Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) NON STEMI


DI RUANG ICCU PJT RSUP SANGLAH

OLEH :

NI LUH SUCI NOVI ARIANI


P07120214021
D IV KEPERAWATAN TINGKAT 2 SEMESTER IV

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS
ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF) NON STEMI
DI RUANG ICCU PJT RSUP SANGLAH

Nama Mahasiswa : NI LUH SUCI NOVI ARIANI


Tempat Pratek : ICCU PJT, RSUP SANGLAH
Tanggal Pengkajian : 22 FEBRUARI 2016 Pukul 08.00 WITA

I. Identitas Diri Klien


Nama : Tn MS
Tanggal Masuk RS : 21 Februari 2016 Pukul : 08:23:14 WITA
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar , 31 Desember 1935
Sumber Informasi : Pasien
Umur : 80 Tahun 1 Bulan 23 Hari
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
S u k u, Bangsa : Bali, Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Lama Bekerja : 50 Tahun
Alamat : Jl. Nakula gg. 1A Denpasar
Diagnosa Medis : ADHF profile B ec. ACS (UAP dd N. Stemi)
No RM : 15804586
Cara Bayar : JKBM

KELUHAN UTAMA:
- Keluhan utama saat MRS (21/Feb/2016 ):
Nyeri dada
- Keluhan utama saat pengkajian (22/Feb/2016, pukul 08.00 Wita) :
Pasien mengatakan lemas, nyeri area dada menjalar ke leher berkurang ( skala : 3) durasi
2 menit, frekuensi jarang, nyeri pada saat beraktivitas, dan berkurang saat istirahat.
RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 20 Februari 2016 pukul 24.30 Wita pasien sedang tidur
di rumah, dan tiba-tiba pasien mengatakan sakit sekali pada area tengah dada, dengan
kualitas nyeri tumpul dan menjalar ke leher dan punggung serta durasi nyeri jarang dan
lamanya sekitar 2 menit dan dipicu dengan aktivitas, namun pasien mengatkan karena
hari itu sudah terlalu larut maka pasien menghantarkan pasien ke Rumah Sakit keesokan
harinya pada tanggal 21 Februari 2016 puukul 08.23 Wita ke UGD RSUP Sanglah.
Selama +/- 12 jam sebelum pasien MRS pasien mengatakan untuk menahan nyerinya
pasien tidak meminum obat apapun pasien hanya berusaha untuk istirahat tidur kembali
(pasien masih bisa menahan nyerinya). Pasien datang ke UGD dengan keluhan seperti
diatas, sampai di UGD pasien di periksa :
- Triage UGD :
Airway : Bebas
Breathing : Spontan
Circulation : - Nadi : Kuat, CRT: < 2 detik , Warna kulit : normal,
Pendarahan : Tidak ada, Turgor kulit : baik
Respons : Alert
Pupil : Isokor
GCS pasien : E=4, V=5, M=6
- Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/m
Suhu: 36,5oC
RR :20 x/m
SaO2 : 98%
- Dilakukan Pemeriksaan LAB, dan Rongten Thorax
- Diagnosa medis pasien : ADHF profile B ec. N. Stemi
- Di UGD pasien mendapatkan terapi :
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
O2 2 lpm ( Nasal Canule)
Bisoprolol 1 x 2,5 mg (09.30 Wita) (I.O)
Acetosal 1 x 80 mg (09.30 Wita) (I.O)
Captopril 3 x 6,25 mg (I.O)
Clopidogrel 1 x 75 mg (I.O)
ISDN 3 x 5 mg (I.O)
Laxadin 3 x CI
Simvastatin Px20 mg (I.O)
Heparin 840 unit T/H fh 3 jam pkl (14.00)
Furosemid 3 x 20 mg (IV)
Pantoprazole 40 mg (IV) pukul (11.00 Wita)
- Hasil pemeriksaan penunjang selama di UGD:
Hematologi : WBC: 15,51 (Tinggi), HCT: 44,52 (Normal) , PLT :177,9 (normal)
HGB: 13,64 (normal)
Analisa Gas Darah: SGOT : 100,17 SGPT : 25,98
Kimia klinik : Na: 131,92 (Rendah) K: 4,31 (normal)
EKG: NSR+LAD+ iskemia inferoanterolateral + ST elevasi aVR/ST Depresi
Rongten Thorax: Cor dan Pulmo tak tampak kelaianan
Dan dengan kriteria tertentu dan diagnosis medis pasien, pasien diputuskan untuk
dirawat di ICCU PJT dengan diagnosa medis ADHF profile B ec N. Stemi mulai
tanggal 21 Februari 2016 pukul 16.00 Wita.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat MRS sebelumnya: Pernah
Pasien dirawata di RSUD Wangaya pada tahun 1985 karena penyakit Maag pasien
hanya dirawat selama 7 hari setelah itu pasien tidak pernah MRS.
Riwayat di operasi: Disangkal
Riwayat Penyakit:
Pasien mengataka pernah mengalami
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit seperti:
- Jantung : Disangkal Epilepsi : Disangkal
- Hipertensi : Disangkal Stroke : Disangkal
- Diabetes Mellitus tipe 1/2 :Disangkal Kanker : Disangkal
- Kelainan Jiwa : Disangkal
- Penyakit Menular Seksual : Disangkal
- Lainnya :-
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, dan untuk obat-obatan pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu. Pasien
tidak memiliki riwayat kecelekaan.
- Pasien memiliki riwayat perokok sejak usia 20 tahun dan baru berhenti
merokok sejak 2014 lalu. Pasien tidak ada riwayat minum Alkohol.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit menular seksual maupun penyakit
menular lainya, tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung,
dan diabetes militus.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Anak pasien
Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Nakula Gg 1A Denpasar
2. Alergi :
Obat, jelaskan :-
Makanan, jelaskan : -
Lain-lain, jelaskan : -
3. Kebiasaan : Merokok: Ada, Kopi : Ada, Obat: Ada Alkohol : Tidak
Jika ya jelaskan: Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok sebelum
berangkat kerja dan dalam satu hari pasien menghabiskan rokok biasanya 1
bungkus rokok namun sejak tahun 2014 lalu pasien sudah berhenti merokok dan
minum kopi.
4. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : ada/tidak
Kesulitan dirasakan : Tidak ada
Keluhan yang dirasakan: tidak ada keluhan
5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 kali dalam sehari

