PARKIRR

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Jl. D.I. Panjaitan No. 36 Telp.0292 - 421004, 424025, Fax 421410
Purwodadi Grobogan 58111
Purwodadi, Februari 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Direktur Akademi Kebidanan
Hal : Persetujuan (AKBID) AN NUR
Permohonan Studi Pendahuluan di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 181/AKBID/AN/I/2014 yang

kami terima tanggal 19 Februari 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama
ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui Permohonan
Studi Pendahuluan atas nama :
Nama : Dyah Wahyu Normalita
NIM : 2011.11.027
Judul Tema : Bayi Prematur
Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan guna Pembuatan Karya Tulis
Ilmiah agar ditentukan waktu pelaksanaannya dan perlu kami sampaikan pula
bahwa sesuai dengan PERBUP No. 09 Tahun 2013 tentang TARIF Layanan pada
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, untuk
setiap praktek pendidikan / penelitian dikenakan biaya per orang per minggu
sesuai dengan latar belakang pendidikannya.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.
Direktur
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan
Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

NIP. 19600819 198711 1 001
Tembusan, Kepada Yth :
1. Wadir Bid. Pelayanan;
2. Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan;
3. Ka. Bag. Keuangan, Cq. Kasir;
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Gadis Adwiyandani
NIM : 2011.11.041
Judul Tema : Ca. Mamae


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Direktur / Pimpinan
Hal : Jawaban Permohonan Penelitian STIKES AN NUR
Cq. Ketua Program Studi
S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 115/A/STIKES/AN/II/2014

yang kami terima tanggal 18 Februari 2014 perihal permohonan ijin penelitian
guna pembuatan Skripsi an. Tri Wahyuni dengan Judul Hubungan Lama
Pemasangan Kanul Oksigen Terhadap Resiko Terjadinya Resiko Iritasi Mukosa
Hidung Pada Pasien Decompensasi Cordis Di RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan saat ini tidak mempunyai
pasien/kasus seperti yang Saudara maksud (kasus tidak ada), untuk itu
permohonan ijin pencarian data penelitian saudara tidak dapat kami penuhi.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Lia Turutnawati
NIM : 2011.11.054
Judul Tema : Bersalin dengan Anemia Ringan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Angely Yuntha Siswiwara
NIM : 2011.11.009
Judul Tema : Kehamilan Dengan Plasenta Previa Marginalis


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Yenni Astria Wulandari
NIM : 2011.11.099
Judul Tema : Nifas Dengan Hipertensi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Endri Puji Ningsih
NIM : 2011.11.031
Judul Tema : Nifas Dengan Pre Eklamsi Berat


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Jawaban (AKBID) AN NUR
Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 165/AKBID/AN/I/2014 yang

kami terima tanggal 19 Februari 2014 perihal permohonan studi pendahuluan
guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Nurul Fatimah dengan Judul Tema Nifas
Dengan Infeksi Luka Laserasi Jalan Lahir di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan saat ini tidak mempunyai pasien/kasus seperti
yang Saudara maksud (kasus tidak ada), untuk itu permohonan studi
pendahuluan saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Amalia Panca Riyani
NIM : 2011.11.004
Judul Tema : Bayi Dengan Diare


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Rayi Fitriana Sari
NIM : 2011.11.083
Judul Tema : Kista Ovari


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Anggarani Karsetyo
NIM : 2011.11.010
Judul Tema : Persalinan Dengan Riwayat SC


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Evita Umul K
NIM : 2011.11.035
Judul Tema : Nifas Dengan Retensio Sisa Plasenta


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ari Indah Nawangsih
NIM : 2011.11.014
Judul Tema : Persalinan Dengan P.E.B


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Siti Lailatul Fitri
NIM : 2011.11.089
Judul Tema : Persalinan Dengan Riwayat SC


