Anda di halaman 1dari 6

Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

Felicya Rosari Hasianna Sirait1, Merry Indah Sari2


1
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2
Bagian Pendidikan Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Ensefalopati uremikum adalah kelainan otak organik yang terjadi pada pasien dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Di
Indonesia jumlah pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk. Pasien wanita 51 tahun datang
dengan penurunan kesadaran sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien diobservasi di unit gawat darurat (UGD)
selama 2 hari. Pasien tidak sadar dan demam sepanjang hari disertai keringat di malam hari. Pasien tidak buang air besar dan
buang air kecil mengompol. Pasien dipasang kateter namun jumlah urin hanya sedikit. Pasien dianjurkan menjalani cuci darah
segera selama 2 jam atas indikasi keadaan klinis yang buruk dan uremia. Pasien telah menjalani cuci darah selama 1 jam dan
kondisi pasien menurun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran koma, tekanan darah 80/60 mmHg, nadi: 112 x/menit,
pernafasan: 36x/menit, suhu: 38,7 C, pemeriksaan laboraturium dengan hasil Hb: 11,9 gr%, LED: 10 mm/jam, Leukosit:
15.050/uL, ureum: 289, kreatinin: 5,3, LFG: 7,95. Pasien didiagnosa dengan penurunan kesadaran et causa (ec) ensefalopati
uremikum + Gagal Ginjal Kronis (GGK) + Syok sepsis. Pada pasien diberikan tatalaksana suportif dan medikamentosa.

Kata kunci: ensefalopati uremikum, GGK, kreatinin

Uremic Encephalophaty in Chronic Kidney Disease


Abstract
Uremic encephalopathy (UE) is an organic brain disorder that occurs in patients with acute or chronic renal failure. In Indonesia,
the number of patients with chronic renal failure isi estimated 50 people per million population. A 51 years old woman came
with loss of consciousness since five days before hospitalized. Patients were observed in the Emergency Room for 2 days.
Patient is unconscious and got fever throughout the day accompanied by night sweats. Patients do not defecate and do urinate
by bedwetting and just a little amount of urine through out the catheter. Patients are encouraged to undergo dialysis
immediately for 2 hours over indication of bad clinical and uremic. Patient had been on dialysis for an hour and patient's
condition worsen. Physical examination found level of consciousness is comatose, blood pressure 80/60 mmHg, pulse: 112
x/min, breathing: 36 breaths/min, temperature: 38.7 C. Laboratory examination Hb: 11.9 gr%, LED: 10 mm/hour, Leukocyte:
15.050/uL, urea: 289, creatinine: 5.3, GFR: 7.95. Patients diagnosed with decrease of consciousness stage because of
encephalopathy uremic + Chronic Kidney Disease (CKD) + septic shock. Patients had been given of supportive treatment and
medical treatment.

Keywords: CKD, creatinine, uremic encephalopathy

Korespondensi: Felicya Rosari Hasianna Sirait, S.Ked., alamat Perum Griya Madu Permata Blok Emerald No. 12, HP
082282739450, e-mail felicya_sirait@yahoo.co.id

Pendahuluan regulasi tekanan darah, ekresi sisa


1-2
Ginjal adalah salah satu organ metabolik, dan toksin.
utama sistem kemih atau traktus urinarius Pasien dengan gagal ginjal sering
yang akan menghasilkan urin, menghemat mengalami gejala klinis yang berkaitan dengan
bahan-bahan yang akan dipertahankan di ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
dalam tubuh dan mengeluarkan bahan yang anemia, malnutrisi, dan gangguan
tidak diinginkan melalui urin.1 Fungsi ginjal gastrointestinal.3 Salah satu dari komplikasi
adalah membantu mempertahankan gagal ginjal tersebut adalah Uremic
stabilititas lingkungan cairan internal dengan Encephalopathy (UE). Uremic encephalopathy
cara mempertahankan keseimbangan air di adalah kelainan otak organik yang terjadi pada
tubuh, mempertahankan osmolaritas, pasien dengan gagal ginjal akut maupun
pemeliharaan keseimbangan asam basa, kronik. Biasanya dengan nilai kadar creatinine
eritropoiesis atau fungsi ginjal dalam produksi clearance menurun dan tetap di bawah 15
eritrosit, regulasi kalsium dan fosfor, mL/mnt.4-5