dengan porsi 1 kali makan 1 piring yang berisi nasi, lauk dan sayur, setelah pasien masuk
rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan diet makanan lunak rendah garam dengan
kebu tuhan energi 1700 Kkal, protein 58 gr. Saat pengkajian pasien mengatakan pasien
makan dari pukul 07.00 Wita 1 porsi makanan yang sudah di sediakan sesuai dengan diet
pasien.
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 158 cm IMT: 21,484375 (Normal 18,5-25.0)
LILA (cm) : 24
Jenis makanan : Makanan selama di rumah sakit pasien diet makanan lunak
1700 Kkal , protein 58 gr dengan jadwal makan pagi,
snack, makan siang, snack, makan malam dengan jenis
makanan pagi. Sebelum masuk rumah sakit pasien makan
nasi, lauk dan sayur namun jarang makan buah.
Makanan yang disukai : Daging Babi
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan : Daging Sapi
Minum : Pasien Sebelum MRS minum sampai 2 botol isian 1500 ml,
Karena pasien sambil bekerja, namun setelah MRS karena
kurangnya aktivitas pasien maka pasien mengatakan
minumnya berkurang dalam satu hari pasien hanya
minum 1 botol air mineral isian 580 ml. Saat
pengkajian dari pagi sampai pukul 08.00 Wita pasien
minum 150 ml air mineral.
Nafsu makan : [ Ya ] baik [ ] sedang, alasan :
mual/muntah/sariawan/dll : Tidak
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah [ Ya ] tetap [ ] berkurang
Intake Cairan pasien:
- Minum : 150 cc
- Infus : 200 cc
- Injeksi obat:-
6. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Pasien BAB dibantu menggunakan pispot di tempat tidur
Frekuensi : Sebelum MRS 1 kali sehari, setelah MRS 1 kali sehari. Saat
pengkajian pasien mengatakan belum BAB sejak MRS dari tanggal 21-
22 Februari 2016).
Waktu: -
Warna: - Konsistensi :-
Penggunaan Pencahar : Tidak pernah
b. Buang air kecil : Pasien BAK menggunakan Condom kateter di tempat tidur.
c. Frekuensi : Sebelum MRS pasien BAK +/- 3-4 kali sehari, setelah MRS pasien
BAK menggunakan Condom kateter dalam satu hari pasien BAK 500
ml . Saat pengkajian dari pagi sampai pukul 08.00 Wita pasien BAK
50 ml.
Warna : Saat pengkajian warna urine pasien kuning pekat
Bau : Khas amoniak
Output cairan:
- Urine= 50 cc
- IWL = 15x55/24= 34,375 cc/jam
- AM (air metabolisme)= 5cc/bb/jam =5 x 55= 275 cc/ jam
- Balance cairan saat pengkajian : Intake Output
350cc- 359cc= -9cc
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam): Sebelum MRS pasien istirahat tidur malam mulai pukul 21.00 Wita.
Setelah MRS, pasien mengatakan sulit untuk istirahat dan tidur nyenyak karena pasien
mengatakan masih menyesuaikan lingkungan dan pasien mengatakan pasien tidak nyaman
tidur karena pasien mengeluh sakit daerah dada secara tiba-tiba. Saat pengakajian kemarin
malam pasien sudah bisa tidur nyenyak dari pukul 20.30 Wita dan bangun pada pagi hari
pukul 07.00 Wita karena pada saat itu pasien mengatakan sakit pada daerah dada namun
sudah berkurang daripada sebelumnya.
Lama tidur/hari : Istirahat tidur siang : 1 jam, tidur malam: 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : [ - ] menjelang tidur
[ - ] sering/mudah terbangun
[ - ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
8. Pola gerak dan aktivitas
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
b. ADL (Activity Daily Live) :
- Personal hygiene : Dibantu sebagian karena mengurangi pergerakan pasien
agar tidak kelelahan
- Toileting : Dibantu penuh untuk mengurangi aktivitas
- Berpakian : Mandiri
- Bergerak di tempat tidur : Mandiri
- Berpindah tempat : Dibantu Sebagian
c. Olah raga :Tidak pernah olahraga selama dirawat karena ketebatasan pergerakan pasien
akibat patah pada tulang belakangnya
d. Kegiatan di waktu luang :Tidur
e. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [Ya ] pergerakan tubuh [] bersolek
[ Ya ] mandi, berhajat [ Ya ] mudah merasa kelelahan
[ Ya ] mengenakan pakaian [Ya ] sesak nafas setelah mengadakan `
aktivitas
9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : Karyawan swasta
b. Jumlah jam kerja : 13 jam (setengah hari)
c. Jadwal jam kerja : Pagi hari sampai siang hari)
d. Lain-lain (sebutkan ) : -
II. Riwayat Kekuarga
Genogram :

Keterangan Genogram:
: Pasien
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Meninggal
: Menikah

: Tinggal Satu Rumah

Deskripsi :
Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara dimana
pasien mengatakan bahwa saudara-saudaranya tidak ada yang mengidap penyakit seperti
dirinya maupun gejala-gejala lain yang mengarah ke jantung. Istri pasien merupakan anak ke-
2 dari 7 bersaudara dimana pasien dan keluarga mengatakan bahwa istri pasien tidak
menderita penyakit yang sama dengan pasien, istri pasien sudah meninggal pada tahun 2013
lalu karena sakit namun bukan sakit jantung. Pasien dan istrinya menikah dan dikaruniani 2
orang putra dan 1 orang putri dimana menurut penjelasan pasien, bahwa semua anak-anak
pasien tidak memiliki tanda gejala penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien.
Sejauh ini dapat dikatakan bahwa kemungkinan penyakit ini menurun pada anak cucunya
namun gejala belum terlihat, tetapi kemungkinan saja tidak menurun.
III. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Tempat tinggal pasien memiliki lingkungan yang bersih, dekat
Lingkungan dengan sawah dan suasananya sangat sejuk.
2. Rumah :
Ket : : Jendela : Pintu
: Kamar Pasien : Dapur

