Anda di halaman 1dari 34

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal
terbanyak. Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko
perdarahan post partum dan sekuelenya. Walaupun angka kematian
maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang,
perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal
terbanyak dimana-mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara
langsung di Amerika Serikat diperkirakan 7 10 wanita tiap 100.000
kelahiran hidup. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan
sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post partum. Di
negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat
teratas penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan
hipertensi. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal
melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup, dan data WHO
menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap
tahunnya.
Definisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara
pasti. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih
dari 500 mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah
persalinan abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang
dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila
perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post
partum sekunder.
Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk.
(1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan.
Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang
angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka tersebut,
diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %), sisa
plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4
5 %), kelainan darah (0,5 0,8 %).
Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2
komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta
kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan
penyebab terjadinya perdarahan post partum
BAB II
KONSEP MEDIS

A. Pengertian Perdarahan Postpartum


Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau
lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir) (Wiknjosastro, 2000).
Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka
kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II
dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin
sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang
dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta.
Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III persalinan selesai
(Saifuddin, 2002).
Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat
dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam
syok, ataupun merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi
terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan
menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh
dalam syok (Mochtar, 1995).
B. Penyebab Perdarahan Postpartum
Penyebab perdarahan Postpartum antara lain :
1. Atonia uteri 50% - 60%
2. Retensio plasenta 16% - 17%
3. Sisa plasenta 23% - 24%
4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%
5. Kelainan darah 0,5% - 0,8% (Mochtar, 1995).
Faktor Predisposisi
a. Keadaan umum lemah-anemia
b. Multiparitas
c. Pascatindakan operasi vaginal
d. Distensi uterus berlebihan
- Hidramnion
- Hamil ganda
e. Kelelahan ibu
- Prolong labour
- Neglected labour
f. Trauma persalinan
- Robekan vagina dan perineum
- Robekan serviks
- Robekan forniks
- Robekan uterus
Penyebab perdarahan postpartum
a. Perdarahan postpartum primer
1. Atonia uteri
2. Retensio plasenta
3. Placenta rest
4. Trauma persalinan
5. Gangguan pembekuan darah
b. Perdarahan postpartum sekunder
- Placenta rest
- Trauma persalinan
- Infeksi.
Perdarahan pascapersalinan antara lain dapat disebabkan oleh:
a) Atonia uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi
setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh,
melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi
pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya
pendarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh
darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas
sebagian atau lepas keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan
dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal
kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan.
Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus
oeh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah
lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk
angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti
tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah.
Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan
menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.
Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari pendarahan pasca
persalinan. Sekitar 50-60% pendarahan pasca persalinan disebabkan
oleh atonia uteri. Faktor-faktor predisposisi atonia uteri antara lain :
a. Grandemultipara
b. Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak
sangat besar (BB > 4000 gram)
c. Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)
d. Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum)
e. Partus lama (exhausted mother)
- Partus precipitatus
- Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)
- Infeksi uterus
- Anemi berat
f. Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan
(induksi partus)
g. Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual
h. Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan
mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepap.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir
ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada
palpasi didapatkan fundus uteri setinggi pusat atau lebih dengan
kontraksi yang lembek.
Penanganan atonia uteri yaitu :
1. Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d
100 IU dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang
dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin.
2. Kompresi bimanuil
Jika tindakan poin satu tidak memberikan hasil yang diharapkan
dalam waktu yang singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual
pada pada uterus. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan pada forniks
anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita
dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan
ibu jari di depan serta jari-jari lain dibelakang uterus. Sekarang
korpus uteri terpegang dengan antara 2 tangan; tangan kanan
melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya
terhadap tangan kiri.
3. Tampon utero-vaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam
kemudian.
Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi
karena umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas
pendarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi.
Lagi pula dikhawatirkan bahwa pemberian tamponade yang
dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak
menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon.
Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran
darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut
menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi.
b) Robekan jalan lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari
perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan
dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus
yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks
atau vagina.
1. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga
serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah
melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas
menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti
meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah
berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir,
khususnya robekan serviks uteri. Setelah persalinan buatan atau
kalau ada perdarahan walaupun kontraksi uterus baik dan darah
yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan
pemeriksaan dengan speculum. Jika terdapat robekan yang
berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka
robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan
penjahitan, baiknya fundus uteri ditekan ke bawah hingga
cerviks dekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serviks
dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah. Dalam melakukan
jahitan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya
tapi pengikatan dari cabang cabang arteria uterine.
2. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah
persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus
diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat
pada pemeriksaan spekulum.

