KONSEP MEDIS PERITONITIS

A. PENGERTIAN
Peritonitis adalah peradangan peritoneum yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Peritoneum
adalah lapisan membran serosa rongga abdomen dan meliputi visera (Smeltzer & Bare,
2002).
Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang kaya akan vaskularisasi dan aliran limpa
berfungsi untuk membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam (Price & Wilson,
2006).
Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga
perut (peritoneum) lapisan membrane serosa rongga abdomen dan dinding perut bagian
dalam.

B. ETIOLOGI
1. Infeksi bakteri
a. Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus alpha dan beta hemolitik,
stapilokokus aureus, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium
wechii.
b. Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal
c. Appendiksitis yang meradang dan perforasi
d. Tukak peptik (lambung / dudenum)
e. Tukak thypoid
f. Tukak pada tumor
2. Secara langsung dari luar
a. Operasi yang tidak steril
b. Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi peritonitisyang
disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing,
disebut juga peritonitis granulomatosa.
c. Trauma pada kecelakaan peritonitis lokal seperti rupturs limpa, ruptur hati
d. Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis.
e. Trauma abdomen baik yang tumpul maupun tajam hingga menyebabkan perforasi,
perdarahan organ abdomen
f. Iritasi tanpa infeksi. Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk
bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa
infeksi.
3. Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang saluran
pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama
adalah streptokokus atau pnemokokus.
C. PATOFISIOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
infeksi. Bila bahan-bahan infeksi tersebar luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus
paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam
lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri. Peritonitis
menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen (meningkatkan aktivitas
inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring
pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan
tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara
matriks fibrin.

Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang
melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan
kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah
tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan
membentuk kompartemen - kompartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri
dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering ialah
kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak
keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga
abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga
mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil.
Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau
jamur, misalnya pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakterigram
negatif, terutama E. coli. Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah
Candida albicans yang relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor APACHE II (acute
physiology and cronic health evaluation) diperoleh mortalitas tinggi, 52%, akibat kandidosis
tersebut. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun
tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan multiple
organ failure (MOF).

D. MANIFESTASI KLINIS
 Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Biasanya penderita
muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. Bisa terbentuk satu atau
beberapa abses. Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan
(perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati
dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakan peristaltik usus akan
menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari
peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan
elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paru-paru, ginjal atau
hati dan bekuan darah yang menyebar.
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien
yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri
abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber
infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak
sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi
peritoneum. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam
keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau
HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik,
syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric.

E. KOMPLIKASI

a. Penumpukan cairan mengakibatkan penurunan tekanan vena sentral yang menyebabkan

gangguan elektrolit bahkan hipovolemik, syok dan gagal ginjal.
b. Abses peritoneal
c. Cairan dapat mendorong diafragma sehingga menyebabkan kesulitan bernafas.
d. Sepsis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Test laboratorium

a. Leukositosis
b. Hematokrit meningkat
c. Asidosis metabolik

2. X. Ray
Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan :
 a. Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.
b. Usus halus dan usus besar dilatasi.
c. Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Bila peritonitis meluas dan pembedahan dikontraindikasikan karena syok dan kegagalan
sirkulasi, maka cairan oral dihindari dan diberikan cairan vena untuk mengganti elektrolit
dan kehilangan protein. Biasanya selang usus dimasukkan melalui hidung ke dalam usus
untuk mengurangi tekanan dalam usus.
b. Bila infeksi mulai reda dan kondisi pasien membaik, drainase bedah dan perbaikan dapat
diupayakan.
c. Pembedahan mungkin dilakukan untuk mencegah peritonitis, seperti apendiktomi. Bila
perforasi tidak dicegah, intervensi pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap
abses.

KONSEP MEDIS LAPARATOMI

A. PENGERTIAN
Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus
dan biasanya terjadi pada usus halus. (Arif Mansjoer, 2000)
Laparatomi adalah prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen
dengan tujuan eksplorasi.
Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang diberikan kepada
pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan perut.
Laparatomi dapat dilakukan melalui 4 cara:
a. Midline incision
b. Paramedral yaitu sedikit ke tepid an garis tengah ( 2,5 cm), panjang (12,5 cm)
c. Transverse upper abdomen incision : insisi bagian atas, misal colesistotomy dan
splenektomy.
d. Transverse lower abdomen : insisi melintang badan bawah, misalnya appendictomy.

B. INDIKASI
a. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
b. Peritonitis
 c. Pendarahan saluran pencernaan
d. Sumbatan pada usus besar
e. Masa pada abdomen (tumor, Cyste dll)

C. KOMPLIKASI
a. Ventilasi paru tidak adekuat
b. Gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aritmia
c. Gangguan keseimbangan elektrolit
d. Gangguan rasa nyaman

D. PENATALAKSANAAN
Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir semua penyebab
peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi).

