BAB II

STATUS PASIEN

II.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Dewita Isnawati

No RM : 846879

TTL : 04-12-1956

Agama : Islam

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Kepu Barat no 222

II.2. ANAMNESA
Keluhan utama : Pasien merasa lemas yang memberat 3 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD karena merasa lemas yang memberat 3 jam SMRS. Lemas
dirasakan ketika baru bangun tidur sehingga pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
Lemas disertai keluhan pusing yang timbul bersamaan dengan keluhan lemas. Selain itu
pasien juga mengeluhkan berkeringat dingin dan mual tetapi tidak muntah. Pasien
mengakui pasien merasa lemas di seluruh tubuh Sejak 2 hari SMRS. Lemas dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Keluhan lemas tidak membaik apabila pasien makan, dan
tidak diperburuk apabila pasien melakukan aktivitas. BAB dan BAK normal. Dari
penuturan keluarganya beberapa hari terakhir pasien hanya makan sedikit karena pasien
takut gula darahnya naik . Pasien memiliki Riwayat darah tinggi dan sakit gula yang
dikontrol sejak tahun 2013 namun pada malam hari pasien belum meminum obat
hipertensinya. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Keluhan mual muntah disangkal

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami Stroke Iskemik pada tahun 2013

Riwayat pengobatan :
 Pada keluhannya sekarang pasien belum berobat. sebelumnya pasien diberi obat obat
diabetes oral golongan glibenkamid 2 x sehari

Riwayat pennyakit keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa pasien, namun ayah pasien
menderita darah tinggi dan ibu pasien menderita sakit gula. Riwayat sakit jantung dan
asma disangkal.

Riwayat alergi: Riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, cuaca disangkal.

Riwayat psikososial:

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan aktifitas fisik (olah raga) yang
tergolong sangat kurang. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan dengan
teratur 2-3 kali sehari dan membatasi porsi makanan. Riwayat Merokok dan Minum
Alkohol disangkal.

I1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : M6 V4 E3

Tanda vital:

Tekanan darah : 190/90 mmHg

Nadi : 98x/menit

Respirasi : 28 x/menit

Suhu : 36,2 oC

Antropometri

BB : 70 kg

TB : 160 cm

IMT : 27,3

Kesimpulan : Berat badan lebih

 Status generalis:

Kepala : Normocephal,

Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor

Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Mukosa hipertrofi (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-), Konka inferior eutrofi

Telinga : MAE edema (-/-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), MT intak/intak

Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), JVP normal

Thorax :

Pulmo :

Inspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-)

Palpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi: Datar.Distensi (-)

 Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba adanya benjolan, hepar dan lien
tidak teraba.

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit

Ekstremitas :

Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-/-), ikterik (-)

Ekstr. Bawah : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (+/+), ikterik (-)

II.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang 4 Febuari 2017

Hematologi
Hemoglobin 8,1 g/dL 12 16 g/dL
Hematokrit 14 % 37 47 %
Eritrosit 4,9 juta/L 4,3 6 juta/L
Leukosit 8300 /L 4800 10800/L
Trombosit 365000/L 150000 400000/L
MCV 71 fL 80 96 fL
MCH 22 pg 27 32 pg
MCHC 31 g/dL 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Ureum 82 mg/dL 20 50 mg/dL
Kreatinin 4,2 mg/dL 0,5 1,5 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 29 mg/dL < 140 mg/dL
Natrium 120 mmol/L 135 147 mmol/L
Kalium 5,3 mmol/L 3,5 5 mmol/L
Klorida 104 mmol/L 95 105 mmol/L

EKG

Interpretasi EKG :
Sinus Rhytm, HR 61 bpm, QRS axis : nomoaxis , PR Interval 0.15s, Complex QRS
duration 0.09s, QT interval tidak ada elevasi atau depresi.
II.5. RESUME
Pasien wanita 60 tahun datang dengan lemas memberat sejak 2 jam SMRS, pasien
mengeluh lemas dan diketahui tidak nafsu makan selama 2 hari sebelumnnya.. lemas disertai
dengan cephalgia, nausea, Pasien merupakan pasien DM dengan terapi oral, Hipertensi
dengan terapi oral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan
disorientasi disertai tensi tinggi 190/90. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium
didapatkan anemia dengan Hb 8,3 1/dL, peningkatan kadar ureum 82 mg/dL, kreatinin 4,2
mg/dL, hipoglikemia dengan GDS 29 mg/dL.

1I.6. DAFTAR MASALAH

1. Hipoglikemia
2. DM Tipe 2, Overweight, Gula Darah on Regulasi,
3. Hipertensi Urgensi
4. Nefropati DM

I1.7. PENGKAJIAN
1. Hipoglikemia
Anamnesa : pasien datang dengan lemas, kesadaran mulai menurun
P. Fisik : keadaan umum pasien tampak lemah dengan kesadaran
somnolen,
P. Penunjang : hipoglikemia (GDS = 29 mg/dL)
Monitoring : KU, tanda vital
R. Diagnosis : HbA1c
R. Terapi :
IVFD D10 500 cc/8 jam
Bolus D40 2 x 1 ampul
Cek GDS tiap 15 menit sampai 1 jam pertama
Lanjutkan cek GDS tiap jam sampai target GDS < 200 mg/dL ganti dengan NaCl
0,9% 500 cc/8 jam
Lanjutkan KGDH/8 jam
Tunda pengobatan diabetes
R. Edukasi : minum obat secara teratur, diet rendah karbohidrat