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|19


Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

Uremia adalah suatu sindrom klinis Awalnya kurang lebih 6 bulan SMRS,
dan laboratorik yang terjadi pada semua organ pasien mengeluhkan nyeri di tungkai kanan
akibat penurunan fungsi ginjal, dimana terjadi apabila digerakkan. Menurut keluarga, pasien
retensi sisa pembuangan metabolisme protein, mengatakan nyeri tersebut berupa rasa sakit
yang ditandai dengan peningkatan kadar yang menjalar sepanjang tungkai kanan dari
ureum diatas 50 mg/dl.1-2 Uremia lebih sering paha hingga ke ujung kaki. Hal ini
terjadi pada Gagal Ginjal Kronis (GGK), tetapi menyebabkan pasien memilih untuk tetap di
dapat juga terjadi pada Gagal Ginjal Akut (GGA) tempat tidur. Pasien kemudian dibawa berobat
jika penurunan fungsi ginjal terjadi secara ke dokter terdekat oleh keluarga, dikatakan
cepat. Hingga sekarang belum ditemukan satu mengalami gangguan pada saraf dan otot.
toksin uremik yang ditetapkan sebagai Pasien diperbolehkan pulang dan dibekali
penyebab segala manifestasi klinik pada obat-obatan. Keluarga tidak mengetahui jenis
uremia.6-8 obat yang diberikan pada pasien.
Angka kejadian UE di dunia tidak Kurang lebih 1 bulan SMRS, nyeri pada
diketahui. UE dapat terjadi pada pasien tungkai kanan dirasakan semakin memberat.
manapun dengan End-Stage Renal Disease Pasien tidak dapat bergerak dari tempat tidur.
(ESRD), dan angka kejadian UE secara Selain itu pasien juga mengeluh nyeri di ulu
hati disertai muntah. Keluarga tidak mengingat
langsung tergantung pada jumlah pasien
frekuensi dan bentuk muntahan pasien. Pasien
tersebut. Peningkatan kasus ESRD seiiring
makan 3 kali sehari, namun tidak teratur.
dengan peningkatan kasus UE.5 Berdasarkan Pasien dibawa berobat oleh keluarga ke RS
Center for Disease Control and Prevention Kalianda dan dikatakan bahwa pasien
(CDC), pada tahun 2013 jumlah pasien ESRD mengalami sakit artritis, magh, dan anemia.
yang dirawat di Amerika Serikat sebesar Pasien mendapatkan tambahan darah merah 1
1973,20 per 1 juta jumlah penduduk kantong. Pasien kemudian pulang dengan
sedangkan di Asia sebesar 2990 per 1 juta keadaan tubuh segar namun nyeri di tungkai
penduduk.9-10 Di Indonesia, berdasarkan Pusat masih dirasakan.
Satu minggu SMRS, pasien kembali
Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit
mengeluh nyeri perut, keluarga mengatakan
Seluruh Indonesia, jumlah pasien GGK pasien tidak dapat BAB dan BAK mengompol.
diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta Nafsu makan pasien baik. Pasien kemudian
penduduk, 60% nya adalah laki-laki, usia dibawa ke RS Kalianda dan dirawat selama 5
dewasa dan usia lanjut.11 hari. Dalam masa perawatan, pasien
mengalami penurunan kesadaran. Pasien
Kasus meracau apabila berbicara dan tampak gelisah.
Pasien wanita 51 tahun datang dengan Pasien kemudian dirujuk ke RS. Dr. H. Abdul
penurunan kesadaran sejak 5 hari SMRS. Moeloek untuk mendapatkan penanganan
Pasien tidak bangun ketika di panggil namun lebih lanjut.
pasien masih dapat membuka mata apabila Di UGD, pasien dilakukan penanganan
pundak pasien ditepuk kencang. Pasien telah kegawatdaruratan berupa penanganan
diobservasi di UGD selama 2 hari. Pasien airway, breathing, dan circulation. Pada
mengalami demam tinggi yang dirasakan terus pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium
menerus sepanjang hari sejak 5 hari yang lalu dengan hasil darah lengkap Hb: 11,9 gr%, LED:
disertai keringat dingin pada malam hari. 10 mm/jam, Leukosit: 15.050/uL, Diff count:
Keluarga menyangkal adanya menggigil dan 0/1/1/90/6/2, trombosit: 278.000.
kejang. Pasien sulit buang air besar (BAB) dan Pemeriksaan kimia darah didapatkan hasil GDS:
buang air kecil (BAK). 230 mg%, ureum: 289 mg/dl, kreatinin:
5,3mg/dl, dan elektrolit dalam batas normal.

