Nyeri Kepala

I. Pendahuluan
Kata nyeri kepala sering disamakna dalam penggunaanya dengan kata sakit kepala di
masyarakat. Dalam anamnesis perlu ditanyakan kualitas nyeri, intensitas, lokasi, durasi,
frekuensi, gejala yang menyertai serta perjalanan penyakitnya. Nyeri kepala yang
berlangsung kronik dan sering kambuh tentu berbeda dengan nyeri yang akut. Nyeri yang
kronik dan sering kambuh cenderung ke penyebab vaskuler dan psikogenik, sedangkan yang
berat dan akut mungkin memiliki latar belakang yang lebih serius.

Secara garis besar nyeri kepala dapat dibagi atas nyeri kepala primer dan sekunder.
Pada nyeri kepala primer, nyeri kepala merupakan keluhan utama, artinya nyeri kepala
tersebut bukan timbul karena ada kelainan yang mendasari. Nyeri kepala primer utama
menurut klasifikasi dari International Headache society adalah migren dengan dan tanpa
aura, nyeri kepala tegang (tension type headache) dan nyeri kepala berkelompak ( cluster
headache).

II. Epidemiologi
Hampir semua orang pernah mengalami nyeri kepala, sekitar 99% orang pernah
mengalaminya seumur hidupnya. Sekitar 90% orang sekurangnya satu kali mengalami
nyeri kepala dalam satu tahun, dan pada sekitar 40% ini nyeri kepala cukup mengganggu
dalam kegiatan sehari-hari. Pada sebahagian besar kasus, nyeri kepala penyebabnya tidak
serius dan tidak merusak otak .

III. Defenisi
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau
menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher. Struktur di
kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan
intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa posterior, tentorium serebeli, sinus
venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga
sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktu
yang peka terhadap nyerir terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang oleh :
1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang cabang kortikal
2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial

1
 3. traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal
4. perubahan tekanan intrakranial
5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher

IV. Klasifikasi
Menurut International Headache society, secara garis besar klasifikasi nyeri
kepala terbagi atas :

I. Nyeri Kepala Primer

a. Migren
b. Tension Type Headache
c. Nyeri kepala cluster dan sefalgia trigeminal otonomik yang lain
II. Nyeri Kepala Sekunder
a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma leher atau kepala
b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial
d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdarwalnya
e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi
f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis
g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan cranium,
leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur facial atau cranial
lainnya.
h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik
III. Neuralgia cranial, Sentral atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya.
a. Neuralgia cranial dan penyebab sentral nyeri facial
b. Nyeri kepala lainnya, neuralgia cranial. Sentral atau facial primer
c.

V. Pemeriksaan penderita nyeri kepala

Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :
1. jenis nyeri
berat, denyut, tarik, ikat, pindah pindah, rasa kosong
2. awitan (onset)
onset pada orang tua peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor, perdarahan sub
arachnoid)
kronis tension headache,migren, sinusitis
akut perdarahan subaracnoid, meningitis, glaucoma
3. frekuensi (periodisitas)
terus-menerus tension headache
episode migren

2
 4. lama nyeri
migren dalam jam
tension headache hari-bulan
neuralgia trigeminal menyengat, detik-menit
5. kapan nyeri
cluster headache: sewaktu tidur nyeri waktu bangun tidur
tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi
migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol
neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi
6. kualitas dan intensitas
migren: denyut hebat (susah kerja)
cluster headache: denyut seperti bor
tension headache: seperti memakai topi baja berat
7. gejala penyerta
migren: muntah, vertigo, diplopia
cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah
tension headache: foto dan fonofobia.

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau mengurangi
nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga, riwayat trauma kepala,
riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis,
glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat
pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator dll)
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk,
nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah
tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis. Pemeriksaan
leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan
neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik,
sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang:
nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

3
 nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu
nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau membungkuk.
Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku
kuduk
Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk,
kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan
keperibadian dan penurunan visus).

Pemeriksaan Penunjang :
1. Ro foto kepala melihat struktur tengkorak
2. Ro foto servikal menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal
3. CT Scans/ MRI pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit
intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)
4. EEG dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala atau
presinkop
5. Foto sinus paranasal melihat adanya sinusitis
6. Angiografi untuk kasus spesifik seperti aneurisma
7. LP infeksi, perdarahan intrakranial
8. EMG kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan kepala
9. Labor pemeriksaan kimia darah

VI. Migren
Migren adalah nyeri kepala yang episodik, berulang, dengan karateristik nyeri kepala
berdenyut dengan penyebab vascular biasanya unilateral. Sering disertai oleh rasa mual,
muntah, fotofobia (peka cahaya), fonofobia (peka bunyi) dan rasa lemas. Migren lebih sering
dijumpai pada wanita daripada pria,2/3-3/4 kasus dijumpai pada wanita.

