LAPORAN KASUS

ICU

Oleh

Yohanes Yoga Laksono H1A010022

Zihan H1A010032

Ni Putu Galuh Megantari Ekaputri H1A010037

Nurul Hidayati H1A010050

Pembimbing :

dr. Hj. Elya Endriani, SpAn

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ANESTESI DAN REANIMASI

RSU PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS MATARAM

2014
 LAPORAN KASUS ICU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Bagek Manis, Lombok Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 8 Mei 2014
Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2014

II. PRIMARY SURVEY

1. Airway
Jalan napas tidak paten, tidak ada suara napas tambahan
2. Breathing
Jelas (-), pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal (-), pasien menggunakan pipa
endotrakeal dengan aliran O2 5 L/menit, suara nafas vesikuler pada keenam lapang paru,
rhonki pada keenam lapang paru, Wheezing tidak ditemukan pada keenam lapang paru.
3. Circulation
Nadi radialis teraba, regular, lemah, frekuensi 56 kali/menit, tekanan darah 140/120 mmHg,
akral hangat, capillary refill time < 2 detik
4. Disability
Pasien sadar penuh (alert), reflex pupil direk dan indirek +/+ , isokor +/+
5. Exposure
Jesas (-), perdarahan (-), fraktur (-)

SECONDARY SURVEY: GCS E4VetM6

III. HETEROANAMNESIS
Sumber : Bapak Irfansyah (suami pasien)
1. Keluhan utama
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan Rumah Sakit Umum Selong dengan keluhan edema paru. Suami
pasien mengatakan keluhan sesak yang dirasakan pasien semakin memberat setelah 2 minggu
(4/05/2014) melahirkan. Pasien melahirkan tanggal 20 April 2014. Keluhan sesak nafas
dikatakan dirasakan pada bagian dada kiri dan dada kanan. Sesak tidak disertai bunyi ngik.
Saat sesak pasien dikatakan lebih sering duduk membungkuk dan diam di tempat tidur.
Selain mengeluhkan sesak, pasien dikatakan mengeluhkan batuk kering yang tidak berdahak
dengan frekuensi yang semakin sering dan semakin memberatsetelah 2 minggu (04/05/2014)
melahirkan. Pasien dikatakan mengalami bengkak pada kaki saat usia kehamilan 8 bulan dan
keluhan bengkak tidak berkurang setelah melahirkantetapi semakin memberat setelah 2
minggu (04/05/2014) melahirkan. Suami pasien mengatakan tekanan darah pasien sebelum
dan selama kehamilan masih dalam batas normal. Namu tekanan darah pasien 150mmHg
saat memeriksakan keluhan sesak ke bidan (04/05/2014). Suami pasien mengatakan nafsu
makan pasien berkurang. Buang air besar dan buang air kecil pasien dirasakan normal.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan sesak seperti yang dikeluhkan saat ini. Riwayat
tekanan darah tinggi, diabetes militus, batuk lama, batuk darah, penyakit jantung disangkal
oleh suami pasien.
4. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tekanan darah tinggi, diabetes
militus, dan asma pada keluarga juga disangkal.
5. Riwayat pengobatan
Suami pasien mangatakan bahwa pasien memeriksakan kondisinya ke bidan (04/05/2014)
terkait dengan keluhan sesak yang dirasakan dan diberikan obat batuk sirup dan obat penurun
tekanan darah tinggi. Namun keluhan sesak dirasakan tidak membaik. Pasoen dibawa berobat
lagi ke rumah sakit umum aikmel dan diberi terapi oksigen lalu dirujuk ke rumah sakit umum
selong, pasien tidak dirawat di rsu selong namun langsung dirujuk ke rsup mataram dan di
rawat sejak tanggal 8 Mei 2014.
6. Riwayat alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh suami pasien.
7. Riwayat pribadi dan sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah mengalami keluhan sesak
seperti yang dirasakan sekarang. Status obstetric pasien adalah G4A2P2H2. Proses kelahiran
anak pertama dibantu oleh dukun. Riwayat abortus dua kali dan telah dilakukan kuretase.
Suami pasien mengatakan pada kehamilan keempat pasien tetap rajin control kandungan ke
 posyandu dan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi selama kehamilan. Proses
melahirkan anak kedua dibantu oleh bidan dan bayu lahir aterm berat badan 3,3kg.