: Kamar

3. Bahaya : Tidak ada, rumah pasien tidak berada di tempat yang rawan
bencana.
4. Polusi : Tidak ada polusi yang berarti, karena tidak ada pabrik di dekat
rumah pasien.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata (pada saat membaca)
[ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ -] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan sakit area dada (P: iskemia pada
miocardi , Q = 3 , R= Di area dada dan leher belakang, S: Ringan, T: Hilang timbul saat
melakukan pergerakan).
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
pulang untuk bisa di rumah kumpul dengan keluarga besarnya.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan banyak perubahan yang
dirasakannya salah satunya tinggal dirumah sakit tidak menyenangkan sehingga pasien perlu
beradaptasi, selain itu karena kondisinya membuat pasien tidak begitu nyaman, pasien juga
mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
3. Suasana hati : Pasien merasa sedikit jenuh dirawat pasien ingin cepat
sembuh dan kembali kerumah.
4. Hubungan/komunikasi : Orientasi pasien kurang baik, komunikasi
berlangsung dua arah.
a. Bicara bahasa utama : Bahasa
Bali
[ Ya ] relevan bahasa daerah : Bahasa Bali
[ Ya ] mampu mengekspresikan
[ Ya ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ Ya ] bersama orang lain, yaitu bersama keluarga
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat Denpasar
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Keputusan diambil melalui
musyawarah dengan keputusan bersama.
- Pola komunikasi : Baik, berlangsung dua arah
- Keuangan : [Ya ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[Tidak ] hubungan dengan orang tua
[ Tidak ] hubungan dengan sanak keluarga
[ Tidak ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi
[ - ] libido [ - ] kehamilan
[ -] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien tidak terlalu memahami fungsi seksualnya secara keseluruhan, namun ada
beberapa fungsi yang dimengerti pasien.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ Ya ] dibantu orang lain; sebutkan Keluarga yaitu anaknya.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan tidak ingin
sakit seperti ini pasien ingin sehat dan bisa pulang kerumah.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ Ya ] pemecahan masalah [ - ] cari pertolongan
[ - ] makan [ - ] makan obat
[ -] tidur
[ Ya ] lain-lain, sebutkan : Namun saat pasien stress pasien hanya bisa diam dan
memikirkan solusi ketika terjadi masalah di keluarga.
7. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga baik istri dan
anak, dan juga Tuhan Yang Maha Kuasa.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ v ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sebelum MRS, pasien hanya melakasanakan kegiatan agama seperti
Rahina- Rahina Suci. Setelah MRS pasien hanya berdoa di tempat `
tidur.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit,
Sebutkan: Pasien mengatakan ingin merayakan Rahina Suci Kuningan dirumah
bersama keluarga besarnya.

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 100/58 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 76x/m
RR : 18 x/m
B. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15 Eye : 4 ,Verbal : 5, Motorik : 6)
C. Keadaan umum :
Penilaian Nyeri :
Catatan : (Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasin tidak sadar
gunkan skala BPS)
Keterangan: PASIEN Tn MS
1. BPS (Behaviour Pain Scale)
PENILAIAN DESKRIPSI SKO
R
Ekspresi Wajah Rileks 1
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2
Menekuk dengan flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Kepatuhan Toleransi baik 1
dengan ventilasi
Batuk tapi sebagian besar toleransi dgn 2
ventilasi
Fighting dengan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
2. WBS (Wong Baker Scale) dan NRS (Numeric Rating Scale)
Skor: 0: Tidak nyeri 1-4: Nyeri Ringan
5-6: Nyeri Sedang 7-10: Nyeri Berat
Nyeri: Iya
Skala WBS : 3
Lokasi nyeri : Di area dada
Frekuensi nyeri : ( V) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus menerus
Lama nyeri : 1-2 menit
Menjalar : Saat pertama masuk UGD nyeri menjalar sampai leher belakang
dan punggng belakang namun saat pengkajian nyeri yang dirasakan
berkurang dan hanya pada daerah dada saja
Kualitas Nyeri : Ringan
Faktor pemicu/yng memperberat : Saat melakukan aktivitas
Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : Dengan istirahat tidur
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 55 kg TB : 158 cm
IMT: 21, 4875 (Normal : 18,5-25.0)
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. Menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. Cukup Bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. normochepale
Lesi/ luka : Tidak ada
2. Rambut
Warna : Hitam dengan uban yang tersebar merata
Kelainan : Tidak ada
3. Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain.
Sklera : 1. ikterik 2. Tidaki Ikterik
Konjungtiva : 1. anemis 2. Tidak anemis
Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
Kelainan : Tidak ada
Data tambahan : Tidak ada lingkar mata hitam.
4. Hidung
Penghidung : 1. normal 2. Ada gangguan
Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
Tarikan cuping hidung: 1. ya 2. tidak
5. Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Sekret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau.. 3. warna
6. Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. Penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain..
7. Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah.
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
Jantung : 1. nadi 80 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain.

Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak


2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: Tidak ada
Retraksi dada : 1. ada 2. Tidak ada
9. Abdomen
Peristaltik usus : 1. Ada: 8 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain
Kembung : 1. ya 2. tidak
Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran../bagian.
Ascites : 1. ada 2. Tidak ada
10. Genetalia
Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. Ya (Pasien memakai Condom kateter terpasang
tanggal 21/02/2016)) 2. tidak
Kelainan : 1. Tidak 2. ya, berupa.
11. Kulit
Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
Laserasi : Tidak ada
i. Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
12. Ekstrimitas 5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555
ROM : 1. penuh 2. terbatas
Hemiplegi/parese : Tidak
Akral : 1. hangat 2. dingin
Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

Edema : 1. tidak ada


13. Terpasang infus di ekstremitas atas bagian Kiri yaitu infus NaCl (21/02/2016).
14. Pemeriksaan Neurologi (-)
15. Status Fungisional (Bartel Indeks)
No Fungsi Skor Sk
or
0 1 2 3
1 Mengontrol BAB Tidak teratur Kadang Inkontinen Kontine 2
(1xseminggu) n
teratur
2 Mengontrol BAK Pakai kateter/ Kadang Inkontinen Mandiri 2
Inkontinen dan (max 1x24 jam)
tidak terkontrol
3 Membersihkan diri (lap Butuh pertolongan Mandiri 1
muka, sisir rambut, sikat orang lain
gigi)
4 Penggunaan toilet,pergi ke Tergantung Perlu pertolongan 1
dalam WC (melepas pertolongan orang beberapa aktivitas
memakai celana, menyeka, lain terapi, dpt
menyiram) mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas
lain
5 Makan Tidak mampu Perlu seseorang Mandiri 2
menolong memotong
makanan
6 Berpindah tempat dari Tidak mampu Banyak bantuan utk Bantuan Mandi 2
tdur ke duduk bisa duduk (2orang) 1 orang ri
7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu Banyak bantuan utk Bantuan Mandi 2
bisa duduk (2orang) 1 orang ri
8 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagaian dibantu Mandiri 1
baju) lain (misal mengancing
baju)
9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 1
10 Mandi Tergantung orang Mandiri 1
lain
Total 15
Keterangan :
- Ketegantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8)
- Ketergantungan Ringan (12-19) Ketergantungan Sedang (9-11)
- Mandiri (20)
16. Resiko Jatuh (Skala Morse Terlampir)
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 12 (Tinggi)
- Usia : Lebih dari 58 th , skor : 2
- Defisit sensoris, kacamata bukan bifokal, skor : 0
- Aktifitas , ADL diabntu sebagian, skor : 2
- Riw Jatuh, tidak pernah, skor: 0
- Kognisi, Orientasi baik, skor : 0
- Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan : infus, condom kateter, skor : 2
- Mobilitas, dibamtu sebgian, skor: 3
- Pola BAB/BAK, Inkontinensia urine/ feses, skor; 1
- Komordibitas: penyakit jantung, skor : 2
Keterangan:
- Rendah= 0-7 Tinggi = 8-13 Sangat Tinggi 14

17. Data Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan Hematologi (Darah Lengkap) (21 Februari 2016)

b. Pemeriksaan Hematologi (21 Februari 2016)


Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks
Rujukan
PPT 25,98 U/L 11-13 Tinggi
PPT 14,4 Detik Normal
perbedaam
dengan
kontrol <2
detik
INR 1,23
KONTROL 14,8 Detik 70.00-140.00
PPT
APTT 5,8 % <6,5
KONTROL 32,6 Detik
APTT
APTT 47,8 Detik Normal=
perbedaan
kontrol < 7
detik

c. Pemeriksaan Kimia Klinik (21 Februari 2016)

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks


Rujukan
SGOT 25,98 U/L 11-13 Tinggi
SGPT 4,36 g/dL 11.00-50.00
Albumin 3,9 g/dL 3,40-4,80
BS Acak 118.79 Mg/dL 70.00-140.00
/Glukosa
Acak
HbA 1C 5,8 % <6,5
BUN 14,97 Mg/dL 8.00-23.00
Creatinin 1.02 Mg/dL 0.70-1.20
Natrium (Na) 124 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4,5 mmol/L 3,50-5,10
Chlorida (CI) 1.02 Mg/dL 0.70-1.20
CKMB Massa >40.00 IU/mL 0-5.00 Tinggi
Troponin T 1350 Ng/ml <50=Negatif
50-100=Low
>100=AMI

d. Rongten Thorax (21 Februari 2016)

Foto thorax AP kurang inspirasi):

- Cor: besar dan bentuk kesan normal

- Pulmo: tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal

- Sinus pleura kanan kiri tajam

- Diaphragma kanan kiri normal

- Tulang-tulang : Tak tampak kelainan .

Kesan :

- Cor dan pulmo tak tampak kelaianan

18. Pengobatan / Terapi

Menggunakan prinsip 6 B: Benar obat, benar pasien, benar dosis, benar cara
pemberian, benar waktu dan benar dokumentasi

- IVFD NaCl 0,9% : 8 tpm (IV)

- O2 2 lpm (Nasal canule) :

- Acetosal 1x 80 mg (08.00) (I.O) : (Indikasi : pereda nyeri)

- Bisoprolol 1 x 2,5 mg (09.30 Wita) (I.O) : (Indikasi : pengobatan gagal jantung)


- Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-23) : (Indikasi : pengobatan gagal jantung)
- Clopidogrel 1 x 75 mg (I.O) : (Indikasi : Untuk mengurangi kekentalan
darah atau mencegah terjadinya pembekuan darah)
- ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23) : (ISDN : Obat vasodilator untuk
mengendurkan pembuluh darah, meningkatkan persedian darah dan oksigen ke jantung
dimana indikasinya adalah untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh angina)
- Laxadine 3x15 cc (@8jam) (I.O) : (Indikasi: untuk merangsang peristaltik
usus dan menghambat reabsorpsi air dan melicinkan jalannya feses)
- Simvastatin 1x20 mg (I.O) (22.00) : (Indikasi:untuk menurunkan kadar
kolesterol dalam darah)
- Alprazolam 1 x 0,25 mg (I.O) (bila sulit tidur) : (Indikasi: obat untuk anti cemas dan anti
depresi)
- Spironolactone 1x25 mg (I.O) (16.00) : (Indikasi: obat untuk hiperaldosteronisme
(tubuh memproduksi aldosteron terlalu banyak), kadar potasium rendah, dan untuk masalah
jantung)
- Furosemid 2 x 20 mg (IV) (06.00-18.00) : (Indikasi: membuang cairan berlebih di
dalam tubuh)
- Pantoprazole 40 mg (IV) pukul (11.00 Wita) : (Indikasi : meredakan gejala nyeri ulu hati
akibat refluks asam dari lambung, mencegah tukak lambung dan memperbaiki kerusakan di
dalam lambung)
A. ANALISA DATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH


DS:
- Pasien mengatakan tubuhnya masih Kelainan otot jantung
Resiko
lemas dan dan apabila melakukan
Menurunnya kontraktilitas Penurunan
aktivitas cepat lelah
Curah Jantung
DO: Menurunnya isi sekuncup
- TD: 100/58 mmHg Dan menurunnya kekuatan
- HR: 76 x/m
kotraksi otot jantung
- RR; 18 x/m
- S: 36,5 0C
Resiko Penurunan curah
- GCS: 15
- Irama EKG : SR jantung
- Balance cairan = - 9 cc
DS : Aterosklerosis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan sakit pada daerah Trombosis
Konstriksi arteri koronaria
dada yang sudah berkurang
P: iskemia ada miocardia
Aliran darah ke jantung menurun
Q: 3
R: Dada
Oksigen dan nutrisi turun
S: Ringan
T: Jarang dengan durasi 1-2 menit
Jaringan miokard iskemik
DO :
Nekrose lebih dari 30 menit
- Wajah pasien tampak menahan nyeri
- Tekanan darah pasien 100/58 mmHg
Supply dan kebutuhan oksigen ke
- Saturasi O2 93%
- Nadi: 76 x/m jantung tidak seimbang
- RR: 18x/m
Supply oksigen ke miokard turun

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Meningkat

Nyeri Akut
DS: Kelainan otot jantung Intoleransi
Pasien mengatakan cepat lelah dan sesak
Aktivitas
Menurunnya kontraktilitas
saat melakukan aktvitas
DO:
Menurunnya isi sekuncup
- Pasien tampak sesak saat setelah
Dan menurunnya kekuatan
melakukan pergerakan di tempat
kotraksi otot jantung
tidur
- Pasien bed rest diam di tempat tidur Jantung berkompensasi untuk
untuk mengurangi mobilisasi agar memenuhi kebutuhan O2 jaringan
tidak memperburuk kondisi sehingga
Peningktan curah jantung,
ADL masih dibantu sebagian
tekanan areri meningkat
- Px tampak masih lemah
- HR : 76x/m
Kegagalan jantung
- HR meningkat ketika pasien banyak
berkompensasi
berkativitas di tempat tidur dari
76x/m menjadi 98 x/m Penurunan Curah jantung
- TD: 100/58 mmHg
- RR: 18x/m Gagal ventrikel kiri
- S: 36,5
Penurunan sirkulasi O2 ke
jaringan dan meningkatnya energi
yang digunakan untuk bernafas

Mudah lelah dan letih

Intoleransi aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia pada jaringan miocardial
b. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi
No Kriteria Hasil Rasional
Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan NIC : Paint 1. Variasi penampilan
berhubungan asuhan keperawatan management dan prilaku pasien
dengan agens selama 2 X 24 jam 1. Lakukan pengkajian karena nyeri terjadi
cedera biologis diharapkan nyeri nyeri secara sebagai temuan
(iskemia) pasien berkurang komprehensif pengkajian.
dengan kriteria hasil termasuk lokasi, Kebanyakan pasien
NOC : karakteristik, furasi, dengan IMA tampak
1. Pain level frekuensi, kualitas sakit, distraksi, dan
2. Pain control dan faktor berfokus pada nyeri.
3. Comfort level presipitasi Pernafasan mungkin
Skala nyeri : 0 2. Observasi reaksi meningkat sebagai
Melakukan nonverbal dari akibat nyeri dan
penanggulangan ketidaknyamanan berhubungan dengan
nyeri dengan 3. Kontrol lingkungan cemas.
teknik non 2. Untuk mengetahui
yang dapat
farmakologis reaksi wajah pasien
mempengaruhi nyeri
Mengetahui saat nyeri tersebut
seperti suhu rungan,
penyebab nyei datang kembali
pencahayaan dan
Vital sign pasien 3. Untuk mengurangi
kebisingan
dalam batas nyeri pasien
4. Kurangi faktor 4. Untuk mengurangi
normal
- TD: 110-120/70- presipitasi nyeri faktor yang
80 x/m 5. Kaji ulang riwayat menyebabkan nyeri
- RR: 16-20x/m
angina sebelumnya, tersebut
- S: 36,5-37,5OC
5. Nyeri sebagai
- N: 60-80x/m nyeri menyerupai
pengalaman
angina, atau nyeri
subyektif dan harus
IM. Diskusikan
digambarkan oleh
riwayat keluarga
pasien. Bantu pasien
6. Ajarkan tentang
untuk menilai nyeri
teknik non
dengan
farmakologi : napas membandingkannya
dala, relaksasi, dengan pengalaman
distraksi, kompres yang lain. .
6. Membantu dalam
hangat/dingin
penurunan
7. Edukasi Berikan
persepsi/respons
informasi tentang
nyeri. Memberikan
nyeri seperti
control situasi,
penyebab nyeri,
meningkatkan
berapa lama nyeri
perilaku positif
akan berkurang dan
7. Agar pasien
antisipasi
mengetahui sumber
ketidaknyamanan
nyeri penyebab nyeri
dari prosedur
dan faktor yang
8. Delegatif pemberian
memperberat hingga
sesuai indikasi
mempermudah nyeri
tersebut..
8. Pemberian obat
obatan nantinya akan
dapat membantu
mengurangi nyeri
dan memberikan rasa
nyaman kepada
pasien. Obat obat
golongan vasodilator
dapat membantu
meningkatkan suplai
oksigen ke daerah
yang iskemik,
sedangkan golongan
beta bloker dan
analgetik dapat
membantu
mengurangi
kebutuhan oksigen
miokard.