Kata migren berasal dari bahasa prancis, dibentuk dari bahasa Yunani hemicranias
(separuh kepala), namun migren dapat melibatkan kedua sisi kepala sejak dari mula serangan
pada 40% pasien. Empat puluh persen lainnya mengalami nyeri kepala sesisi saja dan sekitar
20 % lainnya nyeri kepala bermulai darisatu sisi kemudian menjadi umum.

Faktor turunan diduga ada peranannya pada migren. Penelitian epidemiologi

menunjukkan bahwa risiko terdapat migren pada keluarga derajat satu penderita migren ialah

4
4 kali lebih besar pada migren dengan aura dan 1,9 kali lebih besar pada yang tanpa aura
dibanding populasi umum. Cukup lama diduga bahwa peranan vascular penting pada migren
seperti fase nyeri diperkirakan disebabkan oleh pembuluh darah yang melebar sementara aura
disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah. Namun, akhir-akhir ini teori ini tidak
memadai untuk menerangkan kelainan migren. Walau belum terungkap dengan
baikmpetofisiologi migren ini diduga beberapa factor memiliki peranan diantaranya adalah
disposisi genetic, hipereksitabilitas neuron pusat, depresi kortikal yang menjalar melebar,
aktivasi batang otak dan aktivasi vascular trigeminal.

Gambaran gejala yang paling sering dijumpai adalah :

1. Nyeri kepala berulang, jenis vascular (berdenyut), nyeri meningkat bila

penderita membungkuk atau mengedan, diperburuk oleh keadaan yang
menyebabkan vasodilatasi (melebarkan pembuluh darah) seperti bergerak
badan, alcohol dan demam dan berkurang nyerinya oleh keadaan yang
memicu vasokonstriksi (menyempitkan pembuluh darah) seperti oleh obat
jenis ergot.
2. Mulai muncul pada usia muda. Sering pada masa anak-anak, 25% bermula
pada dasawarsa pertama, 55% pada usia sebelum 20 tahun dan lebih dari 90%
telah mengalami serangan sebelum 40 tahun.
3. Biasanya nyeri sesisi kepala (hemicranial)
4. Disertai rasa tidak nyaman di saluran gastrointestinal (pencernaan), rasa mual,
dan muntah
5. Terdapat riwayat keluarga yang menderita migren pada sekitar 60% penderita.
6. Sering serangan migren muncul pada pagi hari dan berlangsung beberapa jam

Gejala migren bervariasi luas, dan manifestasinya sering berbeda dari pasien yang
satu dengan yang lainnya, dan juga pada satu pasien gejalanya dapat pula berubah. Nyeri
kepala yang diderita dapat disertai banyak gejala lain mencakup rasa mengantuk, perubahan
suasana hati, gampang tersinggung, iritabel, banyak kencing beserta gejala gangguan
penglihatan dan saraf fokal lain.

Migren Komplikata

Pada migren komplikata, didapatkan deficit saraf (neurologi) yang berlangsung lebih
lama dari nyeri kepalanya, misalnya lumpuh otot bola(oftalmoplegia), atau lumpuh separuh
badan (hemiparese). Dari 500 pasien yang menderita serangan migren berat, raskin (1998),
mendapatkan 87% menderita nausea, 82% menderita fotofobia, 72% merasa enteng di

5
epala, 65% kulit kepala menjadi peka nyeri, 56% mengalami muntah, 36% mengalami
gangguan visual.

Migren tanpa Aura

Migren tanpa aura disebut juga sebagai migren umum (common migraine). Nyeri
kepala ini tidak menunjukkan gejala neurologi lain yang khas sebelum atau selama adanya
nyeri kepala.

