Para que estos dominios lleguen a alcanzar sus objetivos en su camino a la inte-
gracin han de ser abordados con un fuerte liderazgo compartido entre los diferentes
agentes participantes as como con grandes dosis de colaboracin interprofesional.
As pues y de cara a avanzar en la atencin integrada el 4 de junio de 2015
fue presentada IntegraSarea que se propone como una metodologa, que mediante
la creacin de una red colaborativa vaya abordando los mbitos mencionados que
han sido seleccionados por su capacidad para acelerar el avance de la integracin
en concordancia con las dimensiones del nuevo Contrato Programa. Esta red debe
configurar un espacio de reflexin colaborativo que da soporte a los procesos de inte-
gracin iniciados en Osakidetza.
Me queda por ltimo, agradecer sinceramente a todos los que habis participa-
do en este proceso, vuestro enorme esfuerzo e ingente generosidad. Este documento,
que ahora se presenta, es consecuencia del compromiso e ilusin de todos los que de
una u otra manera habis aportado vuestro grano de arena hacia la consecucin de
un sistema de salud que trabaja por aumentar cada da su nivel de calidad.
Gracias a todas las personas que han formado parte directa del proyecto, a los equipos
directivos de las organizaciones, a las y los pacientes y a otras personas que, a travs de las
conversaciones, han contribuido a este trabajo en los diferentes momentos de su desarrollo.
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Participantes IntegraSarea
OFICINA TCNICA de IntegraSarea
6
ATENCIN CENTRADA EN LAS PERSONAS
Nerea Aperribai Sez Xabi Mgica Pea
Andoni Arcelay Salazar Maite Pano Ortuzar
Maite Bacigalupe Artacho Agurtzane Pascual Uribe
Maite Bastida Loinaz Mara Hiplita Ramos Mrquez
Adolfo Delgado Fontaneda M Luz Rodrguez Ibez
Edorta Elizagrate Zabala Amaia Senz de Ormijana Hernndez
Carmen Esparza Liberal Rosa Ana San Emeterio Lamborena
Luca Grate Echenique M Luz Seco Rodrguez
Olga Gmez Gerbols Jon Txarramendieta Surez
Andrea Larraz Garbizu Txema Unanue Mundate
Jos Medrano Laporte Agustin Unzueta Zelaieta
Concepcin Moreno Calvete Lola Verdoy Berastegi
Mnica Moreno Martn
7
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
ATENCIN COMUNITARIA
M Eugenia Azpeitia Seron Miren Bittori Lasa Goi
Miren Elisabeth Barandiaran Bengoechea Nagore Lejarza Saguin
Jos Ramn Bardeci Urra Begoa Martnez Egia
Susana Caldern Gobantes Mara Jess Prez de Arenaza Iturrospe
Juan Miguel Campayo Prez Ana Porta Fernndez
Justo Mujika Campos Ronald Rodrguez Cogollo
Izaskun Eraa Aranaga Iraide Sarduy Azcoaga
Irati Erreguerena Redondo Elena Uria Etxebarria
Jaime Fernndez Sez Begoa Uriondo Basaldua
Andrea Gabilondo Cuellar scar Vzquez Pedrosa
Elisabet Isasi Agirre
COORDINACIN SOCIOSANITARIA
Olatz Albaina Bacaicoa Arnzazu Gonzalo Garca
Amaia Andrs lvarez M Jos Goi Agudo
Silvia Aquerreta Eslava Flix Gutirrez Mendiguren
Ana Crespan Amas Luca Iigo Regalado
Sonia Del Ro Martnez Juan Jordana Zorrilla
Rosa Domingo Malvadi Marian Larrnaga Vlez
Juana Fernndez Refoyo Pedro Lpez de Gauna Ibarra
Luis ngel Gallo Estrada Iratxe Regidor Fuentes
Iaki Gallo Fernndez Valentn Riao Zalbidea
Alejandra Gil Molet Ascen Susierra Ortega
Rosa Gonzlez Llinares Karmele Varea Lahuerta
8
ndice
1. Introduccin 10
2. Antecedentes 12
3. Se inicia el camino 16
9
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
1. Introduccin
Este documento es la sntesis del trabajo realizado por las diferentes personas que han
participado y colaborado en los diferentes grupos de trabajo y dinmicas organizadas
en la Red IntegraSarea, una Red formada por pacientes y profesionales de Osakidetza
que han trabajado de forma colaborativa entre los meses de septiembre de 2015 y junio
de 2016.
Es tambin el documento que recoge la propuesta que esta Red ofrece al Sistema Sa-
nitario de Euskadi como camino para acelerar el proceso de integracin organizativa y
asistencial, bajo el prisma de considerar a la persona el centro de la atencin, as como
de cuidar y preservar la equidad en dicha atencin.
Se ha elaborado pensando en las personas del Comit Direccin de IntegraSarea, de los
Equipos Directivos de las Organizaciones Sanitarias y de todas las Personas que han for-
mado parte de la Red en esta primera etapa. Constituye, por tanto, el relato del camino
recorrido a la vez que se configura como la propuesta que sta recin nacida red aporta
al Sistema.
El objetivo marcado es el de dar a conocer de una forma cercana, clara y sencilla qu se
ha hecho y por qu, cules han resultado ser las cuestiones clave a las que se debe pres-
tar atencin en el proceso de integracin, bien porque se han identificado como puntos
de dolor desatendidos, o bien porque se han detectado que actan como frenos para
avanzar. Y con todo ello, trasladar una batera de propuestas que toman como anclaje de
las mismas el concepto de Atencin Centrada en la Persona-ACP-que define de una
manera clara y precisa el principal cambio de paradigma que vivimos en la prestacin de
los servicios de salud y asistenciales, que es el de poner a la persona como eje central
del sistema.
10
Por ello se ha procurado:
Construir un documento claro y sencillo, utilizando un lenguaje cercano.
Que sea un documento que integre lo esencial, que constituya una contribucin
significativa a la conceptualizacin y las acciones que se han considerado clave
para facilitar la aceleracin de la Integracin Asistencial en Euskadi en los prxi-
mos aos.
Contribuir a acelerar la Integracin Asistencial aportando un documento como
base para la accin. Esto es un documento que sirva para despertar concien-
cias y aportar ideas para provocar avances a nivel personal, organizativo y de
sistema que aceleren la integracin centrada en las personas.
Para las personas de la Red IntegraSarea, esta etapa ha supuesto una primera fase de
conocimiento mutuo entre profesionales y pacientes de diferentes organizaciones y terri-
torios, de debates y reflexiones, de conversaciones constructivas y de aportaciones, con
la motivacin, ilusin y la confianza de contribuir efectivamente a acelerar la Integracin
Asistencial desde la accin y la activacin de proyectos colaborativos y cooperativos en
diferentes niveles de sistema.
Este proyecto es el primer paso de un camino de largo recorrido que, a travs de diferen-
tes fases y etapas, habr que seguir activando, actualizando, completando y recorriendo
todas las personas que formamos parte del Ecosistema Vasco de Salud.
11
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
2. Antecedentes
12
Las Lneas estratgicas del Departamento de Salud 2013/2016, el Plan Estratgico de
Osakidetza y el Plan de Atencin Integrada en Euskadi, ponen de manifiesto la relevan-
cia estratgica de la atencin integrada en Euskadi a la vez que constituyen el punto de
partida de enfoque del proyecto IntegraSarea.
Tal y como se recoge en los acuerdos del Consejo de Administracin de Osakidetza que
estn dando cobertura a las nuevas organizaciones sanitarias, se parte de un enfoque
poblacional, configurando al paciente-usuario como eje central de la atencin con el fin
facilitar su acceso al sistema sanitario dentro de su mbito geogrfico mediante la coor-
dinacin, colaboracin e integracin de todos los agentes que intervienen en los distintos
niveles asistenciales del sistema, con el fin de facilitar una atencin ms personalizada y
lograr unos mejores resultados en salud.
En el marco de este proyecto, se entiende la Atencin Integrada del siguiente modo La
integracin es el proceso que implica la creacin y el mantenimiento de una estructura co-
mn entre grupos de inters independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el
propsito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto comn 1.
La Atencin Integrada en Euskadi se ha planteado desarrollarla sobre tres ejes:
Cambios en la frmula de gobierno de las organizaciones sanitarias.
Cambios en la cultura y sistema de valores, potenciando en mayor medida la cul-
tura del trabajo colaborativo entre sistemas, organizaciones, niveles, y servicios.
Cambios en el sistema clnico buscando una mayor integracin de los servicios en
los procesos asistenciales y en la relacin entre las y los profesionales y sus roles.
Por ello, el desarrollo de esta integracin contempla entre sus objetivos prioritarios su
extensin a las estructuras de salud pblica y a los mbitos sociosanitario y comunitario.
Asumido y compartido el reto de la integracin una cuestin clave que emerge, y que
apoya el nacimiento de IntegraSarea, proviene de la puesta en marcha en cada una de
las Organizaciones Integradas de Servicio (en adelante OSI) del modelo de Integracin,
ya que no existe una frmula establecida e inequvoca, sino que en cada caso, adems de
tenerse en cuenta las circunstancias locales, es tal el viraje que supone para el sistema
la aplicacin del modelo que surge la inquietud en cuanto al modo y ritmo en el que se
avanza en dicha integracin.
Reconociendo que un decreto de estructura establecer los pilares estructurales y organiza-
tivos bsicos para la materializacin del enfoque de integracin en las OO.SS., el modelo de
integracin propuesto, apunta a seguir desde un enfoque de arriba abajo, conformando
el rumbo de gobierno de las organizaciones, quienes a su vez trabajan de manera multidis-
ciplinar de cara a avanzar desde un enfoque de abajo arriba.
Existe, sin embargo un espacio intermedio, el nivel meso, que permite la conexin de
estos dos enfoques, siendo el espacio que se identifica ms claramente con la integracin
1
Andr-Pierre Contandriopoulus, recogido en el Plan de Atencin Integrada de Euskadi. Osakidetza, Bioef, Dpto
de Salud. 2015
13
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
FORMALIZACIN INTERIORIZACIN
Modelo de Estructura
Herramientas Conocimiento mutuo Gestin Organizativa
Intercambio inform. Confianza
Atencin integrada
Interacciones productivas
2
Marco de referencia para la atencin integrada en Euskadi. Departamento de Salud. Gobierno Vasco.
14
El enfoque de colaboracin propuesto para avanzar y compartir desde lo que ya se hace
y funciona, aporta varias ventajas:
Eficiencia de esfuerzos
Unificacin de principios y criterios
Facilitar la gestin del cambio
Colaboracin y sinergias en las diferentes organizaciones al trabajar de manera
colaborativa
Compartir conocimiento, experiencias, buenas prcticas
3
Avanzando en la integracin en Osakidetza. IntegraSarea. Nuria Toro, Maite Pano, Andoni Arcelay y Mario del
Ro. 19 de Febrero 2015.
