Anda di halaman 1dari 30

Kuta, 16 Januari 2012

Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Putu Tutik Yuhaeni
NIP : 19761110 200604 2035
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Muda Tk. I, II/b, 1 4 2006
Pendidikan : P2B
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Bidan Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai bidan pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 26 April 2007, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai
prasyarat untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir
7. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
8. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
9. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
10. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Putu Tutik Yuhaeni)


Nip. 19761110 200604 2035
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Putu Tutik Yuhaeni
NIP : 19761110 200604 2035
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I, II/b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku bidan yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya miliki
serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Bidan Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 16 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Putu Tutik Yuhaeni)


Nip. 19761110 200604 2035
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 79 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana tertanggal 16 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Putu Tutik Yuhaeni


NIP : 19761110 200604 2035
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Muda Tk. I, II/b, 1 4 2006
Pendidikan : P2B
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Bidan.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 17 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Cempaka Sari Dewi
NIP : 198803292009012002
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Bidan Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai bidan pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Cempaka Sari Dewi)


Nip. 198803292009012002
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Cempaka Sari Dewi
NIP : 198803292009012002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku bidan yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya miliki
serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Bidan Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Cempaka Sari Dewi)


Nip. 198803292009012002
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 125 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Cempaka Sari Dewi


NIP : 198803292009012002
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Bidan.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Luh Menawati
NIP : 198512302009012003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Bidan Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai bidan pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ni Luh Menawati)


Nip. 198512302009012003
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Luh Menawati
NIP : 198512302009012003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku bidan yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya miliki
serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Bidan Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Ni Luh Menawati)


Nip. 198512302009012003
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 126 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Ni Luh Menawati


NIP : 198512302009012003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Bidan.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Nyoman Tri Cahyanti
NIP : 198608212009012003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Perawat Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Perawat Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ni Nyoman Tri Cahyanti)


Nip. 198608212009012003
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Nyoman Tri Cahyanti
NIP : 198608212009012003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku perawat yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya
miliki serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Perawat Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Ni Nyoman Tri Cahyanti)


Nip. 198608212009012003
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 127 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Perawat Pelaksana tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Ni Nyoman Tri Cahyanti


NIP : 198608212009012003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Apoteker Pertama

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Anak Agung Ary Karmadewi, S. Farm, Apt
NIP : 198305202009012009
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I, III/b, 1 1 2009
Pendidikan : S1 Farmasi Apoteker
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Apoteker Pertama, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Apoteker pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Apoteker Pertama
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(A. A. Ary Karmadewi, S. Farm, Apt)


Nip. 198305202009012009
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Anak Agung Ary Karmadewi, S. Farm, Apt
NIP : 198305202009012009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Apoteker Pertama,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku apoteker yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya
miliki serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Apoteker Pertama, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(A. A. Ary Karmadewi, S. Farm, Apt)


Nip. 198305202009012009
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 128 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Apoteker Pertama

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Apoteker Pertama tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Anak Agung Ary Karmadewi, S. Farm, Apt


NIP : 198305202009012009
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I, III/b, 1 1 2009
Pendidikan : S1 Farmasi Apoteker
Jabatan : Apoteker
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Apoteker Pertama, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Apoteker.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Pranata Labkes Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ahmad Hafidz Auliya Abyan SK
NIP : 198408112009011003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kesehatan Analis
Jabatan : Analis
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Pranata Labkes Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Analis pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Pranata Labkes Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ahmad Hafidz Auliya Abyan SK)


Nip. 198408112009011003
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABKES PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ahmad Hafidz Auliya Abyan SK
NIP : 198408112009011003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Analis
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Pranata Labkes
Pelaksana, untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan
sesuai peran saya selaku analis yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan
yang saya miliki serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Pranata Labkes Pelaksana, dan bersedia menerima segala
konsekuensi apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari
ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Ahmad Hafidz Auliya Abyan SK)


Nip. 198408112009011003
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 129 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Pranata Labkes Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Pranata Labkes Pelaksana tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini:
Nama : Ahmad Hafidz Auliya Abyan SK
NIP : 198408112009011003
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Kesehatan Analis
Jabatan : Analis
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Pranata Labkes Pelaksana, atas pertimbangan surat
permohonan Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Analis.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 25 Januari 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Putu Ayu Handayani
NIP : 197811212009012004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Perawat Pelaksana, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 28 Mei 2009, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Perawat Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ni Putu Ayu Handayani)


Nip. 197811212009012004
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ni Putu Ayu Handayani
NIP : 197811212009012004
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku perawat yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya
miliki serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Perawat Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 25 Januari 2012


Yang membuat Pernyataan

(Ni Putu Ayu Handayani)


Nip. 197811212009012004
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 130 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Perawat Pelaksana tertanggal 25 Januari 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Ni Putu Ayu Handayani


NIP : 197811212009012004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur, II/c, 1 1 2009
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 26 Januari 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 01 Maret 2014
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Perawat Pertama

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ns Komang Ani Ayustini, SKep
NIP : 198508182011012019
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda, III/a ,1 1 2011
Pendidikan : S1 Keperawatan dengan Sertifikasi Ners
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Perawat Pertama, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 01 Juli 2011, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat
untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Perawat Pertama
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Ns Komang Ani Ayustini, SKep)


Nip. 198508182011012019
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Ns Komang Ani Ayustini, SKep
NIP : 198508182011012019
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pertama,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku perawat yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya
miliki serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Perawat Pertama, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 01 Maret 2014


Yang membuat Pernyataan

(Ns Komang Ani Ayustini, SKep )


Nip. 198508182011012019
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Perawat Pertama

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Dokter Pertama tertanggal 01 Maret 2014 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Ns Komang Ani Ayustini, SKep


NIP : 198508182011012019
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda, III/a, 1 1 2011
Pendidikan : S1 Keperawatan dengan Sertifikasi Ners
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Perawat Pertama, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, Maret 2014


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 10 Mei 2013
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
Dalam Jabatan Fungsional Dokter Pertama

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : dr. I Made Herry Hendrawan
NIP : 19750521 200701 1025
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata, III/c, 1 4 2011
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Dokter Pertama, karena memang benar saya telah nyata dan masih aktif
melaksanakan tugas fungsional sebagai Dokter pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai prasyarat untuk dapat
diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Dokter Pertama
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
7. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
8. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(dr. I Made Herry Hendrawan)


Nip. 19750521 200701 1025
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : dr. I Made Herry Hendrawan
NIP : 19750521 200701 1025
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Dokter Pertama,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku dokter yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya miliki
serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Dokter Pertama, dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila
dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang telah
ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 13 Mei 2013


Yang membuat Pernyataan

(dr. I Made Herry Hendrawan)


Nip. 19750521 200701 1025
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 555 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali
dalam Jabatan Fungsional Dokter Pertama

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional
Dokter Pertama tertanggal 10 Mei 2013 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : dr. I Made Herry Hendrawan


NIP : 19750521 200701 1025
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata, III/c, 1 4 2011
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Dokter Pertama, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Dokter.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 14 Mei 2013


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002
Kuta, 21 April 2012
Nomor :-
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali Dalam
Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana dari Jabatan Lain

Kepada Yth.
Kepala UPT. Puskesmas Kuta I
di
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Hartanti
NIP : 19730607 200604 2012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Muda Tk. I, II/b, 1 4 2010
Pendidikan : P2B
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat pertama kali dalam Jabatan
Fungsional Bidan Pelaksana dari Jabatan Lain, karena memang benar saya telah nyata dan masih
aktif melaksanakan tugas fungsional sebagai bidan pada UPT. Puskesmas Kuta I, terhitung mulai
tanggal 26 April 2007, serta telah memiliki nilai Penetapan Angka Kredit (PAK) sebagai
prasyarat untuk dapat diusulkan menjadi pemangku jabatan fungsional.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya sampaikan :


1. Salinan Keputusan CPNS
2. Salinan Keputusan PNS (SK 100%)
3. Surat Pernyataan Bersedia untuk Diangkat Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana
4. Salinan Ijazah terakhir
5. Salinan Transkrip Nilai
6. Salinan Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir
7. Salinan Kartu Pegawai Negeri Sipil
8. Salinan DP3 dalam 2 tahun terakhir
9. Salinan Konversi NIP
10. Salinan Penetapan Angka Kredit terakhir
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Hartanti)
Nip. 19730607 200604 2012
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIANGKAT PERTAMA KALI
DALAM JABATAN FUNGSIONAL BIDAN PELAKSANA
DARI JABATAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Hartanti
NIP : 19730607 200604 2012
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I, II/b
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I

Bahwa pengembangan jabatan fungsional berbasis kompetensi dilakukan agar setiap pejabat
fungsional meningkatkan kinerjanya sesuai dengan tujuan dan sasaran organisasi dengan standar
kinerja yang telah ditetapkan.

Bahwa saya, bersedia untuk diangkat pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana,
untuk menjalankan kewenangan dalam melakukan tugas atau mengambil keputusan sesuai peran
saya selaku bidan yang relevan dengan pengetahuan, keahlian dan kemampuan yang saya miliki
serta menjunjung tinggi etika profesi.

Bahwa saya, bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku menyangkut peraturan
peraturan jabatan fungsional Bidan Pelaksana, dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila dikemudian hari dalam memangku jabatan fungsional, menyimpang dari ketentuan yang
telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuta, 21 April 2012


Yang membuat Pernyataan

(Hartanti)
Nip. 19730607 200604 2012
PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jl. Raya Kuta 117, Kuta Badung Telpon : 751311

Nomor : 800/ 421 / Pusk K I


Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam
Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana dari Jabatan Lain

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Badung
di
Mangupura
SURAT REKOMENDASI
Menindaklanjuti surat permohonan Pengangkatan Pertama Kali dalam Jabatan Fungsional Bidan
Pelaksana dari Jabatan Lain, tertanggal 21 April 2012 Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini:
Nama : Hartanti
NIP : 19730607 200604 2012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pengatur Muda Tk. I, II/b, 1 4 2010
Pendidikan : P2B
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kuta I
Pada dasarnya kami merekomendasikan dan menyetujui yang bersangkutan untuk diangkat
pertama kali dalam jabatan fungsional Bidan Pelaksana, atas pertimbangan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas dan kenyataan memang benar bahwa Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas fungsional sebagai Bidan.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuta, 23 April 2012


Kepala UPT. Puskesmas Kuta I

Dr. I.B. Djanardana


NIP. 195904171986121002

Anda mungkin juga menyukai