RELATORIA

DEFINICION FALLA RENAL CRONICA:

La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva, permanente e

irreversible de la tasa de filtracin glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces
incluso de aos, expresada por una reduccin del aclaramiento de creatinina estimado <
60 ml/min/1,73 m2. Tambin se puede definir como la presencia de dao renal persistente
durante al menos 3 meses, secundario a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del
nmero de nefronas con el consecuente sndrome clnico derivado de la incapacidad renal
para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino
metablicas. TFG < 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal, con o sin dao renal.1

ETIOLOGIA:

Es conveniente distinguir entre aquellos procesos capaces de causar lesin renal con
posterior evolucin a IRC y los procesos que actan independientemente de la
enfermedad inicial y contribuyen a la progresin de la enfermedad, tal y como refleja la
tabla 4. A la hora de analizar la etiologa de la IRC en el anciano, respecto a otros grupos
de edad, se evidencian diferencias importantes entre ambos. Con respecto a la etiologa
de la IRCT, en el ltimo informe preliminar de Dilisis y Trasplante de la Sociedad
Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos del ao 2002, los resultados por orden
para todo el conjunto poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los siguientes:

a) Nefropata diabtica.

b) Nefropata vascular.

c) Glomerulonefritis crnica.

d) Pielonefritis crnica.

e) Otras.

f) Poliquistosis renal.

g) Hereditarias.
ESTADIOS:

Estadios evolutivos de la IRC La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona en

diferentes estadios en los que se van incrementando las manifestaciones clnicas. Dichos
estadios se establecen basados en la funcin renal medida por el filtrado glomerular
estimado

FACTORES DE RIESGO:

Esta clasificacin permite, a su vez, la deteccin de pacientes de riesgo para el desarrollo

de la enfermedad:

a) Situaciones de riesgo de ERC: las principales situaciones de riesgo para ERC se

sintetizan en la tabla 3. Estadios 1 y 2: dao renal con: FG 90 ml/min/ 1,73 y FG 60-89
ml/min/1,73 m2, respectivamente. En esta situacin podemos encontrar:
microalbuminuria/proteinuria, alteracin en el sedimento urinario y en las pruebas de
imagen. Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 aos se encuentran
en este estadio. La funcin renal global es suficiente para mantener al paciente
asintomtico, debido a la funcin adaptativa de las nefronas. El correcto plan de actuacin
en ambos estadios radica en el diagnstico precoz y en el inicio de medidas preventivas
con el fin de evitar la progresin.

b) Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede acompaarse de las siguientes

alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clnicas (hipertensin,
anemia), alteraciones de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia), alteraciones leves del
metabolismo fosfo-clcico y disminucin de la capacidad de concentracin urinaria
(poliuria/nicturia). La ERC, estadios 2-3, aumenta con la edad, siendo la prevalencia
mayor en mujeres con una tendencia de aparicin en edades medias, persistiendo en
edades mayores de 65 aos. Con el mtodo Cockroft-Gault, casi la mitad de las mujeres
mayores de 65 aos tienen una ERC estadio 3 frente a un tercio de los varones. Una vez
alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clnicos que demuestran la
vulnerabilidad renal. La totalidad de los pacientes deben someterse a una valoracin
nefrolgica global, con el fin de recibir tratamiento especfico preventivo y detectar
complicaciones.

c) Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este estadio se produce una intensificacin de

alteraciones clnicas: anemia intensa refractaria, hipertensin acentuada, trastornos
digestivos, circulatorios y neurolgicos. Puede haber acidosis metablica, alteraciones
moderadas del metabolismo fosfo-clcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excrecin
adecuada de potasio. En dicho estadio adems de la instauracin de teraputica
especfica se hace indispensable la valoracin de la instauracin de una preparacin para
el tratamiento renal sustitutivo.

d) Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con trastornos endocrinos y dermatolgicos

sobreaadidos a las alteraciones previas. Dicho estadio corresponde al sndrome
urmico, en el que adems de las medidas previas es obligada la valoracin del inicio del
tratamiento renal sustitutivo: dilisis peritoneal/hemodilisis o trasplante renal. Es
conocido que los pacientes pertenecientes al estadio 5 no reciben una atencin adecuada
en estadios anteriores, y que en un alto porcentaje son remitidos tardamente a los
servicios de nefrologa desde los centros de Atencin Primaria y especializada. Entre los
motivos destacan: edad avanzada, severa comorbilidad, ausencia de sntomas, factores
econmicos y un diagnstico tardo.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