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Merlyna Rinayu dengan Judul Tema Nifas
Dengan Post Partum Blues di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan saat ini tidak mempunyai pasien/kasus seperti yang
Saudara maksud (kasus tidak ada), untuk itu permohonan studi pendahuluan
saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Indah Yuniati
NIM : 2011.11.050
Judul Tema : Nifas Dengan Post SC


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Erna Kurnia Alamiah dengan Judul Tema
Nifas Dengan Mastitis di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Anita Wirdawati dengan Judul Tema Nifas
Dengan Post Partum Blues di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Siti Yasni Asrol Adam dengan Judul Tema
Nifas Dengan Konstipasi di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Fitri Marry Ratnasari
NIM : 2011.11.039
Judul Tema : Nifas Dengan Retensi Urine


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ninik Srihana
NIM : 2011.11.073
Judul Tema : Abortus Imminens


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Noviya Soviatun dengan Judul Tema Nifas
Dengan Retensio Urine di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Hening Probosari dengan Judul Tema
Engogerment Payudara di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Titien Anggraeni dengan Judul Tema
Remaja Dengan Anemia di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Tyas Widi Harnaningrum dengan Judul
Tema Bayi Dengan Miliariasis di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ida Dewi Ardila
NIM : 2011.11.045
Judul Tema : Balita Sakit Dengan ISPA


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Khuzaemah N. A
NIM : 2011.11.056
Judul Tema : BBL Dengan BBLR


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Nurmala Ambarukmi
NIM : 2011.11.076
Judul Tema : Bayi Dengan Ikterik


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Safira Nurfitria Faradiba
NIM : 2011.11.086
Judul Tema : Serotinus / Post Matur


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Mahnep dengan Judul Tema Infertil
di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan saat ini
tidak mempunyai pasien/kasus seperti yang Saudara maksud (kasus tidak ada),
untuk itu permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ita Lusiana
NIM : 2011.11.051
Judul Tema : Partus Macet


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Ayu Anjarwulan dengan Judul Tema
Kehamilan Dengan Hipermesis Gravidarum Grade I di RSUD Dr. R. Soedjati
permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Pebriyan Mustika Bulan Sari
NIM : 2011.11.080
Judul Tema : Bersalin Dengan Bayi Prematur


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Fitri Andriyani
NIM : 2011.11.037
Judul Tema : Kehamilan Dengan Pre Eklamsi Ringan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Simarul Zaniah dengan Judul Tema
Dismenorea di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
Grobogan saat ini tidak mempunyai pasien/kasus seperti yang Saudara maksud
(kasus tidak ada), untuk itu permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Farikatul Mawalia dengan Judul Tema
Kehamilan Dengan Hipermesis Gravidarum Grade II di RSUD Dr. R. Soedjati
permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Diah Khusnul Khotimah
NIM : 2011.11.014
Judul Tema : Bersalin Dengan Presentasi Bokong


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Eka Fitri Setianingtyas
NIM : 2011.11.028
Judul Tema : Ketuban Pecah Dini


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Fitriana Tungga Dewi dengan Judul Tema
Vaginitis di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan
saat ini tidak mempunyai pasien/kasus seperti yang Saudara maksud (kasus tidak
ada), untuk itu permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Latifah Tri Yuliana dengan Judul Tema
Persalinan Gemeli di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Ratri Arbaani Khoirunisa dengan Judul
Tema Bayi Dengan Caput Succedaneum di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Yutika Fichriyana
NIM : 2011.11.101
Judul Tema : Bersalin Dengan Pre Eklamsi Ringan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Fitri Febrianti Wahyu Perdini
NIM : 2011.11.038
Judul Tema : Mioma Uteri


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Navia Resa Resita
NIM : 2011.11.067
Judul Tema : Persalinan Prematur


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah an. Ida Hurul Aini dengan Judul Tema
Abortus Imminens di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Agut Agustin Nugrahani
NIM : 2011.11.003
Judul Tema : Kehamilan Dengan Abortus Incompletus