Diagnosa Tujuan dan


No. Intervensi
keperawatan Kriteria hasil
2 Resiko NOC : NIC :
1. Cardiac Pump Cardiac Care
Penurunan
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)
effectiveness
curah jantung 2. Catat adanya disritmia jantung
2. Circulation
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
berhubungan
Status 4. Monitor status kardiovaskuler
dengan 3. Vital Sign Status 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantun
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Perubahan
Setelah diberikan 7. Monitor balance cairan
kontraktilitas 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
asuhan keperawatan 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobat
miokardial/per
selama 2 x 24 antiaritmia
ubahan
diharapkan tanda 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghinda
inotropik.
vital dalam batas kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
yang dapat diterima 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
(disritmia terkontrol 13. Anjurkan untuk menurunkan stress dengan tekn
atau hilang) dan relaksasi dan visualisasi
bebas gejala gagal Vital Sign Monitoring
jantung. 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Kriteria Hasil: 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
1. Tanda Vital 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
dalam rentang 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setel
normal : aktivitas
- TD: 110-120/70- 6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya puls paradoksus
80 x/m 8. Monitor adanya puls alterans
- RR: 16-20x/m 9. Monitor jumlah dan irama jantung
- S: 36,5-37,5OC 10. Monitor bunyi jantung
- N: 60-80x/m 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
2. Dapat 12. Monitor suara paru
mentoleransi 13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
aktivitas, tidak 15. Monitor sianosis perifer
ada kelelahan 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang meleb
3. Tidak ada edema bradikardi, peningkatan sistolik)
paru, perifer, dan 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
tidak ada asites
4. Tidak ada
penurunan
kesadaran

Diagnosa Tujuan dan


No. Intervensi
keperawatan Kriteria hasil

3 Intoleransi NOC : NIC :


1. Energy Energy Management
aktivitas
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakuk
Conservation
berhubungan
2. Self Care : ADLs aktivitas
dengan 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhad
kelemahan Setelah diberikan
keterbatasan
asuhan keperawatan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama 2 x 24 jam 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emo
diharapkan terjadi secara berlebihan
peningkatan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
toleransi pada klien
setelah dilaksanakan Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dala
tindakan
merencanakan progran terapi yang tepat.
keperawatan selama 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mam
di RS dilakukan
Kriteria Hasil : 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesu
1. Berpartisipasi dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
dalam aktivitas 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumb
fisik tanpa yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas sepe
disertai
kursi roda, dll
peningkatan 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
tekanan darah, 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luan
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurang
nadi dan RR
- TD: 110-120/70- dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
80 x/m 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri d
- RR: 16-20x/m
- S: 36,5-37,5OC penguatan
- N: 60-80x/m 11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
2. Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM DX
1 22/Feb/
2016
Pukul 1,2, - Mengobservasi keadaan pasien dan DS:
08.00 Wita 3 memonitoring tingkat kesadarn - Paisen mengatakan tubuhnya
pasien (GCS), dan Skor resiko jatuh masih lemas sehingga hanya
pasien, dan Skala nyeri pasien, bisa tidur saja
- Pasien mengatakan nyeri
Makan dan Minum, BAB dan BAK
(P,Q,R,S,T)
serta istirahat tidur pasien
- P: Penyakit iskemia pada otot
- Mengukur Tanda-Tanda Vital Sign
jantung
Pasien
- Q: 3
- R: di daerah dada
- S: Ringan
- T: hilang timbul
- Pasien sarapan pagi dengan
bubur dan pasien mengatakan
pasien menghabiskan 1 porsi
makan, pasien minum dari
pagi sebanyak +/-150 ml
- Pasien mengatakan pasien
tidur dengan cukup nyenyak
- Pasien makan 1 porsi penuh
habis dan minum 1 gelas air
mineral 150 cc
- Infus masuk = 100 cc dari
pukul 06.00-08.00 Wia
DO:
-Pasien bed rest
BAK (+)= 50 cc (dari pukul 07.00-
08.00)
BAB (-) pukul 07.00 Wita
TD: 100/58 mmHg, N: 76x/m
RR: 20 x./m T: 36,5oC
- Dx: ADHF PROFILE B EC
N.STEMI
- Skala morse = 12 (Resiko
Tinggi)
08.00 Wita 1,2, Memberikan obat oral dan obat injeksi DS:
3 kepada pasien: - Pasien bertanya tentang
- Acetosal 1x 80 mg (08.00) (I.O) indikasi obat
DO:
- Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-
Pasien tidak alergi terhadap obat
23)
- Clopidogrel 1 x 75 mg (I.O yang diberikan
- ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23)

09.00 1,2, DS: Pasien setuju untuk mandi


- Memandikan pasien dan mengganti
Wita 3 dan pasien tidak menggunakan
baju pasien
baju hanya menggunkan selimut
dan kamben
DO:
Setelah dibersihkan pasien terlihat
lebih nyaman serta bersih dan rapi.
-
10.00 Wita 1,3 Memberikan posisi yang nyaman kepada DS: pasien mengatakan nyaman
pasien dengan posisi semi fowler dan dengan posisi tersebut pasien
mengidentifikasi aktivitas yang bisa mengatakan bisa melakukan
dilakukan oleh pasien makan dan mengambil minuman,
secara mandiri namun masih
terbatas karena masih merasa
lemah
DO:
Pasien istirahat dan tampak lebih
nyaman, pasien melakukan makan
di pagi hari secara mandiri
11.00 1,2, Mengukur tanda- tanda vital pasien DS: -
WITA 3 Pantoprazole 40 mg (IV) pukul (11.00 DO:
Wita)
-pasien tidak alergi terhadap obat
TD: 102/ 58 mmHg N: 84x/m
RR; 20 x/m T: 36,5oC
12.00 Wita 5 Melatih pasien untuk teknik relaksasi nafas DS:
dalam kepada pasien dan keluarga dan - Pasien mengatakn nyerinya
menginstruksikan untuk melakukan sudah mulai berkurang
relaksasi ini ketika nyeri datang atau dengan skala 2
- Pasien mengatakan belum
dirasakan dan menganjurkan pasien untuk
BAB dari tangal 21 Februari
bergerak diatas tempat tidur namun secara
2016
perlahan-lahan untuk memacu pergerakan
DO: Pasien mengikuti perintah
agar lebih mudah BAB
atau instruksi.
13.00 Wita 1,2, Memfasilitasi lingkungan yang nyaman DS: -
3,, untuk pasien istirahat tidur siang pasien Pasien mengahbiskan porsi makan
Obeservasi Makan dan minum pasien siangnya dan pasien minum dari
tadi pagi sudah 400 cc
DO: Pasien tampak nyaman dan
sudah teridur

