SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 456 / / 1004/II/2017

Kepla Desa Sirnasari Kecamatan Pabuaran Kab. Sukabumi dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Lengkap : SARI KARTIKA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/Lahir : Sukabumi, 09-05-1990
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
NIK : 3202374905900004
Alamat : Kp. Cidita Rt. 014/005
Desa Sirnasari Kec. Pabuaran
KabSukabumi

Nama tersebut diatas adalah benar warga yang tercantum seperti yang diatas, dan diterangkan
bahwa Kartu Keluarga dan Kartu Tanda penduduk masih dalam proses.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el dipergunakan untuk,
dipergunakan untuk kepentingan Pemilu,Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi , Kepolisian,
Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.

Sukabumi, 13 Februari 2017

KEPALA DESA SIRNARESMI

SUPRIATNA SUGIANTO, SE
NIP. 196108151985011007