No Kasus

1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan,
otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini
0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim
1.1 Provinsi Jawa tengah
1.2 Kabupaten/Kotamady
a semarang
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1,4 Lokasi 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah
kejadian bersalin 4.Puskesmas non PONED
5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7.
RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10.
RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
12. Lainnya ..
1.5 Kapan neonatus a.Masuk 24/6/15
berada di fasilitas hh/bb/tt
kesehatan ini b.Keluar 25/6/15 hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus 1.Ya 2. Tidak

meninggal sama dengan
tempat lahir
1.7 a. Tanggal 25/6/15 hh/bb/tt
kematian 11.25 WIB jam/menit
b.Jam kematian

Hal 1 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

1.8 Nomer rekam medik neonatus 390575

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi
no register
1.9 Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati,
kapan kapan..
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim
2.1 Nama neonates By. Ny. Umi awaliyah
2.2 Nama ibu Ny. Umi awaliyah
2.3 Umur ibu tahun
2.4 Pekerjaan ibu
2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA 6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak Tn. Sunar Setyo
2.7 Umur bapak
tahun
2.8 Pekerjaan bapak
2.9 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
bapak 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA 6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.1 Alamat Desa/Kelurahan: Piji
0 RT/RW: RT.1/06
Kecamatan: piji Dawe
Kabupaten/Kodya: Kudus

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di
fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum
kematian
24 Juni 2015 (16.30)
Pasien rujukan RSUD Kudus. Bayi lahir dari ibu G2P1A0 dengan riwayat
pengobatan TORCH dari persalinan SC atas indikasi polihidramnion. APGAR
score 7,9,10. Curiga terdapat kelainan bawaan oleh dr SpA di RS Kudus. Saat ini
bayi sesak nafas (+). SpO2 naik turun saat perjalanan. Pada pemeriksaan
didapatkan BB 2400 gram. RR 60 x/menit, HR 124 x/menit. SpO 2 91-98%. Kepala
mesosefal, mata : sklera ikterik -/-, thorax : retraksi +/+, pulmo : SDV +/+, Rhonki
-/-. Cor : BJ I-II reguler. Abdomen : BU (+) N. Dari foto thorax curiga pneumonia
aspirasi. Kemudian dilakukan foto BNO 2 posisi. Pemeriksaan lab darah rutin,
BGA, GDS, elektrolit dan di rawat di NICU. Diberikan terapi head box 10 lpm.

Hal 2 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Infus D5 NS 6tpm mikro. Hasil dari BNO adalah obstruksi regio pylorus.
Pasien di rawat di NICU.
25 Juni 2015 (07.30)
Ku: lemah, suhu 36,3oC daerah perifer (tangan, kaki) sianosis, respirasi via
ventilator mekanik A/C, RR 30x/menit, PCEP 6, FiO 2 100%, saturasi 13%,
abdomen tegang, reflek pupil menurun, nafas sesenggukan, GDS 217 (-)
25 Juni 2015 (10.50)
HR mulai turun, pupil sudah mulai midriasis, HR 53x/menit, SpO 2 0%, sianosis
sentral. Menghubungi dr. Supriatna SpA(K), advis Epiefrin 0,2 mikro sampai 0,3
mikro/KgBB/menit, dobutamin 10 mikro/kgBB/menit, setting ventilator RR
40x/menit, SpO2 100%. P ins time 15 tidak ada respon.
25 Juni 2015 (10.25)
Pasien dinyatakan meninggal

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran 22/6/15
b.Jam kelahiran hh/bb/tt
- WIB jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa 1. Tunggal 2. Kembar,
jumlahnya
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir. 1.Ya
a.Apakah neonatus lahir difasilitas 2.Tidak
kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas
yang sesuai PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan
ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: BPM
3.5 Berat lahir - gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus ..minggu,
lahir atau .bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil
masa
Kehamilan 3. Besar masa
kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan 1.Ya 2.
jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa Tidak
lebih dari satu) Obstruksi regio
pylorus
3.8 a. Kepala a. Mesosefal
b. Punggung b.
c. Mulut dan atau bibir c.
d. Mata d.Reflek pupil +/+, SI -/-
e. Telinga e..
f. Saluran pencernaan f. Supel, BU (+) N