3. Kolpaporeksif
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada
bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang
disproporsi sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus
dengan servik uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan
tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung
oleh vagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan,
terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan
bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada jaringan
sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada
tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke
dalam uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak
ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas.
4. Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang
karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak
banyak diganti dengan seksio sesarea. Fistula dapat terjadi
mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus
kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat
untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke
tempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera
keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula
vesikovaginalis atau rektovaginalis.
5. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan
pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya.
Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa
menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut
arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati
pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada
sirkumferensia suboksipito bregmatika. Perdarahan pada
traktus genetalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan
yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang
kuat. Tingkatan robekan pada perineum:
a. Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang
robek
b. Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang
menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis
tengah terluka.
c. Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan
kadang-kadang dinding depan rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan
peregangan m. puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya
di garis tengah. Kejadian ini melemahkan diafragma pelvis dan
menimbulkan predisposisi untuk terjadinya prolapsus uteri
PENATALAKSANAAN :
1. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan
sumber perdarahan.
2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
3. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap
4. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal
terhadap operator.
5. Khusus pada rutura perineum komplit ( hingga anus dan
sebagian rektum) dilakuakan penjahitan lapis demi lapis
dengan bantua busi pada rektum, sebagai berikut:
- Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum
hingga ujung robekan.
- Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan
simpul submukosa menggunakan benang poliglikolik
no.2/0(dexon/vicryl) hingga ke spingter ani. Jepit kedua
spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
- Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub
mukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara
jelujur.Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub
mukosa dan sub kutikuler. Berikan antibiotika profilaksis
(ampisilin 2g dan metronidazol 1g per oral). Terapi penuh
antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau
dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda
infeksi yang jelas.

Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir
adalah :

Atonia Uteri Robekan jalan lahir


1. Kontraksi uterus lembek,
1. Kontraksi uterus kuat, keras
lemah dan membesar ( fundus
dan mengecil.
uteri masih tinggi) 2. Perdarahan terjadi langsung
2. Perdarahan terjadi beberapa
setelah anak lahir.
menit setelah anak lahir 3. Setelah dilakukan masase atau
3. Bila kontraksi lemah, setelah
pemberian uterootonika
masase atau pemberian
langsung uterus mengeras tapi
uterotonika, kontraksi yang
perdarahan tidak berkurang.
lemah tersebut menjadi kuat.

c) Retensio plasenta
Keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi
lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks;
kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang
tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari
uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta
menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik
yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan
menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang
melemahkan kontraksi uterus.
Penyebab retensio plasenta :
1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan
tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
a) Plasenta adhesive : plasenta yang melekat pada desidua
endometrium lebih dalam.
b) Plasenta inkerta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
c) Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium
sampai ke serosa.
d) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembuus serosa
atau peritoneum dinding rahim.
2. Plasenta sudah lepas dari dinding rahim namun belum keluar
karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian
bawah rahim ( akibat kesalahan penanganan kala III ) yang akan
menghalangi plasenta keluar ( plasenta inkarserata).
Diagnosis retensio plasenta
Tanya dan dengar :
1. Kapan melahirkan ?
2. Kapan mulai mengalami perdarahan?
3. Berapa banyak perdarahan?
4. Apakah plasenta sudah dilahirkan?
5. Apakah ibu sudah diberi obat?
Lihat dan Raba (Lihat tanda-tanda syok)
a) Tekanan darah turun
b) Kulit dingin dan lembab
c) Denyut nadi lemah dan cepat
Segera setelah terlihat perdarahan:
1. Raba uterus untuk memastikan uterus keras dan berkontraksi
2. Lihat jalan lahir, apakah servik dan vagina robek?
3. Lihat plasenta (bila sudah lahir) secara teliti untuk memastikan
bahwa tidak ada bagian yang tertinggal
Penanganan Retensio Plasenta dengan plasenta manusia
a. Sebaiknya pelepasan plasenta manual dilakukan dalam narkosis,
karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya tertutama bila
retensi telah lama, sebaiknya juga dipasang infus NaCl 0,9%
sebelu tindakkan dilakukan. Setelah disinfektan tangan dan vulva
termasuk daerah seputarnynya, labia dibeberkan dengan tangan kiri
sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam
vagina.
b. Sekarang tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.
Tangan kanan dengan posisi obstetrik menuju ostium uteri dan
terus ke lokasi plasenta, tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar
tidak terjadi salah jalan.
c. Supaya tali pusat mudah diraba, dapat diregangkan oleh asisten.
Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan tersebut
dipindahkan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang
sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat.
Kemudian dengan sisi tangan kanan sebelah kelingking ( ulner ),
plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah
terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan
dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang
dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.
d. Kesulitan yang mungkin dijumpai pada waktu pelepasan plasenta
secara manual adalah adanya lingkaran kontriksi yang hanya dapat
dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan
dalam nakrosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan
rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi di
dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan
secara manual seperti halnya pada plasenta akreta, dalam hal ini
tindakan dihentikan.
Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap,
segera lakukan kompresi bimanual uterus dan dapat disuntikkan
Ergometrin 0.2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. Pada
kasus retensio plasenta, resiko atonia uteri tinggi, oleh karena itu harus
dilakukan tindakan pencegahan perdarahan postpartum.