15
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
3. Se inicia el camino
16
en el Reino Unido apoyada en la organizacin NHS-AQUA5: Advanced Quality Alliance,
creada en 2010 para mejorar la calidad y la atencin sanitaria en el noroeste del Reino
Unido. Dicha entidad, nacida en el seno de la propia NHS, trabaja actualmente con ms
de 70 organizaciones. Tiene identificadas varias reas de accin entre las que destacan:
Integrated Care y Patient Experience. En AQUA denominan dominios a los mbitos
clave sobre los que trabajan y es alrededor de dichos dominios sobre los que se confor-
man diferentes grupos de trabajo que van abordando de forma colaborativa propuestas de
intervencin operativa y asistencial.
Este concepto de dominios se recibe como inspirador por coincidir en gran parte con
las inquietudes identificadas en el camino del proceso de integracin asistencial de las
organizaciones de Osakidetza que han comenzado a tener reflejo en los indicadores del
Contrato Programa 2016.
Teniendo en cuenta que los destinatarios de la Red deban ser las y los pacientes, ges-
toras y profesionales del sistema Osakidetza, se comparte desde el inicio que una re-
presentacin de todos ellos deber estar presente formando parte del proyecto desde su
inicio. Para ello, se inicia una ronda de visitas y conversaciones con las direcciones de las
diferentes OSIs para presentar la iniciativa de la Red, escuchar sus inquietudes, conocer
la situacin de partida e invitarles a participar.
A la vez que se va compartiendo dentro del sistema las razones de la puesta en marcha de
la iniciativa y con el objetivo de que la estructura del proyecto fuera robusta y pudiera dar
soporte a un proyecto en red, se propone conformar un equipo tcnico (OTIS- Oficina Tc-
nica IntegraSarea) donde adems de personal de la estructura corporativa de Osakidetza
se pudieran incorporar personas con capacidades y conocimientos complementarios si-
tuados en el espacio de la innovacin. De este modo se incorporan al equipo de trabajo
profesionales desde Innobasque, Bioef y Kronikgune.
De la conjuncin de todo ello se obtienen los siguientes resultados que han permitido
poner en marcha la Red:
Compromisos de participacin en la red por parte de las OO.SS.
Identificacin en las OSIs de temas clave.
Identificacin de temas o dominios clave en referentes internacionales.
Identificacin de colaboradores para su incorporacin a la red externa de expertos.
Configuracin del Comit Director de IntegraSarea.
4
WHO. WHO global strategy on people-centred and integrated health services. 2015. http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/180984/1/WHO_HIS_SDS_2015.20_eng.pdf?ua=1&ua=1
5
https://www.aquanw.nhs.uk/
17
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Desde el inicio se entiende que la Red IntegraSarea deba actuar como FACILITADORA
de los procesos de integracin en las organizaciones de Osakidetza, lo que deba tra-
ducirse en:
Para lograr que esta funcin de facilitacin fuera efectiva se haca necesario, como ya se
haba definido desde el inicio, la incorporacin de los profesionales del sistema a la red
y la puesta en marcha de mecanismos de comunicacin que hicieran llegar todo lo que
se trabaja y avanza al conjunto del sistema.
6
Open Space: metodologa para la ideacin propuesta por Harrison Owen y aplicada en IntegraSarea con el
apoyo de Innobasque.
7
Desing Thinking, metodologa para fomentar la innovacin aplicada en IntegraSarea con el apoyo de Amalio
Rey. www.amaliorey.com
18
De este modo, se acuerda incorporar como responsables de los 5 dominios identifica-
dos a las 5 Directoras y Directores de Integracin nombradas en las OSIs. Quienes a su
vez deban crear un grupo de trabajo para reflexionar y aportar propuestas en cada uno
de los dominios a los que se pasa a denominar Grupo Dominio.
Como resultado de estas primeras actividades, queda conformada una propuesta orga-
nizativa para llevar adelante el proyecto, que es testada con las propias organizaciones
de servicio.
19
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Con todo ello, el 4 de junio de 2015, el Director General de Osakidetza, presenta junto
con la Direccin de Asistencia Sanitaria el proyecto IntegraSarea al conjunto de equipos
directivos de las Organizaciones de Servicio.
20
4. Los hitos recorridos: cronologa del proyecto
7
@IntegraSarea-https://www.facebook.com/IntegraSarea-967484816640444/
21
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
22
Figura 4: Cronologa de los encuentros colaborativos
Junio 2016
IV Encuentro
Marzo 2016
colaborativo
III Encuentro
colaborativo
Febrero 2016
II Encuentro
colaborativo
Noviembre 2015
I Encuentro
colaborativo
Junio 2015
Presentacin
Como ya se ha mencionado, han sido numerosos los hitos cubiertos a lo largo del ao,
por ello y con nimo de resultar giles y concretos, en el esquema siguiente se recogen
las diferentes tipologas de actividades y sus hitos ms relevantes:
Conexiones Comunicacin
Visita a NHS-Aqua (Febrero 2016)
Comunicacin del proyecto en el Congreso 7 Boletines difundidos a los 35000 profesionales de
Crnicos de Madrid (Abril 2016) Osakidetza y a los participantes de IntegraSarea
Visita del IFIC de Nueva Zelanda para conocer la Pagina web en la intranet de Osakidetza con banner
integracin en Euskadi (Mayo 2016) en la pgina principal accesible a todos los
Comunicacin sobre el proyecto y candidata a premio en profesionales de Osakidetza.
el Congreso Internacional de Atencin Integrada en Twitter y pgina de Facebook con 100 seguidores
Barcelona (Mayo 2016)
Participacin en el Grupo de Trabajo SIGs (Special Interest https://www.facebook.comIntegraSarea-967484816640444/
Groups) sobre cultura y valores de la atencin integrada a http://www.integrasarea.eus/
travs de la Integrated Care Academy.
Formacin
23
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
24
Los temas clave:
Los Dominios Estratgicos
25
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
La identificacin de los temas clave sobre los que trabajar desde IntegraSarea, y con ello
profundizar en sus significados, identificar los componentes clave en cada uno de ellos
as acciones concretas para implantar, ha supuesto un gran reto en s mismo, entre otras
razones porque se deba asegurar la transversalidad de los mismos, adems de tener la
certeza que actuaran como elementos clave para resolver los problemas identificados y
acelerar el proceso de integracin.
Tras un importante trabajo de revisin de literatura, de consulta a referentes externos
y de conversaciones con personas responsables de las Organizaciones de Servicio y del
Departamento de Salud, se seleccionaron 5 temas que se han denominado dominios
(D). Estos dominios se pueden visualizar como los engranajes de una maquinaria que
deber funcionar de forma coordinada para ejercer el pretendido efecto sinrgico con
objeto de acelerar la atencin integrada.
D.1: Atencin Centrada en el Paciente.
D.2: La Gobernanza: Sistemas de Gestin.
D.3: Atencin integrada al Paciente Crnico.
D.4: Abordaje en Salud Comunitaria.
D.5: Coordinacin Socio sanitaria.
Estos 5 temas estn directamente relacionados con los tres ejes sealados en el Plan
de Integracin de Euskadi que sustentan y posibilitan la transformacin del sistema sa-
nitario hacia la integracin, y que son la gobernanza, la cultura y sistema de valores
y el sistema clnico.
Tambin se identificaron en un principio tres elementos denominados palancas de
cambio: foco en las Personas, colaboracin interprofesional y liderazgo compartido,
todas ellas se consideran esenciales para materializar de forma efectiva el proceso de
integracin. Sin embargo, prcticamente al inicio del proyecto, fue evidente que el foco
en las Personas deba estar incorporado en todos los dominios, como mirada estratgi-
ca, al vez que se converta en protagonista del Dominio 1, cuyo Grupo consider desde
el inicio la necesidad de ampliar el foco desde el concepto de paciente al de persona.
Todo ello ha supuesto que finalmente quedaran como palancas la colaboracin inter-
profesional y el liderazgo compartido.
26
Figura 6: Alineamiento Dominios y Palancas y marco de referencia
de la Atencin Integrada de Euskadi
27
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Este dominio trata de poner sobre la mesa la relevancia de incorporar la ptica del
paciente, familia, de la comunidad y de la ciudadana al mbito de la reflexin e
implementacin en el desarrollo de una mejor atencin integral e integrada, in-
corporando a estas personas como agentes, que deben participar activamente y
condicionar la configuracin de la atencin en salud.
Desde este dominio los esfuerzos se dirigen a resituar al paciente en el centro de la
atencin, pero tambin en considerar a la comunidad como eje de accin.
El aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas, las discapacidades, la
fragilidad, exige un modelo diferente de atencin sanitaria, un modelo que tiene
que movilizar los recursos del propio paciente y de su entorno, su familia, autori-
dades locales, asociaciones, comunidad en general, buscando aumentar su propia
capacidad en la gestin de su proceso, de cara a poder mejorar su atencin y sus
capacidades.
Este nuevo modelo de atencin requiere una participacin pblica para comunicar
sus percepciones y que se reconozcan las necesidades individuales y de las co-
munidades garantizando la accesibilidad y evitando las desigualdades por gnero,
discapacidad, creencias o cualquier otro aspecto que interfiera en la equidad de
la asistencia. Los pacientes del sistema pblico vasco de salud son personas, ciu-
dadanos y ciudadanas cada vez ms y mejor informados, con mayor capacidad de
eleccin y con derecho a involucrarse, esto les sita en una posicin de mayor im-
plicacin en la gestin de su propia salud y por tanto, en la bsqueda de procesos
de decisiones compartidos sobre su salud evaluar la calidad de los servicios que
se les ofrecen. Se trata, por tanto, de hacer partcipe a las personas usuarias como
agentes activas en el diseo de los servicios de salud.
La participacin individual como gestor y gestora de su propia salud requiere ofre-
cer conocimientos, habilidades y confianza para poder manejar el autocuidado,
requiere de herramientas accesibles, on line, de planes digitales. Pero, sobre todo,
esta implicacin activa y dinmica de las personas usuarias en sus propios procesos
de salud exige del desarrollo de servicios muchos ms centrados en las necesida-
des de cada uno de ellos/as, en los trminos en los que cada una de las personas
las expresa desde esta realidad. Se trata por tanto, de considerar a los pacientes y
ciudadana como agentes activos en el diseo de los servicios.
La tecnologa est cada vez ms presente en la vida de los y las ciudadanas y en
los servicios que reciben, hay pacientes que proactivamente incorporan sus datos
clnicos o estn monitorizados y conviven con la tecnologa en el desarrollo de los
tratamientos y cuidados de sus enfermedades. El Sistema sanitario tiene que adap-
tarse a este perfil de paciente y convertir en oportunidades los cambios que esto va
a suponer.
28
Segn la OMS existe una fuerte evidencia de que intervenciones que buscan em-
poderar a pacientes y cuidadoras/es con el objetivo de compartir decisiones y que
participen en su propio cuidado, tienen un impacto positivo en resultados de salud,
coste y experiencia del cuidado.9, 10, 11, 12
co-diseo.
ORM
ACI
CO
DE PAR
N
CIS TID
M
ICA
BL
N
P D
Equidad.