Hal 3 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

g. Saluran kencing g.
h. Jantung h.BI-II reguler
i. Kaki dan atau tangan i. dbn
j. Down syndrom j.
k. Kelainan kromosom lain k.
l. Kelainan metabolik l.
m. Lainnya.................... m.obstruksi regio pylorus
..... n. obstruksi regio pylorus
n.Nama kelainan tersebut
diatas
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir 1.Ya 2.
akibat proses persalinan).Jika ya, Tidak
lingkari dan jelaskan jejas yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
3.9 a. Kepala a..
b. Tangan/kaki tidak bisa b..
digerakkan c..
c. Patah tulang d.
d. Kulit memar/luka e.
e. Lainnya
3.1 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir
0 Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 mati 9.Tidak tahu
dst
sedangkan jika lahir hidup, isilah
3d,4c dst

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi
Tim
3.1 a. Pada saat ibu masuk ke
1 fasilitas kesehatan ini,adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
3.1 Jika ada gawat
2 janin 1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu
jelaskan waktu umur gestasi atau .............bulan
3.1 Janin hidup saat proses 1.Ya 2. Tidak
3 persalinan
3.1 a.Tanda 1.Ya 2. Tidak
4 maserasi/mengelupas a.Sedikit b. luas
Jika ya, tubuh c. Lebih dari
b. Mengelupas seberapa luas tubuh
banyak 1. Ya 2. Tidak
c.Berbau

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.1 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak

Hal 4 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

5 b.Jika bernafas, bernafas

lingkari jawaban yang 1.Normal 2.Megap-megap
sesuai 3.Tidak tahu
3.1 Air ketuban tidak jernih atau bercampur 1.Ya 2.
6 mekonium Tidak
3.1 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
7
3.1 Frekuensi jantung < 1.Ya 2. Tidak
8 100/menit
3.1 Resusitasi 1.Ya 2. Tidak
9 sederhana
(Langkah awal)
Jika jawaban ya,
jelaskan apa .
yang dilakukan
.

3.2 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak

0 selanjutnya .
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan .

3.2 Pelayanan yang didapat:

1 a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak
Jika mendapat imunisasi, .....................................
Sebutkan ...........

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan
belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.2 Tanggal bayi 24/6/1 Hh/bb/tt
2 masuk 16.30 Jam: menit
Jam

3.2 Berat waktu 2400 gram

3 masuk
3.2 Neonatus 1. Ya 2. Tidak
4 dirujuk 2.
Jika jawaban 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah
ya, Bersalin 4.Dokter umum 5.
lingkari Puskesmas non PONED
yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D
ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS

Hal 5 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

kesehatan ini swasta

11.Dokter spesialis 12. Lainnya.
3.2 Alasan bayi Curiga terdapat kelainan bawaan
5 dirujuk
3.2 Kondisi saat masuk di fasilitas 1.Hidup 2.Mati
6 kesehatan ini
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2
dibawah ini
3.2 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak
7
3.2 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
8
3.2 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
9
3.3 Kulit bayi:
0 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak
3.3 Tangisan 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak
1 bayi menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal: 1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
3.3 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.3 Suhu tubuh ......
3
3.3 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
4 Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya
-Frekuensi nafas > 60/menit 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan 1. Ya 2.Tidak
stetoskop 1. Ya
2.Tidak
3.3 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100-
5 menit 160 4. > 160 9.
Tidak diperiksa
3.3 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
6 (capillary refill) 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang 1.Ya, sebutkan tanggal &jam infus
cairan (volume D5 NS 6 tpm mikro 24/6/2015
expander) 2.Tidak
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam
dobutamin 24-25/6/15, epinefrin
25/6/15
2. Tidak
3.3 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak

Hal 6 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

7 resusitasi dobutamin 24-25/6/15, epinefrin

Jika ya, jelaskankan 25/6/15
apa yang dilakukan
3.3 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit 10 lpm
8 2.Tidak
3.3 Pemeriksaan tali 1. Normal 2. Tidak normal
9 pusat Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
.................................
3.4 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
0 Jika tidak normal, jelaskan:

3.3 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak

941 diperiksa
3.4 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke
042 fasilitas ini
Obstruksi regio pylorus

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum
3.4 Kulit bayi:
1 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit 1.Muncul pada umur < 24 jam

kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
3.4 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak
Jika tidak normal: normal
2
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
e.Perawatan tali 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
pusar 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
yang tidak normal 5.Lainnya.......
3.4 Perawatan tali 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
pusar sebelum 2.Alkohol 3.Yodium povidon
3
sakit 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

Hal 7 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 3.58.d

No Kasus

3.4 Menangis 1.Normal 2.Tidak

normal
4
Jika menangis tidak 3.Tidak menangis, pada
normal: usia.......
a.Lemah /merintih
b.Melengking 1.Ya,pada usia 2 hari
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
3.4 Gerakan 1.Normal aktif
bayi 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
5
Jika jawaban usia
2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang,
pada usia
3.4 Suhu tubuh a.Ter- < 36 C ,pada usia 2 hari
6 rendah 37.7 C, pada usia 2 hari
b.Ter-
tinggi
3.4 Kejang 1.Ya, pada usia.. . 2.
Tidak
7
3.4 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia.. 2.
Tidak
8
9. Tidak tahu
3.4 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan
9
.
................................................
.............
3.5 Ubun-ubun 1. Rata 2.
2. Cekung, pada usia .
0
3. Cembung/membonjol, pada usia

3.5 Mata 1.Normal 2. Tidak
Jika tidak normal normal
1
a.Cekung /cowong
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ..
c.Belekan 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
3.5 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ..
2
b.Kebiruan 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ................
terus 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..

Hal 8 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

2.Tidak
3.5 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ..
3
b.Cairan berbau 2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
3.5 Suhu tubuh a.Ter-rendah < 36 C ,pada usia 2 hari
4 b.Ter- 37.7 C, pada usia 2 hari
tinggi
Gangguan pernafasan
3.5 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
5
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk 1. Ya 2.Tidak
(stetoskop)
3.5 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas 11.Ya
kesehatan ini 2.Tidak
6
3.5 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
tanggal & jam
7
dobutamin 24-25/6/15, epinefrin 25/6/15
3.5 Oksigen 1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jelaskan ..................................
8
berapa l/menit, cara
dan kapan saja
3.5 Memerlukan alat bantu untuk 1.Ya 2.Tidak
pernafasan
9
Jika ya, teruskan ke
a.CPAP 1. Ya, pada usia 2 hari
2. Tidak
-b.Ventilator mekanik 1. Ya,pada usia 2 hari
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.6 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3.
menit 100- 160 4. > 160
0
9. Tidak diperiksa
3.6 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
1
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini
(lanjutan)
3.6 Memerlukan 1.Ya, kapan.
pengembang cairan 2. Tidak
2
(volume expander)

3.6 Memerlukan 1. Ya,kapan 24/6/2016 saat di

vasopressor NICU
3
2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini

Hal 9 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

(lanjutan)
Perut dan saluran pencernaan
3.6 Gangguan minum 1.Ya, pada usia. 2.
Tidak
4
3.6 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3.
5 Tidak bisa
3.6 ASI 1. Ya 2. Tidak
6
3.6 Adakah 1.Ada,pada usia ..
minuman/makanan lain 2.Tidak
7
yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada,
sebutkan
3.6 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
8
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2.
b. Warna muntahan Tidak
hijau 1.Ya, pada usia .............. 2.
c. Muntah lendir Tidak
d. Muntah, jika diberi 1.Ya, pada usia .............. 2.
minum Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
3.6 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak
9
normal: 1.Ya,pada usia .........
a.Kembung 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ..........
c. Ada benjolan 2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
3.7 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
0
pertama 1.Ya, pada usia..
b. Frekuensi lebih sering dari 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia..
d.Lendir 2.Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia..
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing
3.7 Kencing:
10. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
1
pertama 1.Ya, pada
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 usia..2.Tidak
hari
Infeksi
3.7 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
2 b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak

Hal 10 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

d. Enterokolitis nekrotikans 1 Ya 2.Tidak

/EKN
3.7 Infeksi superfisial
3 - Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya
3.7 Morbiditas lain:
4 a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of 1. Ya 2. Tidak
prematurity /ROP d. ..
Lainnya .....

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.7 a.Hemoglobin Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
5 diperiksa, 10,1 / 12,8 g/dl
b.Hasil 24/6/2015 dan 25/6/2015
terendah/tertinggi
c.Kapan
3.7 a.Hematokrit,Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
6 diperiksa, 30,0/38,6%
b.hasil 24/6/2015 dan 25/6/2015
terendah/tertinggi
c.Kapan
3.7 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
7 b.Hasil 9300/27.500 mm3
terendah/tertinggi 24/6/2015 dan 25/6/2015
c.Kapan
3.7 a.Trombosit ,Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
8 diperiksa, b.Hasil 166.000 mm3
terendah 24/6/2015 dan 25/6/2015
c.Kapan
3.7 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak
9 b.Jika diperiksa, diperiksa
sebutkan macam dan ..................................................
hasil tertinggi ..............
c.Kapan ..................................................
..............
..................................................
..............
3.8 Bilirubin.Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2.Tidak
0 hasil tertinggi dan diperiksa
kapan
a. total a. 9,71
b. indirek b. 9,04
c. direk c. 0,67
3.8 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak
1 b.Hasil terendah diperiksa
c.Kapan 7,3 mg/dl
24/6/2015

Hal 11 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.8 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak

2 b.hasil terendah diperiksa
c.Kapan 132mg/dl
24/6/2015
3.8 a.Gula darah sewaktu,Jika 1Diperiksa
3 diperiksa, 2.Tidakdiperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah 202 / 210mg/dl
c.Kapan 24/6/2015 dan 25/6/2015
3.8 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak
4 b.Hasil terendah diperiksa
c.Kapan 4,17 mg/dl
24/6/2015
3.8 Biakan 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
5 kuman ..
Jika ..
diperiksa, ..
a.Material ..
dari:
b. Hasil
c. Sensitifitas
3.8 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
6 Jika ya,
jelaskan BNO 2 posisi
a. Maca Obstruksi regio pylorus
m
b. Hasil
3.8 Pencitraan ..
7 lainnya yang .....
dikerjakan ....
dan hasilnya ....

....
3.8 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
8 b.Jika diperiksa ..
hasil ..
c.Kapan
3.8 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak
9 b.Jika diperiksa, hasil diperiksa
terendah 55%
c.Kapan 24/06/2015
3.9 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak
0 Jika diperiksa, lampirkan diperiksa
hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan
macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya,
2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya 2. Tidak

3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya, 2. Tidak

Hal 12 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.94 Pipa lambung 1.Ya, 2. Tidak

untuk minum
3.95 FototerapIi 1.Ya 2. Tidak

3.96 Tranfusi tukar 1.Ya 2.Tidak

3.97 Surfaktan 1.Ya 2.Tidak
3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya,
jelaskan macam
,kapan
dan lamanya

3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak

3.10 Lainnya dan Operasi colostomy tanggal 29/6/14 jam 06.30
0 kapan WIB

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim
Gravida /Partus/Abortus

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 1. Ya 2.Tidak

s/d 4.5
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
umum 4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali,
II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
b. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
> 32 minggu tahu
c. Letak sungsang pada
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
d. Kehamilan ganda tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
f. Edema muka/tangan tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
h. Sakit kepala yang tidak hilang tahu
i. Penyakit lain 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
.......................................

Hal 13 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

........

No Diisi Tim
Gravida (G) G2P1A0
/Partus/Abortus
Partus (P)
Abortus (A)
4. Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan 2. Ya 2.Tidak
2 ke 4.3 s/d 4.5
4. Pemberi asuhan 2. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
3 antenatal umum 4.Dokter spesialis
4. Jumlah asuhan Trimester I ...kali,
4 antenatal II...kali,III....kali
Total: ..............................
kali
4. Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
5
j. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
k. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
> 32 minggu tahu
l. Letak sungsang pada
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
m. Kehamilan ganda tahu
n. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
o. Edema muka/tangan tahu
p. Tekanan darah S>140, 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
D>90 tahu
q. Sakit kepala yang tidak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
hilang tahu
r. Penyakit lain 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9.
Tidak tahu
Riwayat pengobatan
TORCH

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya, berapa jam........ 2.

mulas Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta
Antepartum previa
/Intrapartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio
plasenta
9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia

Hal 14 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP

pandangan mata syndrome
kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang
4.1 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
0
4.1 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
1
4.1 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak
2
4.1 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
3
4.1 Oligohidramnio 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4 n
4.1 Gangguan mekanik
5
a.Penekanan tali 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat 3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
uteri 3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3.
si Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia 1. Ada 2.Tidak ada
bahu
4.1 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-
janin maternal
6
spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.1 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
plasenta 3.Vasa previa 4.Insersi
7
spesifik vilamentosa 5.Lainnya
4.1 Penyakit maternal
8 a.Infeksi
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan TORCH 2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama 1.Fase laten:.....jam/ /
persalinan .......menit /
2.Fase aktif: ......jam/.......menit
/
3.Kala /
2:............jam/........menit
4.Kala
3:............jam/........menit
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi

Hal 15 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio
sesaria
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 1.Ya 2. Tidak
4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan 9.Tidak tahu
sebelum persalinan
4.22 b.Dilakukan atas 1. Ibu 2. Neonatus
indikasi 3. Atas permintaan orang tua
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar 1. Sebelum proses persalinan
emerjensi, 2. Setelah proses persalinan
d.Kapan emerjensi
terjadi
4.25 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1 4.Dokter 5.SpOG
pilihan) 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan /../ hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)
5.2 Hasil kehamilan 1.Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih
hidup
Jika jawaban 3 atau 5, 5. Lahir hidup, kurang bulan,
(lahir hidup, meninggal meninggal
Bayi lahir dengan 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak
kelainan bawaan? tahu
a.0-6 hari b.7-28 hari
c.29 hari - < 12 bulan d. > 12
bulan

1.Ya,
sebutkan ........................2.Tidak
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya

6. SARANA DAN PRASARANA

Hal 16 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Fasilitas, a.Balon-sungkup 1.Ada, fungsi baik. 2.
peralatan neonatus Ada, fungsi tidak baik
atau 3.Tidak ada
bahan yang b.Alat isap lendir 1.Ada, fungsi baik. 2.
diperlukan neonatus Ada, fungsi tidak baik
(termasuk 3.Tidak ada
berfungsinya c.Tempat resusitasi 1.Ada, fungsi baik. 2.
) yang Ada, fungsi tidak baik
hangat 3.Tidak ada
Tenaga Sumberdaya manusia yang
kesehatan kompeten dalam tata laksana
(termasuk neonatus 1.Ada 2.Tidak
berfungsinya a. Resusitasi neonatus ada
petugas) b. Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak
c. Manajemen BBLR ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak
e.Emergensi neonatus ada
1.Ada 2.Tidak
ada
1.Ada 2.Tidak
ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi

Tim
Sistem Logistik Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak
(Transportasi, Komunikasi, fasilitas ada
Akses ( Jarak, Budaya, kesehatan 9. Tidak tahu
Sosial ekonomi))
Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak
ada
Administras Mengurus Surat Keterangan 1.Ada kesulitan
i Tidak Mampu (Askes Gakin) 2. Tidak ada
kesulitan
9. Tidak tahu

8.RESUME
1. Keadaan neonatus
25 Juni 2015 (11.25)
Dinyatakan meninggal karena gagal nafas dan komplikasi sepsis neonatorum di RS
Roemani.
2. Keadaan
ibu ...........................................................................................................
.................................

Hal 17 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

.................................................................................................................
..........................
3. Proses persalinan
Sectio saecaria

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu Extended Kode

terjadinya Wiggles ICD
masalah sampai worth* 10**
kematian
Hari Jam Katego
ri
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir 2 hari
mati)
Penyebab utama bayi gagal nafas
dan komplikasi sepsis Obstr ... .
uksi ... .
regio
pylor
us

A.Penyebab lain bayi : .

..
..
.. ..
...
.
B.Penyebab utama ibu :
... ..
.... .. ..
TORC

H
.
.
C. Penyebab lain ibu
.... . .. .
.
D.Kondisi bayi lainnya
. . .. .. .

Hal 18 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

. ..
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. . . .. ... .

Penyebab antara
b. . . ... ..
c. . . ..
. .
.

Penyebab dasar
d. . . ... .
... .
2.Kondisi lain yang berkontribusi
namun tdak berhubungan dengan
1a-d ......... ..
..... .......... ..
.... ......... ......
.....
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 19 dari 19 RMP,April 2010 RAHASIA