Kriteria diagnostic bagi migren tanpa aura, yang dikemukakan oleh HIS bagi migren tanpa
aura adalah :

A. Sekurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Nyeri kepala berlangsung 4-74 jam (bila tidak diobati atau tidak berhasil diobati)
C. Nyeri kepala sekurangnya mempunyai dua dari criteria berikut :
1. Lokasi unilateral (satu sisi)
2. Sifat berdenyut
3. Intensitas nyerinya sedang (moderat) atau berat
4. Agravasi (bertambah berat) oleh atau menyebabkan menghindari aktivitas
rutin (misalnya jalan atau menaiki tangga)
D. Sewaktu berlangsung nyeri kepala terdapat sekurangnya satu dari gejala berikut:
1. Nausea (rasa mual) dan/atau muntah
2. Fotofobia (rasa takut atau peka cahaya) dan fonofobia (takut atau peka bunyi)
E. Tidak disebabkan oleh gangguan lainnya.

Migren dengan Aura (Migren Klasik)

Terdiri dari aura visual yang muncul secara gradual yang mendahului nyeri kepala dan
berlangsung sekitar 15-30 menit. Gangguan visual dapat berupa skotoma (bercak hitam) yan
bergerak dan dapat juga berupa gangguan dilapang penglihatan seperti garis, spectra
fortifikasi ( garis terang bergerigi atau dikemukakan oleh pasien sebagai cahaya berbintang-
bintang, lampu senter, garis bergerigi atau distorsi penglihatan yang muncul disebahagian
atau seluruh lapangan pandangan.

Gejala nonvisual, yang tidak berkaitan dengan penglihatan dapat berlangsung singkat
seperti hemiparesis (lemah separuh badan) atau hemihipestesia (kurang merasa separuh
badan), yang dapat juga mendahului nyeri kepala sebagai aura.

Kriteria diagnostic bagi migren dengan aura yang dikemukakan HIS:

1. Sekurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

2. Aura terdiri dari satu gejala berikut, namun tanpa adanya kelemahan motorik.

6
 1. Gejal visual ( penglihatan) yang putih sempurna (reversible). Mencakup gejala positif
(yaitu cahaya kunang-kunang, bercak-bercak), atau garis-garis) dan/atau gejala
negative (yaitu penglihatan hilang)
2. Gejala sensorik yang pulih sempurna , termasuk gejala positif (yakni rasa seperti
kesemutan) dan atau negative (yaitu rasa baal)
3. Gejala gangguan bicara (berbahasa, disfasia) yang pulih sempurna.
3. Sekurangnya dua dari gejala berikut:
1. Gejala visual homonym dan atau gejala sensorik unilateral
2. Sekurangnya satu gekala autra yang muncul gradual 5 menit dan atau berbagai
gejala aura muncul beraturan selam 5 menit
3. Tiap gejala berlangsung 5 menit, namun 60 menit.
4. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria migren tanpa aura (B-D). Nyeri kepala mulai
sewaktu aura atau mengikuti aura dalam waktu 60 menit.
5. Tidak disebabkan gangguan lain.

Klasifikasi HIS untuk migren

1. Migren
1.1 Migren tanpa Aura
1.2 Migren dengan aura
1.2.1 Aura yang khas dengan nyeri kepala migren
1.2.2 Aura yang khas dengan nyeri kepala non migren
1.2.3 Aura yang khas tanpa nyeri kepala
1.2.4 Migren hemiplegic familial
1.2.5 Migren hemiplegic sporadic
1.2.6 Migren jenis basilar
1.3 Sindrom periodic pada anak yang umumnya prekusor migren
1.3.1 Muntah siklik
1.3.2 Migren abdominal
1.3.3 Vertigo paroksismal benigna pada anak
1.4 Migren retina
1.5 Komplikasi migren
1.5.1 Migren kronis
1.5.2 Status Migren
1.5.3 Aura persisten tanpa infark
1.5.4 Infark migren
1.5.5 Migren dipacu bangkitan/kejang
1.6 Probabel (kemungkinan migren)

7
 1.6.1 Probabel migren tanpa aura
1.6.2 Probabel migren denagna ura
1.6.3 Probabel migren kronis
Pada migren dapat diidentifikasi empat fase, namun tidak tiap pasien mengalaminya.
Keempat fase tersebut adalah:
1. Fase prodormal, terdapat 1-24 jam sebelum nyeri kepala
2. Fase aura, terjadi 0-60 menit, sebelum atau bersamaan
dengan timbulnya nyeri kepala
3. Fase nyeri kepala, yang berlangsung 4-72 jam
4. Fase nyeri kepala berhenti, biasanya nyeri kepala
menghilang dengan tidur
5. Fase postdrom dapat berlangsung beberapa jam atau hari
setelah fase nyeri kepala.