En general, las manifestaciones clnicas de la IRC aparecen de forma progresiva,

manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en funcin de la velocidad de
progresin y de la cantidad de masa renal funcionante. En la tabla 5 se resumira la
evolucin natural. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min marcan
habitualmente la frontera en la que la IRC se hace sintomtica. Puntualizar que la clnica
de la IRC en el anciano carece de rasgos propios y que en muchas ocasiones el hallazgo
casual de cifras elevadas de urea y creatinina nos apuntan al diagnstico.
COMPLICACIONES:

Las complicaciones ms caractersticas son la anemia, las alteraciones del metabolismo

mineral y las complicaciones cardiovasculares.

*Anemia: La principal causa de anemia en la ERC es la produccin inadecuada de

eritropoyetina endgena, hormona que acta sobre la diferenciacin y maduracin de los
precursores de la serie roja. En pacientes con ERC, la anemia se define como la situacin
en la que la concentracin de Hb en sangre se encuentra dos desviaciones estndar por
debajo de la concentracin media de Hb de la poblacin general, corregida por edad y
sexo.

*Hipercalcemia: En el mieloma mltiple la hipercalcemia se produce por aumento de la

resorcin sea por activacin de los osteoclastos debido sobre todo a una hiperactividad
del receptor RANK/RANK-L. El fallo renal se produce por lesin en el epitelio tubular renal
que altera la capacidad de concentrar la orina y en ocasiones causa necrosis de las
clulas epiteliales y obstruccin de los tbulos, pudindose producir estasis y depsitos
de calcio en el rin. El tratamiento debe instaurarse rpidamente con hidratacin y
terapia antimieloma, incluyendo los esteroides. La calcitonina inhibe la resorcin sea sin
el riesgo de nefrotoxicidad, pero su efecto hipocalcemiante es modesto y transitorio.

*Acidosis Metablica: Diferentes mecanismos pueden ser responsables del desarrollo

de la acidosis metablica. Esta puede ser secundaria a una prdida excesiva de
bicarbonato a travs del tracto gastrointestinal o los riones, por la adicin de cidos que
consumen bicarbonato y depletan el sistema buffer; o por un fallo para excretar los iones
H+ que tambin consumen o depletan las reservas de bicarbonato. Se puede producir
adems, por la rpida expansin del compartimiento extracelular con una solucin sin
bicarbonato que diluye el existente en el lquido extracelular.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los siguientes aspectos:. 1. Deteccin
de factores de reagudizacin y causas tratables de IRC. Prevenir o, en su caso, ralentizar
la progresin de la IRC:

*Modificacin de la dieta: restriccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en particular en

pacientes con FG < 20 ml/min, con estrecha monitorizacin de parmetros nutricionales
especialmente en ancianos (asociacin de dietas especficas, completas, hipoproteicas e
hipercalricas enriquecidas). La dieta debe contener unas caloras aproximadas de 35-40
Kcal/kg/da; de ellas, el 50-60% deben ser aportadas como hidratos de carbono y el resto
con lpidos.

*Control de la hipertensin arterial: medida ms eficaz para enlentecer la progresin hacia

la IRC. El objetivo se centra en mantener una TA diastlica aproximada a 80 mmHg. Se
recomienda la reduccin de la sal en la dieta, la eliminacin del consumo de alcohol y el
control del sobrepeso. Los IECAs y probablemente los ARA II son considerados, desde el
punto de vista farmacolgico, como de eleccin, obteniendo mayores beneficios a mayor
precocidad de uso. No olvidar que en ancianos con IRC avanzada o diabetes mellitus
pueden provocar deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Los diurticos se
administrarn en situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser de asa con FG < 30
ml/min. Contraindicados los ahorradores de potasio.

*Control de la hiperlipemia: su control podra tener un efecto beneficioso en su evolucin.

En numerosas ocasiones las medidas dietticas resultan insuficientes (basadas en la
reduccin de hidratos de carbono y aumento de grasas poliinsaturadas), requiriendo la
utilizacin de inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hipercolesterolmicos y fibratos en
hipertriglicerid- micos.

*Control de metabolismo calcio-fsforo: se recomienda la restriccin de la ingesta de P,

disminuyendo el contenido proteico de la dieta. En caso de ineficacia se recomiendan
suplementos de Ca en forma de carbonato o acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG < 40
ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que
persista la hipocalcemia o el hiperPTH secundario.

