Anda di halaman 1dari 3

MEDICAL CHECK UP

LMD NASIONAL SALMAN ITB

Hari/tanggal :

Tempat :

1. Identitas
Nama Lengkap :
Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Alamat :
Nomor HP :
Nomor HP Darurat :

2. Riwayat Penyakit Dahulu

No Jenis Penyakit Ya/tida Wakt Penyeba Keterangan


. k u b

3. Riwayat Penyakit Sekarang

No Jenis Penyakit Waktu Gejala Obat yang dipakai


.

4. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :
Respirasi :
Nadi :
Mulut
Bibir : sianosis/tidak
Tonsil : normal/hiperemis
Faring : tenang/hiperemis
Kepala
Deformitas : ada/tidak
KGB : teraba/tidak
Telinga :
Mata
Konjungtiva: anemis/tidak
Sklera : ikterik/anikterik
Pupil : miosis/midriasi
Refleks cahaya +/-
Thorax
Gerak : simetris/asimetris
Deformatis : tidak/lordosis/kifosis/skoliosis
Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest
Jantung
Ictus cordis : tampak/tidak
BJ : murni reguler/tidak
Bising : ada/tidak
Paru-paru
Pa : vocal fremitus kanan-kiri
Pe : thympani/sonor/redup
Au : vesikuler breath sound N/1/1
Abdomen
Nyeri perut : +/-
Bising usus : normal/meningkat/menurun
Appendiks : rovsing signs +/-
tenderness +/-
rebound tenderness +/-
Hernia : ada/tidak

Ektrimitas

Deformisitas : tidak/O/X

Varices :

Pes planus : ada/tidak

Clubbing fingers/sianosis

Tremor : halus/kasar/tidak

Riwayat Merokok : iya/tidak


Sejak kapan :
Berapa : ... batang/hari
Makan : ... kali/hari
Tidur : ... jam/hari
Olahraga : ... jam/pekan

5. Rekomendasi
Status kesehatan : tanpa/hijau/kuning/merah
Kesimpulan dan catatan :

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka


Nama: ____________________
Layak/tidak layak untuk mengikuti kegiatan

........., ............ 2017


Pemeriksa Peserta
________________ ________________