IJIN KERJA PANAS

FORM : ( HOT WORK PERMIT )

A. Diberikan kepada : .. Nomor : .
B. Dasar permohonan : ... Tanggal : .
C .Masa berlaku IJIN ini : DIPERLUKAN UNTUK SETIAP PEKERJAAN YANG
Dari : Tanggal s/d Tanggal .. MENGGUNAKAN SUMBER API TERBUKA ATAU YANG
Jam WIB s/d Jam . WIB . BISA MENIMBULKAN BUNGA API.
D. Lokasi pekerjaan :

E. Uraian pekerjaan :

SAFETY CHECK LIST YA TIDAK K E T E R A N G A N
F. Peralatan tersebut sesungguhnya telah :
1. Dibebaskan dari tekanan. . .
2. Dikosongkan / drain . .
3. Di-isolasi dengan : blank . Blank No . . .
dilepas. . .

kerangan dikunci. . .
diberi label.
4. Di-steaming out / purging. . .
5. Di-dorong / flush dengan air. . . .
6. Dianginkan secara alamiah/ mekanis. . .

G. 1. Semua sewer, drain dan kerangan pada jarak 5 meter dari tempat
pekerjaan telah ditutup. . .
2. Bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan. . .
3. Stand by alat pemadam api yang sesuai. . .
4. Stand by petugas pemadam kebakaran. . .

5. Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, . .
u/las listrik dipasang bonding dan ditanahkan / arde.
. .
6. Pekerjaan harus dibasahi terus dengan air. . .
7. Perlu IJIN Kerja yang lainnya. . . .
8. Semua mesin : diesel, kompressor telah ditempatkan pada lokasi
.
yang aman. . .

H. Semua pesawat penggerak ( prime mover ) telah diisolasi terhadap :

1. Sumber tenaga listrik dan diberi label. . .
2. Sumber tenaga lainnya . . .

I. Arah angin perlu diperhatikan. . .

Perlu pemeriksaan ulang gas .. . .

J. Pekerjaan yang dilakukan diketinggian lebih dari 2 meter telah

dilengkapi dengan :
a. Perlengkapan pengaman . .
b. Alat Pelindung Diri (safety belt) . .
c. Perancah/tangga . .

K. REKOMENDASI IZIN KERJA : LIHAT LAMPIRAN :

L. GAS TEST COMBUSTIBLE GAS TOXIC GAS O2

Pakaian pelindung / alat keselamatan yang diperlukan :
...
PEMBACAAN ..% L.E.L .....% .
WAKTU ....WIB. .WIB. ..WIB. .
NAMA PETUGAS ..
..
T. Tangan
M. ISOLASI LISTRIK OLEH : .. No. Tanda tangan Jabatan :

N. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya Izin ini menjamin untuk dimulainya Pekerjaan Panas.

NAMA : . TANDA TANGAN : . JABATAN : (PEJABAT OPERASI YANG BERWENANG / G.S.I.)

O. Saya telah memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang bila pekerjaan telah selesai.

NAMA : . TANDA TANGAN : . JABATAN : ( PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN ).

Distribusi : Lbr asli : Pelaksana Pekerjaan ; Lbr 2 : Teknik ; Lbr 3 : Pengawas Lokasi / Asset ; Lbr 4 : K3LL / G.S.I.
PERPANJANGAN :
DARI SAMPAI DENGAN TANDA TANGAN
TANGGAL JAM TANGGAL JAM K3LL G.S.I.

GAS TEST ULANG :

COMBUSTIBLE GAS TOXIC GAS OXYGEN
TANGGAL PEMBACAAN TANGGAL PEMBACAAN TANGGAL PEMBACAAN
TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN
JAM % L.E.L JAM % / PPM JAM %

PERHATIAN :

SETIAP PEKERJAAN SEDANG / DALAM PELAKSANAAN DAPAT SAJA DIHENTIKAN

SEWAKTU-WAKTU OLEH PETUGAS PENGAWAS YANG BERWENANG DENGAN MEMBERIKAN
ALASAN DAN PERTIMBANGAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN DAN
MENENTUKAN LAMANYA WAKTU PENGHENTIAN PEKERJAAN .