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ni Kadek Yuliantari
NIM : 2011.11.068
Judul Tema : Persalinan Dengan Serotinus


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Pujiyanti
NIM : 2011.11.081
Judul Tema : Ibu Hamil Dengan Presentasi Bokong


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Ika Nuraini
NIM : 2011.11.047
Judul Tema : Kehamilan Dengan Blighted Ovum


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.
Purwodadi, Ferbruari 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Persetujuan Pencarian STIKES AN NUR
Data Penelitian Cq. Ketua Program Studi
S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 100/A/STIKES/AN/II/2014 yang

Pencarian Data Penelitian atas nama :
Nama : Suciati
NIM : 12.02B.04.39
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pendidikan, Pengalaman Kerja dan
Pelatihan Terhadap Kinerja Perawat Di RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi
Untuk melakukan pencarian data pasien di RSUD Dr. R. Soedjati

Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan guna Pembuatan Skripsi agar
ditentukan waktu pelaksanaannya dan perlu kami sampaikan pula bahwa sesuai
dengan PERBUP No. 09 Tahun 2013 tentang TARIF Layanan pada RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, untuk setiap praktek
pendidikan / penelitian dikenakan biaya per orang per minggu sesuai dengan latar
belakang pendidikannya.

Direktur
Dr. BAMBANG PUJIYANTO, M Kes

NIP. 19600819 198711 1 001

1. Wadir Bid. Pelayanan
2. Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan
3. Ka Bag Perencanaan dan RM
4. Ka. Bag. Keuangan, Cq. Kasir
5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 130/A/STIKES/AN/XI/2013 yang

Nama : Siti Rahayu
NIM : 12.02B.04.34
Judul Skripsi : Pengaruh Kunjungan Perawat Pada Pasien Terhadap Tingkat
Pengetahuan Tentang Prosedur Operasi dan Tingkat
Kecemasan Pasien Di IRNA RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Tahun 2013


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

D-III Kebidanan
di
Purwodadi

Nama : Wahyuningsih Istana Timori
NIM : 11.03.06.28
Program Studi : D-III Kebidanan
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan Persalinan
Prematur Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi

Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan guna Pembuatan Tugas Akhir
agar ditentukan waktu pelaksanaannya dan perlu kami sampaikan pula bahwa
sesuai dengan PERBUP No. 09 Tahun 2013 tentang TARIF Layanan pada RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan, untuk setiap
praktek pendidikan / penelitian dikenakan biaya per orang per minggu sesuai
dengan latar belakang pendidikannya.

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

D-III Kebidanan
di
Purwodadi

Nama : Juniar Puji Lestari
NIM : 11.03.06.35
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Balita Sakit Dengan Diare Di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

D-III Kebidanan
di
Purwodadi

Nama : Wayan Surniningsih
NIM : 11.03.06.29
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Pre Eklamasi
Ringan Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Jawaban STIKES AN NUR
Permohonan Penelitian Cq. Ketua Program Studi
D-III Kebidanan
di
Purwodadi

yang kami terima tanggal 22 Februari 2014 perihal permohonan pencarian data
penelitian guna pembuatan Tugas Akhir mahasiswa Program Sudi D-III Kebidanan
An. Weni Rusdianti dengan Judul Penelitian Asuhan Kebidanan Dengan
Amenorea Sekunder di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

D-III Kebidanan
di
Purwodadi

Nama : Evi Nurwhidya
NIM : 11.03.06.34
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Pada Balita Sakit Dengan Febris Di RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

D-III Kebidanan
di
Purwodadi

Nama : Nunung Jaya Melania
NIM : 11.03.06.18
Judul Penelitian : Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Dengan Ikterus
Fisiologis Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Persetujuan Penelitian STIKES AN NUR
S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