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|20


Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

Pasien menjalani tindakan cuci darah di (2) laju filtrasi glomerulus <60 ml/menit/1,37
ruang hemodialisa Rumah Sakit Abdoel m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa
Moeloek (RSAM) atas indikasi klinis yang buruk kerusakan ginjal.12
dan ureum >200 mg. Pasien dalam keadaan Pasien wanita ini dapat dikatakan
tidak sadar saat menjalani tindakan cuci darah. mengalami gagal ginjal kronik, karena telah
Pasien disarankan menjalani cuci darah selama mengalami kerusakan ginjal selama 1 tahun
2 jam oleh dokter UGD, namun kondisi pasien dan didukung oleh nilai laboratorium kimia
memburuk dalam 1 jam pertama sehingga cuci darah ureum dan kreatinin yang meningkat.
darah harus dihentikan. Kondisi pasien telah Kadar ureum 289 mg/dl dan kreatinin 5,3
distabilkan di ruang hemodialisa. Pasien tetap mg/dl. Berdasarkan rumus KockroftGault12,
tidak sadar. maka didapatkan nilai LFG adalah sebagai
Menurut keluarga pasien memiliki berikut:
riwayat penyakit ginjal sejak 1 tahun yang
lalu, sempat disarankan oleh dokter
LFG (ml/mnt/1,73m2)= (140 umur) x berat
spesialis untuk melakukan cuci darah namun
badan/ 72 x kreatinin plasma (mg/dl) (pada
pasien menolak. Riwayat kencing manis perempuan dikalikan 0,85).
disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Sehingga, nilai LFG pasien wanita usia 51
kesadaran koma (E1M1V3), tinggi badan 150 tahun dengan berat badan 40 kg ini adalah
cm, berat badan 40 kg, tekanan darah 80/60 7,93 ml/min. Hal ini sesuai dengan kriteria CKD
mmHg, nadi: 112x/menit, pernafasan: stage V atau yang dapat disebut juga sebagai
36x/menit, suhu: 38,7 C. ESRD.
Pasien ini didiagnosis Penurunan Pada gagal ginjal kronik, gejalagejala
kesadaran e.c. ensefalopati uremikum + GGK berkembang secara perlahan. Pada awalnya
+ syok sepsis. Pada pasien diberikan tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi
tatalaksana suportif berupa tirah baring, ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan
perubahan posisi berkala, dan diet cair 1500 laboratorium. Sejalan dengan berkembangnya
kalori, dan tatalaksana medikamentosa berupa penyakit, maka lama kelamaan akan terjadi
Oksigenasi 5 lpm kanul nasal, paracetamol peningkatan kadar ureum darah semakin tinggi
infus I fls/6 jam, seftriakson 1 vial/12 jam, dan (uremia). Peningkatan kadar ureum darah
NaCl 0,9% 1000 cc 30 tpm lalu dopamin 1 mencerminkan penurunan fungsi ginjal yang
ampul dalam NaCl 100 cc 10 tpm. bermakna. 12,13
Gagal ginjal menyebabkan ginjal tidak
Pembahasan dapat bekerja seperti biasanya. Dapat terjadi
Seorang wanita, 51 tahun datang ke penurunan sintesis eritropoetin akibat bahan
RSAM dengan penurunan kesadaran dan baku yang kurang atau ginjal yang rusak.
didiagnosis dengan penurunan kesadara e.c. Eritropoeitin berfungsi sebagai salah satu
ensefalopati uremikum + GGK + syok sepsis. bahan untuk memproduksi sel darah merah
Kriteria diagnosis gagal ginjal kronik sehingga jumlah sel darah merah menjadi
menurut National Kidney Foundation yaitu: (1) berkurang. Hal inilah yang mendasari terjadinya
kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi anemia pada pasien gagal ginjal kronik.12,13
lebih dari 3 bulan berupa kelainan struktural Uremic Encephalopathy merupakan
atau fungsional dengan atau tanpa penurunan salah satu bentuk dari ensefalopati metabolik.
laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi Ensefalopati metabolik merupakan suatu
kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan kondisi disfungsi otak yang global yang
ginjal termasuk kelainan dalam komposisi menyebabkan terjadi perubahan kesadaran,
darah, urin dan kelainan dalam tes pencitraan, perubahan tingkah laku, dan kejang yang