4. Inversio Uteri
Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian
atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan
mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan
plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu,
lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan
uterus akan terisi darah. Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan
pasca persalinan segera, akan tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali
ditemukan. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri,
sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri.
Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta
keluar.
Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada
wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan
mendadak karena batuk atau meneran, dapat menyebabkan masuknya
fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri adalah perasat Crede
pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat
dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.
Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak
ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan
selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lnak di atas
serviks atau dalam vagina sehingga diagnosis inversio uteri dapat dibuat.
Pada mioma uteri submukosum yang lahir dalam vagina terdapat pula
tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan
pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus
uteri setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum
ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan.
Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa gejala
dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan
tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-
70%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk
keselamatan penderita.
Pembagian inversion uteri :
1. Inversio uteri ringan : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam
kavumuteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian
sudah keluar vagina.
Penyebab inversion uteri ;
1. grande multipara
2. atoni uteri
3. kelemahan alat kandungan
4. tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk ).
Faktor faktor yang memudahkan terjadinya inversion uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.
Gejala klinis inversion uteri :
1. Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang
hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila plasenta
masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi
stranguasi dan nekrosis.
2. Pemeriksaan dalam :
a. Bila masih inkomplit aka pada daerah simfisis uterus teraba
fundus uteri cekung ke dalam.
b. Bila komplit, diatas simfisis uterus teraba kosong dan
dalam vagina teraba tumor lunak.
c. Kavum uteri sudah tidak ada.
Diagnosis dan gejala klinis inversio uteri :
1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri
yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagi bila
plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas
dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
2. Pemeriksaan dalam :
- Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus
teraba fundus uteri cekung ke dalam.
- Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan
dalam vagina teraba tumor lunak.
- Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
Penanganan inversio uteri :
a. Pencegahan : hati-hati dalam memimpin persalinan, jangan
terlalu mendorong rahim atau melakukan perasat Crede
berulang-ulang dan hati-hatilah dalam menarik tali pusat serta
melakukan pengeluaran plasenta dengan tajam.
b. Bila telah terjadi maka terapinya :
- Bila ada perdarahan atau syok, berikan infus dan transfusi
darah serta perbaiki keadaan umum.
- Segera itu segera lakukan reposisi kalau perlu dalam
narkosa.
- Bila tidak berhasil maka lakukan tindakan operatif secara
per abdominal (operasi Haultein) atau per vaginam (operasi
menurut Spinelli).
- Di luar rumah sakit dapat dibantu dengan melakukan
reposisi ringan yaitu dengan tamponade vaginal lalu
berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.
C. KLASIFIKASI PERDARAHAN POSTPARTUM
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 1998) :
1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang
terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan
postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta,
robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan
yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum
sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik,
atau sisa plasenta yang tertinggal
D. GEJALA/ MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis secara umum berupa pendarahan pervaginam yang
terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut
menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.
Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak
pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
A. Atoni uteri
1) Uterus tidak berkontraksi dan lembek.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.
B. Trauma genital
1) Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian
bawah
2) Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan
uterus.
C. Retensio plasenta
1) Plasenta belum lahir setelah 30 menit.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.
3) Uterus kontraksi baik.
4) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan.
5) Inversio uteri akibat tarikan.
6) Perdarahan lanjutan
D. Sisa plasenta
1) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah )
tidak lengkap.
2) Perdarahan segera setelah anak lahir.
3) Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
E. Robekan jalan lahir
1) Perdarahan segera setelah anak lahir.
2) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.
3) Uterus kontraksi baik.
4) Plasenta lengkap.
5) Pucat ,lemah
F. Fragmen plasenta
1) Nyeri tekan perut bawah
2) Sub involusi uterus
3) Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan (persalinan
sekunder)perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus
atau tidak beraturan) dan berbau jika disertai infeksi
4) Anemia
5) Demam
G. Ruptura uteri
1) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan intra abdominal
dan atau vaginum)
2) Nyeri perut berat
3) Nyeri tekan perut
4) Denyut nadi ibu cepat