IV. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Keadaan umum : sedang
2. GCS : E4VetM6
3. Keadaan gizi : cukup
4. Kulit : turgor kulit dalam batas normal
5. Kepala Leher
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya pupil direk

+/+, refleks cahaya pupil indirek +/+, retraksi kelopak mata -/-, edema

palpebral -/-

Wajah : kulit muka pucat (-), sianosis (-)

Telinga: deformitas (-), bentuk simetris, otore (-), pendengaran normal

Hidung : deformitas (-),bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), penciuman

normal

Mulut : sianosis bibir (-), mukosa merah muda, pursed lip breathing (-)

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (- )

6. Thorax
Inspeksi
Bentuk dan pergerakan simetris
Retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (-)
Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat
Jejas (-)
Palpasi
Pergerakan napas simetris
Iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, thrill tidak teraba
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-), vocal fremitus
 Perkusi
Batas paru jantung: parasternal dextra
Batas atas jantung: ICS 2
Batas bawah jantung : ICS 5
Batas kanan jantung: parasternal dextra
Batas kiri jantung: midklavikula sinistra
Batas paru-hepar: ICS 6
Auskultasi
Suara nafas vesicular pada keenam lapang paru, rhonki pada keenam lapang paru,
wheezing tidak ditemukan pada keenam lapang paru.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal regular
7. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi: distensi(-), tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa (-), striae gravidarum (+)

Auskultasi: bising usus 5 kali/menit, bising aorta (-)

Perkusi: timpani terdengar pada seluruh lapang abdomen

Palpasi: tidak terasa nyeri pada palapsi dalam dan palpasi ringan, massa (-), hepar tidak
teraba

8. Pemeriksaan ekstremitas atas: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema (-/-), clubbing
finger (-/-)
9. Pemeriksaan ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema(-/-), clubbing
finger (-/-), sianosis (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium: terlampir
2) EKG: terlampir

VI. RESUME

Pasien merupakan rujukan rumah sakit umum selong dengan keluhan edema paru. Keluhan
sesak dirasakan semakin memberat setelah 2 minggu (04/05/2014) melahirkan dan sesak
dirasakan pada seluruh bagian dada kiri dan kanan. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Pasien
dikatakan lebih sering membungkuk dan diam di tempat tidur. Keluhan sesak dan batuk kering
dengan frekuensi yang semakin sering dan memberat sejak 2 minggu (04/05/2014) setelah
 melahirkan. Pasien mengalami edema tungkaisejak umur kehamilan 8 bulandan edema tersebut
tidak berkurang setelah melahirkan namun semakin memberat pada tanggal 4 Mei 2014. Tekanan
darah pasien sebelum dan selama kehamilan masih dalam batas normal namun pada tanggal 4
Mei 2014 tekanan darah pasien mencapai 150mmHg. Nafsu makan pasien berkurang. Buang air
besar dan buang air kecil pasien dirasakan normal. Pasien tidak pernah mengalami keluhan sesak
seperti saat ini. Riwayat hipertensi, diabetes melitus,asma, tuberculosis, dan penyakit jantung
disangkal oleh suami pasien. Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan
serupa seperti pada pasien saat ini. Pasien pertama kali memeriksakan keluhan sesak tersebut ke
bidan (04/05/2014) dan diberikan obat batuk sirup dan obat antihipertensi. Namun keluhan
dirasakan tidak berkurang. Pasien kemudian dibawa ke RSU Aikmel dan diberi terapi oksigen
lalu dirujuk ke RSU Selong.RSU Selong merujuk pasien tersebut ke RSUP Mataram dan dirawat
di ICU pada tanggal 8 mei 2014. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien. Pasien
merupakan ibu rumah tangga dan tidak pernah mengalami keluhan sesak sebelumnya. Status
obstetric pasien adalah G4A12P2H2. Keadaan umum pasien terlihat sedang, pasien masih terasa
sesak. status gizi kesan cukup. GCS E4VetM6. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan: tekanan
darah 140/120 mmHg; frekuensi nadi 56kali/menit, lemah,reguler; frekuensi nafas 20kali/menit,
regular; suhu axilla 38c. pada pemeriksaan kepala dan leher masih pada batas normal. Pada
pemeriksaan thorax tidak terlihat penggunaan obat bantu pernafasan. Tipe pernafasan torako-
abdominal. Pada palpalis ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra. Pada perkusi batas
paru-jantung terletak di parasternal dextra, batas kanan jantung parasternal dextra, batas kiri
midklavikula sinistra, batas atas jantung ICS 2, batas bawah jantung ICS 5, dan batas paru-hepar
pada ICS 6. Auskultasi paru terdengar suara rhokipada seluruh lapang paru dan tidak terdengar
adanya wheezing. Suara jantung S1 dan S2 tungga regular. Pemeriksaan abdomen terlihat striae
gravidarum, bising usus 5kali/menit, timpani pada seleruh lapang abdomen dan tidak teraba
adanya massa ataupun nyeri pada bagian abdomen. Tidak didapatkan edema pada ekstremitos
atas di bawah.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Edema paru ec preeclampsia berat

VIII. TERAPI
1. Cairan
-D5% 500 cc / 24 jam (7 tetes/menit)
-Drip Nacl + KCl 150
2. Medikamentosa
- Spironolactone 25 Gr
-Ceftriaxona 2gr/Hari
-Furosemide 1gr/12 Jam
-Metronidazole 500mg/8 Jam
-Ranitidin 1gr/8jam
-Meropenem 1gr/8jam
-Dexamethasone 1gr/8jam
3. Maintenance
O2 50% dengan menggunakan endotracheal tube
4. Diet
Sonde D5% enam kali pemberian, 50 cc/pemberian
IX. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 9 Mei 2014
S: sesak
O: E4VetM6
BP 140/120 mmHg
HR 56kali/menit
RR 20kali/menit
T axilla 38c
A: edema paru ec PEB
P: - D5% 500 cc / 24 jam (7 tetes/menit)
-Drip Nacl + KCl 150
-Sonde D5% enam kali pemberian, 50cc/pemberian
-Spironolactone 25 gr
-Furosemide 1gr/12 jam
-Metronidazole 500mg/8 jam
-Ranitidin 1gr/8jam
-Meropenem 1gr/8jam
Pemeriksaan diagnostik: pemeriksaan analisis gas darah

Tanggal 10 Mei 2014

S: sesak
O: E4VetM6
BP 160/110 mmHg
HR 64kali/menit
RR 20kali/menit
T axilla 36c
A: edema paru ec PEB
P: - D5% + KCl
 -sonde susu 100 cc
-spironolactone 25 gr
-furosemide 1 ampul/hari
-metronidazole 500mg/8 jam
-ranitidin 1gr/12jam
-meropenem 1gr/8jam
-antrain 1 ampul/8 jam
-captroopil 12,5 mg 3x1
-aspar k 3x1
-linoral 3x1
Pemeriksaan diagnostik: pemeriksaan analisis gas darah

Tanggal 11 Mei 2014

S: sesak
O: E4VM6
BP 130/80 mmHg
HR 52kali/menit
RR 16kali/menit
T axilla 36,5c
A: edema paru ec PEB
P: - D5% + KCl 1 flesh
-sonde susu 100 cc
-spironolactone 25 grx1
-captopril 3x 1 tablet
-aspar k 3x1 tablet
-ceftriaxone 2gr/hari
-furosemide 1 ampul/12jam
-ranitidin 1 ampul/12jam
-metronidazole 500mg/8 jam
-antrain 1 ampul/8 jam
Pemeriksaan diagnostik: pemeriksaan analisis gas darah

Tanggal 12 mei 2014

S: sesak
O: E4V5M6
BP 130/110 mmHg
HR 64kali/menit
RR 20kali/menit
T axilla 36,4c
A: edema paru ec PEB
P: - spironolactone 25mg x1
-captropil 12.5mgx3
-linoral 3x1 tablet
-aspar k 3x1 tablet
 -ceftriaxone 2gr/hari
-furosemide 1 ampul/ hari
-ranitidin 1 ampul/ 12 jam
-metronidazole 500mg/8jam
-antrain 1 ampul/ 8 jam
Pemeriksaan diagnostik: pemeriksaan analisis gas darah

Lampiran 1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 7 Mei 2014

Tes Hasil Nilai Rujukan

GULA DARAH
Gula darah sewaktu 256 mg% <160
URINE
Berat jenis 1.020 1.003-1.035
pH 5 4.5-8.0
Nitrit - Negatif
Protein +3 Negatif
Glukosa +2 Negatif
Keton - Negatif
Urobilinogen - Normal <=1
Bilirubin - Negatif
Darah +3 Negatif
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit Banyak 0-1/LPB