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|21


Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

disebabkan oleh kelainan pada otak maupun Syok yang dialami pasien merupakan
diluar otak. Ensefalopati uremik dapat syok karena sepsis. Sepsis adalah bila
disebabkan oleh Gagal Ginjal Akut maupun ditemukan gejala Systemic Inflamatory
Gagal Ginjal Kronis. Pada pasien ini terjadi Respiration Syndrome (SIRS) ditambah tempat
penurunan kesadaran tanpa diketahui adanya infeksi yang diketahui. Pada pemeriksaan fisik
riwayat kejang maupun perubahan tingkah ditemukan nadi 112x/menit, pernafasan
laku. 5-6,14 36x/menit, dan suhu 38,7 C.16 Pemeriksaan
Urea berasal dari hasil katabolisme laboratorium darah lengkap menunjukkan nilai
protein. Protein dari makanan akan mengalami hitung leukosit adalah 15.050/ul dan
metabolisme di saluran pencernaan peningkatan netrofil segmen menjadi 90%. Hal
(duodenum) menjadi molekul sederhana yaitu ini sesuai dengan kriteria SIRS. Pasien yang
asam amino. Hasil metabolisme protein juga mengalami SIRS adalah pasien yang memiliki
menghasilkan zat sisa berupa senyawa amonia dua atau lebih dari kriteria berikut: Suhu >38 C
(NH3). Amonia merupakan senyawa toksik yang atau <36 C, Denyut jantung >90 denyut/menit,
bersifat basa dan akan mengalami proses Respirasi >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg,
detoksifikasi di hati menjadi senyawa yang Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau >10% sel
tidak toksik, yaitu urea melalui siklus urea. imatur.15
Urea mempunyai sifat yang mudah berdifusi Kecurigaan terhadap sepsis menjadi
dalam darah dan diekskresi melalui ginjal mungkin dengan ditemukannya adanya fokus
sebagai komponen urin, serta sejumlah kecil infeksi terbuka yaitu ulkus dekubitus di regio
urea diekskresikan melalui keringat.1-2 gluteal pasien. Ulkus dekubitus terjadi karena
Uremia adalah suatu sindrom klinis gerak pasien adalah gerak pasif. Pasien sudah 6
yang berhubungan dengan ketidakseimbangan bulan tidak beranjak dari tempat tidur karena
cairan, elektrolit dan hormon serta rasa nyeri di tungkai kanan bawah sehingga
abnormalitas metabolik yang berkembang penekanan menyebabkan perlukaan di bagian
secara paralel dengan menurunnya fungsi gluteal. Perlukaan terjadi terus menerus
ginjal. Uremia sendiri berarti ureum di dalam sehingga menimbulkan ulkus.
darah. Keadaan uremia terjadi sebagai asosiasi Pada kondisi ESRD akan terjadi gejala
terhadap GGK. 6,15 dan komplikasi yang lebih serius dan pasien
Peningkatan amonia pada pasien ini sudah memerlukan terapi pengganti ginjal
didukung pula dengan keadaan pasien yang
berupa hemodialisis, Continuous Ambulatory
tidak bisa BAB selama 3 minggu. Jumlah
amonia semakin bertambah dan sintesis urea Peritoneal Dialysis (CAPD) dan transplantasi
menjadi lebih banyak, namun hal ini tidak ginjal.13,16 Tindakan terapi dialisis tidak boleh
didukung dengan kerja ginjal yang optimal terlambat untuk mencegah gejala toksik
untuk mengeluarkan urea yang terbentuk. azotemia dan malnutrisi. Menurut penelitian,
Pasien wanita pada kasus ini mengalami inisiasi dialisis sebagai terapi primer pada
syok karena tekanan darah pasien adalah pasien ESRD lebih awal dapat mengurangi
80/60 mmHg disertai akral yang dingin. Hal ini
tingkat mortalitas sebesar 10%. 17
menunjukkan terjadinya kegagalan sirkulasi.
Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi Penanganan pada pasien sudah sesuai.
penurunan tekanan darah (sistolik kurang dari Pada pasien telah mendapatkan tindakan
90 mmHg atau penurunan tekanan darah hemodialisa cyto dan berlangsung selama 1
sistolik lebih dari 40 mmHg) disertai tanda jam. Pasien disarankan untuk dilakukan
kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan hemodialisa selama 2 jam. Indikasi
resusitasi secara adekuat atau perlu
hemodialisa segera adalah bila ditemukan
vasopressor untuk mempertahankan tekanan
kegawatan ginjal berupa keadaan klinis
darah dan perfusi organ.12,16