UD PET
A
9
El ahorro de costes y la reduccin en el uso de servicios estn relacionados con las actividades centradas en la persona.
(Coulter A, Collins A. Making shared decision making a reality: No decision about me, without me. Kings Fund: London, 2011) &
(Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients preferences matter: stop the silent misdiagnosis. The Kings Fund: London, 2012, pp11-12)
10
Las personas que toman parte en la toma de decisiones compartida presentan una mayor adherencia al tratamiento y a
la toma correcta de su medicacin. (De Silva D. Helping people share decision making. London: The Health Foundation, July
2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).
11
Los individuos con mayor conocimiento (ms empoderados), habilidades y confianza para gestionar su salud y cuidados,
son ms propensos a adoptar comportamientos saludables, obteniendo mejoras en su salud. (Hibbard J, Gilburt H. Supporting
people to manage their health: An introduction to patient activation. The Kings Fund, 2014).
12
El empoderamiento de los pacientes favorece la adherencia a los tratamientos. (De Silva D. Helping people share decision
making. London: The Health Foundation, July 2012. www.health.org.uk/publications/helping-people-share-decision-making).
29
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Y
BUEN
GOBI
TA D I
ERNO
DI DA ST
RE ALI
GE
CI
N
AC E
C
DE
INT RDOS
ACU
M
DEL
TE
A
ERS
E
SIS
O G OS
SISTEMAS
DE
EST
D
CGC
IN
GESTIN
N
SIS
TE
M
AS
Sistemas de informacin para la gestin
D
E
IN
FO
RM
ECC
IN N
DIR IPACILES
R TIC NA
y para la clnica.
A
P FES IO
AC NES
I
N
PRO MISIO
CO
Sistemas de gestin de calidad.
Acreditacin.
30
5.3. D.3. Atencin Integrada al Paciente Crnico
Adems, se deben considerar otros grupos de pacientes, que forman parte del
sistema clnico, como son el colectivo de pacientes crnicos de menor compleji-
dad, que no necesitan una metodologa de gestin de casos como en el paciente
pluripatologico, pero si requeriran las herramientas de gestin de la enferme-
dad, tambin encaminadas hacia un adecuado diseo del proceso de atencin al
paciente. La reflexin y aprendizaje sobre el PPP servir asimismo para mejorar la
atencin integrada a este grupo de pacientes.
31
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Roles profesionales.
Cuidados domiciliarios.
ROLES
PRO
FESIONA
LES
Rutas asistenciales.
AS
OG
C
SO OO
OL
CI RD
CN
OS IN
TE
AN AC
IT IN
AR
IA
Cuidados al final de la vida.
S
NA NT
TA
CI AL
RU
ON
VIDA
FINAL
DE
LA
social
Tecnologas. E-Health
13
Gua metodolgica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. Departamento de Salud.
Gobierno Vasco. Septiembre 2016.
32
embargo, el adecuado desarrollo de estas intervenciones requiere del estableci-
miento de unas directrices corporativas que aseguren cierta efectividad y homoge-
neidad tanto en el tipo de intervenciones a acometer como en la metodologa para
llevarlas a cabo. Por parte de la Direccin de Asistencia Sanitaria y la Direccin
de Salud Pblica, se han puesto en marcha dos grupos de trabajo cuyo objetivo es
dotar de metodologa efectiva a las intervenciones comunitarias y proporcionar la
formacin adecuada a los profesionales de las organizaciones sanitarias, para que
puedan acometer esta tarea con garantas de xito.
Se incluyen en este caso, los siguientes mbitos de reflexin y anlisis para aportar
elementos facilitadores considerando:
PA
R
CO A TICI
M GE PA
UN NT CI Participar y generar alianzas con agentes
IT ES
N
AR
IO
S
OCA
LES
comunitarios.
ES
L UD
RED E
SAL
D
14
Lneas estratgicas de atencin sociosanitaria para Euskadi 2013-2016. Consejo vasco sociosanitario. Abril 2014
33
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
S
S
IN ISTE
Colectivos diana.
IO F
UN ORM AS
M
IC
ERV IFI A
DE
CA CI
E
S
ER
A
D DO N
S
Acuerdos sociosanitarios.
RT
CA
34
Hay una relacin directa entre la transmisin y la asimilacin de la cultura organiza-
cional y la comunicacin que debe operar al interior de las organizaciones. De esto
depende que los lderes puedan hacer llegar a todas las personas del grupo los princi-
pios y actitudes que definan la nueva cultura de la organizacin, en la que los valores
y las normas de comportamiento se adecuen a un modelo de relacin colaborativa.15
15
http://www.kingsfund.org.uk/publications/developing-colective-leadership-healthcare. West, M A, Lyubovnikova,
J, Eckert, R & Denis, JL (2014), Collective leadership for cultures of high quality health care. Journal of Organi-
zational Effectiveness: People and Performance. 1, 240-260. http://dx.doi.org/10.1108/JOEPP-07-2014-0039
16
Definicin recogida en el Plan de Atencin Integrada de Euskadi. Osakidetza, O+Berri, Dpto de Salud.2015
17
Para ms informacin ver artculo Development of a questionnaire to assess interprofessional collaboration
between two different care levels. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263/
35
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
36
6. Los grandes debates surgidos en cada Dominio
Una vez creados los grupos Dominio y recibida la documentacin de partida, se iniciaron
los trabajos de debate y reflexin apoyados en las metodologas participativas ya seala-
das. Open Space y Desing Thinking. As, cada Grupo Dominio emprende su camino de
trabajo, sin dejar de lado la necesaria interaccin entre los grupos, recordando el objetivo
de no perder la visin transversal de los temas clave en relacin al papel que juegan en
el proceso de aceleracin.
En este captulo se relatan los principales debates que se han dado en cada dominio, as como
los derivados de la interaccin entre todos y la consiguiente mirada transversal al sistema.
En todos los Grupos de Dominio, se ha seguido un proceso similar de reflexin y debate:
Conversaciones con los equipos directivos de las Organizaciones Sanitarias Inte-
gradas del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza.
Revisin de las Buenas Prcticas existentes actualmente en el marco del SVS-
Osakidetza.
Encuentros-talleres Design Thinking para la reflexin y el anlisis de la situa-
cin actual de la Atencin Centrada en la Persona en los contextos de prctica
clnica desde la perspectiva de los profesionales del propio sistema.
Puesta en comn entre los miembros de cada Grupo de Dominio de los avances
para dar forma a la propuesta a sumar al resto de propuestas provenientes de los
otros Grupos de Dominio.
Anlisis de gestin del cambio, desde la participacin genuina18.
18
http://molini.es/
37
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
38
En el caso de los encuentros con los equipos directivos y de la revisin de las Bue-
nas Prcticas, las conversaciones mantenidas ayudaron al Grupo Dominio a conocer
un poco ms de cerca la realidad del nivel de desarrollo de la ACP en el sistema
pblico de salud. En primer lugar, estas conversaciones pusieron de manifiesto la
pluralidad y disparidad de formas y maneras de entender y conceptualizar la ACP a
travs de todas las organizaciones. As, por ejemplo el concepto de ACP para algu-
na de estas organizaciones se mova desde la continuidad de la atencin hasta la
inclusin del paciente en proyectos de investigacin pasando por aspectos como el
empoderamiento, la seguridad, la toma de decisiones compartidas, la participacin
ciudadana, el paciente activo, la incorporacin de la perspectiva del usuario a la
atencin, el dolor, los programas de cuidar al cuidador, las comunidades de pacien-
tes Esa diversidad y pluralidad de definiciones y formas de entender la ACP por
parte de los diferentes agentes entrevistados ya ha sido sealada previamente por la
literatura internacional revisada.
Adems, las diferentes conversaciones mantenidas pretendieron establecer un cier-
to marco comparativo cuantitativo entre las organizaciones. Este elemento compila-
dor de los resultados de las autoevaluaciones de cada organizacin en relacin con
su nivel de desarrollo de ACP permiti al Grupo Dominio comprender que esa forma
de evaluacin reflejaba diferencias ms directamente asociadas al nivel de exigencia
de cada organizacin que al nivel de desarrollo de la ACP propiamente dicho. As,
la vertiente cualitativa de aquellos encuentros permiti identificar cmo, aunque las
formas de entender y conceptualizar la ACP eran mltiples y variadas a lo largo de
todas las organizaciones, el nivel de desarrollo era ms o menos el mismo, lo que
cuestionaba el propio resultado evaluativo.
Tras esta aproximacin introductoria a los diversos enfoques y experiencias en torno
a la Atencin Centrada en las Personas en el mundo y a su situacin en Euskadi,
desde el Grupo Dominio ACP se estableci la siguiente hiptesis de partida:
Si bien se dan interacciones con estilo ACP de forma puntual, la ACP contina
siendo un horizonte lejano a nivel de ecosistema de salud de Euskadi.
Por ello, el reto de este grupo Dominio en esta primera etapa fue el de identificar
el qu y el cmo hacer para incorporar en el ADN del Ecosistema de Salud Vasco
el Gen ACP y velar porque el Plan Vasco de Integracin Asistencial se despliegue
incorporando este Gen ACP.
A partir de esta premisa de salida, el Grupo Dominio ACP pretende contribuir a
introducir este enfoque ACP en la integracin de servicios, en lnea con el modelo
vasco de integracin asistencial siguiendo un proceso en tres fases:
1. Conceptualizacin y contextualizacin de la ACP en Euskadi,
39
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
El primer paso en ese camino hacia la incorporacin del GEN ACP en el Ecosistema
de Salud Vasco ha sido el de la conceptualizacin y contextualizacin de la ACP
en Euskadi y para ello se ha procedido por un lado a analizar y reflexionar en torno
al concepto y significado de qu es la atencin centrada en las personas para los
miembros del Grupo Dominio, y por otro se ha contrastado del resultado de dicho
anlisis con las personas integrantes de los dems dominios de IntegraSarea, por
una parte, y con una seleccin de personas usuarias y profesionales del sistema
vasco de salud, por otra19.
El primer acuerdo alcanzado en el Grupo Dominio fue el de adoptar la definicin de
ACP efectuada por la OMS, como resultado de la revisin bibliogrfica efectuada. A
partir de ese momento, dicha definicin se incorpora al debate en el seno del Grupo
Dominio para incorporarle una serie de matices y aclaraciones con el fin de acercarla
a la realidad vasca detectada en la fase de entrevistas y de la experiencia de los
miembros del Grupo Dominio. Dichos matices y aclaraciones son las siguientes:
19
Ver documento del Grupo Dominio: Atencin centrada en las personas. V2. Julio 2016
40
dades, comunidades y profesionales, profesionales y profesionales y toda
la combinacin de relaciones entre personas independientemente de cul
sea la posicin o el rol (usuario, familiar, cuidadora, profesional, empleado/a,
comunidad) que cada una de ellas adopte dentro de cada situacin concre-
ta, o el nivel del sistema en el cual se produzca esa interaccin (encuentros
clnicos, trabajo dentro los equipos profesionales, relaciones laborales, inter-
vencin comunitaria),
Un ecosistema de salud basado en un enfoque ACP tiene por horizonte el es-
tablecimiento de relaciones con personas y comunidades sobre una serie de
premisas:
el punto de partida para el establecimiento de cualquier relacin son
siempre las necesidades, expectativas y preferencias de las personas
usuarias, el centro del ecosistema,
una visin holstica e integral, una forma de mirar que no parcializa los
problemas, ni entiende que las personas son la suma de sus partes. Esta
visin va ms all de la condicin de salud, para entender el contexto
y el impacto que las circunstancias tienen en la vida de las personas,
grupos y comunidades. Esta manera de mirar subyace a todas las rela-
ciones.
las relaciones se enmarcan en una estrategia de empoderamiento y par-
ticipacin de las personas, familias y comunidades. Esta participacin
activa implica involucrar en las decisiones relativas a la salud y planifi-
cacin del sistema sanitario no solamente a las partes tradicionalmente
ms interesadas sino a una representacin ms amplia y diversa de los
intereses de la sociedad. La ACP se basa en relaciones humanas equili-
bradas en trminos de informacin, poder y responsabilidad.
las relaciones deben buscar siempre la respuesta a las necesidades y
expectativas de las personas usuarias de modo emptico, eficiente, per-
sonalizado, integrado y coordinado.
Adems de estas matizaciones apuntadas por las personas integrantes del Grupo
Dominio ACP, miembros de otros dominios pudieron, a partir de lo compartido en
un encuentro comn (sesin de Design Thinking), aadir una serie de apreciaciones
que resultan relevantes en la medida en que contribuyen a comprender y construir
el concepto finalmente adoptado: el GEN ACP. Estas apreciaciones giraron bsica-
mente entorno a dos ejes: los valores y principios de la ACP, y los puntos crticos
previamente identificados. En relacin a los valores y principios, las aportaciones de
los y las miembros de otros dominios fueron principalmente:
41
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
42
Como conclusin de todo el trabajo efectuado, el grupo Dominio concluy en que la
Atencin Centrada en las Personas en el ecosistema de salud de Euskadi quedara
construida como una forma diferente de pensar, sentir, hacer y comunicarnos basada
en el holismo, la dignidad, el respecto y la confianza, la equidad y la transparencia,
desarrollada desde las necesidades y expectativas en salud de las personas usuarias,
las familias y las comunidades, sobre un concepto de salud amplio, dinmico y que,
en oposicin al enfoque centrado en la enfermedad, busca empoderar y capacitar
a las personas en la bsqueda de un mayor equilibrio de poder y responsabilidad,
como base para el desarrollo de relaciones empticas, eficientes, integradas y coor-
dinadas en respuesta a aquellas necesidades.
Es desde este marco desde donde se entiende que la atencin centrada en las per-
sonas es un horizonte hacia el que dirigirse. No obstante, y en tanto que horizonte o
visin, la ACP marca una direccin, que no una meta, ni un objetivo, ni una realidad
alcanzable. En tanto que horizonte, la ACP nos indica una direccionalidad buscada
sobre la que poder sealar hitos o puntos intermedios que nos orienten y nos acer-
quen hacia ella. En tanto que horizonte, la ACP ser siempre un camino sin retorno
pero, a la vez, sin final, en cuyo discurrir el trayecto recorrido no ser sino una forma
de conciencia del trayecto an por recorrer.
Apuntar, as mismo, a modo de conclusiones generales que la incorporacin de la
mirada ACP al ecosistema de salud de Euskadi supone un importante reto a todos
los niveles, desde profesionales y gestores hasta, y de manera central e ineludible,
las propias personas usuarias del sistema, y las comunidades en las que conviven,
en tanto que parte integrante y co-creadora del propio sistema. La adopcin del
enfoque ACP no se limita al trabajo sobre un paciente o situacin concretas, sino
que exige la activacin de acciones sobre todo un sistema. Desplegar ACP implica
trabajar a diferentes niveles, tanto en el de las personas a las que se dirige el ser-
vicio, como en el de quienes lo proveen, as como, sobre los servicios y procesos a
travs de los cuales se hace accesible, finalmente, sobre el contexto organizacional
y el ecosistema en los cuales se integra.
La asuncin de este reto exige de un compromiso, individual a la vez que colectivo,
con el cambio (de forma de relacin, decisin y accin) y la integracin de ese enfo-
que humanista y emptico en todos y cada uno de los niveles, de los momentos, de
los roles que constituyen el da a da de cada organizacin y sistema.
43
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
20
Ver documento del Grupo Dominio: Gobernanza y Sistemas de gestin. Noviembre 2015.
44
Modelos de gestin. Osakidetza es una organizacin que se ha caracterizado
por la integracin de modelos de gestin avanzada, lo cual se considera un va-
lor a preservar. El debate se centr en este caso en cmo hacer visible la ACP
y el enfoque poblacional en el modelo de gestin, el cual dentro del sistema
ejerce la funcin de plataforma desde la que apoyar el proceso de integracin y
su capacidad para acelerar dicho proceso. En esta lnea de debate el contenido
de temticas que se han trabajado en este subdominio han sido:
Establecer objetivos y financiacin que favorezcan el enfoque poblacional.
Incorporar al modelo de unidad de gestin clnica otros modelos: acuer-
dos interservicio, procesos, etc..
Adecuar las responsabilidades a las nuevas necesidades organizativas de-
rivadas de la integracin de los niveles asistenciales y de la interaccin
con otros sistemas.
Sistemas de gestin. Un cuarto mbito tiene que ver con los sistemas de ges-
tin. El modo en que se despliegan en los servicios y en los profesionales los
acuerdos pactados en el Contrato-Programa: gestin por procesos, sistemas de
calidad y acreditacin, se considera que debe ampliarse para dar cabida a lo
que son los procesos de innovacin. El SVS-Osakidetza invierte y apoya pro-
yectos de innovacin, integrarlos de un modo normalizado en los sistemas de
gestin supone un cambio en relacin a lo existente. De ah, que los mbitos
de trabajo contemplados en este subdominio, han sido:
Incorporar sistemtica en procesos de innovacin
Sistemas de acreditacin / certificacin
Un primer debate que surge en el seno del Grupo Dominio tiene que ver con la
actual situacin de la organizacin que est an pendiente de conocer el Decreto
de estructura, ya que el grupo considera que una parte importante de los cambios
organizacionales que tienen que darse para que sta sea eficiente en relacin a los
45
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
21
Se reconoce la aportacin de las herramientas de evaluacin IEMAC, IEXPAC y el cuestionario, DAmour:
http://www.iemac.org/. http://www.iemac.es/iexpac/.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3718263
46
a partes de sistemas de salud y en contextos poblacionales diferentes a los
nuestros.
Mejorar la transparencia en la gestin de cara a la ciudadana y no nicamente
en relacin a la lista de espera de Intervencin Quirrgica (IQ).
Hacer que la ciudadana participe en la gestin de las OO.SS. y de este modo
poner en prctica las recomendaciones internacionales y el Plan de Participa-
cin recientemente elaborado por el Dpto de Salud.
Mejorar el dficit de comunicacin por parte de los profesionales. A veces se
dan demasiados compartimentos estancos entre niveles asistenciales y esta-
mentos profesionales.
El liderazgo es una de las principales claves para poder avanzar con xito en el
camino de la integracin y como tal se entiende que ste debe ser compartido,
entre niveles, entre unidades y servicios
Otro de los debates que han surgido en el seno del Grupo de Dominio y que tambin
afloraron en la dinmica de reflexin, tienen que ver con los sistemas de informacin
que como se ha comentado al inicio del captulo se ha considerado que tienen un
carcter transversal a los subdominios identificados. En esta lnea el Grupo Dominio
de Gobernanza y sistemas de gestin los debates y conclusiones alcanzadas han
sido las siguientes:
La informacin es esencial, una de las cuestiones a trabajar tiene que ver con
el acercamiento de los sistemas de informacin al profesional, para ello se
les debe de dotar de informacin necesaria para la gestin. A modo de smil y
para ilustrar la vivencia actual, se propuso recoger la siguiente pregunta: se
puede ver o jugar un partido sin marcador?, se podra responder que s, pero
para qu sirve?, cmo sabemos y cmo hacemos saber que logramos el re-
sultado previsto, si solo estamos a jugar sin tener claro el resultado?... se trata
de disponer de informacin para actuar de un modo eficiente y en lnea con lo
que se espera de nosotros.
Una manera lgica de aportar al profesional la informacin que precisa, es pre-
guntar. Muchos, demasiados de los indicadores clsicos que utilizamos en la
organizacin estn lejos de las necesidades del profesional y de las preguntas
que ste se hace para prescribir lo necesario y nada ms ni nada menos. Ade-
ms, la informacin debe adaptarse a las necesidades de servicios y unidades,
no es la misma en todos los casos. De ah que el Grupo identifica uno de los
grandes retos en este mbito: los sistemas de informacin deben ser accesibles
y la informacin que proveen debe ser clara y directa.
Es necesario disponer de indicadores comunes compartidos, lo cual pasa
de nuevo por consultar al profesional y crear espacios de comunicacin.
47
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Estos debates han sido compartidos con el resto de Grupos de Dominio en los
encuentros colaborativos y en la visin desde la Atencin Centrada en la Personas
(ACP) del resto de Dominios. En este caso, resaltar por la insistencia reflejada en
las veces que fue mencionado, la necesidad sentida y compartida de adaptar las
agendas diarias de trabajo de las y los profesionales, para dar cabida a tiempos de
coordinacin con otros profesionales intra e inter sistema, para analizar datos cuali-
tativos correspondientes al entorno, para empoderar al paciente, etc, lo cual tiene
un efecto directo, en la gobernanza y los sistemas de gestin.
48
6.3. El debate en el dominio 3. Atencin Integrada al paciente crnico
22
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/
estrategia_cronicidad.html
49
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
tervenir y de este modo organizar las intervenciones sanitarias para responder a las
necesidades que muestran dichos grupos.
Cuidados
profesionales
Pacientes alta complejidad (5%)
Gestin
del caso
Auto cuidados
Gestin de la Pacientes de alto riesgo (15%)
enfermedad
50
En el esbozo del modelo asistencial a pacientes crnicos, el Grupo Dominio, toma
en consideracin, como se ha sealado anteriormente a los pacientes con necesida-
des de cuidados paliativos que, de alguna manera, forma parte del continuum de
atencin a los pacientes que ocupan el vrtice de la pirmide de Kaiser, con un nivel
de complejidad de cuidados muy elevado. La atencin a este tipo de pacientes, re-
quiere la participacin de profesionales de diferentes niveles asistenciales con una
formacin adecuada en este mbito, as como criterios organizativos adecuados para
asegurar una atencin integral e integrada que se adecue en cada momento a las
necesidades asistenciales de estos pacientes. Este escenario de atencin que viene
a denominarse proceso de atencin integrada a estos pacientes, queda plasmado
en el recientemente aprobado Plan de Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
Tambin se considerar a las personas con enfermedades mentales graves dentro de
la poblacin considerada como paciente crnica.
Otro mbito de trabajo que debe ser contemplado, aunque no se corresponda con
la tipologa del paciente crnico es el relativo a la atencin al paciente agudo. En
el contexto de la atencin a lo agudo, mbitos de atencin como las urgencias,
la organizacin de las consultas, las alternativas a la hospitalizacin tradicional, las
reas de crticos, la ciruga, la obstetricia, etc., constituyen reas de trabajo que re-
quieren una continua revisin y mejora, si no actuaciones disruptivas que supongan
saltos cualitativos en su gestin, tendentes a evitar que se pierda efectividad sobre
una parte importante de nuestros pacientes y actuaciones sanitarias.
El tiempo transcurrido desde la aplicacin en el SVS de este modelo, ha permitido
al Grupo Dominio indagar aprovechando las conversaciones con las Organizaciones
acerca de las experiencias locales de intervencin existentes en las diferentes orga-
nizaciones de servicio, mediante lo que en nuestro entorno se ha denominado ruta
asistencial que no es ms que otra acepcin de la gestin del caso.
Esta indagacin ha permitido constatar que todas las OO.SS. tienen experiencias en
rutas asistenciales, si bien dichas experiencias no son homogneas, comprobndose
ciertas diferencias en el abordaje de la atencin. En algunos casos, se han generado
estructuras organizativas donde anan a los profesionales que los integran para dar
cobertura a sus actividades, como por ejemplo la Unidad de Continuidad Asistencial
de la OSI Bidasoa o la Unidad de Gestin Clnica de pacientes frgiles y convale-
cientes de la OSI Donostia.
Otra cuestin importante que se concluy de las conversaciones en las OO.SS. apo-
yadas en las reflexiones del Grupo Dominio y posteriormente confirmadas gracias a
la participacin de pacientes en el encuentro colaborativo, fue la constatacin de
que existen disfunciones o mal funciones en las rutas asistenciales, lo que en
la sesin de Desing Thinking se denominaron puntos de dolor. Esta realidad vivida
por los pacientes fue a juicio del Grupo la constatacin de que el diseo de las rutas
se efecta habitualmente desde la perspectiva de los profesionales y no desde una
51
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Tras esta reflexin preliminar este Grupo Dominio, trabaja en la identificacin de los
elementos clave del modelo asistencial de atencin integrada al paciente crnico
basado en la pirmide de Kaiser, que van a suponer el grueso y la base de su pro-
puesta operativa.
En este trabajo de identificacin, y como paso previo a la descripcin de los ele-
mentos del modelo asistencial, el Grupo consider importante tener en cuenta el
valor que adquieren en dicho modelo algunos aspectos de tipo transversal relaciona-
dos con la transformacin de Odakidetza hacia el mencionado modelo asistencial.
Dichos aspectos transversales son:
52
profesionales de referencia a nivel local, as como un equipo corporativo que
asegura la dinamizacin y despliegue de la misma con una filosofa de trabajo
en red.
La evaluacin, como aspecto clave transversal. Para ello se cuenta con la eva-
luacin del contrato programa, las propias de gestin de Osakidetza o las meto-
dologas que evalan el nivel de aproximacin de las organizaciones al modelo
de cronicidad como el IEMAC o el modelo DAmour que mide la colaboracin
de los profesionales.
Una vez compartidos estos aspectos transversales, y como base de la propuesta
operativa final, el Grupo Domino concluye sus trabajos describiendo los elementos
clave del modelo asistencial, que son comunes a todas las tipologas de pacientes,
pero diferenciadas o adaptadas en cuanto a la intensidad y esquema de interrelacin
entre ellas para atender las necesidades especficas en cada caso.
Los elementos clave son:
El equipo de profesionales que debe intervenir: equipos multidisciplinares.
Los centros y servicios o unidades que intervienen.
Las herramientas y tecnologas disponibles.
Los foros y mbitos de comunicacin entre profesionales.
Los circuitos consensuados de circulacin del paciente: ruta.
En el documento de trabajo correspondiente al Grupo Dominio23 se recoge con ma-
yor detalle el contenido especfico de cada elemento clave para cada una de las
tipologas, a excepcin de la atencin a los pacientes con necesidades de cuidados
paliativos, puesto que en este caso se considera que queda recogido en el Plan de
Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020.
Este anlisis ha resultado clave en la elaboracin de la propuesta operativa de accio-
nes a incluir con el resto de Dominios, como reflejo operativo de la superacin de los
puntos de dolor identificados tanto por los profesionales como por los pacientes
en la atencin integrada al paciente crnico.
23
Ver documento V1.Marzo 2016. D3. Atencin Integrada al Paciente crnico
53
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
54
concepto trasciende la idea de formas de vida sanas, es un concepto positivo que
enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades fsicas. Una visin
integral de la salud supone que todos los sistemas y estructuras que rigen las condi-
ciones sociales y econmicas, al igual que el entorno fsico, deben tener en cuenta
las implicaciones y el impacto de sus actividades en la salud y el bienestar indivi-
dual y colectivo, es lo que se denominan los determinantes sociales de salud. Esto
significa que la promocin de la salud va ms all de actuar sobre los estilos de vida
saludables para llegar al bienestar, y que no es simplemente una responsabilidad
del sector sanitario sino que abarca a mltiples agentes.
55
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
56
Figura 10: Redes Locales de Salud
Crculo 1
Grupo promotor
Crculo 2
Red Local de Salud
Crculo 3
Comunidad
24
Ver documento. Abordaje de la Salud Comunitaria. Marzo 2016
57
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Como conclusin del proceso de reflexin y a modo de ideas fuerza, el Grupo Do-
minio apunta 5 retos para abordar la salud comunitaria en el proceso de integra-
cin asistencial como respuesta a los puntos crticos clave que surgen desde tres
niveles:
1. La salud comunitaria debe formar parte del Plan de Salud con una Lnea Es-
tratgica especfica.
2. Aumentar la presencia de la salud comunitaria en el Contrato Programa.
3. Incorporar la intervencin comunitaria en los Contratos de Gestin Clnica de
las organizaciones.
4. Regularizar, sistematizar, homogeneizar las intervenciones comunitarias y do-
tarlas de recursos necesarios.
5. Codificar las intervenciones comunitarias de la organizacin.
6. Definir indicadores cuantitativos, cualitativos y de resultados en salud.
58
6.5. El debate en el dominio 5. Coordinacin Sociosanitaria
25
Lneas Estratgicas de Atencin Sociosanitaria 2013-2016. Consejo Vasco de Atencin Socio-Sanitaria.
26
Ver documento Coordinacin Sociosanitaria. Junio 2016
59
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Teniendo en cuenta que la atencin sociosanitaria sita a la persona como eje cen-
tral de su preocupacin, es ms que evidente que este Grupo Dominio siente desde
el inicio el peso de su presencia transversal en el resto de Dominios y el valor que
le aporta el enfoque ACP desde el momento que, adems de ser un enfoque com-
partido por el conjunto de los miembros de la red, se le considera, nada ms y nada
menos que un GEN del proceso de Integracin asistencial.
El primer paso para enriquecer el debate en el Grupo Dominio provino de las con-
versaciones abiertas con las Organizaciones de Servicio. Entre los meses de julio a
octubre de 2015 se visitaron todas las OSI, los Hospitales de Santa Marina y Grliz
y las tres redes de salud mental: lava, Bizkaia y Gipuzkoa. En todas estas conver-
saciones se compartieron los puntos fuertes, reas de mejora, espacios de oportuni-
dad, a la vez que se recopilaron las buenas prcticas.
60
Figura 11: Resumen de las lneas estratgicas
de Atencin Sociosanitaria para Euskadi
LE3.- Incorporar a todos los actores participes del espacio sociosanitario como socios
y aliados preferentes en la estructuracin de dicho espacio a travs de la firma de con-
venios y acuerdos.
Las propuestas, por tanto, que finalmente sean definidas por este Grupo Dominio,
contribuirn a su vez al cumplimiento del Plan Sociosanitario Vasco.
El propio Dominio, que se ve interpelado en todas ellas, tiene como objetivo pro-
mocionar, desarrollar y optimizar la integracin de los principales agentes insti-
tucionales sanitarios y sociales en redes de trabajo que dinamicen y optimicen el
61
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
27
Principios tomados de E.Herrera, A. Alvarez, S. Librada. 2014. Ver documento V1-D.5-Coordinacin Sociosa-
nitaria. Marzo 2016
62
Por su parte la poblacin diana que requiere una actuacin sociosanitaria coordi-
nada, son las personas con necesidades sociosanitarias y sus cuidadores. A este
efecto la Ley Vasca de Servicios Sociales considera que constituyen colectivos
particularmente susceptibles de ser atendidos en el marco de la atencin sociosa-
nitaria los siguientes: personas mayores en situacin de dependencia; las perso-
nas con discapacidad; las personas con problemas de salud mental, en particular
las personas con enfermedad mental grave y cronificada y las personas con pro-
blemas de drogodependencia; las personas con enfermedades somticas crnicas
y/o invalidantes; las personas convalecientes de enfermedades que, aun habiendo
sido dadas de alta hospitalaria, todava no disponen de autonoma suficiente para
el autocuidado; las personas con enfermedades terminales; y otros colectivos en
riesgo de exclusin, en particular las personas menores de edad en situacin o
riesgo de desproteccin o con problemas de comportamiento, las mujeres vctimas
de violencia de gnero, o la poblacin inmigrante con necesidad de atencin sani-
taria y social.
Tener en cuenta el marco normativo ha servido al Grupo de Dominio para contextua-
lizar una primera propuesta de intervencin hacia el SVS que ha sido contrastada en
las sesiones de Design Thinking con el resto de Grupos de Dominio. De este modo,
se comparte por el conjunto de la red el carcter transversal de la coordinacin so-
ciosanitaria y se invita a la reflexin de su papel en la aceleracin de la Integracin
asistencial. De este modo, ha sido posible contrastar la conexin entre los puntos
crticos identificados en los talleres con los que ya haban sido reconocidos por parte
de las personas que han conformado el Grupo Dominio.
Constatando como idea fuerza la siguiente: la fragmentacin entre el sistema
social, teniendo en cuenta toda la poblacin diana sobre la que pivota el espacio
sociosanitario y el sanitario, entre profesionales y recursos, VERSUS CONTINUIDAD
que es el objetivo a lograr.
La necesidad de tener en cuenta a todos los agentes y personas implicadas en cada
uno de los procesos es tambin una conclusin compartida de la aportacin que
este Grupo Dominio hace dentro del proyecto IntegraSarea y que se concreta en los
siguientes puntos, los cuales son las base de las acciones priorizadas que confor-
man la propuesta de esta primera fase de IntegraSarea:
La valoracin social debe estar presente desde el inicio de los procesos de
coordinacin: valoracin integral.
La interoperabilidad de los sistemas informticos es una necesidad y una con-
dicin bsica para lograr una coordinacin sociosanitaria eficiente.
La creacin de foros y puntos de encuentro entre lo social y lo sanitario es
tambin imprescindible en un esquema de coordinacin.
La formacin de las personas implicadas.
63
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
64
7. Las palancas para la aceleracin de la Integracin
Organizativa y Asistencial. Claves by IntegraSarea
De este modo IntegraSarea reconoce desde su inicio que deba incorporar al proyecto
metodologas y herramientas que le permitieran ese trabajo en red, capaz de activar las
palancas sealadas. Por ello, las metodologas como el Open Space y el Desing Thinking
han sido las herramientas principales del proyecto. Herramientas que se basan en la co-
laboracin y cuyo resultado es asumido por el colectivo en clave de liderazgo compartido,
ya que es un resultado fruto de un trabajo en red entre diferentes niveles asistenciales y
diferentes niveles de responsabilidad en gestin. Por tanto, primera clave: metodologas
y herramientas que posibilitan el trabajo en red, la discusin entre diferentes y la experi-
mentacin colaborativa.
Todas las personas que conforman una red, en este caso la red del Sistema Vasco de
Salud actan e interactan simultneamente desde tres planos: el individual (desde yo),
el del servicio/unidad/ al que pertenezco (desde nosotros), y el de la organizacin en la
que trabajo (desde todos nosotros), en diferentes momentos y contextos. Para que dicha
28
Enfoque en red propuesto por Effective networks for improvement. The Health Foundation. 2014.
65
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
interaccin sea fructfera y satisfactoria para todas las personas que en ese momento es-
tn involucradas, sentir que pertenecen a la misma comunidad, que estn para generar
un beneficio mutuo, y que el contexto en el que se desenvuelven es un contexto de con-
fianza y reciprocidad, precisa de actitudes personales pero tambin de direccionamientos
claros y explcitos, recursos, y espacios propicios para trabajar estos valores:, volviendo
de nuevo a dar sentido a las palancas de liderazgo compartido y colaboracin interprofe-
sional. Segunda clave: empoderamiento de todas las personas y direccionamiento hacia
la colaboracin en red.
Una tercera clave y probablemente la ms movilizadora de voluntades, ya que est en el
sustrato del propio proceso de integracin, es compartir en esta red de redes una visin
comn: vivimos un cambio de paradigma en el proceso de atencin de la salud poblacio-
nal, como consecuencia fundamentalmente del cambio demogrfico y de la apuesta por
un desarrollo socioeconmico ms humano y sostenible que se caracteriza porque dicha
atencin debe estar centrada, en, las, para, por, desde y con las Personas. Tercera clave:
compartir una misma visin que moviliza la red.
Y por ltimo una cuarta clave, no menos importante, tiene que ver con la gestin del
cambio. La experiencia acumulada en la Administracin Vasca y en el sistema de salud
de experiencias precedentes, adverta de la importancia de disear y planificar un pro-
ceso de gestin del cambio que facilitara el trnsito hacia el reto de la integracin sin
dar por hecho que ste se da de manera espontnea, si no que exige un doble esfuerzo
simultneo y coordinado individual y colectivo. Mantener activas las palancas de la cola-
boracin interprofesional y el liderazgo compartido exige contextos apropiados. Por ello, a
las personas, en este caso, directivas y facultativas de Osakidetza, que han tomado parte
activa en esta primera fase de IntegraSarea se les ha proporcionado apoyo experto para el
acompaamiento y la adquisicin de habilidades especialmente diseadas para propiciar
una gestin del cambio bien direccionada. Esta iniciativa exploratoria ha sido bien reci-
bida, por lo que se incorpora como otro activo ms de la red, con vocacin de extenderse
al conjunto del SVS. Cuarta clave: proceso de gestin del cambio bienintencionado, pla-
nificado, dirigido y participativo.
Siendo estas las claves las que han inspirado, animado y hecho avanzar el proyecto Inte-
graSarea, no se debe olvidar sin embargo, que otro de sus objetivos principales tambin
de la propuesta para procurar la aceleracin de la integracin es, tocar, aterrizar, con
propuestas concretas a aplicar en el da a da para acelerar el proceso de integracin y
en ese empeo han trabajado los grupos de Dominio, una vez que se han compartido los
debates y la orientacin de las propuestas.
Las cuatro claves que han resultado del proceso de activacin de las palancas para la
aceleracin organizativa y asistencial, son en s mismas un legado y aprendizaje relevante
de esta primera fase que convendr mantener en sucesivas etapas. Dichas claves estn
muy presentes en la propuesta operativa del despliegue que IntegraSarea ofrece al Sis-
tema Vasco de Salud.
66
8. Las apuestas de IntegraSarea:
Las oportunidades de accin para acelerar
la Integracin Asistencial en Euskadi
Una vez finalizado el proceso de reflexin por cada uno de los dominios identificando los
puntos crticos y efectuado el contraste desde la visin ACP y la aportacin de visiones
entre todos, cada Grupo Dominio abri su espacio de trabajo a la elaboracin de una
propuesta especfica de actuaciones a partir, en la mayora de los casos, de un extenso
catlogo de acciones.
El itinerario para llegar finalmente a una propuesta de consenso que recogiera las
aportaciones de cada grupo se inici a partir del segundo encuentro colaborativo,
celebrado en el mes de marzo, cuyo resultado fue trabajado en la siguiente reunin
de la oficina tcnica en el mes de abril. En dicha sesin se procedi a la puesta en
comn de las aportaciones de cada dominio mediante un lectura conjunta con el fin
de identificar las reflexiones compartidas desde las diferentes miradas, es decir los
puntos crticos compartidos y las propuestas con alto grado de convergencia y de
interrelacin, velando por recoger la totalidad o el mximo del contenido vertido por
los dominios.
Con el resultado acordado, se procedi a efectuar un nuevo repaso del Plan de Atencin
Integrada en Euskadi, y sus diferentes componentes de integracin: normativa, asisten-
cial, clnica, funcional y sistmica, como gua para la elaboracin de la propuesta global
de los 5 Dominios.
Cada uno de estos espacios recoge lo esencial de la propuesta operativa de cada do-
minio a la vez que integra las dos palancas: liderazgo compartido y colaboracin inter-
profesional.
67
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Ecosistema
Contexto
Servicio
asistencial
Persona
Desde la capa exterior hacia el centro se sita en primer lugar el ecosistema: lo comunita-
rio, lo social que est presente en los tres niveles de la integracin: macro, micro y meso:
Nivel macro: atencin a los Determinantes Sociales de Salud.
Nivel meso: cartera de servicios.
Nivel micro: coordinacin entre servicios, entre profesionales, entre sistemas...
En este espacio se recogen las propuestas que provienen principalmente de los Dominios
4 y 5: Abordaje de la Intervencin Comunitaria y Coordinacin sociosanitaria.
Le sigue el servicio asistencial que debe superar los puntos de dolor identificados en
las rutas asistenciales. Este es el espacio donde se incluyen las propuestas elaboradas
por el Dominio 3: Atencin integrada al paciente crnico.
68
Rediseo de las rutas.
Coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria y con el sistema
sociosanitario y comunitario.
Extensin de las rutas asistenciales a los pacientes con enfermedades mentales.
Relaciones profesionales-pacientes.
Relaciones pacientes, ciudadana-sistema.
Relaciones interprofesionales.
69
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
70
puntos de dolor detectados en el recorrido asistencial y que son: Re-
disear el momento del diagnstico; Redisear el momento del alta y
su seguimiento; Redisear el momento de la espera; Redisear la
experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final
de vida; Valorar la dependencia en el trnsito a domicilio y Extender
el modelo de ruta asistencial a otras patologas: cncer y salud mental.
Finalmente un programa es considerado de implementacin: Redisear
el guion/modelo de ruta (crnicos, PPP, IC): incorporando los elemen-
tos identificados a las rutas actuales que tiene ya un recorrido en el
sistema lo cual permite su revisin y extensin. De dichos programas se
derivan 11 acciones.
Punto crtico 4. Los instrumentos de gestin deben adecuarse para incorporar una visin
integral de la persona. Para lo cual se considera que el Contrato Progra-
ma puede ser la va ms adecuada para su incorporacin progresiva. En
este caso, se propone un nico programa/lnea de actuacin de calado.
Se trata de explorar el modo de inclusin de la mirada ACP en los siste-
mas de gestin de Osakidetza: Incorporar instrumentos de gestin que
posibiliten la mirada ACP. De este programa se derivan 3 acciones.
Punto crtico 5. Los sistemas de informacin deben responder a las necesidades del
profesional y mandos intermedios. Permitiendo una interaccin que ac-
tualmente no se da.
Este punto crtico, junto con el anterior y el siguiente, conforman un
tro de mbitos interrelacionados entre s que apuntan a la necesidad
de introducir cambios en los sistemas, modelos e instrumentos existen-
tes para abordar una integracin eficiente y efectiva que obtenga los
resultados previstos. En este caso, tambin se propone un programa
de carcter exploratorio que se enuncia del siguiente modo: Adecuar
los sistemas de informacin para favorecer la atencin integrada entre
niveles, servicios y sistemas (social y sanitario). Incorporar datos cuan-
titativos y cualitativos de los determinantes sociales de la salud. Este
programa se despliega en 4 acciones.
Punto crtico 6. La estructura y el modelo organizativo son demasiado rgidos para fa-
vorecer y acelerar la integracin, especialmente en todo aquello que
suponga trabajo colaborativo y en red. En este caso se proponen 2 pro-
gramas de exploracin orientados a la gestin del cambio y el liderazgo
compartido, en concreto: Poner en marcha desde las Direcciones un
proceso de cambio y transformacin organizativa que apoye la implica-
cin de los profesionales en la integracin e Introducir la perspectiva
del liderazgo compartido. Ambos programas contemplan un total de 6
acciones.
71
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Punto crtico 7. Los Determinantes Sociales de Salud-DSS- deben tener mayor presencia
en el modelo asistencial, para lo cual es necesario que formen parte de
los instrumentos de gestin y de las agendas de los profesionales.
Este punto crtico est relacionado con otro mbito del proceso de in-
tegracin que se ha debatido en el Dominio de la Salud Comunitaria.
Junto con los puntos crticos 8 y 9, se centra, partiendo desde diferentes
lugares en la intervencin comunitaria y cmo hacer que la misma est
ms presente en el modelo asistencial y en el proceso de integracin.
En el caso concreto de este punto crtico se propone un nico programa/
lnea de actuacin de implementacin dirigido a aumentar la presencia
de la salud comunitaria en el modelo asistencial, descrito del siguiente
modo: Facilitar que la Intervencin Comunitaria est en la cartera de
servicios. El programa se despliega en una nica accin.
Punto crtico 9. La organizacin del trabajo prioriza el trabajo en el centro y apenas cede
espacio para salir del mismo e interactuar con el resto de sistemas y
profesionales.
Salir del Centro y participar en las redes locales de salud es el programa
o lnea de actuacin de implantacin que se propone para la superacin
de este punto crtico, en concreto seala: Propiciar la participacin de
los profesionales en las redes locales mediante su despliegue en 3 ac-
ciones, entre las que se incluye la formacin en salud comunitaria para
las y los profesionales de Osakidetza.
Punto crtico 10. La atencin sociosanitaria est fragmentada dentro y fuera del sistema y
muy burocratizada. Es un gran reto sobre el que se deber seguir traba-
jando para asentar los puentes iniciados y de este modo lograr interven-
ciones ms equitativas y eficientes.
Este punto crtico junto con el siguiente y ltimo, entra de lleno en el
mbito sociosanitario desde la perspectiva de lo que debe aportar el
sistema de salud, teniendo en cuenta, que este mbito es en s mismo
un espacio de integracin, tanto para el sistema de salud como de ste
con el sistema social. En el caso de este punto crtico que detecta la
72
fragmentacin y burocratizacin, se propone la puesta en marcha de dos
programas/lneas de actuacin de implementacin a extender al conjun-
to de las OO.SS. que tienen que ver con la coordinacin efectiva de los
recursos y la interoperabilidad. En concreto propone lo siguiente: Habi-
litar los dispositivos necesarios para propiciar una coordinacin efectiva
de los recursos e Impulsar la interoperabilidad de los sistemas infor-
mticos. Ambos programas se despliegan en 4 acciones.
Punto crtico 11. Los aspectos que tienen que ver con el rea sociosanitaria no tienen
an consideracin suficiente en la organizacin, a pesar del peso que
adquiere, especialmente, aunque no de forma exclusiva, entre la pobla-
cin mayor dependiente, gran consumidora de los servicios asistencia-
les. El programa considerado de implantacin va dirigido a convertir el
rea sociosanitaria en un elemento estratgico del modelo asistencial,
enunciado del siguiente modo: Convertir el rea sociosanitaria en un
elemento estratgico, de ah que de un solo programa se definan un
total de 8 acciones para su despliegue.
73
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
IntegraSarea finaliza esta primera etapa de trabajo, intensa, con un puado de apren-
dizajes y claves que conforman la base y soporte para seguir avanzando a partir de este
momento.
Se comparte una visin: que la atencin centrada en las personas es el elemento inte-
grador del ecosistema de salud en Euskadi. Tambin que es tiempo de pensar sentir y
de hacer diferente, de buscar nuevas perspectivas y oportunidades que ayuden a trans-
formar el Sistema de Salud, dando respuesta a los nuevos retos no slo con un enfoque
instrumental, sino tambin ms humanista y holstico. En definitiva, la importancia de
incluir una nueva mirada en el sistema vasco de salud, que se ha venido a denominar
gen ACP.
As mismo, se comparte un horizonte de trabajo en el cual se reconocen todos los avances
que a nivel de las organizaciones se estn dando para facilitar la integracin organiza-
tiva y asistencial, a la vez que se considera importante que en este nuevo contexto, los
avances puedan darse de un modo ms interconectado y colaborativo. La propuesta ope-
rativa que articula la red de IntegraSarea, debera ser acogida en cada organizacin para
seleccionar, cules de las acciones propuestas en cada programa o lnea de actuacin se
adecan mejor a su realidad, analizar las posibilidades de trabajarla con otras organiza-
ciones y establecer la metodologa para propiciar el trabajo colaborativo y para compartir
los avances y resultados que se vayan dando.
La propuesta que se presenta como conclusin de esta primera etapa de trabajo, no se
disea como algo cerrado e inamovible, sino que tiene vocacin de abrirse y compartir
con el conjunto del SVS el fruto de un ao de trabajo y reflexin en la que han participado
ms de 100 profesionales, adems de pacientes. Se entiende que puedan surgir nuevos
proyectos y/o acciones desde cualquier organizacin, cuya aportacin a la integracin
tendr que ver con la capacidad de compartir ese nuevo proyecto y de considerar una
serie de principios y pautas para activar y desplegarlos en sintona con los aprendizajes
que se han derivado del trabajo colaborativo y en red efectuado en IntegraSarea y que
pueden resumirse en:
1. Explicitar cules son los valores y principios del proyecto: trabajar el relato: por
qu (motivacin, escucha desde las personas) y para qu (qu se quiere resolver).
2. Asegurarse y visualizar como contribuye a la integracin y a la atencin centra-
da en la persona (paciente, ciudadano/ciudadana, profesional).
3. WinWin: Poner en valor a todas las personas y organizaciones que forman parte
de la Cadena de Valor del proyecto o accin. Explicitar y visibilizar que aporta
cada uno, por qu es importante para el conjunto y que valor le aporta formar
parte del proyecto.
74
4. Disearlo y desarrollarlo en cooperacin: analizando los roles necesarios para
que el proyecto salga adelante, garantizando la colaboracin interprofesional
y la participacin de personas y organizaciones en relacin al proyecto (plan-
teando diferentes vas de participacin segn sea necesario) e introduciendo
mecanismos para posibilitarlo.
5. Tener en cuenta y valorar conocimiento y experiencias previas, tanto locales
como internacionales en clave de aprendizaje. Que el proyecto sea tambin
fuente de aprendizaje para otros.
6. Inventariar y conocer las herramientas existentes que puedan ser de utilidad
para el proyecto, quizs haya que mejorar las existentes, transformarlas o crear
nuevas.
7. Finalmente comunicacin de situacin y avance del proyecto: buscar los cana-
les y formatos ms adecuado para darlos a conocer.
75
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
76
La siguiente cuestin que subyace, adems de saber qu se quiere hacer en una pos-
terior etapa es la de cmo se propone abordar todo ello. Una frase que puede resumir
el cmo se quiere hacer sera Aprendiendo y entrenndonos en cambiar la forma de
cambiar.
El primer paso del cmo hacerlo, tiene que ver con este documento que ser distribuido
entre los responsables de Dominio y el resto de profesionales que han participado en la
Red y presentado, a su vez, al Comit de Direccin de Osakidetza, quin deber dar el
visto bueno a la propuesta y a las lneas de avance en la Red.
I. Priorizar las Acciones y Programas. Del resultado del trabajo con los Grupos
Dominio surgen 62 acciones y 23 programas y de la evaluacin de las buenas
prcticas resultan otras 69 acciones susceptibles de escalar, lo cual obliga a
efectuar un trabajo de priorizacin para lo que resta de 2016 y para planificar
2017.
III. Trabajar las sinergias con otras iniciativas complementarias impulsadas por
la organizacin o el Departamento, como son el Plan de Participacin o las
Metodologas para propiciar intervenciones comunitarias eficientes, las Lneas
estratgicas de atencin sociosanitaria, o el Plan de Cuidados Paliativos.
77
Red colaborativa
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
Hasta aqu el relato de lo que ha sido IntegraSarea en este ltimo ao. Sin la participa-
cin de todas las personas que nos habis acompaado, no lo hubiramos logrado. Os
esperamos para seguir avanzando!
78
anexo
Propuestas para acelerar la integracin
organizativa y asistencial
Glosario de herramientas
79
80
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
1 Las relaciones Accin de Exploracin 1. Educar en gestin emocional Declaracin de
existentes en 1. Proporcionar a los 2. Generar espacios para establecer vnculos entre valores ACP: declogo
el sistema no profesionales de Osakidetza profesionales-pacientes ACP y NO ACP.
responden a habilidades e instrumentos 3. Formar en aspectos comunicacionales, relacionales para Fotos de los/las
las necesidades para transformar el estilo detectar preocupaciones y medios sanitarios que
derivadas de de relaciones hacia el le atienden.
empoderamiento de 4. Incentivar las decisiones compartidas.
un modelo de Escucha activa.
Red colaborativa
29
Informe final de Resumen de los Talleres de Design Thinking. Marzo 2016
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
2 Es necesario Accin de implantacin 12. Promover cauces para hacer realidad la participacin Escuela de pacientes.
incorporar 4. Hacer partcipe a la ciudadana en los diferentes niveles de gestin: Comunidades de pacientes.
la visin y ciudadana de la gestin Activar los rganos consultivos en los diferentes niveles del sistema.
Itinerario emocional.
la voz de del sistema 13. Incorporar en la sistemtica de evaluacin de proyectos Capturar historias.
la persona: elementos que visibilicen como se ha tenido en cuenta y trabajado
paciente, las necesidades y expectativas de la poblacin y el impacto. Entrevistas-diarios.
ciudadano/ 14. Activar y hacer ms visibles los Comits de tica Asistencial. Voluntariado ciudadano.
ciudadana Hojas de informacin
Accin de Implantacin 15. Fortalecer Osasun eskola. a pacientes.
5. Hacer partcipe al 16. Interactuar ciudadana-profesionales en los espacios Aprende antes de medicarte.
paciente y a la ciudadana de la comunidad donde las personas cuidan de su salud Incorporar la experiencia
en general de la gestin 17. Establecer a nivel local estrategias de comunicacin vivida del paciente y
de su propia salud e informacin de los DSS cuidador en la evaluacin
de la satisfaccin.
18. Empoderar (formar, informar) al paciente y sus cuidadores
en el cuidado y gestin de su/s patologa/s. Paciente fantasma
rotaciones como
pacientes para chequear
Accin de exploracin 19. Incorporar a pacientes, cuidadores y agentes comunitarios el/los protocolos.
en la elaboracin, contraste y revisin de rutas asistenciales
6. Integrar a la ciudadana Metodologas de Design
Alfabetizacin, Empoderamiento, decisiones compartidas y
en el co-diseo Thinking
personalizacin en la atencin
de servicios Observatorio de Buenas
20. Co-disear servicios Prcticas.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta (se seala en parntesis el n
T asignado en el informe de resultados)
(6) Aprendizaje y apoyo P2P mediante comunidades de pacientes y asociaciones de ayuda. Menos mal que existen las asociaciones de ayuda.
No todo tiene que ser el sistema Osakidetza. Estas asociaciones son un punto fuerte.
(10) Repensar los Comits de tica.
(27) Participacin de pacientes, cuidadores y agentes comunitarios en la elaboracin, contraste y revisin de rutas asistenciales.
(44) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
(12 bis) Rediseo de nuevos mecanismos de captacin de la satisfaccin de pacientes y familiares.
(5) Creacin de un servicio de atencin a la espera. Lo que peor llevaba como paciente era la espera de resultados, la tensin de no saber y
preguntar, y no obtener respuesta. Estar as era un sinvivir.
(43) Usar los polideportivos como centros de salud comunitaria.
(38) Campaas participativas de promocin de hbitos saludables.
(39) Consejos de Salud en comunidades.
81
82
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
3 Debe mejorar Accin de exploracin 21. Redisear de forma colaborativa entre profesionales Itineario (work-flow)
la coordinacin 7. Redisear el momento del diagnstico y pacientes el momento del diagnstico. emocional.
para evitar Chek-list para preguntar
rupturas y Accin de exploracin 22. Redisear de forma colaborativa entre profesionales en consulta Tell-me
8. Redisear el momento del alta y pacientes un sistema integral de continuidad cards.
disfunciones
y su seguimiento asistencial al alta, desde una perspectiva sociosanitaria.
en el continuo Parte a pie de cama.
Red colaborativa
asistencial, ya Accin de exploracin 23. Redisear de forma colaborativa entre profesionales Caminos/itinerarios con
que ello genera 9. Redisear el momento de la espera y pacientes el momento de la espera. soporte audiovisual.
en las perso- Compartir historia
nas: pacientes Accin de exploracin 24. Abordar el proceso de final de vida desde una clnica con el paciente
y profesionales 10. Redisear la experiencia para perspectiva de toma de decisiones conjunta: paciente/ Consejeros de pacientes
incertidumbres mejorar los detalles en los procesos familia/cuidador-profesionales, tanto en paciente crnico que guan/acompaan al
paliativos y de final de vida como en el resto de pacientes. paciente en el circuito
y experiencias
negativas que asistencial.
Accin de exploracin 25. Definir protocolos de valoracin de dependencia
hay que evitar 11. Valorar la dependencia en el trnsito en el trnsito a domicilio. Paciente activo.
en momentos a domicilio Formularios para recoger
26. Establecer un plan de cuidados sociosanitario
crticos que se teniendo en cuenta al paciente y cuidador/a directamente del paciente
han identifica- en el momento en que surge la dependencia. sus preocupaciones en el
do: la atencin final de la vida.
al diagns- Accin de implantacin 27. Definir una gua de ruta asistencial sociosanitaria con Formularios para recoger
tico, el alta, 12. Redisear el guion/modelo de ruta los mnimos bsicos a cubrir en el conjunto del sistema el uso y creencia de
la espera, el (crnicos, PPP, IC): incorporando pero que permita a su vez la adaptacin a las diferentes terapias alternativas de
paliativo y final los elementos identificados realidades socio econmicas y demogrficas locales. modo abierto e inclusivo.
de la vida, y la a las rutas actuales 28. Promover el protagonismo del equipo de AP Escalas de clasificacin
dependencia sociosanitario en el acompaamiento al paciente de la dependencia: BVD,
en el trnsito al en la toma de decisiones de su continuo asistencial, InterRAI CA
domicilio. teniendo al segundo nivel como consultor. Planificar y acomodar
29. Establecer acuerdos para facilitar compartir espacios para contar con
informacin entre los diferentes profesionales lugares semi-privados
en los procesos de reagudizacin del PPP. para conversar/dar
noticias.
Accin de exploracin 30. Definir guas de ruta asistencial sociosanitaria Documento o APP de
13. Extender el modelo de ruta en cncer y salud mental. paciente con informacin
asistencial a otras patologas: personal que el
31. Compartir riesgos y objetivos entre RSM y AP para
cncer y salud mental profesional debe conocer.
la prescripcin de algunos psicofrmacos a la poblacin
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
(1) Servicio integral de continuidad asistencial al alta hospitalaria. Yo, o mi cuidador, me tengo que ir sabiendo con qu signos
me tengo que alarmar Ya te llamarn con la siguiente cita - Llegas a casa y te surgen muchas preguntas y aspectos no
claros. (25) Mejora del seguimiento del paciente al alta.
(2) Check-list de comprobacin que el paciente ha comprendido la informacin de alta. Me siento como una mierda ante la
expertocracia () Los mdicos no entienden la salud como la entiendo yo?
(3) Rediseo del momento del diagnstico y seleccionar personas especializadas en informar el diagnstico de enfermedades
crnicas. Cuidar mucho ms el momento del diagnstico
(11) Redisear la experiencia para mejorar los detalles en los procesos paliativos y de final de la vida. En la fase final de la vida
es todo oculto. No se acompaa al ser humano en su necesidad integral.
(22) Extrapolar el modelo de rutas asistenciales a otras enfermedades crnicas.
(29) Alta con valoracin global estructurada del PPP. El paciente quiere una visin global de su estado. Cada especialista se
centra en su patologa.
(30) Reducir el paso por urgencias enriqueciendo la ruta de atencin a pacientes con ICC. (revisar y mejorar rutas de acceso a
(re) ingreso.
(31) Formacin especializada en patologas crnicas (PPP) a los profesionales de AP.
(32) Fomento de redes de apoyo comunitario al PPP. El PPP muchas veces siente soledad, miedo. No es lo mismo estar slo
que sentirse slo
(33)Formacin y apoyo psicolgico al paciente crnico y PPP. Se echa en falta una visin psicolgica del paciente.
(35)Servicio de farmacologa para controlar efectos de plurimedicacin en PPP.
(4)Formacin para las personas cuidadoras aprovechando su estancia en el hospital durante el ingreso (empoderamiento de los
cuidadores). Cuando el cuidador est en la habitacin y entra el profesional, se le despacha El cuidador no sabe qu cuida-
dos dar y no se aprovecha su estancia en el hospital para darles formacin
(6bis)Inclusin de informacin no clnica en los informes de entrada del paciente en el plan de cuidados del PPP.
83
84
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
4 Los Accin de exploracin 32. Reactivar el contrato de Gestin Clnica con una Planes de recompensa:
instrumentos 14. Incorporar visin actualizada y un reenfoque hacia la integracin. (Pay it forward cards).
de gestin instrumentos de gestin
33. Establecer sistemas de incentivacin reales Magnet Hospitals
deben que posibiliten la
y prcticos para fomentar la autogestin. (Certificado
adecuarse para mirada ACP norteamericano que
Red colaborativa
incorporar una
34. Adaptar las agendas a la premisa de la Atencin acredita un nivel de
visin integral
Centrada en la Persona, buscando el equilibrio entre calidad de atencin
de la persona.
las necesidades y la optimizacin del sistema. paciente-familia-
Tener espacio para la gestin compartida de casos enfermera)
de coordinacin sociosanitaria.
Visualizacin
peridica de relatos
o experiencias de
pacientes.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
5 Los sistemas Accin de exploracin 35. Orientar los indicadores nuevos o readaptar Entrevistas cualitativas.
de informacin 15. Adecuar los los existentes a la nueva realidad de la integracin
Observatorio de Buenas
deben sistemas de informacin (indicadores de salud de la poblacin y no tanto de
Prcticas.
responden para favorecer la actividad).
a las atencin integrada Carpeta de salud.
necesidades 36. Adaptar y mejorar las herramientas informticas
entre niveles, servicios HCE.- H sociosanitaria
del profesional para compartir informacin relevante para visionar el
y sistemas (social y (avanzar de la
y mandos continuo asistencial del paciente crnico, incorporando
sanitario). Incorporar actual HCE a la
intermedios. informacin del sistema social.
datos cuantitativos construccin de una
y cualitativos de los 37. Acercar y dar acceso a los sistemas de informacin H Sociosanitaria
determinantes sociales buscando la sencillez de uso, utilidad prctica, etc.. compartida.
de la salud.
38. Formar a los profesionales en el uso de
indicadores, cuadro de mando.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
85
86
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
6 La estructura Accin de exploracin 39. Actualizar el concepto y reorganizacin del tiempo Entrevistas cualitativas.
y el modelo 16. Poner en marcha y del espacio de trabajo: agendas de trabajo diferentes, Sesiones de Design
organizativo desde las Direcciones espacios de trabajo diferentes: diseo flexible de Thinking.
son demasiado un proceso de cambio agendas.
Autoeficiencia
rgidos para y transformacin 40. Potenciar el trabajo en equipo y el trabajo percibida.
Red colaborativa
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(14bis) Revisar la relacin entre complejidad y cargas de trabajo.
(15) Mejorar feed-back de los profesionales sanitarios.
(17) Rotacin de profesionales.
(19) Actividades de intercambio y mutuo conocimiento entre AP y AH.
(20) de la nomenclatura de Atencin Primaria.
(21) Nuevas competencias y roles profesionales de la integracin.
(48) Liderazgo integrador.
(49) Formacin en Design Thinking a equipos directivos y gestores de centros sanitarios.
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi
7 Los Determinantes Accin de implantacin 45. Crear una nueva figura de referente Gua metodolgica
Sociales de Salud- 18. Facilitar que la para la coordinacin de las intervenciones de intervencin
DSS deben tener Intervencin Comunitaria comunitarias. comunitaria.
mayor presencia en est en la cartera de servicios Reuniones peridicas
el modelo asistencial
entre Osakidetza
8 La intervencin Accin de implantacin 46. Incorporar en el Contrato Programa. y Salud Pblica y
comunitaria apenas Adicciones.
19. Hacer visible la 47. Incluir tiempo Intervencin Comunitaria en
es visible en el Intervencin Comunitaria Observatorio de
las agendas de los profesionales.
sistema en los sistemas de gestin Buenas Prcticas.
9 La organizacin del Accin de implantacin 48. Establecer una sistemtica para conocer
trabajo prioriza el 20. Propiciar la participacin la comunidad: agentes, programas, iniciativas
trabajo en el centro de los profesionales en las y trasladar la informacin a los profesionales.
redes locales 49. Formar a los profesionales de Osakidetza
en salud comunitaria.
50. Crear y participar en las redes locales
comunitarias para construir objetivos conjuntos.
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(36) Mapping de los agentes sociales que aportan valor al ecosistema sanitario.
(37bis) Antena Abierta: Deteccin de necesidades de prevencin.
(38) Campaas participativas de promocin de hbitos saludables.
(39) Consejos de Salud en comunidades.
(40) Agendas de trabajo comunitario.
(41) Concurso de ideas sobre salud comunitaria.
(42) Difusin de la metodologa de abordaje comunitario.
(43bis) Uso de los Polideportivos como centros de salud comunitaria.
(44bis) Aumento de la presencia de los agentes comunitarios en las rutas asistenciales.
(45) Enlaces sanitarios en los colegios.
(46) Educacin para la Salud en las escuelas.
(47) Transportes pblicos como puntos de difusin de informacin de salud.
87
88
N PUNTOS PROGRAMAS/ ACCIONES HERRAMIENTAS
CRTICOS LNEAS DE ACTUACIN
10 La atencin Accin de implantacin 51. Incluir la visin sociosanitaria integral en toda la ruta asistencial. InterRAI CA
sociosanitaria 21. Habilitar los dispositivos 52. Unificar registros y formularios de valoracin social en grupos OSABIDE en
est necesarios para propiciar una diana, as como un nico CIE sociosanitario. residencias
fragmentada coordinacin efectiva
53. Adelantarse al futuro y abordar la integracin asistencial Pilotaje del
dentro y de los recursos.
sociosanitaria para poblaciones en riesgo de exclusin social. Instrumento
fuera del
Red colaborativa
D Ideas/Acciones planteadas en las sesiones de Design Thinking que estn implcitas o explcitas en esta propuesta
T (se seala en parntesis el n asignado en el informe de resultados)
(23) Tipificacin sistemtica de pacientes para derivacin sistema sanitario.
(34) Valoracin de la dependencia en el trnsito a domicilio. La valoracin de dependencia tarda mucho, pero hay que ser
conscientes de que ha llegado independiente al hospital y se va dependiente
(36 bis) Mapping de agentes sociales que aportan valor al ecosistema.
(26) Rediseo de la informacin contenida en la Historia Clnica Electrnica (HCE).
para la aceleracin de la integracin organizativa y asistencial del sistema sanitario de Euskadi