Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Surip H.S

Alamat : Jl. Kadora No.21, RT 002, RW 008, Bukit Kemuning, Lampung Utara

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami:

Nama : Ade Erine Suryani

Tempat tanggal lahir : Bukit Kemuning, 12 Maret 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kadora No.21, RT 002, RW 008, Bukit Kemuning, Lampung Utara

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Tim Pengumpul Data
Ristoja Tahun 2017, sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Surat ijin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun
juga.

Bukit Kemuning, 9 Februari 2017

Orang Tua/ Wali

..