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|22


Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

uremik berat, oligouria (produksi urine <200 Vasopresor sebaiknya diberikan setelah
ml/12 jam), anuria (produksi urine 50 ml/12 keadaan hipovolemik teratasi dengan
jam), hiperkalemia, asidosis berat, uremia pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien
masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor
(BUN >150 mg/dL), ensefalopati uremikum,
diberikan mulai dosis rendah secara titrasi
neuropati/miopati uremikum, perikarditis untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan
uremikum, disnatremia berat (Na >160 atau sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat
<115 mmol/L), hipertermia serta keracunan digunakan dopamin dengan dosis >8
akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
melewati membran dialisis.12 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit,
Ketidakberhasilan hemodialisa ini diakibatkan atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik
yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis
karena penurunan kondisi pasien dalam 1 jam
2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit,
pertama yaitu tekanan darah yang sulit dinilai epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit, atau inhibitor
(per palpasi). Pasien mengalami renjatan syok. fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).12,17
Penangan syok adalah resusitasi Pada pasien ini sudah direncakan pemberian
dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama. dopamin.
Tindakan mencakup Airway (a), Breathing (b), Hasil akhir pasien adalah meninggal
Circulation (c), oksigenasi, terapi cairan, dunia, hal ini disebabkan selain karena kondisi
vasopresor/inotropik, dan transfusi bila pasien yang buruk, disebabkan juga karena
diperlukan. Pemantau terhadap tekanan arteri keterlambatan dalam penanganan, dimana
rata-rata atau Mean Arterial Pressure (MAP) pasien sudah menunjukkan gejala ensefalopati
>65 mmHg dan produksi urin >0,5 berupa gangguan neurologis sejak 5 hari SMRS,
ml/kgBB/jam. 14 serta tidak tersedia kamar perawatan intensif
Oksigenasi merpakan tindakan awal yang atau Intensive Care Unit (ICU).
sangat menolong. Oksigenasi bertujuan
mengatasi hipoksia dengan upaya Simpulan
meningkatkan saturasi oksigen di darah, Uremic Encephalopathy (UE) adalah
meningkatkan transpor oksigen dan kelainan otak organik yang terjadi pada pasien
memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan. Pada dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Gejala
pasien ini telah terpasang oksigen 5 liter per klinis adalah UE adalah gangguan neurologis
menit dengan kanul nasal.14 baik ringan maupun berat. Gejala tersebut
Hipovolemia pada sepsis perlu segera dapat berfluktuasi dari hari ke hari, bahkan
diatasi dengan pemberian cairan baik dalam hitungan jam Pada pasien didapatkan
kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang gangguan neurologis berupa penurunan
diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar kesadaran, kesulitan untuk defekasi serta
tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis mengontrol miksi. Dengan penatalaksanaan
respon terhadap pemberian cairan dapat yang sesuai akan menurunkan angka mortalitas
terlihat dari peningkatan tekanan darah, pasien dengan Uremic Encephalopathy dan
penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi dengan edukasi terhadap dialisis dan
nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi transplantasi ginjal, insidens dan tingkat
urin, dan membaiknya penurunan kesadaran.14 keparahan dari UE dapat dikurangi.
Transfusi eritrosit perlu diberikan pada
keadaan perdarahan aktif, atau bila kadar Hb Daftar Pustaka
rendah pada keadaan tertentu misalnya 1. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel
iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
Hb yang akan dicapai pada sepsis 2012.
dipertahankan pada 8-10 g/dl.14