Nama : Tri Yuni Rahayu
NIM : 10.02.05.63
Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Perawat Terhadap
Peran Perawat Dalam Melakukan Oral Higiene Pada Pasien
Yang Mengalami Penurunan Kesadaran Di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Tahun 2013


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 201/AKBID/AN/II/2014 yang

guna pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Anik Lestari Nurul A dengan Judul Tema
Nifas Dengan Anemia di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.
Purwodadi, Maret 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Jawaban Permohonan Penelitian STIKES AN NUR
S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

yang kami terima tanggal 1 Maret 2014 perihal permohonan ijin penelitian guna
pembuatan Skripsi an. Ayub Burhan dengan Judul Efektivitas Pemberian Range
Of Motion (ROM) Aktif Dan ROM Pasif Terhadap Kejadian Atropi Otot Pada Pasien
Stroke Non Haemoragik Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Saudara maksud (kasus tidak ada), untuk itu permohonan ijin pencarian data
penelitian saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 109/A/STIKES/AN/III/2014 yang

kami terima tanggal 4 Maret 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini
kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui Permohonan
Nama : Edy Susanto
NIM : 12.02B.04.10
Program Studi : S-1 Keperawatan Program B
Judul Skripsi : Efektivitas Tehnik Relaksasi Nafas Dalam Dan Dzikir Terhadap
Penurunan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi
BPH Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.


No : 445 / / 2014 Kepada Yth :
Purwodadi

kami terima tanggal 5 Maret 2014 perihal permohonan studi pendahuluan guna
pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Leny Aswari dengan Judul Tema Pemasangan
AKDR (KB) di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Jawaban STIKES AN NUR
Permohonan Penelitian Cq. Ketua Program Studi
D-III Kebidanan
di
Purwodadi

yang kami terima tanggal 5 Maret 2014 perihal permohonan pencarian data
penelitian guna pembuatan Tugas Akhir mahasiswa Program Sudi D-III Kebidanan
An. Lulu Septiana dengan Judul Penelitian Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Patologi
Dengan Mastitis di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 215/AKBID/AN/II/2014 yang

pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Ida Ayu Ketut Putri Gandhi dengan Judul Tema
Hypermesis Gravidarum Grade II di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi
pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Luluk Irfana dengan Judul Tema Bayi Baru Lahir
Dengan Hipotermi Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi
pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Andriyana Sholekah dengan Judul Tema
Kehamilan dengan Mola Hidatidosa di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Nama : Tovik Welyarto
NIM : 10.02.05.60
Judul Skripsi : Hubungan Hospitalisasi Anak Terhadap Tingkat Kecemasan
Orang Tua Di Ruang Cempaka RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

Nama : Endang Zuliyanti
NIM : 2011.11.038
Judul Tema : Pasca Tubektomi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
4. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Nama : Syarifudin
NIM : 10.02.05.58
Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Hipertensi Dengan
Kepatuhan Melaksanakan Pengobatan Di Rawat Jalan RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Nama : Hartono
NIM : 10.02.05.26
Judul Skripsi : Hubungan Jenis Stroke Dengan Kecemasan Perawat Pada
Pasien Stroke Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Nama : ABD. Mahkul
NIM : 10.02.05.01
Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Perilaku Perawat
Dalam Melakukan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

3. Ka Bag Perencanaan dan RM;
5. Arsip.

Purwodadi, April 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : 1 ( satu ) bendel Kepala BKD
Hal : Permohonan Surat Ijin mengikuti Kabupaten Grobogan
seleksi Administrasi Tugas Belajar di
Program S1 dan S2 tahun 2014. PURWODADI
Memperhatikan Surat Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber

Daya Manusia Kesehatan Nomor : DM.01.03/V.3/03631/2014 tertanggal 25
Februari 2014 perihal Surat Edaran Tugas Belajar SDM Tahun 2014, sebagaimana
tersebut dalam Ketentuan Penyelenggaraan Tugas Belajar SDM Kesehatan huruf
C ( Dokumen Kelengkapan Persyaratan ) dimana salah satu persyaratan
kelengkapan Dokumen administrasi calon peserta Tugas Belajar adalah adanya
Surat Ijin mengikuti seleksi Administrasi Tugas Belajar dari Kepala Badan
Kepegawaian Daerah , maka bersama ini kami mengajukan permohonan untuk
diterbitkan surat ijin dimaksud, atas nama Wahyudi Priyanto, S.Kep.,Ns dkk
Sebagai pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi masing-masing Calon Peserta Tugas Belajar Dalam
Negeri;
2. Daftar nama Calon Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri yang diusulkan
mengikuti Tugas Belajar Dalam Negeri Program S1 dan S2 Tahun 2014;
3. Foto Copy permohonan Tugas Belajar dari masing-masing Calon Peserta
Tugas Belajar Dalam Negeri;
4. Foto Copy Surat Edaran Tugas Belajar Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah Nomor : DM.01.03/V.3/03631/2014 tertanggal 25 Februari 2014
perihal Surat Edaran Tugas Belajar SDM Tahun 2014.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Direktur
dr. BAMBANG PUJIYANTO, M Kes

NIP. 19600819 198711 1 001
2. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Hal : Persetujuan STIKES AN NUR
Pencarian Data Penelitian dan Cq. Ketua Program Studi
Uji Validitas dan Reliabilitas S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 082/A/STIKES/AN/IV/2014 yang
kami terima tanggal 7 April 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini
Pencarian Data Penelitian dan Uji Validitas dan Reliabilitas atas nama :
Nama : Tovik Welyarto
NIM : 10.02.05.60
Judul Skripsi : Hubungan Hospitalisasi Anak Dengan Tingkat Kecemasan
Orang Tua Di Ruang Anak RSUD Dr. R. Soedjati
Untuk melakukan pencarian data pasien dan uji validitas dan reliabilitas
di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan guna
Pembuatan Skripsi agar ditentukan waktu pelaksanaannya dan perlu kami
sampaikan pula bahwa sesuai dengan PERBUP No. 09 Tahun 2013 tentang
TARIF Layanan pada RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
Grobogan, untuk setiap praktek pendidikan / penelitian dikenakan biaya per orang
per minggu sesuai dengan latar belakang pendidikannya.

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

di
Purwodadi
Nama : Hartono
NIM : 10.02.05.26
Judul Skripsi : Hubungan Jenis Stroke Dengan Kecemasan Perawat Dalam
Melakukan Perawatan Pada Pasien Stroke Di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Nama : Dwi Novitasari
NIM : 10.02.05.13
Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang
Dokumentasi Keperawatan NANDA, NIC, NOC Dengan Sikap
Perawat Dalam Melaksanakan Dokumentasi Keperawatan Di
Rawat Inap RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Purwodadi

kami terima tanggal 7 April 2014 perihal permohonan studi pendahuluan guna
pembuatan Karya Tulis Ilmiah An. Leny Aswari dengan Judul Tema Pemasangan
AKDR (KB) di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
(kasus jarang ada), untuk itu permohonan studi pendahuluan saudara tidak dapat
kami penuhi.
Direktur
dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

E-mail : rsud_soedjati@yahoo.com
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

Nama : Rusilowati
NIM : 12.02B.04.34
Judul Skripsi : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Prosedur Operasi
Pada Pasien Bedah Terhadap Kesehatan Psikologis
Menghadapi Operasi Di Kamar Operasi RSUD Dr. R. Soedjati