16.00 1,2, Memberikan obat oral dan obat injeksi DS: -


Wita 3,, kepada pasien: DO: Tidak ada reaksi seperti alergi
Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-23) terhadap obat yang diberikan
Laxadine 3x15 cc (@8jam) (I.O)
Spironolactone 1x25 mg (I.O)
Furosemid 2 x 20 mg (IV) (06.00-18.00)

16.30 Wita 1,2, - Melataih aktivitas yang di sukai DS: pasien kooperatif mengikuti
3 pasien dan meinstrusikan pasien latihan dan posisi yang diberikan
untuk miring kanan dan miring kiri DO:
- Memandikan pasien dan
- Pasien mampu melakukan
membersihkan oral pasien pergerakn di atas tempat tidur
- Pasein mampu melakukan
miring kanan dan miring kiri
- pasien tampak lebih rapi dan
Pukul
bersih setelah dimandikan
16.40 Wita DS:
P: Agen iskemia pada miocardia
- Mengkaji skala nyeri pasien
Q: 1 (0-10)
1 R:Dada
S: Ringan
T: Hilang timbul
18.00
DS: -pasien mengatakan
Wita
memahami apa yang disampaikan
DO: pasien dan pasien tampak
1,2, Memberikan edukasi kepada pasien dan antusias mendengarkan
3 pasien tentang penyakit pasien mulai dari penjelasannya.
diagnosa medis pasien, penyebab, tanda
dan gejala proses penyembuhan serta terapi
yang didapatkan dirumah sakit serta juga
membeikan edukasi mengenai penyebab DS: -
DO: Pasien tidak ada reaksi alergi
23.00 nyeri dan faktor pemberat nyeri serta yang
terhadap obat.
Wita meringankan nyeri itu sendiri

-Memberikan OBAT injeksi dan obat oral


1,2, kepada pasien
3,, Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-23)
ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23
Simvastatin 1x20 mg (I.O) (22.00
Laxadine 3x15 cc (@8jam) (I.O)

Pukul 1,2, -Memfasilitasi pasien untuk Tidur malam DS:_


23.30 Wita 3,, DO: pasien tidur
2 23/Feb
2016

Pukul 1,2, Mengukur TTV pasien DS:-


05.00 3,, DO:
Wita TD: 100/60 mmHg N:80x/m
RR: 20x/m T: 36,4oC
Pukul 1,2, EVALUASI perhari :
06.00 Wita 3,, S:
-Pasien mengatakan masih lemas
- Tidur pasien nyenyak
- Pasien mengatakan tidak nyeri lagi di kepalanya
- Skala nyeri =0 (0-10)
O:
- pasien tampak masih lemas
- pasien bed rest
- BAK (+) = 1000 cc
- BAB(+) (konsistensi lembek, warna kuning pekat)
- GCS = E:4 , V=5, M=6
- ROM: full dan Bergerak kanan kiri) bisa
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
- Skala morse: 12 (Resiko tinggi)

A:
-Diagnosa medis : ADHF PROFILE B EC N.STEMI
- Diagnosis keperawatan :
Resiko penurunan curah jantung
Intoleransi aktivitas
P:
- Melanjutkan intervensi kecuali intervensi nyeri akut karena sudah tidak ada
nyari skala=0
2 23/Feb/
2016
Pukul 1,2, - Mengobservasi keadaan pasien dan DS:
08.00 Wita 3 memonitoring tingkat kesadarn - Paisen mengatakan tubuhnya masih
pasien (GCS), dan Skor resiko jatuh lemas sehingga hanya bisa tidur saja
- Pasien sarapan pagi dengan bubur dan
pasien, dan Skala nyeri pasien,
pasien mengatakan pasien
Makan dan Minum, BAB dan BAK
menghabiskan 1 porsi makan, pasien
serta istirahat tidur pasien
- Mengukur Tanda-Tanda Vital Sign minum dari pagi sebanyak +/-150 ml
- Pasien mengatakan pasien tidur dengan
Pasien
cukup nyenyak
- Pasien makan 1 porsi penuh habis dan
minum 1 gelas air mineral 150 cc
- Infus masuk = 100 cc dari pukul 06.00-
08.00 Wia
DO:
-Pasien bed rest
BAK (+)= 50 cc (dari pukul 07.00-08.00)
BAB (-) pukul 07.00 Wita
TD: 100/58 mmHg, N: 76x/m
RR: 20 x./m T: 36,5oC
- Dx: ADHF PROFILE B EC N.STEMI
- Skala morse = 12 (Resiko Tinggi)
08.00 Wita 1,2, Memberikan obat oral dan obat injeksi DS:
3 kepada pasien: - Pasien bertanya tentang indikasi obat
DO:
- Acetosal 1x 80 mg (08.00) (I.O)
Pasien tidak alergi terhadap obat yang
- Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-
diberikan
23)
- Clopidogrel 1 x 75 mg (I.O
- ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23)

