Anda di halaman 1dari 7

PT.

JASA MARGA PANDAAN - MALANG


Gedung Graha Simatupang Wing 2B
Jl. T.B. Simatupang No.38, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
PEKERJAAN PEMBORONGAN DAN PENYUSUNAN DESAN PEMBANGUNAN JALAN TOL PANDAAN MALANG

PROYEK : PEKERJAAN PEMBORONGAN DAN PENYUSUNAN DESAN PEMBANGUNAN JALAN TOL PANDAAN MALANG
KONTRAKTOR : PT. PEMBANGUNAN PERUMAHAN (Persero) Tbk.
KONSULTAN PERENCANA :
KONSULTAN SUPERVISI :
KONTRAK :
LOKASI : PANDAAN - MALANG

PERMINTAAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST of WORK )


DIAJUKAN TANGGAL : 09 NOPEMBER 2016 UNTUK PELAKSANAAN TANGGAL : 12 NOPEMBER 016
NO. REQUEST : -
LOKASI / STA. : 24+950 S/D 29+000
NO. MATA PEMBAYARAN : PEMBERSIHAN TEMPAT KERJA
JENIS PEKERJAAN : 2.01 (01)
JUMLAH / VOLUME :
SHOP DRAWING & DAFTAR SIMAK REQUEST of WORK : TERLAMPIR
TENAGA KERJA PERALATAN MATERIAL
1. PELAKSANA 2 ORANG EXCAVATOR 1 UNIT
2. SURVEYOR 4 ORANG DOSER 8 UNIT
3. OPERTOR ALAT 8 ORANG DUMP TRUCK 1 UNIT
4. PEKERJA 4 ORANG ALAT BANTU LAINYA 1 UNIT

CATATAN HASIL PENGECEKAN TGL TANDA TANGAN


1. SURVEYOR

2. INSPECTOR

3. LAB TECHNICIAN

PENANGGUNG JAWAB TGL TANDA TANGAN


1. QUANTITY ENG.

2. QUALITY ENG.

KOMENTAR / SARAN TGL TANDA TANGAN


1. PROJECT OFFICER

DISETUJUI / DITOLAK DENGAN CATATAN

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIAJUKAN OLEH


PT. JASA MARGA PANDAAN MALANG KONSULTAN PENYEDIA JASA

SODELI, ST Ir. DEDY PURWOKO P Ir.BANDUNG SASMITOHARJO


SITE ENGINEER GENERAL SUPERINTENDENT
PT. JASA MARGA PANDAAN - MALANG
Gedung Graha Simatupang Wing 2B
Jl. T.B. Simatupang No.38, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
PEKERJAAN PEMBORONGAN DAN PENYUSUNAN DESAN PEMBANGUNAN JALAN TOL PANDAAN MALANG

DAFTAR PERIKSA

DIVISI : 4 PEKERJAAN TANAH


NO ITEM PEMBAYARAN : 4.03 (01) GALIAN BIASA UNTUK TIMBUNAN
LOKASI :
TANGGAL REQUEST :
TANGGAL PELAKSANAAN :

Pelaksanaan CATATAN
Ada Tidak Ada
1. Shop Drawing :

Ada Tidak Ada


2. Jadwal Kerja :

Ada Tidak Ada


3. Pengamanan & Pengaturan Lalu Lintas :

Ada Tidak Ada


4. Data Uji Material :

Ada Tidak Ada


5. Data Uji Kepadatan :

Ada Tidak Ada


6. Perbaikan bagian yang tidak memuaskan :

Ada Tidak Ada


7. Data Ukur Hasil Pekerjaan :

Ada Tidak Ada


8. Sertifikasi Kuantitas :

Ada Tidak Ada


9. Pengujian Proof-Rolling :

Peralatan
Ada Tidak Ada
10. Dump Truck :

Ada Tidak Ada


11. Motor Grader :

Ada Tidak Ada


12. Vibratory Roller :

Ada Tidak Ada


13. Tandem Roller :

Ada Tidak Ada


14. Pneumatic Tired Roller :

Ada Tidak Ada


15. Rambu LL/Rubber Cone/Flag :

Ada Tidak Ada


16. Water Tank Truck :

Ada Tidak Ada


17. Alat Bantu :

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIAJUK


PT. JASA MARGA PANDAAN MALANG KONSULTAN PENYE

SODELI, ST Ir. DEDY PURWOKO P Ir.BANDUNG S


SITE ENGINEER GENERAL SUP
DAFTAR PERIKSA

CATATAN

DIAJUKAN OLEH
PENYEDIA JASA

Ir.BANDUNG SASMITOHARJO
GENERAL SUPERINTENDENT
PT. JASA MARGA PANDAAN - MALANG
Gedung Graha Simatupang Wing 2B
Jl. T.B. Simatupang No.38, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
PEKERJAAN PEMBORONGAN DAN PENYUSUNAN DESAN PEMBANGUNAN JALAN TOL PANDAAN MALANG

DAFTAR PERIKSA K3

DIVISI : 4 PEKERJAAN TANAH


NO ITEM PEMBAYARAN : 4.03 (01) GALIAN BIASA UNTUK TIMBUNAN
LOKASI :
TANGGAL REQUEST :
TANGGAL PELAKSANAAN :

PELAKSANAAN CATATAN
Ada Tidak Ada
1 Kesesuaian alat yang digunakan :

Ada Tidak Ada


2 Pengamanan & Pengaturan Lalu Lintas :

Ada Tidak Ada

3 Ketersediaan alat pelindung diri :

PERALATAN
Ada Tidak Ada
4 Excavator :

Ada Tidak Ada


5 Doser :

Ada Tidak Ada


6 Dump Truck :

Ada Tidak Ada


7 Alat Bantu lainnya :

Diketahui Diperiksa/Diisi Diajukan Oleh


Pengawas Jasa Marga Konsultan Penyedia Jasa

SRIYANTO TRI BUDIHARTO, ST ANDRIASMOKO DH,


PROJECT OFFICER INSPECTOR SITE ENGINER MANAGER
DAFTAR PERIKSA K3

CATATAN

ANDRIASMOKO DH,
SITE ENGINER MANAGER