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Permohonan Penelitian di
Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 363/AKBID/AN/IV/2014 yang

kami terima tanggal 16 April 2014 perihal permohonan penelitian guna pembuatan
Karya Tulis Ilmiah An. Lia Turutnawati dengan Judul Tema Bersalin dengan
Anemia Ringan di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
An. Direktur
Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Permohonan Penelitian di
Purwodadi
Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 366/AKBID/AN/IV/2014 yang

kami terima tanggal 16 April 2014 perihal permohonan penelitian guna pembuatan
Karya Tulis Ilmiah An. Fitri Andriyani dengan Judul Tema Kehamilan dengan Pre
Eklamsi Ringan di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten
kami penuhi.
An. Direktur
Wakil Direktur Bidang Umum dan Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Ketua Jurusan
Hal : Jawaban Teknik Radiodiagnostik dan
Permohonan Penelitian Radioterapi POLTEKKES Semarang
di
Semarang
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : DL.02.02.2.2.107 yang kami

terima tanggal 15 April 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini kami
sampaikan bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui Permohonan Pencarian
Data Penelitian atas nama :
Nama : Ravy Ravella
NIM : P17430111072
Program Studi : D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Judul KTI : Analisa Kekontakan Lembar Penguat Dengan Film Pada
Kaset Radiografi Di Instalasi Radiologi RSUD Dr. R. Soedjati
Untuk melakukan pencarian data di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo

Purwodadi Kabupaten Grobogan guna Pembuatan Karya Tulis Ilmiah agar

An. Direktur
Wadir Bidang Umum dan Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
1. Direktur (sebagai laporan);
3. Ka. Bid. Pelayanan Penunjang Medik;
6. Yang bersangkutan;
7. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Dekan
Hal : Jawaban Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Permohonan Magang Universitas 17 Agustus 1945
(UNTAG) Semarang
di
Semarang
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 271/2/C.14.04/IV/2014 yang

Magang/Praktek Kerja Mahasiswa atas nama :
Nama : Evy Limastutie
NPM : 11.24121.00063
Program Studi : D-III Administrasi
Bidang Kerja : Di Bagian Administrasi Pelayanan Medik
Waktu Magang : Terhitung mulai tanggal 1 Mei 2014 s/d 30 Juni 2014
Perlu kami sampaikan pula bahwa sesuai dengan PERBUP No. 09

Tahun 2013 tentang TARIF Layanan pada RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan, untuk setiap praktek pendidikan / penelitian
dikenakan biaya per orang per minggu sesuai dengan latar belakang
pendidikannya.

An. Direktur
Wadir Bidang Umum dan Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
3. Ka. Bid. Pelayanan Medik;
6. Yang bersangkutan;
7. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

Nama : Suwartono
NIM : 12.02B.04.43
Judul Skripsi : Efektifitas Kombinasi Deep Breathing dan Aromatherapi
Lavandula Angustifolia terhadap penurunan nyeri Post OP
Benigu Prostatic Hyperplasia di RSUD Dr. R. Soedjati


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

Nama : Paulina Immarini
NIM : 12.02B.04.28
Judul Skripsi : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Prosedur Tindakan
Gastroskopi Terhadap Tekanan Darah Pasien di Ruang
Endoskopi RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

di
Purwodadi

Nama : Mustakhim
NIM : 10.02B.04.26
Judul Skripsi : Hubungan Persepsi Klien Gagal Ginjal Kronik Dengan
Perubahan Harga Diri Di Ruang Haemodialisa RSUD Dr. R.

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

kami terima tanggal 2 Mei 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini
Nama : Imam Budi Prasetiya
NIM : 12.02B.04.19
Judul Skripsi : Efektifitas Pemberian Kompres Dingin Terhadap Penurunan
Skala Nyeri Pada Pasien Post Op Hemorroid di Ruang
Lavender RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan


Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Sekretaris Daerah Kab. Grobogan
Hal : Usulan Calon Petugas TKHD Cq. Ka. Bag. Kesra Setda
Tahun 2014 M / 1435 H Kabupaten Grobogan
di
Purwodadi
Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Grobogan

