KUESIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MENGENAI PENYAKIT DBD

Karakteristik Responden :

a Nama :
b Usia :
c Alamat :
d Pendidikan Terakhir :
e Pekerjaan :

Pengetahuan Responden :

Jawablah pertanyaan berikut dengan menyilang jawaban yang paling anda anggap benar :

1 Menurut anda, apakah penyebab dari DBD?

a Virus
b Bakteri
c Nyamuk
2 Menurut anda, bagaimana ciri demam pada DBD?
a Mendadak tinggi (awalnya sehat sehat saja)
b Suhunya tinggi terus menerus
c Suhu meningkat pada sore hari dan disertai keringat malam
3 Menurut anda, apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah ?
a Warna hitam bintik-bintik putih
b Warna coklat bintik-bintik putih
c Warna hitam semua
4 Menurut anda, apa yang sebaiknya dilakukan di rumah jika ada salah satu anggota
keluarga diduga terkena DBD?
a Memberi antibiotika dan jamu
b Mengompres dan memberi obat penurun demam
c Memberi jus jambu biji merah
5 Menurut anda, apa saja yang merupakan gejala DBD?
a Demam, batuk pilek, sakit tenggorokan
b Demam, sesak napas, keringat malam
c Demam, bintik merah, mimisan

Sikap Responden :
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda contreng pada jawaban yang anda
anggap benar.

No. Pertanyaan Setuju Tidak setuju

1. Saya akan membiarkan kaleng bekas, ember
bekas, barang-barang bekas tergenang oleh
air
2. Saya akan membiarkan baju tergantung di
kamar saya
3. Saya hanya akan menutup tempat
penampungan air yang berada diluar rumah
4. Saya akan memberikan informasi mengenai
penyakit DBD kepada keluarga saya dan
orang-orang terdekat saya
5. Saya akan membiarkan tempat penampungan
air di dalam rumah seperti vas bunga, tempat
penampung air galon, dan bak mandi

Perilaku Responden :

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda contreng pada jawaban yang anda
anggap benar.

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda akan melakukan tindakan membawa ke sarana
pelayanan kesehatan terdekat jika ada salah satu anggota
keluarga yang diduga terkena DBD ?

2. Apakah anda melakukan pengompresan jika ada salah satu

anggota keluarga yang diduga terkena DBD ?

3. Apakah anda melakukan pemberian air minum sebanyak

banyaknya jika ada salah satu anggota keluarga yang diduga
terkena DBD ?

4. Apakah anda memberikan obat penurun panas jika ada salah

satu anggota keluarga yang diduga terkena DBD ?

5. Apakah anda menutup rapat rapat tempat penampungan air

di dalam dan diluar rumah ?