09.00 1,2, DS: Pasien setuju untuk mandi dan pasien


- Memandikan pasien dan mengganti
Wita 3 tidak menggunakan baju hanya menggunkan
baju pasien
selimut dan kamben
DO:
Setelah dibersihkan pasien terlihat lebih
nyaman serta bersih dan rapi.
-
10.00 Wita 1,3 Memberikan posisi yang nyaman kepada DS: pasien mengatakan nyaman dengan
pasien dengan posisi semi fowler dan posisi tersebut pasien mengatakan bisa
mengidentifikasi aktivitas yang bisa melakukan makan dan mengambil minuman,
dilakukan oleh pasien secara mandiri namun masih terbatas karena
masih merasa lemah
DO:
Pasien istirahat dan tampak lebih nyaman,
pasien melakukan makan di pagi hari secara
mandiri
11.00 1,2, Mengukur tanda- tanda vital pasien DS: -
WITA 3 Pantoprazole 40 mg (IV) pukul (11.00 DO:
Wita)
-pasien tidak alergi terhadap obat
TD: 102/ 58 mmHg N: 84x/m
RR; 20 x/m T: 36,5oC
12.00 Wita 5 Melatih pasien untuk makan siang secara DS:
mandiri dan melakukan pergerakan di atas - Pasien mengatakan sudah BAB pagi hari
tempat tidur perlahan-lahan untuk tangal 22 Februari 2016 pukul 07.00
memacu pergerakan agar lebih mudah Wita
BAB DO: Pasien mengikuti perintah atau
instruksi.
13.00 Wita 1,2, Memfasilitasi lingkungan yang nyaman DS: -
3,, untuk pasien istirahat tidur siang pasien Pasien mengahbiskan porsi makan siangnya
Obeservasi Makan dan minum pasien dan pasien minum dari tadi pagi sudah 400 cc
DO: Pasien tampak nyaman dan sudah teridur

16.00 1,2, Memberikan obat oral dan obat injeksi DS: -


Wita 3,, kepada pasien: DO: Tidak ada reaksi seperti alergi terhadap
Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-23) obat yang diberikan
Laxadine 3x15 cc (@8jam) (I.O)
Spironolactone 1x25 mg (I.O)
Furosemid 2 x 20 mg (IV) (06.00-18.00)

16.30 Wita 1,2, - Melataih aktivitas yang di sukai DS: pasien kooperatif mengikuti latihan dan
3 pasien dan meinstrusikan pasien posisi yang diberikan
untuk miring kanan dan miring kiri DO:
- Memandikan pasien dan
- Pasien mampu melakukan pergerakn di
membersihkan oral pasien
atas tempat tidur
- Pasein mampu melakukan miring kanan
dan miring kiri
- pasien tampak lebih rapi dan bersih
Pukul
setelah dimandikan
16.40 Wita DS: -
- Melakukan aktivitas relaksasi untuk DO: tampak lebih nyaman
menenangkan pikiran pasien
1
18.00
DS: -pasien mengatakan memahami apa yang
Wita
disampaikan
DO: pasien dan pasien tampak antusias
Memberikan edukasi kepada pasien dan
1,2,
mendengarkan penjelasannya.
pasien tentang penyakit pasien mulai dari
3
diagnosa medis pasien, penyebab, tanda
dan gejala proses penyembuhan serta terapi
yang didapatkan dirumah sakit serta juga
DS: -
membeikan edukasi mengenai penyebab DO: Pasien tidak ada reaksi alergi terhadap
23.00 nyeri dan faktor pemberat nyeri serta yang obat.
Wita meringankan nyeri itu sendiri

-Memberikan OBAT injeksi dan obat oral


1,2, kepada pasien
3,, Captopril 3 x 6,25 mg (I.O) (08-16-23)
ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23
Simvastatin 1x20 mg (I.O) (22.00
Laxadine 3x15 cc (@8jam) (I.O)

Pukul 1,2, -Memfasilitasi pasien untuk Tidur malam DS:_


23.30 Wita 3,, DO: pasien tidur
2 24/Feb
2016

Pukul 1,2, Mengukur TTV pasien DS:-


05.00 3,, DO:
Wita TD: 103/59 mmHg N:80x/m
RR: 20x/m T: 36,4oC
Pukul 1,2, EVALUASI perhari :
06.00 Wita 3,, S:
-Pasien mengatakan masih lemas
- Tidur pasien nyenyak
- Pasien mengatakan tidak nyeri lagi di kepalanya
- Skala nyeri =0 (0-10)
O:
- pasien tampak masih lemas
- pasien bed rest
- BAK (+) = 1000 cc
- GCS = E:4 , V=5, M=6
- ROM: full dan Bergerak kanan kiri) bisa
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
- Skala morse: 12 (Resiko tinggi)
A:
-Diagnosa medis : ADHF PROFILE B EC N.STEMI
- Diagnosis keperawatan :
Resiko penurunan curah jantung
Intoleransi aktivitas
P:
- Melanjutkan intervensi kecuali intervensi nyeri akut karena sudah tidak ada nyari
skala=0

E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JA CATATAN PERKEMBANGAN
PARAF
DX M (EVALUASI SUMATIF)
1 24/ Feb/ S : Pasien mengatakan tidak nyeri lagi
2016 (skala=0)
08.00 O:
WITA Pasien tampajk tidak menahan nyeri lagi
wajah pasien tenang dan tampak nyaman
TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/m
HR: 78x/m
S: 36,7
SO2: 98%
A : Tujuan tercapai
P:
-Pertahankan kondisi pasien

NO TGL/JA
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX M
2 24/Feb S : Pasien masih belum bisa beraktivitas
2016 secara mandiri karena masih
08.10. mempertahankan kondisi pasien
WITA O:
- Pasien bed rest
- ADL pasien masih dibantu sebagian
- Pasien masih mendapatkan terapi
- TD: 100/70 mmHg
- RR:20 x/m
- HR; 76x m
A:
- Tujuan belum tercapai, masala belum
teratasi pasien
- Diagnosa keperawatan: Penurunan
curah jantung
P:
-Lanjutkan intervensi

NO
TGL/JA
DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M

3 18/Feb S : Pasien masih sedikit lemas dan diam di


2016 tempat tidur
08.20 - Pasien masih kelelahan ketika
WITA melakukan aktivitas di tempat tidur
O:
- ADL pasien masih dibantu sebagian
- N: 80x/m
- RR: 20x/m
- Td: 100/70 mmHg
A:
- Tujuan belum tercapai, masalah belum
teratasi
- Intoleransi aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi