(a krvnyez csald s utneve, lakcme, szletsi dtuma s szletsi csaldneve)

___________________________ kzsg/vros
__________________ Kzsgi/Vrosi Hivatal
____________________ Anyaknyvi Hivatal
Utca: ________________________________
Irnytszm s posta: ___________________

Szem. szm: _________________ Kelt: _________________

Dtum: _______________

TRGY:
Krelem a valsgnak nem megfelel mdon, azaz hibsan bejegyzett csaldnv
kijavtsra a hivatalos anyaknyvi kzokiratokban, valamint az ilyen formn
bejegyzett anyaknyvi adatok alapjn hiteles hatsgi kivonatok s bizonylatok
kiadsra

Alulrott __________________ nven, __________________ csaldnvvel anyakvezett,

lakcm ____________________________________, szletsi dtum __________________,
szletsi hely __________________, mint az SzK magyar nemzetisg llampolgra az
SzK hatlyos Tt. 154/1994. szm az anyaknyvekrl szl trvnye vonatkoz
rendelkezsei1 alapjn, ezton krelmezem hibsan bejegyzett csaldnevem kijavtst az
rintett okiratokban, elssorban az nk anyaknyvi hivatalban bejegyzett szletsi
anyaknyvi kivonatomban, a hibsan bejegyzett __________________ alakrl, mely a
tnylegesen vals csaldnevnkkel nem egyezik, a bizonythatan hasznlt tnyleges
csaldnevnkre, mgpedig __________________ alakban.
A tnylegessel nem egyez csaldnevem kijavtshoz magam s csaldom rszre
a vals csaldnevemet az albbi kzokirattal igazolom:
apm/nagyapm szletsi anyaknyvi kivonata,*
szleim/nagyszleim hzassgi anyaknyvi kivonata,*
apm/nagyapm halotti anyaknyvi kivonata,*
A benyjtott okirat/ok bizonytja/k , hogy szletsi anyaknyvi kivonatom killtsakor,
s ezt kveten az ebbl kiindul valamennyi okiratban csaldom vals csaldnevt,
mgpedig __________________ alak helyett, hibsan __________________ alakban,
a tnylegessel nem egyez mdon jegyeztk be. A feltntetettek okn krem nket, mint
helyileg illetkes anyaknyvi hivatalt, a krelmezett vltozsok bejegyzsre a krt
terjedelemben az rintett kzokiratokban, mgpedig:
a vals csaldnv bejegyzse __________________ alakban a krvnyez, lakcm
____________________________________, szletsi dtum _____________,
szletsi hely __________________ , szletsi anyaknyvi kivonatban,*
a vals csaldnv bejegyzse __________________ alakban a krvnyez, lakcm
____________________________________ , szletsi dtum _____________,
szletsi hely __________________ , krvnyez hzassgi anyaknyvi
kivonatban,*

1
Pldul az idzett trvny 37. (3) bekezdse rtelmben: Ha az utnv s a csaldi nv, a szlets idpontja, a hzassgkts vagy
elhallozs adatai, vagy a szemlyi azonostszm a hatsgi kivonatban a tnylegessel nem egyezik, az anyaknyvi hivatal kijavtja a
bejegyzst a kzokirat alapjn s j anyaknyvi kivonatot llt ki, s errl tjkoztatja az rintett szemlyt.
 a vals csaldnv bejegyzse __________________ alakban a krvnyez gyermekei
szletsi anyaknyvi kivonatban,mgpedig:
a. __________________ szl. __. __. ____, szletsi szm : __________/____*
b. __________________ szl. __. __. ____, szletsi szm : __________/____*
Egyttal krem az ilyen formn bejegyzett anyaknyvi adatok alapjn, azaz vals
csaldnevem bersval _______________ alakban, a hiteles hatsgi kivonatok s
bizonylatok killtst s kiadst, sszhangban a Tt. 184/1999. sz. a nemzeti kisebbsgi
nyelvek hasznlatrl szl tbbszr mdostott trvny 2. (5) bekezdsben foglaltakkal
ktnyelven, azaz llamnyelven s magyarul, amennyiben az nk nkormnyzata az idzett
trvny 2. (1) bekezdsben meghatrozott telepls.

Krelmem elintzst elre is ksznm!

Kelt ______________

Tisztelettel
Krvnyez alrsa
*a nem kvntak kihzandk/trlendk
 (priezvisko, meno, miesto trvalho pobytu, dtum narodenia a rodn priezvisko iadatea)

Mesto/Obec _____________________________
Mestsk/Obecn rad ____________________
Matrin rad ___________________________
Ulica a .: _____________________________
PS a pota: ____________________________

Rodn slo: ______________ V__________________________

Dtum: _____________________

VEC:

iados o vykonanie opravy zpisu priezviska v sprvnych listinch matriky, ktor je

v rozpore so skutonosou a o vyhotovenie radnch vpisov a potvrden poda
iadanch zmien a skutonost

Podpsan ______________________, bytom __________________________________ ,

nar. __________________ v __________________ , so zapsanm rodnm priezviskom
__________________ov, ako oban SR maarskej nrodnosti sa na Vs obraciam v slade
s prslunmi ustanoveniami zkona . 154/1994 Z. z. o matrikch v znen neskorch
predpisov2 so svojou iadosou o vykonanie opravy zpisu mjho rodnho priezviska
v prslunch dotknutch dokladoch, a to prvotne v mojom rodnom liste, zapsanho v knihe
naroden Matrinho radu v ________________, z chybne zapsanho tvaru
________________, ktor je v rozpore zo skutonosou, na preukzatene pouvan
skuton tvar nho priezviska __________________.
Ako podklad na opravu priezviska mojej rodiny, ktor bol zapsan v rozpore
so skutonosou Vm predkladm nasledovn/ verejn/ listinu/y:
rodn list mjho otca/deda*
sobny list mojich rodiov/starch rodiov,*
mrtn list mjho otca/deda,*
Predloen/ listina/y dokazuje/, e pri vystaven mjho rodnho listu a nsledne aj
vetkch ostatnch tm svisiacich listn dolo k chybnmu zpisu priezviska naej rodiny
nezodpovedajcej skutonosti a v rozpore s preukzanou skutonosou a to v chybnom tvare
__________________, namiesto skutonho tvaru __________________. Z uvedenho
dvodu sa na vs obraciam, ako na mieste prslun matrin rad o vykonanie oprv
v zpisoch verejnch listn v iadanom rozsahu, a to:
zpis skutonho priezviska __________________ v rodnom liste iadatea, bytom
________________________, nar. __. __. ____ , r. .: ________/____ naroden
v __________________,*
zpis skutonho priezviska __________________ v sobnom liste iadatea, bytom
________________________, nar. __. __. ____ , naroden v __________________,*
zpis skutonho priezviska _____________ v rodnch listoch det iadatea a to:
a. __________________ nar. __. __. ____, r. . : __________/____*
b. __________________ nar. __. __. ____, r. . : __________/____*

2 napr. 37 ods. 3 cit. zkona: Ak s daje o mene a priezvisku, dtume narodenia, uzavretia manelstva alebo mrtia alebo o rodnom sle osoby uveden
v radnom vpise v rozpore so skutonosou, prslun matrin rad vykon opravu zpisu na zklade verejnej listiny a vyd nov radn vpis, o om
informuje osobu, ktorej sa zpis tka.
 Zrove Vs iadam o vyhotovenie radnho/ch vpisu/ov dotknutch listn a potvrden
o dajoch zapsanch v matrike so iadanm tvarom mjho priezviska,
t. j. __________________ (skuton priezvisko), ako aj o vyhotovenie radnch vpisov
rodnho listu, sobneho listu a rodnch listov mojich rodinnch prslunkov, so skutonm
priezviskom naej rodiny, t. j. s priezviskom __________________, a to v slade
s ustanoveniami 2 ods. 5. zkona . 184/1999 Z. z. o pouvan jazykov nrodnostnch
menn v znen neskorch predpisov dvojjazyne, t. j. v ttnom jazyku a v maarskom
jazyku, ak ste obcou poda 2 ods. 1 cit. zkona.

Za vybavenie mojej iadosti Vm vopred akujem.

V ____________________ da ____________

S pozdravom ___________________________
Podpis iadatea
*nehodiace sa preiarknite