PT.

Askes ( persero) Cabang Bungo

Regional II
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES
No Rujukan :
No.Urut Bulan Tahun
Puskesmas : Kemantan Kode : 0301
Kabupaten : Kerinci Kode :
.

Kepada Yth. :
DI RSUD : MAYJEN H.A THALIB SUNGAI PENUH

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :
No Kartu ASKES :
Diagnosa :
Telah diberikan :-

Demikianlah atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Kemantan, 2017
Salam Sejawat

dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

NIP. 19850120 201410 2 001

Lembar I : RS. Rujukan

Lembar II : Pasien / Obat
Lembar III : Arsip Puskesmas NB : Tidak Ada Jaringan

PT. Askes ( persero) Cabang Bungo

Regional II
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ..
Diagnosa :
Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : perlu rawat inap

..
Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :........... Tgl,

.

Lain-lain: ..
Dokter RS

(.)