Pertimbangan dilakukan pembedahan :

1. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas, nyeri tekan terutama
jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri, tanda perdarahan (syok, anemia
progresif), tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi,
memburuknya pasien saat ditangani).
2. Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi usus, extravasasi
bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri mesenterika.
3. Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran
cerna yang tidak teratasi.
4. Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk :

1. Mengeliminasi sumber infeksi.

2. Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal
3. Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus mempersiapkan pasien
untuk tindakan bedah :

1. Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.

2. Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.
 3. Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.
4. Pemberian terapi cairan melalui I.V.
5. Pemberian antibiotic.

Terapi bedah pada peritonitis :

1. Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. Tipe dan luas dari
pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan infeksinya.
2. Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa,
lavase, irigasi intra operatif. Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah,
dan jaringan yang nekrosis.
3. Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.
4. Irigasi kontinyu pasca operasi.

Terapi post operasi :

1. Pemberian cairan I.V, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan nutrisi.
2. Pemberian antibiotic
3. Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk ngt minimal, peristaltic usus pulih,
dan tidak ada distensi abdomen.

TERAPI

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang
dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna
dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb)
atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-
tindakan menghilangkan nyeri.

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume
intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme
pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk
menilai keadekuatan resusitasi.

a. Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat.

Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya
 setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang
dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan
drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena
bakteremia akan berkembang selama operasi.
b. Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan
jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis
terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan
untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari
saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus
dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.
c. Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan
larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak
terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik
(misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya
tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan
bakteria menyebar ketempat lain.
d. Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu
dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi
tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana
terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk
peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi.

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI LAPARATOMI PERITONITIS

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
a. Biodata
Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, dll.
b. Riwayat kesehatan
Kaji keluhan utama
Keluhan waktu di data : Terdapat pasien muntah-muntah, demam, sakit kepala,
nyeri ulu hati, makan-minum kurang, turgor kulit jelek, keadaan umum lemah.
Riwayat kesehatan yang lalu : Pernah menderita moviting atau tidak
Riwayat kesehatan keluarga : Apakah anggota keluarga pernah menderita
penyakit seperti pasien
c. Pemeriksaan fisik
Tanda vital : kenaikan TD, nadi, suhu dan respirasi
Inspeksi:
Kepala : Keadaan rambut, mata, muka, hidung, mulut, telinga dan leher
Abdomen : biasanya terjadi pembesaran limfa,
Genetalia : Tidak ada perubahan

Palpasi abdomen : Teraba pembesaran limfa , perut kembung, nyeri

Auskultasi : peristaltic usus menurun
Perkusi abdomen : hipersonor

2. Pengkajian primer

a. Airway
Menilai apakah jalan nafas pasien bebas. Adakah sumbatan jalan nafas berupa
secret, lidah jatuh atau benda asing
b. Breathing
Kaji pernafasan klien, berupa pola nafas, ritme, kedalaman, dan nilai berapa
frekuensi pernafasan klien per menitnya.
c. Circulation
Nilai sirkulasi dan peredaran darah, kaji pengisian kapiler, kaji keseimbangan
cairan dan elektrolit klien, lebih lanjut kaji output dan intake klien.
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat dan akurat. Hanya respon terhadap nyeri atau
sama sekali tidak sadar. Tidak di anjurkan menggunakan GCS, adapun cara yang
cukup jelas dan cepat adalah :
A: Awakening
V: Respon Bicara
P: Respon Nyeri
 U: Tidak Ada Nyeri

e. Exposure
Lepaskan pakaian yang dikenakan dan penutup tubuh agar dapat diketahui
kelaianan yang muncul, pada abdomen akan tampak distensi sebagai akibat
perubahan sirkulasi, penumpukan cairan dan udara yang tertahan dilumen.

B. DIAGNOSA
Pre Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada peritoneum
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d muntah, anoreksia dan tidak mampu
dalam mencerna makanan
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan, prosedur tindakan invasif (bedah) yang akan
dilakukan

Post Operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiniutas jaringan kulit
akibat insisi (pembedahan)
2. Resiko tidak efektif pola nafas berhubungan dengan efek anestesi

C. INTERVENSI
Pre Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada peritoneum
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang atau
terkontrol.
Kriteria Hasil :
TTV dalam batas normal
Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol
Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi napas dalam
 Rencana tindakan Rasional
2. Per
Kaji tingkat nyeri, catat intensitas, Merupakan pengalaman subyektif
uba
dan karakteristik nyeri dan harus dijelaskan oleh pasien
han
atau identifikasi karakteristik nyeri
dan faktor yang berhubungan
dengan kondisi penyakitnya serta
merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intensitas
yang cocok untuk mengevaluasi
keefektifan dari terapi yang
diberikan.

Monitor TTV: TD, N, RR, S Untuk mengetahui adanya

komplikasi lebih lanjut sehingga
dapat ditentukan tindakan
selanjutnya

Ajarkan teknis distraksi dan Merupakan ketegangan otot yang

relaksasi napas dalam dapat merangsang timbulnya nyeri

Ciptakan lingkungan yang tenang

Menurunkan stimulus yang
berlebihan yang dapat menurunkan
nyeri.