*Control de la hiperglucemia: se recomienda un control intensivo con el fin de evitar la

microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata asociada. Contraindicados el uso de
antidiab- ticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de
hipoglucemias severas y acidosis lctica, siendo necesario el uso de insulina para su
control.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Hemodilisis: tratamiento depurativo, realizado a travs de un acceso vascular (catter o

fstula), con direccin hacia un circuito extracorpreo y membrana artificial donde se
produce la dilisis con regreso de la sangre una vez depurada, a travs del acceso, al
organismo.

ACCESOS VENOSOS PERMANENTES:

Fstula: Es una intervencin menor que suele realizarse en el brazo, bajo la piel, mediante
la unin de una arteria y una vena. Esto permite que se introduzcan las agujas en la vena
para el tratamiento de dilisis. Una fstula tarda de 1 a 4 meses en sanar antes de que
est lista para su uso.

Sin embargo, si sus venas no son adecuadas para realizar esta fstula, puede implantarse
una vena artificial que une arteria y vena bajo la piel por medio de un tubo en forma de u;
a esto se le llama injerto. Se introducen agujas en el injerto cuando se hace una dilisis.
Un injerto puede estar listo para usarse en 3 a 6 semanas. Catter venoso central: un
tubo de plstico flexible (catter) se introduce bajo la piel y se coloca en una vena del
cuello, el trax o la ingle. Desde all, el tubo va a una vena central que conduce al
corazn.

Otro tipo de acceso puede realizarse introduciendo un tubo fino de plstico, llamado
catter, en una vena del cuello. Este tipo de acceso puede ser temporal pero muchas
veces se mantiene colocado durante mucho tiempo. Para conseguir que la sangre llegue
a este filtro, un cirujano le realiza un acceso para llegar a una vena.

Complicaciones:
*Dolor en la puncin de su fistula.

*Hipotensin.

*Dolor estomacal.

*Vomito.

*Cefalea.

*Calambres.

Cuidados: Una vez que cicatrice el sitio de la incisin,

*El paciente deber mantener el brazo de acceso limpio para ayudar a evitar infecciones.

*Educar sobre la humectacin con cremas para reducir el escozor.

*Educar al paciente para que no se rasque y evite golpearse la fistula o el injerto.

*No tomar la presin arterial, ni tomar muestras de laboratorio del brazo donde est el
acceso.

*Educar al paciente para que no duerma sobre el brazo que tiene el acceso ni cargue 4 o
ms kilos con dicho brazo.

*El paciente no podr usar relojes, joyas ni ropa ajustada sobre el sitio del acceso.

*dilisis peritoneal: depuracin a travs de la membrana peritoneal natural. Se trata de

un tratamiento domiciliario, realizado por el propio enfermo tras un perodo de
adiestramiento.

Tipos ms comunes:

1. DPCA (dilisis peritoneal contnua ambulatoria)

La DPCA Es una tcnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo,
utilizando para ello la propia membrana peritoneal a travs de un catter en el espacio
peritoneal implantado previamente en el abdomen En los pacientes con una enfermedad
aguda y en aquellos que requieren dilisis espordicas, se introduce un catter estril
para cada procedimiento. En el paciente con una enfermedad crnica tratado de forma
rutinaria, se coloca un catter especial en la cavidad abdominal, este cateter se mantiene
hasta que se altere su funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente.

2. DPA (Dilisis peritoneal automatizada)

La DPA funciona igual que la DPCA con la nica diferencia de que es un proceso
automatizado. La mquina cicladora es programada por el enfermero/a segn
prescripcin mdica. Se programa: nmero de ciclos (tiempo de infusin, tiempo de
permanencia, tiempo de drenaje), lquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total.

Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesin solo
debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Es una tcnica adecuada para los
individuos activos sin interrupciones de la rutina diaria y muy adecuada en nios.

COMPLICACIONES

*Hemorragia en el sitio de puncin: Laceracin de algn vaso, especialmente los

epigstricos. Se evitar, realizando la puncin en la lnea media o por fuera de la vaina del
msculo recto anterior.

*Perforacin intestinal: Asa intestinal adherida al peritoneo anterior o en caso de leo

paraltico. Por ello, no se debe colocar el catter a travs de cicatrices

*Hemorragia intraperitoneal: Lesin de vasos epiploicos o mesentricos. Evitar que el

fiador penetre demasiado, no avanzar el fiador una vez se haya penetrado en la cavidad
peritoneal, e introducir el catter con suavidad y si notamos resistencia, cambiar su
orientacin.

*Perforacin de vejiga: Vejiga llena o puncin demasiado cerca del pubis o ngulo de
penetracin demasiado agudo. Hay que asegurarse antes de empezar que la vejiga est
vaca, e insertar el fiador perpendicularmente a la pared abdominal hasta penetrar en la
cavidad peritoneal.

*Perforacin de tero: Debido a penetracin del catter o del fiador dentro del tero
aumentado de tamao por embarazo u otra patologa (fibromas). Debemos considerar el
embarazo como contraindicacin para la paracentesis a nivel de la lnea media
abdominal, y ante la sospecha de patologa uterina hay que descartarla previamente.

*Insuficiencia respiratoria: Elevacin del diafragma, secundaria a distensin abdominal. Se

evitar disminuyendo el volumen de intercambio de lquido.

*Dolor abdominal: Por distensin peritoneal. Por ello, hay que comprobar la correcta
colocacin del catter, y lo podremos prevenir aadiendo 5 ml de lidocana al 1 % a
botellas alternas de solucin para dializar y disminuyendo el volumen de intercambio de
lquido.

*Dificultad al introducir la solucin para dilisis: Obstruccin del catter por cogulos
sanguneos o por fibrina o tejido epiploico. Por ello, se utilizar solucin para dializar con
1.000 unidades de heparina por litro, y se colocar la punta del catter en el lado
izquierdo o derecho de la pelvis.

*Dificultad para recuperar la solucin dializada: Obstruccin del catter por cogulos
sanguneos o por fibrina o tejido epiploico. Si el catter est en posicin correcta y no est
obstruido, pero no drena bien: Girar al paciente hacia el lado en que est situado el
catter y elevar la cabecera de la cama. Si aun as no drena bien, movilizar el catter o
cambiarloal lado opuesto.
Indicaciones: Insuficiencia renal con hiperkalemia, hiperazoemia o sobrecarga de lquidos

Contraindicaciones: Ileo paraltico.

*Mltiples operaciones abdominales previas (contraindicacin relativa). Ciruga abdominal

reciente (contraindicacin relativa)

*Trasplante renal: constituye un tratamiento alternativo para la IRCT en adultos de edad

avanzada. Los resultados en torno a la supervivencia han mejorado en los ltimos aos
gracias a la meticulosidad en la seleccin del receptor, los cuidados perioperatorios y el
uso de nuevos frmacos inmunosupresores, ms seguros y eficaces, reduciendo de forma
considerable los lmites en torno a la edad del paciente previamente establecidos.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

Diagnostico

Alteracin de la eliminacin urinaria r/c retencin de productos de desecho en el organismo e/c malestar g
metablica, anemia.
BIBLIOGRAFIA:

1. Soriano Cabrera S. Definicin y clasificacin de los estadios de la enfermedad renal

crnica. Prevalencia. Claves para el diagnstico precoz. Factores de riesgo de
enfermedad renal crnica. Nefrologa 2004; 24 (Supl 6).

2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1)
1: S1-266. 2002.

3. Ceballos M, Lpez-Revuelta K, Saracho R, Garca Lpez F, Castro P, Gutirrez JA, et

al. Informe de dilisis y trasplante correspondiente al ao 2002 de la Sociedad Espaola
de Nefrologa y Registros Autonmicos. Nefrologa 2005; 25 (Supl 2).

4. De Francisco ALM, Otero A. Epidemiologa de la enfermedad renal crnica en Espaa.

Nefrologa 2003; 23 (Supl 6).

5. Estudios y Guas SEN: Epirce. Disnponible en: www.senefro.org

6. Rodrigo Calabia E. Medida de la funcin renal. Evaluacin del cociente

microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario.
Indicaciones para solicitar ecografa renal. Nefrologa 2004; 24 (Supl 6).

7. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic disease
and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and
Nutrition examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41. p. 1-12.

8. Simal F, Martn JC, Bellido J, Ardua D, Mena FJ, Gonz- lez I, et al. Prevalencia de la
enfermedad renal crnica leve y moderada en la poblacin general. Estudio Hortega.
Nefrologa 2004; 24 (4): 329-37

9. Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal crnica. Normas de actuacin clnica

en Nefrologa. p. 75-98

10 http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v34n2/documento_consenso.pdf