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah
Rh, golongan ABO, pencocokan silang
b. Darah lengkap
Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap sedimentasi
meningkat
c. Kultur uterus dan vaginal
Infeksi pasca partum
d. Koagulasi
FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin
memanjang karena adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi,
masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)
e. Sonografi
Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan.
F. DIAGNOSIS PERDARAHAN PASCAPERSALINAN
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan
banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka
waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum
ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan
darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah
sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik.
Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan
berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan
pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak
lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam
sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pascapersalinan dan plasenta
belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Jika
plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri
atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir.
Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek
pada palpasi; sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir,
uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontaraksi dengan
baik, perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya
perlukaan jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit, dengan fasilitas yang
baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya kematian akibat
perdarahan pascapersalinan dapat dicegah. Tetapi kematian tidak data
terlalu dihindarkan, terutama apabila penderita masuk rumah sakit dalam
keadaan syok karena sudah kehilangan banyak darah. Karena persalinan di
Indonesia sebagian besar terjadi di luar rumah sakit, perdarahan post
partum merupakan sebab utama kematian dalam persalinan.
Diagnosis perdarahan pascapersalinan dilakukan dengan:
1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
a. Sisa plasenta atau selaput ketuban
b. Robekan Rahim
c. Plasenta suksenturiata
4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises
yang pecah
5. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot
Observation Test), dll
Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan
perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu
singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa
perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang
juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan
berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok
dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang
bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta
pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga
kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.
G. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERDARAHAN
PASCAPERSALINAN
1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini
dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang
wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia
diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama
perdarahan akan lebih besar.
Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian
maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20
tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang
terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat
kembali setelah usia 30-35tahun.
2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang
termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap
terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu
yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini
dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami
penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan
pascapersalinan menjadi lebih besar.
3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut
perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian
maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai
angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas
yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi
persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan
ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan,
persalinan dan nifas.
4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care
Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal
mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan,
persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu
serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan
tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama
perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang
mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini
disebabkan karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini
perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan
cepat.
5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan
nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar
hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan
mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika
hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat
akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

H. PENATALAKSANAAN
a. Medis
1. Pemberian oksitosin 10 IU IV atau ergometrin 0,5mg IV, berikan
IM jika IV tidak tersedia.
2. Lakukan pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan
pencocokan silang.
3. Berikan cairan IV dengan natrium laktat.
4. Jika terjadi perdarahan yang berlebih, tambahkan 40 IU
oksitosin/liter pada infus IV dan aliran sebanyak 40 tetes/ menit
5. Pada kasus syok yang parah gunakan plasma ekspander atau
tranfusi darah dan pemberian oksigen
6. Berikan antibiotik berspektrum luas dengan dosis tinggi
a) Benzilpenisillin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU setiap 6 jam
dan gentamisin 100mg stat IM, kemudian 80 mg setiap 8 jam
dan metronidazol 400 atau 500 mg secara oral setiap 8 jam.
b) Atau ampisilin 1gram IV diikuti 500 mg secara im setiap 6 jam
dan metronidazol 400/500 mg secara oral setiap 8 jam.
c) Atau benzil penisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta setiap 6 jam
dan gentamisin 100mg stat IM lalu 80mg setiap 8 jam.
d) Atau benzilpenisilin 5 juta IU IV kemudian 2 juta IU IV setiap
8 jam dan kloramfenikol 500 mg secara IV setiap 6 jam.
7. Jika mungkin, persiapkan pasien untuk pemeriksaan segera
dibawah pengaruh anestesi.
b. Keperawatan
1) Percepat kontraksi dengan cara melakukan masase pada uterus jika
uterus masih dapat teraba.
2) Kaji kondisi pasien (misalnya kepucatan, tingkat kesadaran) dan
perkiraan darah yang keluar.
3) Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan
pencocokan silang.
4) Pasang infus IV sesuai instruksi medis.
5) Jika pasien mengalami syok pastikan jalan nafas selalu terbuka
palingkan wajah kesamping dan berikan oksigen sesuai dengan
indikasi sebanyak 6-8 liter/menit melalui masker atau nasal kanul.
6) Mengeluarkan setiap robekan uterus yang ada dan menjahit ulang
jika perlu.
7) Pantau kondisi pasien dengan cermat. Meliputi TTV, darah yang
hilang, kondisi umum (kepucatan, tingkat kesadaran) asupan
kesadaran dan haluaran urine dan melakukan pencatatan yang
akurat.
8) Berikan kenyamanan fisik (posisi yang nyaman) dan hygiene,
dukungan emosionil, lakukan instruksi medis dan laporkan setiap
perubahan pada dokter.
I. KOMPLIKASI
a. Infeksi dan syok septic.
b. Anemia berat.
c. Sepsis purpuraris.
d. Ruptur uterus.
e. Syok hipovolemik.
f. Kerusakan otak.
g. Tromboembolik.
h. Emboli paru.
i. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia
intra uteri, retardasi pertumbuhan intra uteri.
j. Kematian.
J. PENANGANAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN
Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah
hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan
diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L,
dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian,
terapi terbaik adalah pencegahan. Mencegah atau sekurang-kurangnya
bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka akan terjadi perdarahan
adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu
bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan
"antenatal care" yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau
riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah
sakit. Di rumah sakit, diperiksa kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb,
golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil
mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-
obatan penguat rahim.
Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam
batas batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita
anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami
perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit.
Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin
dalam uterus, dan solutio plasenta.
Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah
sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat
penting untuk mencegah perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan
oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak lahir untuk
mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya
diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian
ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala
menyebabkan plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir;
dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan
segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari
pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah terjadinya jepitan
(trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak
diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada
dua hal yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan
secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta
sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena
atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan yang
disebabkan oleh atonia uteri, dengan segera dilakukan massage uterus dan
suntikan 0,2 mg ergometrin intravena.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