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|23


Felicya dan Merry| Ensefalopati Uremikum pada Gagal Ginjal Kronis

2. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi 11. Badan Penelitian dan Pengembangan
kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC; Kemenkes RI. Riset kesehatan dasar:
2010. RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes
3. Palmer SC, Ruospo M, Campbell KL, RI; 2013.
Larsen VC, Saglumbene V, Natale P, et al. 12. Sudoyo A. Buku ajar ilmu penyakit dalam
Nutrition and dietary intake and their Jilid II. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat
association with mortality and Penerbitan IPD FK UI; 2009.
hospitalisation in adults with chronic 13. Bucurescu G. Neurological manifestations
kidney disease treated with of uremics enchepalopathy [internet].
haemodialysis: protocol for DIET-HD, a USA: Medscape; 2016 [diakses tanggal 10
prospective multinational cohort study. Oktober 2016]. Tersedia dari
BMJ Open. 2015; 5(1):1-7 http://emedicine.medscape.com/article/1
4. Lohr JW. Uremic enchepalopathy 135651-overview.
[internet]. USA: Medscape; 2016 [diakses 14. Kidney Disease Improving Global
tanggal 27 Agustus 2016]. Tersedia dari Outcome. Clinical practice guideline for
http://emedicine.medscape.com/article/2 the evaluation and management of
39191-overview. chronic kidney disease. USA: KDIGO;
5. McCandless DW. Metabolic 2013.
encephalopathy. North Chicago: Springer; 15. National Institute for Health and Clinical
2009. Excellence. Quick references guide:
6. Alper AB. Uremia [internet]. USA: Chronic kidney disease. UK:
Medscape; 2016 [diakses tanggal 27 NICEaccredited; 2014.
Agustus 2016]. Tersedia dari 16. Herdiman T, Chen K, Pohan KY. Buku ajar
http://emedicine.medscape.com/article/2 ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat
45296-overview. Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
7. Deguchi T, Isozaki K, Yousuke k, Terasaki T, Dalam FKUI; 2010.
Otagiri M. Involvement of organic anion 17. Rivara MB, Chen CH, Nair A, Cobb D.
transporters in the efflux of uremic toxins Indication for dialysis initiation and
across the blood-brain barrier. J Neuro- mortality in patients with chronic kidney
Chem. 2006; 96:1051-9.
failure: a retrospective cohort studies.
8. Deyn PP, Dhooge R, Bogaert PP,
Marescau B. Endogenous guanidino United State: AM J Kidney Dis. 2016;
compounds as uremic neurotoxins. 16:30349-3.
Kidney Int J. 2010; 59:77-83.
9. CDC. Prevalence of end stage renal
disease [internet]. USA: Centers of
Disease Control and Prevention; 2013
[diakses tanggal 14 November 2016].
Tersedia dari
https://nccd.cdc.gov/ckd/detail.aspx?QNu
m=Q67.
10. Fresenius Medical Care. ESRD patient
2013 a global perspective [internet]. USA:
Fresenius Medical Care; 2013 [diakses
tanggal 14 November 2016]. Tersedia
dari www.vision-
fmc.com/files/ESRD_Patients_in_2013.pdf
.

J Medula Unila|Volume 7|Nomor 1|Januari 2017|24