2. DM tipe 2, overweight, gula darah on regulasi,

Anamnesa : riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, penggunaan anti-
diabetik oral minum obat teratur, datang ke rumah sakit dengan
lemas.
P. Fisik : tidak ditemukan kelainan spesifik
P. Penunjang : hipoglikemia (GDS = 29 mg/dL)
Monitoring : KU, tanda vital
R. Diagnosis : HbA1c
 R. Terapi :
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
Nutrisi BB=70kg, TB=160cm, IMT=27,3 (Beratbadan lebih)
Kebutuhan kalori basal = BB ideal (rumus brocca) x 25kal = 1350,kal.
R. Edukasi : minum obat secara teratur, diet rendah karbohidrat

3. Hipertensi Urgensi
Anamnesa : tidak ada gejala spesifik pada pasien
P. Fisik : Tensi 190/90mmHg
P. Penunjang : tidak ditemukan kelainan
Monitoring : Monitor TTV, target tensi <140/90mmHg,
R. Diagnosis : Tidak ada
R. Terapi : Katopril 12,5 mg 1x1
R. Edukasi : edukasi pada pasien bahwa penyakit Hipertensi bisa tidak terkontrol
jika tidak mengkonsumsi obat teratur

4. Nefropati DM
Anamnesa : tidak ada gejala spesifik pada pasien
P. Fisik : tidak ditemukannya tanda klinis pada pasien
P. Penunjang : Ureum 95 mg/dL, Serum Kreatinin 2,5 mg/dL
Monitoring : Balance cairan, cek kadar ureum dan kreatinin berkala
R. Diagnosis : pemeriksaan funduskopi untuk melihat apakah terdapat
neuropati sebagai faktor pendukung adanya komplikasi lain nefropati.
R. Terapi : tidak ada terapi khusus untuk kelainan ginjal, kontrol gula
darah untuk memperlambat progesifitas komplikasi DM
R. Edukasi : edukasi pada pasien bahwa penyakit DM sudah
menyebabkan komplikasi ke beberapa organ terkait

1I.8. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

1I.9. FOLLOW UP
 6/02/2017 7/02/2017 8/02/2017 9/02/2017
Lemas sudah Lemas (-), sakit Lemas (-), sakit Lemas (-), sakit
berkurang, nafsu kepala (-)Nafsu kepala (-), Nafsu kepala (-), Nafsu
S makan sudah ada. makan biasa makan biasa makan biasa
Mual (+) sakit kepala
muntah disangkal
KU: TSS KU: TSS KU: TSS KU: TSS
Kes: CM Kes: CM Kes: CM Kes: CM
TD: 216/90 mmHg TD: 190/80 mmHg TD: 146/84 mmHg TD: 140/84 mmHg
N: 66 x/mnt N: 60 x/mnt N: 87 x/mnt N: 63 x/mnt
S: 37 C S: 37,2 C S: 37,1 C S: 36,5 C
P: 20 x/mnt P: 22 x/mnt P: 21 x/mnt P: 20 x/mnt
Mata: konjungtiva Mata: konjungtiva Mata: konjungtiva Mata: konjungtiva
normal normal normal normal
Jantung: S1-2 reguler, Jantung: S1-2 reguler, Jantung: S1-2 Jantung: S1-2 reguler,
murmur/gallop tidak murmur/gallop tidak reguler, murmur/gallop tidak

O ada ada murmur/gallop tidak ada

Abdomen: supel, Abdomen: supel, Abdomen: supel,
ada
hati/limpa tak teraba hati/limpa tak teraba Abdomen: supel, hati/limpa tak teraba
pembesaran, NT pembesaran, NT hati/limpa tak teraba pembesaran, NT
epigastric (-) BU (+) epigastric (-) BU (+) pembesaran, NT epigastric (-) BU (+)
normal normal epigastric (-) BU (+) normal
Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
normal
hangat, hangat, Ekstremitas: akral hangat,
GDS: 134 GDS: 120 GDS: 138
hangat,
GDS: 160
1. DM tipe 2, 1. DM tipe 2, 1. DM tipe 2, 1. DM tipe 2,
normoweight, gula normoweight, gula normoweight,gula normoweight, gula
A
darah on regulasi, darah on regulasi, darah on regulasi, darah on regulasi,
2. Hipertensi Urgensi 2. Hipertensi Urgensi 2. Hipertensi grade 1 2. Hipertensi grade 1

P RDx/ RDx/ RDx/ RDx/

GDS , TTV 8jam GDS , TTV per jam GDS , TTV per 8 jam GDS , TTV per 8 jam
RTx/ RTx/
RTx/ RTx/ 1. IVFD NaCl 0,9% 1. IVFD NaCl 0,9%
1. IVFD NaCl 0,9% 1. IVFD NaCl 0,9%
500 ml/8 jam 500 ml/8 jam
500 ml/8 jam 500 ml/8 jam 2. Diet DM 1350 2. Diet DM 1350 kkal
2. Diet DM 1350 kkal 2. Diet DM 1350 kkal 3. Glimepiride 1x2 mg
kkal
3. Glimepiride 1x2 mg 3. Glimepiride 1x2 mg 4. Candersatan 1x 8
3. Glimepiride 1x2
4. Candersatan 1x 8 4. Candersatan 1x 8
mg
mg
mg mg 5. Amlodipine 1x 5mg
4. Candersatan 1x 8
5. Amlodipine 1x 5mg 5. Amlodipine 1x 5mg mg 6. Rencana Rawat
5. Amlodipine 1x
6. Ranitidin 2 x 1 6. Ranitidin 2 x 1 Jalan
5mg
amp (IV) amp (IV) 6. Ranitidin Stop
7. Omeprazole 7. Omeprazole 7. Omeprazole Stop
1x40mg IV 1x40mg IV 8. Nicardipine STOP
Konsul Kardiologi
8. Nicardipine
5mg/jam