Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

ICA
Aparicin rpida o el empeoramiento de los sintomas o signos de IC.
Entidad potencialmente mortal, requiere evaluacion y tratamientos urgentes y
tipicamente conlleva hospitalizacion urgente.
Factores desencadenante de ICA
SCA
Taquiarritmia (FA, TV)
HTA descontrolada
Infeccin
Falta de adherencia a la restriccion de sal/fluidos, medicacion.
Bradiarritmia
Sustancias toxicas (drogas y alcohol)
Farmacos (AINES, Cx, inotropos negativos, QMT cardiotoxica
EPOC exacerbado
TEP
Cirugia o complicaciones perioperatorias
Aumento del impulso simpatico, Miocardiopata relacionada con el estrs
Alteraciones hormonales/metablicas. (tiroideopatias, CAD, Disfx adrenal, embarazo y
alteraciones pericardicas).
Dao cerebrovascular
Causa mecanica aguda: SCA complicado con rotura miocrdica (rotura de la pared libre,
CIV, regurgitacion mitral aguda), traumatismo toracico, intervencion cardiaca,
incompetencia de vlvula nativa o protesica secundaria a EI, diseccion o trombosis Ao.

Sintomas/ signos de Ortopnea, DNP, estertores pulmonares bilaterales, edema

congestin (lado periferico bilateral.
izq)
Sintomas/ signos de Ingurgitacion yugular, edema periferico bilateral, hepatomegalia
congestin (lado congestiva, RHY, ascitis, sintomas de congestin intestinal.
Der)
Sintomas/ signos de Clinicos: extremidades frias y sudorosas, oliguria, confusion
hipoperfusion mental, mareos, presion de pulso estrecha.
Laboratorio: acidosis MTB, lactato serico elevado, Creatinina
serica elevada.
HIPOPERFUSION NO ES SINONIMO DE HIPOTENSION,
frecuentemente la hipoperfusion se acompaa de hipotension.
Hipotension PAS < 90 mmHg
Bradicardia FC < 40 lpm
Taquicardia FC > 120 lpm
Esfuerzo respiratorio FR > 25 rpm con uso de msculos accesorios o FR < 8 rpm a
anormal pesar de la disnea
SaO2 baja SaO2 < 90% en oximetria de pulso.
SaO2 normal no excluye la hipoxemia ( PaO2 bajo) ni la hipoxia.
Hipoxemia PaO2 arterial < 80mmHg
Ins resp hipox tipo I PaO2 arterial < 60 mmHg
Ins resp hipox tipo Pa CO2 >50mmHg
II
Hipercapnia PaCO2 arterial >45mmHg
Acidosis Ph < 7,35
Lactato serico >2mmol/l
Oliguria Diuresis < 0,5ml/kg/h

pg. 1
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

Clasificacion til en la practica clinica, es segn la presentacion clinica al

ingreso y exploracion fisica al pie de la cama.
Signos y sintomas de congestin: Presentes= humedo; Ausente = seco
Signos y sintomas de hipoperfusion: Presentes= Frio; Ausentes = caliente
Su combinacin permite clasificar en 4 grupos de pacientes:

CONGESTIN (+)
CONGESTIN (-)
Congestin pulmonar
Ortopnea /DNP
IVY
Hepatomegalia congestiva
Congestin intestinal, ascitis
RHY

HIPOPERFUSION (-) CALIENTE Y SECO CALIENTE Y HUMEDO

(sin congestin, bien (con congestin, bien
perfundido, perfundido)
compensado.

HIPOPERFUSION (+) FRIO Y SECO FRIO Y HUMEDO

Extremidades frias y (sin congestin, mal (con congestin,mal
sudorosas perfundido,) perfundido,)
Oliguria
Confusin mental
Mareo
Presin de pulso
estrecha

Clasificacion de pacientes con IAM que complica la IC = KK (Killip Kimball)

clase Significado
I Sin signos clinicos de IC
II IC con estertores, S3 galopante
III EAP franco
IV Shock cardiogenico, hipotension (PAS <90mmHg) y evidencia de
vasoconstriccion perifrica como oliguria, cianosis y diaforesis.

Tipicamente los pacientes con ICA tienen signos y sintomas de

sobrecarga de fluidos (congestin pulmonar y/o edema periferico) o,
menos frecuentemente gasto cardiaco reducido con hipoperfusion
perifrica.

pg. 2
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

Solicitar:

Rx trax Congestin venosa pulmonar. Derrame pleural, Edema intersticial o

alveolar, Cardiomegalia. Normal. Otras causas alternativas (NM,
Infeccin pulmonar no consolidada)
ECG Rara vez es normal (valor PPN alto). Enfermedades cardiacas
subyacentes , Factores desencadenantes potenciales (FAARV,
isquemia aguda)
Ecocardiograma Inmediata: solo en inestabilidad hemodinmica (SC) y en ptes con
sospecha de alteraciones cardiacas estructurales o fxal q pueden ser
potencialmente mortales (complicaciones mecanicas, regurgitacion
valvular aguda, diseccion Ao).
Precoz (en las primeras 48hs): ICA de novo o con fx cardiaca
desconocida.
De bolsillo: si esta disponible. Al inicio de la ex. Fisica.
Repetir: solo en caso de deterioro hemodinamico.
Laboratorio - PN: al ingreso (basal) en todo paciente con disnea aguda y
sospecha de ICA. Si el valor es normal, descarta la posibilidad de
ICA. Si estan elevadas, no confirman.
- Troponinas (pueden estar elevadas por la ICA y no tener isquemia)
- Urea y creatinina (al ingreso, cada 1- 2 das y antes del alta)
- Ionograma (al ingreso, cada 1-2 das y antes del alta)
- GOT y GPT
- TSH
- Glucemia
- Hemograma
- Dimero D (si sospecho TEP)
- EAB: su determinacin sistematica no es necesaria y se restringe a
los pacientes cuya oxigenacion no se puede evaluar rpidamente
con oximetria de pulso. Cuando es preciso medir las PPO2 o PPCO2
es til. Una muestra venosa puede indicar aceptablemente el pH y
PCO2.
- Procalcitonina: en ICA y sospecha de infeccin coexistente, en
especial NM.
Hemodinamia - No esta indicada en forma sistematica para el dgx. Solo es til en
invasiva paciente hemodinamicamente inestables con un mecanismo de
deterioro desconocido. Tampoco esta indicado en forma sistematica
el uso de una va intrarterial o venosa central con objetivos
diagnosticos.

pg. 3
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

Paciente con sospecha de ICA

Fase urgente
tras el primer Asistencia circulatoria
1. shock cardiognico?
contacto SI
Farmacolgica o mecnica
medico NO

2. insuf respiratoria? Apoyo ventilatorio:

- Oxigeno
SI
NO - VPP (CPAP,
BiPAP)
Fase - ARM
intermedia Estabilizacin inmediata
(60 a 120 3. Identificacin de la causa y pase a UTI/UCO
minutos C SCA
iniciales) Hemergencia Hipertensiva
A Arritmia
SI
M causa Mecnica aguda (a)
Inicio inmediato del
P embolia Pulmonar tratamiento especifico

NO

Proceso diagnostico para confirmar la ICA

Evaluacin clnica para seleccionar el tto optimo

(a): causa mecanica aguda: rotura miocrdica que complica al SCA ( rotura de pared
libre, CIV, regurgitacion mitral aguda); trauma toracico o intervencion cardiaca,
incompetencia aguda de vlvula nativa o protesica secundaria a EI, diseccion o
trombosis Ao.

Causas cardiovasculares Causas no cardiovasculares

FA Edad
Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal
SCA ACV isqumico
TEP HSA
Miocarditis Disfuncion heptica (cirrosis con
HVI ascitis)
MCH o MCR EPOC
Valvulopatas Sndrome paraneoplasico
Cardiopata congnita Infecciones graves (incluye NM
Taquiarritmias sepsis)
Contusin cardiaca Quemaduras graves
Cardioversin, shock por DAI Anemia
Procedimientos quirrgicos que implican el Alteraciones MTB y hormonales
corazn graves
HTP

pg. 4
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

ABORDAJE
1. Monitoreo de los SV.
2. Sonda vesical con monitoreo de diuresis (no siempre)
3. ECG inmediato
4. Rx trax (evaluar signos de congestin y descartar otras patologias)
5. Laboratorio.
6. Ecocardiograma (solo en pacientes hemodinamicamente inestables, sino diferir )
7. Identificacion de los factores/ causas desencadenantes: CHAMP
8. Tratamiento:
Oxigeno y apoyo ventilatorio:
1. Oximetro de pulso
a. pH venoso y PaCO2 venoso: en EAP, EPOC. Arterial: en Shock
Cardiogenico.
b. Oxigenoterapia: en ICA con SCA y PaO2< 60mmHg o SO2 <90%
c. VNI :
i. CPAP, BiPAP: si FR >25rpm, SO2 <90%. (ojo en hipotensos porque
disminuye PA). Necesita monitoreo de PA.
ii. BiPAP (presion positiva en 2 niveles): til en EPOC.
d. IOT: en insuf respiratoria con hipoxemia (PaO2<60), hipercapnia (PaCO2 >
50) y acidosis (pH<7,35), y que no se pueda tratar con VNI.
e. O2: no usar en:
i. pacientes no hipoxemicos (produce VC y GC),
ii. en EPOC: aumenta la desigualdad V/Q y suprime la ventilacion. De
ser necesario VNI o IOT
f. En cuanto a anestesicos:
i. OJO CON PROPOFOL: hipotensa y tiene efectos cardiodepresor.
ii. Midazolam: pocos efectos secundarios cardiacos por lo que se lo
prefiere en caso SC.
2. FARMACOS :
a. Diureticos IV: en bolos intermitentes o en infusion continua.
i. FUROSEMIDA: la menor dosis necesaria para lograr el efecto clinico
y s/fx renal.
1. Si Ya tomaba:
a. Dosis inicial: minima igual a la habitual, si no responde
duplicar.
2. Si no tomaba o ICA de novo: bolo IV 20-40mg
ii. TORSEMIDA: 10-20mg VEV
b. Vasodilatadores: Disminuyen postcarga y optimiza precarga, aumenta el Vol
latido. til en ICA hipertensiva. NO USAR SI PAS <90mmHg o con
hipotension sintomatica. Con precaucion en estenosis mitral o aortica
significativa.
i. NTG infusion continua. Iniciar con 10-20 ug/min hasta 200ug/min.
Titulando segn TA.
ii. DNI: iniciar con 1mg/h y aumentar hasta 10mg/h
iii. NTP: iniciar con 0,3ug/kg/min y aumentar hasta 5ug/kg/min. Es
fotosensible.

pg. 5
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

c. Inotropicos:
i. Dobutamina, dopamina, levosimendan, IPDE3
1. No usar inotropicos salvo en hipotension sintomatica o
hipoperfusion.
2. Infusion en hipotension o hipoperfusion a pesar de estado de
llenado correcto para aumentar el GC y la PA, mejorar
perfusion perifrica y mantener fx organos vitales.
3. Infusion IV de levosimendan o IPDE3 para revertir los efectos
de BB, si se cree que estos contribuyen a la hipotension y
posterior hipoperfusion.
d. Vasopresores
i. Noradrenalina en SC pese al tratamiento con otro inotropico, para
aumental la PA y la perfusion de organos vitales.
ii. Monitoreo de la PA, ECG si se usa inotropico vasopresores, pueden
conducir arritmias, isquemia y el levosimendan y los IPDE3
hipotension.
e. Profilaxis de tromboembolias.
i. HBPM si no esta anticoagulado y no tengan CI para la
anticoagulacion.
f. Otros farmacos:
i. Control de FC en la FA:
1. Digoxina/BB (si no esta hipotenso)
2. Considerar amiodarona.
ii. Opiaceos: para alivio de disnea y ansiedad, puede producir nauseas e
hipopnea.

Criterios para la hospitalizacion en planta o en UTI/UCO

- Pacientes con disnea persistente y significativa o inestablidad hemodinmicaUTI
- Pacientes de alto riesgo (disnea persistente y significativa, inestabilidad
hemodinmica, arritmias recurrentes, ICA y SCA UCO en su defecto UTI.
- Otros criterios para ingreso a UCO/UTI:
o Paciente con IOT
o Signos y sintomas de hipoperfusion.
o SaO2 <90% a pesar de suplemento con O2
o Uso de msculos accesorios de la respiracion, FR >25 rpm.
o FC < 40 lpm o FC >130 lpm, PAS <90mmHG.
- El resto pueden ir a planta.
- Paciente con exacerbacion de su IC con signos leves de congestin, puede darse el
alta luego de su compensacion.

pg. 6
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

PACIENTE CON ICA

Evaluar al pie de la cama e identificar el perfil hemodinmico

SI HAY CONGESTIN? NO

PACIENTE HUMEDO PACIENTE SECO

PERFUSION PERIFRICA ADECUADA?

SI
NO
SI
NO

Paciente HMEDO y Paciente Paciente

Paciente Hmedo SECO Y SECO Y
CALIENTE.
y FRIO CALIENTE FRIO
(PAS elevada o normal)

(PAS <90mmHg)
Considere
AJUSTAR
fluidos,
TTO ORAL.
SI NO inotropos si
Perfil Perfil persiste
vascular: cardiaco: hipoperfusion
Predomina predomina
hipertensin congestin

Vasodilat Diurtico
ador Vasodilatador
Diurtico Dilisis (si Vasodilatadores
resistencia Diurticos
diurtica)
Inotrpico. Considere
Considere vasopresor inotrpicos en
en casos refractarios. casos
Diurticos (si corrige refractarios.
perfusin)
Considerar asistencia
circulatoria mecnica
si no responde al tto
farmacolgico.

pg. 7
 Insuficiencia cardiaca aguda gua ESC 2016

Vasopresor/inotropico Bolo Tasa infusion.

Dobutamina NO 2-20ug/kg /min beta +
Dopamina NO 3-5 ug/kg/min; inotropico beta +
>5 ug/kg/min beta + y vasopresor
alfa +
Milrinona 25-75 ug/kg en 10-20 0.375 0,75ug/kg/min
Enoximona 0.5-1 mg/kg en 5-10 5-20ug/kg/min
Levosimendan 12 ug/kg en 10 min 0.1ug/kg/min puede disminuirse a
0,05 o aumentarse a 0.2
Noradrenalina NO 0.2 -1 ug/kg/min
Epinefrina Bolo: 1mg iv si RCP y 0,05-0,5ug/kg/min
repetir cada 3-5 min
Digoxina Bolos IV 0,25-0,5mg ( en IR moderada a grave 0,0625-
0,125mg)

Recomendaciones sober terapia de reemplazo renal en ICA

- Pacientes con congestin refractaria que no responda a tratamiento diuretico.
- Pacientes con sobrecarga de volumen refractaria e IRA.

Shock cardiogenico
Definicion:
- Hipotension (PAS <90mmHg) a pesar de un estado de llenado adecuado
- Signos de hipoperfusion.

Ante sospecha:
1. Realizar ECG y ecocardiografia. Si es por SCA CCG durante las primeras 2 hs
tras el ingreso, con intencion de revascularizar.
2. Considerar monitoreo invasivo de la TA. (linea arterial)
a. Objetivo farmacologico:
Mejorar perfusion organica mediante el aumento del GC y la PA.
(carga de fluidos, administracion de inotropicos y vasopresor)
1. Noradrenalina: recomendada si la PAM requier apoyo.
2. Dobutamina: inotropico de eleccin.
3. Levosimendan: como vasopresor.
En pacientes con SC tras IAM: NORA+ DOBUTA+ levosimendan (mejora estado
hemodinamico sin producir hipotension).
Si es refractario BCIA.

pg. 8