Tanggal 8 Mei 2014 pukul 02.13

Tes Hasil Nilai Rujukan

ANALISA GAS DARAH
Hb 11.5 (g/dL) L: 14-18 P: 11-15
 Hct 35 (%) L: 36-48 P: 25-42
pH 7.22 7.35-7.45
PCO2 54 (mmHg) 35-45
HCO3 21.3 (mmol/L) 22-26
SO2 76 (%) 96-97
PO2 51 (mmHg) 80-95
TCO2 22.9 (mmol/L) 23-37
ELEKTROLIT
Natrium 141 (mmol/L) 135-146
Kalium 2.9 (mmol/L) 3,5-5,4
Kalsium 0.50 (mmol/L) 1.12-1.32
URINE
Berat jenis 1.020 1.003-1.035
pH 5 4.5-8.0
Nitrit - Negatif
Protein +1 Negatif
Glukosa - Negatif
Keton - Negatif
Urobilinogen - Normal <=1
Bilirubin - Negatif
Darah +1 Negatif
Leukosit - 0-5/LPB
Eritrosit - 0-1/LPB

Tanggal 8 Mei 2014 pukul 10.00

Tes Hasil Nilai Rujukan

ANALISA GAS DARAH
Hb 12.2 (g/dL) L: 14-18 P: 11-15
Hct 37 (%) L: 36-48 P: 25-42
pH 7.3 7.35-7.45
PCO2 53 (mmHg) 35-45
HCO3 25.5 (mmol/L) 22-26
SO2 77 (%) 96-97
PO2 48 (mmHg) 80-95
TCO2 27.1 (mmol/L) 23-37
ELEKTROLIT
Natrium 140 (mmol/L) 135-146
Kalium 2.6 (mmol/L) 3,5-5,4
Kalsium 0.41 (mmol/L) 1.12-1.32

Tanggal 8 Mei 2014 pukul 20.18

 Tes Hasil Nilai Rujukan
ANALISA GAS DARAH
Hb 10.3 (g/dL) L: 14-18 P: 11-15
Hct 31 (%) L: 36-48 P: 25-42
pH 7.43 7.35-7.45
PCO2 45 (mmHg) 35-45
HCO3 29.2 (mmol/L) 22-26
SO2 100 (%) 96-97
PO2 201 (mmHg) 80-95
TCO2 30.6 (mmol/L) 23-37
ELEKTROLIT
Natrium 140 (mmol/L) 135-146
Kalium 2.8 (mmol/L) 3,5-5,4
Kalsium 0.76 (mmol/L) 1.12-1.32
Tanggal 9 Mei 2014

Tes Hasil Nilai Rujukan

Natrium 141 (mmol/L) 135-146
Kalium 3.7 (mmol/L) 3,5-5,4
Klorida 109 (mmol/L) 95-108

Tanggal 10 Mei 2014

Tes Hasil Nilai Rujukan

ANALISA GAS DARAH
Hb 10.1 (g/dL) L: 14-18 P: 11-15
Hct 30 (%) L: 36-48 P: 25-42
pH 7.48 7.35-7.45
PCO2 37 (mmHg) 35-45
HCO3 27.0 (mmol/L) 22-26
SO2 100 (%) 96-97
PO2 215 (mmHg) 80-95
TCO2 28.1 (mmol/L) 23-37
ELEKTROLIT
Natrium 143 (mmol/L) 135-146
Kalium 2.3 (mmol/L) 3,5-5,4
Kalsium 0.38 (mmol/L) 1.12-1.32

Tanggal 12 Mei 2014

Tes Hasil Nilai Rujukan

HGB 11.9 (g/dL) 11.5 16.5
RBC 5.12 (10/L) 4.0 5.0
HCT 38.6 (%) 37.0 45.0
 MCV 75.4 (fL) 82.0 92.0
MCH 23.2 (pg) 27.0 31.0
MCHC 30.8 (g/dL) 32.0 37.0
RDW-SD 48.3 (fL) 35 47
RDW-CV 18.2 (%) 11.5 14.5
WBC 8.89 (10/L) 4.0 11.0
PLT 422 (10/L) 150 400
PDW 11.3 (fL) 9.0 13.0
MPV 10.2 (fL) 7.2 11.1
P-LCR 25 (%) 15.0 25.0
PCT 0.43 (%) 0.150 0.400
ELEKTROLIT
Natrium 136 (mmol/L) 135-146
Kalium 4.9 (mmol/L) 3,5-5,4
Klorida 105 (mmol/L) 95-108

Lampiran 2. Pemeriksaan EKG

Tanggal 8 Mei 2014
Tanggal 9 Mei 2014