1) Pengkajian
a. Data Biografi (nama, umur, alamat, pekerjaan, dll)
b. Riwayat Obstetri/Persalinan yang lalu
1) Gravida, partus, abortus.
2) Lamanya gestasi.
3) Riwayat persalinan : normal, sc, dengan bantuan.
4) Tipe anestesi dan penyulit.
5) Banyaknya perdarahan.
6) BB lahir bayi.
7) Komplikasi ibu selama kehamilan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit tertentu yang dapat
memperberat/menimbulkan komplikasi pada ibu hamil misal: penyakit
hipertensi, diabetes, TB paru, dll.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Aktifitas/istirahat
Kelelahan berlebihan
2) Sirkulasi
a. Kehilangan darah 400-500 ml (kehilangan pervagina), 600-800
(kehilangan pada saat sc).
b. Riwayat anemia kronis.
c. Defek koagulasi congenital/insiden.
d. Idiopatik trombositopenia purpura.
3) Integritas ego
cemas, ketakutan, khawatir.
4) Seksualitas
a. Persalinan lama atau diinduksi, mendadak/traumatic penggunaan
frosep anesthesia umum, terapi tokolitik (terapi obat untuk
mengurangi motilitas uterus).
b. Kelahiran sulit atau manual dari plasenta.
c. Kelahiran vagina setelah sesaria (VABC).
d. Pemeriksaan plasenta setelah kelahiran menunjukan hilangnya
fragmen-fragmen plasenta, robekan/bukti terlilit pembuluh darah.
5) Penyuluhan /pembelajaran
a. Haemoragi pasca partum sebelumnya
b. Hipertensi diinduksi oleh kehamilan
c. Uterin atau tumor servikal
d. Grand multipara
e. Menerima aspirin terus menerus/berlebihan.

Menurut waktunya HPP dapat diklasifikasikan sebagai berikut:


1) Haemoragi pasca partum awal (sampai 24 jam setelah kelahiran).
Dimana dapat tanda-tanda sebagai berikut:
a) Sirkulasi
Perubahan tekanan darah /nadi,
Pelambatan pengisian kapiler,
Pucat,kulit dingin, lembab,
Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara externa atau
episiotomi, rembesan kateter intravena, perdarahan gusi (tanda-
tanda koagulasi intravaskular diseminata [KID]),
Haemoragi berat /gejala syok di luar proporsi jumlah
kehilangan darah (inversi uterus)
b) Eliminasi
Kesulitan berkemih dapat menunjukan hematoma dari porsi
atas vagina
c) Nyeri / ketidak nyamanan
Sensasi nyeri terbakar / robekan (laserasi),
Nyeri vulva/vagina/pelvis punggung berat (hematoma),
Nyeri uterus lateral, nyeri panggul, nyeri tekan abdominal
(atoni uterin, fragmen plasenta tertahan ) uterin berat dan nyeri
abdominal (inversi uterus).
d) Keamanan
Laserasi jalan lahir,
Hematoma.
e) Seksualitas
Pembesaran uterus lunak dan menonjol, perdarahan merah
terang dari vagina,
Uterus kuat, agak menonjol,
Kehamilan baru, dapat mempengaruhi over distensi uterus,
Abrupsio plasenta, plasenta previa.
2) Haemoragi pasca partum lambat (24-28 jam setelah kelahiran )
Data-data yang dapat ditemukan antara lain:
a) Sirkulasi
Rembesan kontinu/perdarahan tiba-tiba,
Dapat tampak pucat/anemia.
b) Nyeri / ketidak nyamanan
Nyeri tekan uterus (Fragmen plasenta tertahan),
Ketidak nyamanan vagina/pelvis, sakit punggung.
c) Keamanan
Rabas lokhial bau busuk,
Pecah ketuban dini.
d) Seksualitas
Tinggi fundus /badan uterus gagal kembali pada ukuran dan
fungsi sebelum kehamilan,
Leukorea (),
Terlepasnya jaringan.
e. Pemeriksaan diagnostik
1) Golongan darah : Rh, golongan ABO, pencocokkan silang
2) Darah lengkap : Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat laju
sedimentasi meningkat
3) Kultur uterus dan vagina : Infeksi pasca partum
4) Koagulasi : FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa protombin
memanjang pada adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi,
masa tromboplastin parsial (APTT/PTT)
5) Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.
2) Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan vaskuler berlebihan.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemia.
c. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman perubahan status keshatan ,respon
fisiologis (pelepasan katekolamin).
d. Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan cepat
dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler.
e. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, status cairan tubuh (lokhial)
penurunan Hb, prosedur invasive.
f. Resiko tinggi rasa nyaman nyeri b.d trauma, distensi jaringan.
g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan
b.d kurang informasi.
3. Intervensi/Rencana Tindakan Keperawatan
Dx.1 Kurangnya volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan
Tujuan : Ibu menunjukkan volume cairan kembali adekua
KH : - Pengisian kapiler cepat
- TTV stabil : TD :110/70 120/80 mmHg
Nadi :80-100 x/menit
Suhu :36-37 c
RR :18-20 x/menit
- Membran mukosa dan kulit lembab
- Sianosis (-)
- Volume perfusi /sirkulasi adekuat
- IO seimbang
Intervensi
1) Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-
faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
R/: Membantu membuat rencana perawatan yang tepat dan membatasi
tejadinya komplikasi.
2) Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung
pembalut.
R/: Perkiraan kehilang darah, arterial versus vena dan adanya bekuan
membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan
penggantian.
3) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus
R/: Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan
kehilangan darah.
4) Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau
sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir .
R/: Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemik dan terjadinya syok.
Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.
5) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 dan tubuh
horizontal .
R/: Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena.
Menjamin persediaan darah ke otak dan organ vital lainya lebih
besar .
6) Observasi masukan dan haluaran;perhatikan berat jenis urin.
R/: Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan
cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan
haluaran 30-50 ml per jam atau lebih besar.
7) Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan
pemeriksaan vaginal atau rectal.
R/: Dapat meningkatkan haemoragi bila raserasi servik, vagina, atau
perineal atau hematoma terjadi.
8) Kolaborasi
a. Pemberian infus melalui vena .Beriakan darah lengkap atau produk
darah (mis:plasma)
R/: Cairan/produk darah meningkatkan volume sirkulasi dan
mencegah pembekuan
b. Berikan obat-obatan sesuai indikasi ,oksitosin,metilergononovin
naleat,prostaglandin fa
R/: Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan
miometrim, menutup sinus vagina yang terpajan dan
menghentikan hemoragi pada adanya atoni.
c. Pemasangan kateter indwelling besar kedalam kanal servikal
R/: Mengontrol hemoragi yang disebabkan oleh implantasi
plasenta kedalam segmen servikal non kontraktil.
d. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:Hb,Ht
R/: Membantu dalam menentukan jumlah kehilangan darah.

Dx.2 Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemi


Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
KH : - TTV dalam batas normal
TD :120/80 mmHg
RR : 18-20 x/menit
Suhu: 36-370 C
Nadi :80-100 x/menit
- AGD normal : pH: 7,35-7,45; PO2 : 80-100 mmHg ; PCO2 :
35-45 mmHg
- Hb : 12-14 gr % Ht : 35-54 gr %
- Sianosis (-)
- Kesadaran kompos mentis
- Membran mukosa lembab.
Intervensi
1. Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah
R/: Nilai banding membantu dalam menentukan beratnya kehilangan
darah.
2. Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
R/: Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan
durasi hipotensi. Peningkatan frekuensi pernafasan dapat menunjukan
upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.
3. Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku.
R/: Perubahan sensorium adalah indicator dini dari hipoksia.
4. Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan warna
kulit.
R/: Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi
pada pembuluh darah perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan
suhu kulit dingin.
5. Kaji payudara setiap hari,perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan
perubahan pada ukuran payudara.
R/: Kerusakan atau keterlibatan hipofisis anterior menurunkan kadar
proklaktin, mengakibatkan tidak adanya produksi ASI dan akhirnya
menurunkan jaringan payudara.

Kolaborasi
a. Pantau AGD dan kadar pH
R/: Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan atau
asidosis yang diakibatkan dari terbentuknya asam laktat dari metabolisme
anaerobic.
b. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
R/: Memaksimalkan ketersedian oksigen untuk transporsirkulasi
kejaringan.
c. Pasang jalan nafas:penghisap sesuai indikasi
R/: Memudahkan pemberian oksigen.

Dx.3 Ansietas b.d krisis situasi,perubahan status kesehatan, respon


fisiologis/pelepasan katekolamin.
Tujuan :Ansietas klien berkurang/hilang.
KH : - Klien tampak rileks
- Gelisah (-)
- Cemas (-)
- TD :120/80 mmHg
- Nadi:80-100 x/menit
- RR:18-20 x/menit
Intervensi:
1. Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragi
post partum.Klarifikasi kesalahan konsep.
R/: Membantu dalam membentuk rencana perawatan .Persepsi klien
tentang keladian mungkin menyimpang sehingga memperberat
ansietasnya.
2. Evaluasi respon fisiologis pada hemoragi pasca partum; mis: takikardi,
takipnea, gelisah atau iritabilitas.
R/: Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon
fisilogis ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor
psikologis
3. Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.
R/: Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional
dalam berespon terhadap perubahan status fisiologi. Membantu dalam
menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.
4. Berikan informasi tentang modalitas tindakan dan keefektifan intervensi
R/: Informasi akurat dapat menurunkan ansietas dan ketakutan yang
diakibatkan dari ketidak tahuan.
5. Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas: berikan kesempatan
pada klien untuk mengungkapkan perasaan.
R/: Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas
informasi memperbaiki kesalahan konsep dan meningkatkan
perspektif,memudahkan proses pemecahan masalah.
6. Kolaborasi
- Rujuk klien/pasangan untuk konseling atau kelompok pendukung
komunitas.
R/: membantu menurunkan ansietas melalui sebaya atau
dukungan professional dan interaksi.

Dx.4 Resti kelebihan volume cairan b.d penggantian berlebihan/cepat


dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intra vascular
Tujuan : Volume cairan kembali seimabang
KH :- Intake out put seimbang
- Edema(-)
- Dispnea (-
- Stridor, ronkhi (-)
- Kesadaran kompos mentis
- Ht : 35-54 gr %
- TTV stabil TD : 110/70 120/80 mmHg
- Nadi : 80-100 x/menit
- Suhu : 36-37 oC
- RR : 18-20 x/menit
Intervensi:
1) Pantau adanya peningkatan TD dan nadi perhatikan pernafasan terhadap
tanda dispnea, stidor, ronkhi basah atau ronkhi
R/: Bila penggantian cairan berlebih ,gejala-gejala kelebihan beban
sirkulasi dan kesulitan pernafasan (mis: edema paru) dapat terjadi.
2) Pantau frekuensi infus secara manual/elektronik, catat masukan / haluaran,
ukur berat jenis urin .
R/: Masukan harus kurang lebih sama dengan haluaran dengan kadar
cairan stabil. Berat jenis urin berubah kebalikan dengan haluaran sehingga
bila fungsi ginjal membaik angka berat berat jenis urin menurun dan
sebaliknya.
3) Kaji status neurologis, perhatikan perubahan perilaku dan peningkatan
iritabilitas.
R/: Perubahan perilaku mungkin tanda awal dari edema serebral
karena retensi cairan.
4) Kolaborasi
a. Pantau kadar Ht
R/: Bila volume plasma membaik, kadar Ht menurun

Dx.5 Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan, statis cairan tubuh
(ioktisial) penurunan Hb. prosedur invasif.
Tujuan :Infeksi tidak terjadi
KH :- TTV dalam batas normal
- Suhu:36,5-37oC
- Nadi 80-100 x/menit
- Tanda-tanda infeksi: dolor (-), kalor (-), tumor (-), rubor (-),
fungsio laesa (-)
- Leukosit :5000-10000 ul
- Involusi uterus normal.
Intervensi :
1. Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri
R/: Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organisme infeksius.
2. Perhatikan perubahan pada tanda-tanda vital atau jumlah SDP.
R/: Peningkatan suhu, takhikardi atau leukositosis menandakan infeksi.
3. Perhatikan gejala malaise, menggigil, anoreksia, nyeri tekan uterus, atau
nyeri pelvis.
R/: Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan
menimbulkan bakteremia, syok dan kematian bila tidak teratasi.
4. Pantau kecepatan involusi uterus dan sifat serta jumlah rabas lokhia.
R/: Infeksi uterus memperlambat involusi dan memperlama aliran lokhia.
5. Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernafasan (perubahan
pada bunyi nafas, batuk produktif, sputum purulen), mastitis (bengkak,
eritema, nyeri) atau infeksi saluran kemih (urin keruh, bau busuk,
dorongan frekuensi, nyeri)
R/: Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.
6. Kolaborasi
a. Kaji kadar Hb/Ht, berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.
R/: Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan
merusak system imun.
b. Dapatkan pewarnaan gram atau kultur bakteri bila lokhia berbau busuk
atau banyak.
R/: Pewarnaan gram mengidentifikasi tipe infeksi; kultur meng-
identifikasi patogen khusus.
c. Berikan antibiotik intra vena, sesuai indikasi
R/: Antibiotik spectrum luas mungkin diberikan sampai hasil kultur
dan sensitivitas tersedia.

Dx. 6 Resiko tinggi terhadap nyeri b.d distensi jaringan


Tujuan :Nyeri klien berkurang atau hilang.
KH : - Klien tampak rileks
- Skala nyeri berkurang (0-3)
- Klien tidak tampak menringis
- TTV :TD=120/80 mmHg
N : 80-100 x/menit
Intervensi :
1. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap
nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus
atau nyeri tekan abdomen.
R/: Membantu dalam diagnosa dan pemilihan metode tindakan.
2. Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidak nyamanan.
R/: Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas yang
memperberat persepsi ketidak nyamanan.
3. Instruksikan klien untuk melakukan tehnik relaksasi; betikan aktivitas
hiburan dengan tepat.
R/: Metode psikologis dan fisiologis dari kontrol nyeri menurunkan
ansietas dan persepsi ketidak nyamanan klien.
4. Berikan tindakan kenyamanan, seperti pemberian kompres es pad
perineum atau lampu pemanasan pada penyambungan episiotomi.
R/: Kompres dingin meminimalkan edema dan menurunkan
hematoma serta sensasi nyeri;panas meningkatakan vasodilatasi, yang
memudakan resorpsi hematoma.
5. Kolaborasi
Berikan analgesik,narkotik atau sedatif sesuai indikasi.
R/: Menurunkan nyeri dan ansietas, meningkatkan relaksasi.

Dx. 7 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan


tindakan b.d kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien bertambah.
KH : - Klien dapat menjelaskan kembali tentang kondisi dan
prognosis penyakitnya.
- Klien dpat mengulang kembali pengobata-pengobatan pada
penyakitnya.
- Cemas klien berkurang.
- Klien dapat mengambil keputusan untuk rencana pengobatan
dan tindakan.
Intervensi :
1) Jelaskan factor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap
penyebab hemoragi.
R/: Memberikan informasi untuk membantu.klien atau pasang untuk
memahami dan mengatasi situasi
2) Kaji tingakat pengetahuan klien atau pasangan kesiapan dan kemampuan
untuk belajar. Dengarkan, bicara dengan tenang dan berikan waktu untuk
bertanya dan meninjau materi.
R/: Berikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana
perawatan individu. Menurunkan ansietas dan stress, yang dapat
menghambat pembelajaran dam memberikan klasifikasi dan pengulangan
untuk meningkatkan pemahaman.
3) Diskusikan implikasi jangka pendek hemoragi pasca partum, seperti
pelambatan atau interupsi pada proses kedekatan ibu-bayi.
R/: Menurunkan ansietas dan memberikan kerangaka waktu yang
relistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.
4) Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat:
misal. resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutunya, atoni
uterus, atau ketidak mampuan untuk melahirkan anak pada masa datang
bila histereoktomi dilakukan.
R/: Memungkinkan klien untuk membuat keputusan berdasarkan
informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa
lalu dan sekarang.
5) Intuksikan klien untuk melaporkan kegagalan untuk menyusui, kelelahan,
kehilangan rambut pubis atau aksila, amenorea, atrofi genital, proses
penuan premature (kaheksia).
R/: Tanda-tanda ini menunjukan sindrom Sheehan, yang terjadi pada 15%
yang selamat dari hemoragi pasca partum berat; menybabkan kehilangan
fungsi tiroid, adrenokortikal, dan gonad baik parsial maupun total serta
memerlukan tindakan jangka panjang dengan estrogen, tiroid atau terapi
penggantian kortisol.
6) Rujuk pada kelompok pendukung bila tepat.
R/: Kelompok - kelompok spesipik, sepert kelompok pendukung
histereoktomi, dapat memberikan infomasi terus menerus untuk
memudahkan adaptasi positif.

4. Imlpememtasi keperawatan
Melakukan semua tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai
dengan prioritas masalah dan kondisi pasien.
5. Evaluasi
a. Volume cairan kembali adekuat.
b. Perfusi jaringan adekuat.
c. Cemas berkuarang atau hilang.
d. Volume cairan seimbang.
e. Infeksi tidak terjadi.
f. Nyeri berkurang atau hilang.
g. Pengetahuan klien bertambah.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk


perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Purwaningsih, Wahyu. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha
Medika
http://nersrezasyahbandi.blogspot.com/2013/07/askep-hemoragik-post-
partum.html dikases pada tanggal 17 Februari 2014 pukul 15.22 WITA
http://violablue07.blogspot.com/2012/12/askep-hemoragik-post-partum.html
dikases pada tanggal 17 Februari 2014 pukul 15.36 WITA