Terapi Migren
Penatalaksaan Pengobatan Migren
Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori :
A. Langkah Umum
Pasien perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan
( coklat, makanan yang mengandung MSG dan tyramin), keadaan lapar, stress, suara
yang bising, bau-bauan tertentu yang tajam, kontraseptive oral, cahaya terang, kelap
kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung dan pesawat
udara. Faktor pencetus ini bervariasi pada setiap pasien.
B. Terapi Abortif
Pada serangan yang ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon
baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs (over the
Counters), NSAIDs (oral). Pengobatan NSAID ini dapat menggunakan
parasetamol, Aspirin, ibuprofen, Naproxen sodium, ketorolac dan diclofenac
potassium.
Bila tidak berespon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti : Triptans
(naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamine
(DHE), obat kombinasi (misalnya : aspirin dengan asetaminofen dan kafein)

8
 Yang tidak berespon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan
analgetik yang mengandung butalbital.
C. Terapi preventif
Prinsip umum terapi preventif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya
serangan, meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan, meningkatkan aktivotas
sehari-hari serta pengurangan disabilitas. Indikasi terapi preventif berdasarkan factor-
faktor sebagai berikut :
a. Serangan berulang yang mengganggu aktivitas
b. Nyeri kepala yang sering
c. Adanya kontra indikasi terhadap terapi akut
d. Kegagalan terapi atau overuse
e. Efek samping yang berat terhadap terapi akut
f. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa umpamanya migren
basilar hemiplegic, aura yang memanjang.
Obat yang digunakan dapat berupa golongan beta bloker (seperti atenolol, metaprolol,
nadolol dan propanolol), Calcium channe blockers (flunarizine dan verapamil), Serotonin
reseptor antagonist (methylsergide), Pizotyline (pizotifen), trysiclic analgesics (amitriptilin,
nortriptiline), anti epileptic (divalproex, sodium valproate, valproic acid), gabapentin atau
topiramate. Pemilihan obat preventif dilakukan berdasarkan pertimbangan kondisi penderita.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markum S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian Neurologi: FKUI.
Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta. 1986.
2. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian Neurologi FK
UNAND Padang.
3. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit Media
Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 36.

9
4. Sjahrir, Hasan. Konsensus nasional II Diagnostik dan Penatalaksanaan nyeri kepala.
Kelompok Studi Nyeri Kepala (PERDOSSI). 2005
5. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi dalam neurologi. Salemba
Medika.Jakarta, 2001.
6. Lumbantobing. Nyeri Kepala, Nyeri punggung Bawah, Nyeri kuduk. FKUI. Jakarta,
2008.

10
UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Mutia Rahmi/ Perempuan/ 21 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan : Mahasiswi/ STIE AKBP Tingkat 2
c. Alamat : Jl. Pramuka 2B N0.11, Padang
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan : Belum menikah
b. Jumlah saudara : anak ke 4 dari 6 bersaudara
c. Status Ekonomi Keluarga : penghasilan dari Ibu sebagai Juru masak di rumah
makan Rp. 1.500.000,-/bulan, bapak tidak bekerja
d. KB : Tidak ada
e. Kondisi Rumah :
- Rumah semipermanen, perkarangan sempit, luas bangunan 80m2
- Ventilasi dan sirkulasi udara baik
- Listrik ada
- Sumber air : sumur, air minum dari PDAM di rumah nenek pasien
- Jamban tidak ada, septic tank tidak ada, saluran air limbah ada tapi tidak
mengalir lancar
- Sampah dibakar
- Pasien memelihara kucing, ayam dan bebek. Kandang ayam dan bebek di
depan rumah pasien di dekat jemuran pakaian keluarga pasien.
Kesan : hygiene dan sanitasi kurang baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal bersama orang tua dan 4 orang saudara, dua orang kakak telah
bekerja swasta, dan dua orang adik masih sebagai siswa SMA.
- Tinggal di pemukiman padat di tengah kota.
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Hubungan dengan keluarga baik
- Faktor stress dalam keluarga ada, karena faktor ekonomi keluarga.