Nomor : 005 / 1250 / VII perihal seperti pada pokok surat.
Bersama ini kami kirimkan Daftar Usulan Calon Petugas TKHD Tahun
2014 M / 1435 H sebagai berikut :
1. Nama : Budiyono SST
NIP : 19760422 199803 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Perawat Pertama
Tempat & Tgl Lahir : Grobogan, 22 April 1976
Alamat : Kepoh, Tambirejo RT 07 RW 10
Kec. Toroh, Kab. Grobogan
2. Nama : Purnomo Sujito, S.Kep

NIP : 19720425 199203 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Muda
Tempat & Tgl Lahir : Grobogan, 25 April 1972
Alamat : Sugihan RT 02 RW 06
Kec. Toroh, Kab. Grobogan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Sdri. Retno Cahyaningsih, S.Kep.,Ns
Hal : Persetujuan Permohonan di
Pindah Tugas Tempat
Menjawab Surat Permohonan Pindah Tugas Pegawai Negeri Sipil

tertanggal 6 Agustus 2013 ke RSUD Kota Yogyakarta atas nama :
Nama : Retno Cahyaningsih, S.Kep.,Ns
NIP : 19840514 201101 2 006
Tempat / Tanggal Lahir : Sleman, 14 Mei 1984
Pangkat / Golongan : Penata Muda / (III/a)
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. Soedjati Soemodiardjo
Alamat : Jetis Prenggan RT 01 RW 18 Kel. Sidokarto
Kec. Godean, Kab. Sleman Provinsi DIY
Bersama ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak
berkeberatan dengan permohonan pindah tugas saudara.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Kepala BKD Kab. Grobogan;
4. Ka. Bag. Keuangan
5. Arsip.

Purwodadi, Mei 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 345/A/STIKES/AN/V/2014 yang

kami terima tanggal 16 Mei 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini
Nama : Bella Caesar Ardika
NIM : 12.02B.04.06
Judul Skripsi : Pengaruh Fase Orientasi Dengan Kepuasan Pelayanan
Keperawatan Pada Klien di Ruang Lavender RSUD Dr. R.

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

5. Arsip.

Purwodadi, Juni 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

S-1 Keperawatan
di
Purwodadi

kami terima tanggal 2 Juni 2014 perihal seperti pada pokok surat, bersama ini
Nama : Suminto
NIM : 12.02B.04.40
Judul Skripsi : Efektivitas Kompres Dingin Terhadap Penurunan Skala Nyeri
Pada Pasien Post Operasi Fraktur di RSUD Dr. R. Soedjati

An.Direktur
Wadir Bid. Umum & Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : dr. Anita Ratna Damayanti, SpOG
Hal : Jawaban Lamaran Pekerjaan d/a. Jl. Kuala Mas VII No. 333
Tanah Mas, Semarang
di
Semarang
Menjawab surat lamaran pekerjaan saudara tertanggal 14 April 2014,

bersama ini kami sampaikan bahwa saudara diterima menjadi tenaga kontrak
sebagai dokter spesialis kandungan dan kebidanan di RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
Untuk selanjutnya agar saudara mengikuti aturan dan ketentuan yang

berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
An.Direktur
Wadir Bid. Umum & Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001
2. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : 1 (satu) bendel Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan SIP Residen Kabupaten Grobogan
di
PURWODADI
Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran Bagian Kedua tentang Persyaratan dan Tata Cara Pasal 12 ayat ( 5 )
sebagai berikut :
Bagi dokter atau dokter gigi peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) atau peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS) yang
mendapat penugasan khusus di fasilitas pelayanan kesehatan tertentu oleh
Menteri, kepada yang bersangkutan secara otomatis diberikan SIP dengan
kewenangan sesuai kompetensinya oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat diterbitkan Surat Izin Praktik (SIP) bagi Dokter Residen
Pasca Jenjang I yang melaksanakan penugasan di RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan (surat penugasan terlampir) atas
nama :
No Nama Program Studi Masa Tugas

01-04-2014 s/d
1. dr. Nanik Prasetyoningsih Ilmu Patologi Klinik
30-09-2014
Demikian kami menunggu jawabannya dan atas kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
2. Arsip.

