Anda di halaman 1dari 29

SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA

PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing Pier 4

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 18 Juni 2012

Tanggal Pelaksanaan : 19 Juni 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing Pier 1

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 03 April 2012

Tanggal Pelaksanaan : 04 April 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier 1

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 17 April 2012

Tanggal Pelaksanaan : 19 April 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pier Head P-2

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 18 Juni 2012

Tanggal Pelaksanaan : 20 Juni 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pier Head P-1

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 16 Mei 2012

Tanggal Pelaksanaan : 21 Mei 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing Pier 2

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 03 Mei 2012

Tanggal Pelaksanaan : 04 Mei 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier ..

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : .

Tanggal Pelaksanaan : .

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pier Head P-.

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : .

Tanggal Pelaksanaan : .

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing Pier 5

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 30 Juli 2012

Tanggal Pelaksanaan : 31 Juli 2012

Pelaksanaan CATATAN

Ada Tidak Ada


1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : SELUBUNG PIPA PDAM DIA. 600 mm

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 29 Agustus 2012

Tanggal Pelaksanaan : 30 Agustus 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bored Pile Pier 10 No. 6

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 28 AGUSTUS 2012

Tanggal Pelaksanaan : 29 AGUSTUS 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier 3

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 30 Mei 2012

Tanggal Pelaksanaan : 02 Juni 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier 5

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : September 2012

Tanggal Pelaksanaan : September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier .

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : .

Tanggal Pelaksanaan : .

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : SELUBUNG PIPA PDAM DIA. 600 mm

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 29 Agustus 2012

Tanggal Pelaksanaan : 30 Agustus 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safety Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bore Pile Pier 8 No.

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 24 September 2012

Tanggal Pelaksanaan : September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bore Pile Pier 8 No.

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 24 September 2012

Tanggal Pelaksanaan : September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bored Pile Pier ... No. ..

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request :

Tanggal Pelaksanaan :

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI :
SEKSI : TEST BORLOG

Lokasi : FO. PASAR KEMBANG / P2, P4, P5, P6, P7, P8, P9, P10

Tanggal Request : 06 Juni 2012

Tanggal Pelaksanaan : 07 Juni 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing Pier 5

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 06 Agustus 2012

Tanggal Pelaksanaan : 07 Agustus 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pier Head Pier .

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : ..

Tanggal Pelaksanaan : ..

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier 5

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 03 Juli 2012

Tanggal Pelaksanaan : 04 Juli 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Column Pier 5

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : September 2012

Tanggal Pelaksanaan : September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pier Head P-3

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 03 Juli 2012

Tanggal Pelaksanaan : 04 Juli 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bored Pile Type.. No.


Jembatan Branjangan
Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 29 AGUSTUS 2012

Tanggal Pelaksanaan : AGUSTUS 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Bored Pile Type.. No.


Jembatan Branjangan
Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 29 AGUSTUS 2012

Tanggal Pelaksanaan : AGUSTUS 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Kesesuaian alat yang digunakan :
Ada Tidak Ada
2. Ketersediaan alat pelindung diri :
Ada Tidak Ada
3. Ketersediaan alat pengamanan kerja :
Ada Tidak Ada

Peralatan
Ada Tidak Ada
4. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
5. Bar Cutter :
Ada Tidak Ada
6. Alat Pelindung diri ( Helm, sepatu, sarung tangan) :
Ada Tidak Ada
7. Alat bantu :
Ada Tidak Ada
8. Lampu penerangan :
Ada Tidak Ada
9. Tangga Kerja :
Ada Tidak Ada
10. Safty Line :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNG - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST MAHENDRA RUDY Y


PROJECT OFFICER INSPECTOR SHEO
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pile Head & Pile slab ( Jl. Diponegoro )

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 17 September 2012

Tanggal Pelaksanaan : 20 September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Pile slab ( Jl. Diponegoro )

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 04 Agustus 2012

Tanggal Pelaksanaan : September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
SNVT PRESERVASI DAN PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN METROPOLITAN I SURABAYA
PPK ARTERI BARAT SURABAYA - ARTERI UTARA SURABAYA - LEGUNDI - BUNDER - SIDOARJO
PAKET : PEMBANGUNAN FLY OVER PASAR KEMBANG, Cs

DAFTAR PERIKSA / SIMAK

DIVISI : 7. STRUKTUR
SEKSI : 7.3.(4) BAJA TULANGAN U39 ULIR

Lokasi : Footing P7

Mutu Besi : Baja Tulangan U39 Ulir

Tanggal Request : 22 September 2012

Tanggal Pelaksanaan : 24 September 2012

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :
Ada Tidak Ada
2. Jadwal Kerja :
Ada Tidak Ada
3. Jumlah dan Bentuk Tulangan sesuai (shop drawing) :
Ada Tidak Ada
4. Kawat Bindrat Tersedia :
Ada Tidak Ada
5. Beton deking Tersedia :

Ada Tidak Ada


6. Kebersihan Tulangan, minyak & Bebas Korosi :
Ada Tidak Ada
7. Chek Pembesian Terhadap Gambar :
Ada Tidak Ada
8. Kerapian dan Kelurusan Pembesian :
Ada Tidak Ada
9. Ketegakan / Vertikal Pembesian :
Ada Tidak Ada
10 Pengikatan Kawat Bendrat :
Ya Tidak
11. Pemasangan Beton Decking :
Ada Tidak Ada
12. Stek dan Sambungan Penulangan (40D/30D) :
sesuai spesifikasi

Peralatan
Ada Tidak Ada
13. Bar Binder :
Ada Tidak Ada
14. Cut Binder :
Ada Tidak Ada
15. Alat Bantu :
Ada Tidak Ada
16. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :
Ada Tidak Ada
17. Alat Bantu :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Bina Marga Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT. CIRIATAMA NUSAWIDYA CONSULT, KSO. PP - GNGN - BLJ, JO
PT. PANCA ARGO LOKA, JO

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER