P I U R A, JUNIO d e 2013
ANATOMA DE ABDOMEN
A) Piel (integumento)
La epidermis tiene gran capacidad de regeneracin ante una lesin y su
nutricin se efecta por difusin desde los planos vasculares subyacentes.
En la capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen en forma
paralela. La direccin de las fibras vara segn las regiones del cuerpo64 y
dan lugar a las lneas divisorias de la piel o lneas de Langer, que se
disponen ms o menos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz mnima, mientras
que las que las cruzan dan lugar a grandes cicatrices debido a la retraccin
de las lneas afectadas. Las lneas de Kraissl marcan la direccin que se
arruga la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas en
cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la aponeurosis o ms.
Las fibras elsticas amarillas se atrofian con la edad y la piel pierde
elasticidad y se arruga. Cuando la piel sufre una gran distensin (embarazo,
aumento de la grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse
parcialmente formando cicatrices que aparecen como estras blancas. En
algunas regiones forman tambin lneas de flexin, las que se debe tratar de
no seccionar perpendicularmente.
Lneas de Langer
Lneas de Kraissl
C) Plano musculoaponeurtico :
2- Plano medio:
3- Plano superficial:
E) Peritoneo.-
El peritoneo parietal definitivo limita una cavidad cerrada, excepto en la
mujer a nivel del orificio peritoneal de las trompas uterinas con posibilidad
de infeccin retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitoneales y
a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en la exploracin y
procedimientos quirrgicos intraperitoneales y en las vas de abordaje
transperitoneales de las estructuras extraperitoneales.
PAREDES:
Se entiende como pared abdominal a la regin de la pared del cuerpo que
se extiende desde la jaula torcica hasta los huesos iliacos. En sentido muy
amplio podramos decir que la pared abdominal esta formada por el
diafragma, las partes inferiores de la jaula torcica (que protege a algunos
rganos abdominales), la columna lumbar, la pelvis, y el suelo pelviano.
Todas estas partes encierran a la que llamamos cavidad abdominal, que
esta muy relacionada con la cavidad pelviana, tanto que no hay un lmite
neto entre ellas (por eso hablamos de cavidad abdomino-pelviana), y es por
esto que una contraccin en la pared abdominal puede afectar al piso
pelviano y generar cambios en rganos pelvianos (soltar ventosidades al
toser).
A)PARED ANTEROLATERAL:
Divisin en regiones:Podemos establecer nueve regiones en la pared
abdominal delimitadas por dos lneas transversales y dos longitudinales:
4- Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon
ascendente.
6- Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente.
PARED ANTROLATERAL:
RESUMIENDO
El msculo piramidal del abdomen es un msculo que se encuentra
en la parte antero-inferior del abdomen, delante del recto mayor; es
aplanado, triangular de vrtice superior. Se inserta, por abajo, entre la
snfisis y la espina del pubis; por arriba, en la lnea blanca entre el
pubis y el ombligo. Lo inervan los nervios intercostales y
abdominogenitales.
Las aponeurosis de los 3 msculos anchos forman una especie de vaina por
delante y por detrs de los msculos rectos. En el borde interno de la vaina,
las tres aponeurosis se fusionan entre si y con las del lado opuesto, en toda
la longitud xifo-pubiana, para constituir a la lnea blanca. Dentro de esta
vaina estn contenidos:
Ambos cuerpos musculares se unen para pasar por debajo del arco crural en
la zona externa, insertndose conjuntamente en el trocnter menor del
fmur. El psoasilaco est inervado por ramas directas del plexo lumbar y del
nervio crural.
C)PARED SUPERIOR:
Est formada por el diafragma.
D) PARED INFERIOR:
Formada por el piso de la pelvis, porque no hay un piso abdominal. En el
abastecimiento de la pared abdominal participa un gran nmero de arterias:
Existe la opinin generalizada que los arcos estn determinados por el paso,
por delante de los rectos abdominales, de la aponeurosis del transverso del
abdomen y de la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de
insercin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones sucesivos,
determinando la existencia de uno o ms arcos.
A nivel frontal, las fibras del oblicuo mayor y menor, formando una "X", y a
nivel horizontal, la mayora de las fibras que constituyen la hoja anterior de
un lado, pasan a la hoja posterior del lado opuesto, formando otra "X".
B)Conducto inguinal:
Es un intersticio labrado en la pared antero-lateral del abdomen, por donde
emergen el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la
mujer, acompaadas por ramas genitales del abdomino-genital mayor y
menor (por delante) y del genito-crural (por detrs). Ocupa la parte
internadle sector inguinal entre la espina del pubis y la parte media de la
arcada crural.
Situacin y direccin: Se sita por encima de la mitad interna del arco crural
con el que forma un ngulo de 15 abierto hacia fuera. Se proyecta sobre la
piel, sobre la mitad interna de una lnea trazada desde la espina del pubis a
travs de un dedo por dentro de la espina iliaca antero-superior, su orificio
superficial se proyecta sobre la espina del pubis y su orificio profundo esta
situado 18 mm por encima de la parte media de la arca crural. Su direccin
es oblicua en 3 planos: de afuera hacia adentro, de arriba hacia abajo y de
atrs hacia adelante.
Paredes:
Orificios:
Contenido:
En la mujer: ligamento redondo del tero (que llega hasta el monte
de venus) acompaado de una arteria que nace de la epigstrica,
ramas genitales de los 3 nervios de la regin y un ovillo grasoso.
En el hombre: cordn espermtico formado por el conducto
deferente, los vasos sanguneos (plexo venoso anterior y posterior,
arteria espermtica, linfticos, arteria deferencial, arteria funicular), y
los nervios del testculo (plexo simptico) , y ramificaciones de
diferentes capas de la pared abdominal (vestigio del peritoneo)
En ambos: nervio inguinal y ramas genitales del nervio genitofemoral.
Por arriba, ligamento redondo del hgado, que llega hasta el borde
anterior del hgado, elevando el peritoneo para formar el ligamento
suspensorio del hgado.
Por abajo, el uraco, cordn fibroso que une el ombligo al vrtice de la
vejiga.
Por debajo y lateralmente: las dos arterias umbilicales, a veces se
fusionan con el uraco.
D) Cicatriz:
Cualquier cicatriz es un punto dbil de la pared abdominal.
CONDUCTO INGUINAL
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide
en promedio 4 cm de longitud; est situado 2 a 4 cm por arriba del arco
crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o
superficial.
En los dos tercios laterales del canal constituido por el ligamento inguinal,
se fijan los msculos oblicuo interno y transverso, mientras que en el tercio
medial no se insertan y pasan libremente por encima del cordn
espermtico o del ligamento redondo del tero. De esta forma, entre el
borde inferior de los msculos oblicuos interno y transverso por arriba, y la
parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura
triangular u oval, que es el canal inguinal. Del borde inferior del msculo
oblicuo interno y transverso, situado sobre el cordn espermtico, se
desprende hacia este ltimo un fascculo de fibras musculares, el msculo
cremster, que acompaa al cordn hasta el escroto.
La hendidura del canal inguinal est cerrada por delante por la aponeurosis
del msculo oblicuo mayor, que no tiene prcticamente valor alguno como
estructura fundamental para la reparacin he rniaria inguinal, sino slo el
que dimana de garantizar la reconstruccin del conducto y mantener su
oblicuidad.
El borde inferior libre del msculo transverso origina, junto con el oblicuo
menor, un arco a nivel de la insercin externa de dicho msculo, sobre el
anillo inguinal profundo, y as se forma un borde libre sobre tal anillo y por
encima del piso del conducto, entre el anillo y la lnea media. El arco
aponeurtico del transverso del abdomen puede unirse con el arco
aponeurtico del oblicuo menor y dar lugar a un "tendn conjunto". Pero
slo en el cinco o diez por ciento de los casos. Lo habitual es que la
aponeurosis del transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la
vaina del recto. Este arco es, en s, un componente fundamental para la
correccin quirrgica de cualesquiera hernias inguinales y, por el contrario,
el tendn conjunto, por su poca frecuencia, no puede ser un elemento a
considerar como parte de la teraputica operatoria.
"El ligamento iliopbico " es otra condensacin de un pequeo paquete de
fibras transversales, que se extiende de la regin del pubis a la espina ilaca
anterosuperior. Nace del ligamento iliopectneo, condensacin fibrosa de la
aponeurosis intraabdominal, y envuelve al cordn. Mediante este ligamento,
se inserta en la espina ilaca anterosuperior y en el labio interno del ala del
ilion.
"La cintillo iliopubiana" tiene una dimensin en extremo variable: mide, por
termino medio, cuatro o cinco milmetros de altura y es mucho ms ancha
en sus dos extremidades que en su parte media; sigue una direccin con
bastante exactitud, pero en un plano algo posterior, el mismo trayecto que
el arco crural. Este arco es una cinta fuertemente tensa de tejido
aponeurtico, que nace cerca de la espina ilaca anterosuperior y se dirige
en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, siguiendo el pliegue de la ingle.
Pasando por encima de la fascia ilaca, la aponeurosis de insercin del
msculo oblicuo mayor, da cierto nmero de fascculos y se fijan
ntimamente a esta aponeurosis; los otros, continuando su trayecto, pasan
en primer lugar, a modo de puente, por encima de los vasos femorales y,
luego, reflejndose de delante hacia atrs y de abajo arriba, al mismo
tiempo que se ensanchan en forma de abanico, van a terminar en la cresta
pectnea. Esta porcin reflejada es el "ligamento de Gimbernat", que se
inserta en la porcin interna de la cresta pectnea.
Estos dos pilares se hallan cerrados por arriba, por fibras arciformes; y por
detrs, por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la
aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. Mide por trmino medio de
veintisis a veintiocho milmetros de altura, por diez a doce milmetros de
anchura, y admite de ordinario el pulpejo del dedo ndice. Estas dimensiones
varan en el mismo sujeto, segn la pared abdominal est contrada o, por el
contrario, relajada; en el primer caso, las fibras tendinosas que
circunscriben al anillo se encuentran tensas y el orificio se estrecha; en el
segundo, como estn relajadas, el orificio se deja dilatar. Hoy no le
atribuimos valor alguno a este anillo en el diagnstico, prevencin o
tratamiento de la hernia inguinal, pues no desempea ninguna funcin
determinante en su anatoma funcional, salvo la que se deriva de garantizar
el trayecto oblicuo del cordn.
TENDN CONJUNTO
El tendn conjunto es la fusin de las fibras inferiores de la aponeurosis del
oblicuo menor con fibras semejantes de la aponeurosis del transverso del
abdomen en el punto en que se insertan en la espina del pubis y la rama
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configuracin anatmica es rara.
EL LIGAMENTO DE HENLE
El ligamento de Henle es la expansin lateral del tendn del recto ante rior
del abdomen o una expansin de la vaina de dicho msculo que se inserta
en la cresta pectnea del pubis. El ligamento en cuestin est presente en
30 a 50% de los pacientes y se fusiona con la fascia transversalis. Como
resultado, dicho ligamento se identifica a veces en el campo quirrgico y la
aguja puede penetrarlo una o dos veces en una hemiorrafia.
ESPACIO DE BOGROS
CORDN ESPERMTICO
ARTERIAS
La a. espermtica interna o testicular nace de la aorta; la arteria del
conducto deferente proviene de la arteria vesicular inferior. La a.
espermtica externa o cremasteriana tiene su origen en la artera
epigstrica. Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
gonadales y del conducto deferente en todos los pacientes. Se producen
algunas anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremasterianas, en el
66% de los sujetos. Al cortar el cordn espermtico, la circulacin colateral
basta para impedir la gangrena en 93% de los pacientes. Se producir
atrofia en 30% de los casos.
Si se secciona el cordn, es recomendable que el testculo quede en el
escroto y no llevarlo al campo quirrgico y descubrirlo. Si se tiene esta
precaucin quiz se formen vasos colaterales satisfactorios. La bifurcacin
de la arteria espermtica interna o testicular se produce entre los tercios
superior y medio del testculo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria. La diseccin del epiddimo durante el corte de esta
estructura debe iniciarse en el polo inferior del testculo y dirigirse hacia
arriba (en un tramo de 2,5 centmetros).
VENAS
El plexo pampiniforme se forma por la reunin de 10 a 12 venas en el
cordn espermtico, y que se dividen en grupos anterior y posterior. Cada
grupo es drenado por tres o cuatro venas que se unen para formar dos, en
sentido proximal al anillo inguinal interno. Las venas mencionadas
transcurren en el espacio extraperitoneal en uno y otro lado de la arteria
testicular. La vena derecha desemboca en la cava inferior y la de la
izquierda en la vena renal de ese lado. La vena cremasteriana desemboca
en las venas epigstricas y la del conducto deferente, en el plexo plvico.
NERVIOS
La rama genital del nervio genitocrural (Ll, L2) penetra en el conducto
inguinal por el anillo interno; se distribuye en el msculo del cremster.
El nervio abdomino genital menor (Ll) emerge entre los oblicuos mayor y
menor, cerca de la espina ilaca anterosuperior. Despus entra en el
conducto inguinal y sale por el anillo externo. En este punto, el nervio
mencionado se distribuye en la piel de la base del pene y porcin superior
del escroto. Las arterias del cordn espermtico y el conducto deferente
reciben fibras simpticas que nacen de la porcin prosttica del plexo
plvico.
FASCIAS
El conducto deferente y los vasos del cordn espermtico que lo acompaan
estn rodeados de tres capas de fascia en la forma siguiente:
A)ETIOPATOGENIA
B)CLASIFICACIN
Son mltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un
tratamiento en el caso de las hernias inguinales. Entre todas podemos
exponer las siguientes por ser de fcil entendimiento y aplicabilidad:
CLASIFICACIN DE NYHUS:
Tipo 3
Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeas. La fascia
transversalis (FT) est rota en relacin con la parte interna de los
vasos epigstricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatacin y
continuidad, as como destruccin de la pared posterior del conducto
inguinal. Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar
deslizamientos del ciego o sigmoides. Hernias en pantaln. (El anillo
inguinal profundo puede estar dilatado, sin desplazamiento de los
vasos epigstricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales
CLASIFICACIN DE GILBERT
A) Tipos comunes:
1. Hernias de la infancia
2. Jvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.
Pared posterior firme en el tringulo de Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona
dbil en dicho tringulo.
4. Marcada afectacin de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo
profundo muy dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una
gran debilidad de la pared en el tringulo de Hesselbach.
A) Tipo comn:
D) Hernias recidivadas
INDIRECTAS
Aparecen a cualquier edad
Existe un factor congnito predisponente
Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto
Raramente bilaterales Con cierta frecuencia irreductibles
No se suele apreciar debilidad de la pared posterior
DIRECTAS
Excepcionalmente antes de los 40 aos
Son siempre adquiridas
Raras en la mujer
Slo excepcionalmente llegan al escroto
55% bilaterales Se suelen reducir espontneamente
Se puede apreciar dilatacin de la pared posterior del tringulo de
Hesselbach
D) DIAGNSTICO
El diagnstico de una hernia inguinal est fundamentado en la historia
clnica y el examen fsico de la ingle. Rara vez se requieren exmenes
adicionales para confirmar el diagnstico. En ciertos casos un ultrasonido o
un TAC se justifican, en particular para descartar un hidrocele.
E) TRATAMIENTO
El tratamiento de la hernia inguinal consiste en una operacin vlida
prcticamente para cualquier hernia a cualquier edad. En casos
excepcionales, las hernias congnita o en nios pueden llegar a curarse de
forma espontnea.
MTODOS QUIRRGICOS
BIBLIOGRAFA