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Riwayat menderita penyakit yang sama sejak berusia 15 tahun tetapi tidak
terlalu sering kira-kira 1x 6 bulan, muncul jika pasien mengalami stress
mengerjakan tugas dan terlambat makan. Sakit kepala yang dirasakan kadang-
kadang mengganggu aktivitas harian. Jika sakit kepala, pasien hanya

11
 memakai koyo dan istirahat, dan bila sakit kepala tidak berkurang, pasien
membeli obat paracetamol dan diminum 1 tablet, sakit kepala berkurang
sedikit. Sakit kepala menghilang paling cepat setelah 4 jam dan paling lama
2-3 hari.
- Riwayat bersin-bersin pada pagi hari dan alergi lainnya tidak ada.
- Riwayat menderita penyakit hipertensi tidak ada.
- Tidak ada anggota keluarga yang lain menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

5. Keluhan Utama
Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala sebelah sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala yang dirasakan seperti
berdenyut-denyut dan disertai mata silau ketika melihat cahaya. Pada saat
serangan, sakit kepala mengganggu kegiatan sehari-hari, pasien tidak bisa
melakukan pekerjaan sehari-hari, lama serangan kira-kira 4 jam. Pasien
mengobati dengan pemakaian koyo salonpas yang ditempelkan pada dahi
pasien dan istirahat, sakit kepala yang dirasakan berkurang. Sakit kepala
bertambah jika pasien beraktivitas. Pasien belum ada mengkonsumsi obat sakit
kepala.
Satu minggu terakhir pasien sering begadang karena mengerjakan tugas
kuliah, makan tidak teratur, waktu istirahat berkurang, dan merasa kelelahan.
Demam tidak ada
Sakit kepala tidak didahului pandangan kabur, melihat cahaya kunang-
kunang, dan kesemutan.
Sakit kepala yang dirasakan pasien tidak dipicu pada saat pasien menstruasi,
cahaya kelap-kelip, makan coklat, atau makanan yang berbahan penyedap
rasa.
Sakit kepala yang dirasakan pasien disertai silau melihat cahaya tetapi tidak
disertai mual, muntah, dan fonofobia.
Pasien memakai kacamata minus sejak 6 bulan yang lalu.
Pasien mempunyai riwayat nyeri ulu hati sejak pasien SMA, pasien tidak ada
minum obat tetapi hanya dengan teh hangat dan roti.
Riwayat trauma di daerah kepala tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : CMC

12
Nadi : 77 x/ menit
Nafas : 20 x/menit
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7 0C
BB : 45 kg
TB : 162 cm
IMT : 17.15 Gizi Kurang

Status Internus
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit normal
THT : tidak ada kelainan
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB
Gigi : tidak ada kelainan

Dada :

Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : LSD
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N

13
 Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsangan Meningeal (-)

Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis :

Nervus I : penciuman baik

Nervus II : pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+
Nervus III,IV,VI : bola mata bisa digerakkan ke
segala arah, Nistagmus (-)
Nervus V : buka mulut (+), mengigit (+),
menguyah (+)
Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan,
menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+)
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik
Nervus IX : Refleks muntah (+)
Nervus X : menelan(+), artikulasi baik
Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat
bahu kiri dan kanan
Nervus XII : kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Koordinasi : Tes telunjuk hidung tidak terganggu, tes romberg (-), Stepping test (-), Tes
tumit lutut tidak ada kelainan

Motorik : Kekuatan 555 555

555 555

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem tungkai -/-

8. Laboratorium Anjuran : -

9. Pemeriksaan Anjuran : pemeriksaan visus

14
10. Diagnosis Kerja: Migren tanpa Aura

11. Diagnosis Banding :

12. Manajemen
a. Preventif :
- Tidur yang teratur, makan teratur, olahraga, menghindari puncak stres dan
palung relaksasi.
b. Promotif :
- Edukasi kepada pasien tentang tatacara menghindari faktor pencetus
- Edukasi kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaan penyakit apabila
dalam serangan.
c. Kuratif :

- Ibuprofen tablet 200 mg (2 x 1 tab/hari)

- Antasid tablet (3 x 1 tab/hari)

- Vitamin B Complex tablet (3 x 1 tab/hari)

- Analsix tablet (1 x 1 tab/ malam hari)

d. Rehabilitatif :
- Rujuk ke bagian neurologi neurologi bila sakit kepala tidak berkurang
- Jika serangan semakin bertambah berat, maka segera ke puskesmas atau RS
terdekat, atau spesialis neurologi.

15
 Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Ulak Karang

Dokter : Intan dan Suci

Tanggal : 10 Februari 2011

R/ Ibuprofen tab 200 mg No. IV

S 3 d d tab I

R/ Antasid tab No. X

S 3 dd tab I

R/ Vitamin B kompleks tab No. X

S 3 dd tab I

R/ Analsix tab No. III

S 1 dd tab I (malam)

Pro : Mutia Rahmi

Umur : 21 tahun

Alamat : Jl. Pramuka 2B No.11, Padang.

16