006/rev00/HIPPII PUSAT/2016

FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT
PENGELOLAAN MAKANAN
RUMAH SAKIT .

TANGGAL :
N TIDA
TINDAKAN INDIKATOR YA NA
O K
1 Kebersihan 1. Pencucian alat secara Manual
peralatan makanan a. Bak I (pencuci) berisi
dan minuman air hangat suhu 65,5
C + deterjen
b. Bak II bak pembilas
(rinse) berisi air hangat
suhu 76 C
c. Bak III Pembilasan
terahir berisi air hangat
suhu 82C
2. Pencucian alat menggunakan
Automatic Washer
2 Cara penyimpanan Pengaturan
makanan (sanitasi 1. Barang yang di simpan mudah
gudang) diambil dan mudah
penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan
teratur barang lama dan
barang baru first in first out
(FIFO), first expired first out
(FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga
(kucing,kecoa, semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan
lantai min 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit min. 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan
barang dengan dinding min.
15 cm

3 Cara pengolahan Tempat pengolahan (dapur)

makanan 1. Air memenuhi syarat air
minum, tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor
lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan
baik,
2. selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan

1
 3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan

N TIDA
TINDAKAN INDIKATOR YA NA
O K
tertutup rapat
7. Berkuku pendek,
8. Tidak memakai perhiasan
tangan
9. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan
yang bersih
2. Bahan makanan yang akan
diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja
peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara
penggunaannya

1. Lantai bersih dari debu dan

sampah
2. Permukaan lingkungan
4 Kebersihan Dapur
bersih/tidak berdebu
3. Lawa lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin

5 Cara pengangkutan 1. Alat pengangkutan

makanan makanan/kereta makanan
harus bersih (tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup

6 Penyimpanan 1. Sesuai bahan makanan

dingin 2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak
penuh sesak dan tidak sering
buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin

7 Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat

makanan dilokasi penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan ,menghormati
4. Tehnik penyajian baik,
makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan
Petugas Audit
2
(...................................)