PELAKSANA Mutu Baku

No Kegiatan Toma
Pj. Wilayah Kelengkapan Waktu Output
(kader )

1. Penanggung jawab wilayah menentukan Hasil kegiatan 2 Jam Draft Jumlah

wilayah dusun RT desa sasaran RT yang akan
disurvey

2. Penanggung jawab wilayah merencanakan dokumen 15 Menit Penugasan

jadwal pertemuan dengan tokoh masyarakat
desa sasaran ( SMD )
3. Kepala desa bersama penanggung jawab Kesepakatan 1 Hari Draft Jumlah
wilayah melakukan koordinasi kegiatan RT yang akan
SMD disurvey
4. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Absensi 1 Bulan Draft Jumlah
melakukan surve mawas diri Laporan RT yang akan
Notulen disurvey
5. Mengadakan diskusi antara penanggung Kesepakatan 2 Jam Jumlah
jawab wilayah, aparat desa tentang RT yang akan
permasalahan yang ada di wilayah tersebut disurvey
6. Penanggung jawab wilayah mengadakan Dokumen 1 Jam Jumlah
konsultasi dengan kepala desa RT yang akan
disurvey

7. Penanggung jawab wilayah dan aparat Dokumen 3 jam Hasil Survey

desa mengadakan Rencana Tindak Lanjut
( RTL ) dari hasil SMD
8. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Kesepakatan 4 Jam Hasil Survey
melaksanakan Rencana Tindak Lanjut dari
hasil SMD
9. Kepada Puskesmas, Penanggung jawab Dokumentasi 2 Jam Hasil Survey
wilayah dan aparat desa melakukan evaluasi
hasil kegiatan SMD

10. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Dokumentasi 1 Jam Hasil Survey dlm
melaksanakan pendokumentasian hasil SMD bentuk Soft copy
Hard Copy
Ket.
 PELAKSANA Mutu Baku
No Kegiatan Toma (kader
Pj. Wilayah Kelengkapan Waktu
)
1. Penanggung jawab wilayah menentukan Hasil kegiatan 2 Jam
wilayah dusun RT desa sasaran

2. Penanggung jawab wilayah merencanakan dokumen 15 Menit

jadwal pertemuan dengan tokoh masyarakat
desa sasaran ( SMD )
3. Kepala desa bersama penanggung jawab Kesepakatan 1 Hari
wilayah melakukan koordinasi kegiatan
SMD
4. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Absensi 1 Bulan
melakukan surve mawas diri Laporan
Notulen
5. Mengadakan diskusi antara penanggung Kesepakatan 2 Jam
jawab wilayah, aparat desa tentang
permasalahan yang ada di wilayah tersebut
6. Penanggung jawab wilayah mengadakan Dokumen 1 Jam
konsultasi dengan kepala desa

7. Penanggung jawab wilayah dan aparat Dokumen 3 jam

desa mengadakan Rencana Tindak Lanjut
( RTL ) dari hasil SMD
8. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Kesepakatan 4 Jam
melaksanakan Rencana Tindak Lanjut dari
hasil SMD
9. Kepada Puskesmas, Penanggung jawab Dokumentasi 2 Jam
wilayah dan aparat desa melakukan evaluasi
hasil kegiatan SMD

10. Penanggung jawab wilayah dan aparat desa Dokumentasi 1 Jam

melaksanakan pendokumentasian hasil SMD
tu Baku Ket.

Output

Draft Jumlah
RT yang akan
disurvey

Penugasan

Draft Jumlah
RT yang akan
disurvey
Draft Jumlah
RT yang akan
disurvey
Jumlah
RT yang akan
disurvey
Jumlah
RT yang akan
disurvey

Hasil Survey

Hasil Survey
 Hasil Survey

Hasil Survey dlm

bentuk Soft copy
Hard Copy