keluarga mengatakan tidak

 

bisa melarang

klien

untukminum dan makan yang dari luar. O :  Intake dalam 24 jam (29/1/17) 650
untukminum dan makan yang
dari luar.
O :
 Intake dalam 24 jam (29/1/17)
650 ml
 Output dalam
(29/1/17) 400 ml
24
jam
 IFVD esaprime 50 cc
 Trsnfusi PRC I unit
 Klien masih
sulit
diberitahukan untuk menjaga
pola minum
 Keluarga tampak tidak bisa
tegas kepada klien
A :
kelebihan volume cairan masih terjadi
P
:
Intervensi dilanjutkan
 Control intake dan output
 Memotivasi
untuk
proses
pengobatan dialysis
 Memberikan edukasi control
cairan untuk pasien CKD
Nyeri akut melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Nyeri akut
melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri dengan
memberikan posisi yang nyaman
S
:
 Klien mengatakan sudah
terbiasa dengan rasa nyeri
 Klien mengatakan rasa nyeri
tidak terlalu menganggu
 Klien
mnegatakan
nyeri
berkurang sedikit
Memberikan
pilihan ingin
 Istri klien mengatakan klien
masih gelisah dan tidak terlalu
sering mengeluh nyeri
melakukan teknik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
mengajarkan tentang teknik non
farmakologi nafas dalam
mengevaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada
daerh tungkai kaki, nyeri
menetap masih ada
 Klien mengtakan skala nyeri
5-6
O
:
 Klien tidak tampak meringis
 Klien tidak tampak gelisah
dan selalu mengeluh
 Klien masih tampak meringis
dan mengeluh
A
: masalah belum teratasi
P
: intervensi dilanjutkan
Memotivasi
klien
untuk
sembuh

NO

HARI/TANGGAL

DIAGNOSA

 

IMPLEMENTASI

 

EVALUASI

1

Selasa, 31 Januari

Ketidak

patuhan

Mengali pemahaman klien menganai peroses hemodialysis

S

:

2016

terhadap

rencana

 

Klien mengatakan bersedia untuk cuci darah

Keluarga tampak setuju untuk klien cuci darah sebagai proses pengobatan

terapi

Menyediakan informasi mengenai hasil pemeriksaan laboratorium klien kadar ureum dalam darah mencapai

125

mg/dl, HB 8,1 g/dl.

menjelaskan akan diberikan tranfusi darah untuk menigkatkan HB klien.

Keluarga mengatakan berharap piliah pengobatan ini yang terbaik bagi klien

Menjelaskan mengenai

Keluarga mengatakan mengerti tenatang penyakit klien dan mengatakan pilihan cuci darah adalah pilihan terbaik bagi klien

Klien mengatakan cemas dna bertanya tentang proses pemasangan CDR

O

:

 

Keluarga menunjukan sikap senang dan memberikan dukungan kepada klien untuk menjalani pengobatan

Klien direncanakan akan dilakukan pamasangan CDR

Klien tampak cemas akan

dilakukan pemasangan CDR A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan  Memberikan edukasi
dilakukan pemasangan CDR
A
:
Masalah teratasi sebagian
P
:
Intervensi dilanjutkan
 Memberikan edukasi pola
nutrisi dan balance cairan
selama hemodialisis
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan perubahan
mekanisme regulasi
Memonitor vital sign
TD : 170/100 mmHg
ND : 108 x/i
RR : 18 x/i
S
:
 Klien mengatakan tidak dapat
menahan haus
Mencatat
pemasukan
dan
 Klien mengatakan tidak biasa
minum dibatasi
pengeluaran
Membatasi cairan sesuai indikasi
Memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga menganai mengontrol
intake dan output
 Keluarga mengatakan klien
harus mengikuti peraturan
yang diberikan demi
kesehatan
Mengevaluasi pengetahuan klien
mengenai cara mengontrol cairan
 Klien mengatakan suka makan
di luar rumah sakit
 Keluarga mengatakan klien
makan bubur ayam
 Keluarga mengatakan tidak
bisa melarang klien
untukminum dan makan yang
dari luar. O :  Intake dalam 24 jam (29/1/17) 650 ml  Output dalam
dari luar.
O :
 Intake dalam 24 jam (29/1/17)
650 ml
 Output dalam
(29/1/17) 400 ml
24
jam
 IFVD esaprime 50 cc
 Trsnfusi PRC I unit
 Klien masih
sulit
diberitahukan untuk menjaga
pola minum
 Keluarga tampak tidak bisa
tegas kepada klien
A :
kelebihan volume cairan masih terjadi
P
:
Intervensi dilanjutkan
 Control intake dan output
 Memotivasi
untuk
proses
pengobatan dialysis
 Memberikan edukasi control
cairan untuk pasien CKD
Nyeri akut
melakukan pengkajian nyeri secara
S
:

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri dengan memberikan posisi yang nyaman

 

Klien mengatakan sudah terbiasa dengan rasa nyeri

Klien mengatakan rasa nyeri tidak terlalu menganggu

Klien

mnegatakan

nyeri

berkurang sedikit

Istri klien mengatakan klien masih gelisah dan tidak terlalu sering mengeluh nyeri

Memberikan

pilihan ingin

melakukan teknik nafas dalam untuk

Klien mengatakan nyeri pada daerh tungkai kaki, nyeri menetap masih ada

Klien mengtakan skala nyeri

mengurangi nyeri mengajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

 

5-6

O

:

   

Klien tidak tampak meringis

Klien tidak tampak gelisah dan selalu mengeluh

Klien masih tampak meringis dan mengeluh

A

: masalah belum teratasi

 

P

: intervensi dilanjutkan

 

Memotivasi

klien

untuk

 

sembuh