Kolaborasi, pemberian analgesik;

Membantu menghilangkan nyeri,
morfin, metadon.
meningkat kenyamanan.

nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d muntah dan anoreksia.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam nutrisi tubuh adekuat.
KH:
 BB dalam batas ideal
Pasien dapat menunjukkan terpenuhinya kebutuhan nutrisi secara adekuat,
mempertahankan jalan nafas pasien.
Rencana tindakan Rasional

Ukur masukan diit harian dengan Memberikan informasi tentang

jumlah kalori. kebutuhan pemasukan/defisiensi

Timbang berat badan sesuai

Mungkin sulit untuk
indikasi dan bandingakan dengan
menggunakan berat badan
perubahan status cairan dan
sebagai indikator langsung
riwayat badan
status nutrisi karena ada
gambaran edema/asites. Lipatan
kulit trisep berguna dalam
mengkaji perubahan massa otot
dan simpanan lemak subkutan.

Bantu dan dorong pasien untuk

Diet yang tepat penting untuk
makan dan jelaskan manfaat diet.
penyembuhan

Berikan makanan sedikit tapi

Buruknya toleransi terhadap
sering
makan banyak mungkin
berhubungan dengan
peningkatan tekanan intra-
abdomen/asites

Berikan tambahan garam bila

Tambahan garam meningkatkan
diizinkan; hindari yang
rasa makanan dan membantu
mengandung ammonium.
meningkatkan selera makan

Berikan perawatan mulut sering

Pasien cenderung mengalami
dan sebelum makan.
 luka dan/atau perdarahan gusi
dan rasa tak enak pada mulut
dimana menambah anoreksia
Tingkatkan periode tidur tanpa
gangguan khususnya sebelum Penyimpanan energi
makan menurunkan kebutuhan
metabolik pada hati dan
meningkatkan regenerasi seluler
Anjurkan menghentikan
merokok. Untuk menurunkan rangsangan
gaster berlebihan dan risiko
iritasi
Konsul dengan ahli gizi untuk
memberikan diit tinggi kalori dan Makanan tinggi kalori
karbohidrat sederhana, rendah dibutuhkan pada kebanyakan
lemak, dan tinggi protein sedang, pasien yang pemasukannya
batasi cairan bila perlu dibatasi, karbohidrat
memberikan energi yang siap
Berikan makanan dengan selang, pakai
hiperalimentasi sesuai indikasi
Mungkin diperlukan untuk diet
tambahan untuk memberikan
nutrien bila pasien terlalu mual
atau anoreksia untuk makan
atau varises esofagus
Berikan obat sesuai indikasi mempengaruhi masukan oral.
(tambahan vitamin, zat besi,
asam folat, enzim pencernaan, Pasien kekurangan vitamin
antiemetik) karena diet yang buruk
sebelumnya.
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan, prosedur tindakan invasif (bedah) yang akan
dilakukan

Rencana tindakan Rasional

Kaji tingkat ansietas klien Faktor ini mempengaruhi persepsi

pasien terhadap ancaman diri

Berikan informasi yang akurat dan Menurunkan ansietas sehubungan

jujur dengan ketidaktahuan

Identifikasi sumber/orang yang Memberikan kenyakinan bahwa

menolong pasien tidak sendiri dalam
menghadapi masalah

Jadwalkan istirahat adekuat Membatasi kelemahan dan dapat

meningkatkan kemampuan koping

Post Operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiniutas jaringan kulit
akibat insisi
Rencana tindakan Rasional

Kaji nyeri klien (intensitas, durasi, Nyeri merupakan cerminan sensasi

lokasi) setelah dekompresi saraf

Beri klien posisi yang nyaman Posisi disesuaikan dengan keluhan

fisiologis

Teliti keluhan klien mengenai Sebagai tanda adanya komplikasi

munculnya kembali nyeri
 Dorong klien menggunakan teknik Memusatkan perhatian, dapat
relaksasi, seperti latihan nafas meningkatkan koping
dalam, distraksi

Pertahankan puasa/penghisapan Menurunkan ketidaknyamanan

pada awal pada peristaltik usus dini dan iritasi
gaster

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik ditujukan

pemberian obat analgetik (ketorolac) dapat mengurangi atau
2 x 1 amp menghilangkan nyeri.

2. Resiko tidak efektif pola nafas berhubungan dengan efek anestesi

Rencana tindakan Rasional

Observasi frekuensi /kedalaman Nafas dangkal mengakibatkan

pernafasan hipoventilasi/atelektasis

Auskultasi bunyi nafas Area yang menurunkan /tak ada

bunyi nafas diduga atelektasis

Bantu pasien untuk nafas dalma Meningkatkan ventilasi semua

secara periodik segmen paru dan mobilisasi serta
pengeluaran sekret

Tinggikan kepala tempat tidur Memudahkan ekspansi paru

 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB. Lippincott
Company. Philadelphia. 1984.
2. Doenges, Marilynn E. et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
3. Soeparman dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. FKUI
4. http://www.scribd.com/doc/83954365/KONSEP-DASAR-LAPARATOMI, Diakses pada
tanggal 12 Agustus 2014.