Purwodadi, 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Sdri. Sri Nurhayati
Hal : Persetujuan Permohonan Ijin Belajar S 2 di
Magister Hukum Kesehatan Purwodadi
Sdri. Sri Nurhayati
Memperhatikan Surat Saudara tertanggal 22 Oktober 2013 perihal

seperti pada pokok surat, bersama ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya
kami dapat menyetujui Permohonan Ijin Belajar S 2 Magister Hukum Kesehatan
atas nama :
Nama : SRI NURHAYATI, SKM

NIP : 19730624 199402 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Analis Kesehatan
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan
Untuk melanjutkan Pendidikan Strata 2 Program Studi Magister Hukum

Kesehatan pada Fakultas Hukum Universitas Tujuh Belas Agustus 1945
( UNTAG ) Semarang, Tahun Ajaran 2013 / 2014.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
5. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Pimpinan Klinik Utama
Hal : Jawaban Rawat Inap Marganingsih
Permohonan Rekomendasi di
Tempat
Menjawab surat Saudara yang kami terima tanggal 19 Mei 2014 perihal
permohonan surat rekomendasi praktek di luar jam dinas atas nama :
Nama : dr. Idong Setyo Husodo, Sp.An
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 31 Purwodadi
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 20 Juli 1955
Bersama ini kami sampaikan sebagai berikut :

Berdasarkan Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 37 Ayat 2 : bahwa SIP hanya diberikan maksimal 3 (tiga) tempat, (menurut
catatan kami dr. Idong Setyo Husodo, Sp.An sudah punya SIP 3 tempat yakni di
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo, RSU Permata Bunda dan RS Islam
Purwodadi). Dengan mempertimbangkan volume pekerjaan yang bersangkutan
sudah sangat berat, maka dengan mengucapkan permintaan maaf yang sebesar-
besarnya permohonan rekomendasi saudara tidak dapat kami penuhi.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : dr. Idong Setyo Husodo, Sp.An
Hal : Jawaban di
Permohonan Rekomendasi Tempat
Menjawab surat Saudara yang kami terima tanggal 19 Mei 2014 perihal
permohonan surat rekomendasi praktek di luar jam dinas, maka bersama ini kami
sampaikan sebagai berikut :
Berdasarkan Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 37 Ayat 2 : bahwa SIP hanya diberikan maksimal 3 (tiga) tempat, (menurut
catatan kami bahwa volume pekerjaan di 3 Rumah Sakit sudah sangat berat
karena dr. Idong Setyo Husodo, Sp.An sudah punya SIP 3 tempat yakni di RSUD
Dr. R. Soedjati Soemodiardjo, RSU Permata Bunda dan RS Islam Purwodadi).
Dengan permohonan maaf yang sebesar-besarnya, maka untuk saat ini kami tidak
dapat memberikan Rekomendasi untuk Penerbitan Surat Tugas berikutnya;
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Dwi Kurniyanto, A.Md.Rad
Hal : Jawaban di
Permohonan Pindah Tugas Tempat
Menjawab surat Saudara yang kami terima tanggal 6 Juni 2014 perihal
permohonan pindah tugas dari RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta, maka bersama ini kami
sampaikan bahwa dengan permohonan maaf yang sebesar-besarnya untuk saat
ini kami tidak dapat memberikan ijin untuk permohonan pindah tugas saudara.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Direktur Akademi Analisa Farmasi
Hal : Jawaban Permohonan PKL dan Makanan
17 Agustus 1945
Cq. Ketua Panitia Tugas Akhir
di
Semarang
Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 014/K.TA.17/VI/2014 yang

kami terima tanggal 14 Juni 2014 tentang permohonan Praktek Kerja Lapangan
( PKL ) Mahasiswa atas nama :
Nama : Puspa Hayu Ramdhan
NIM : 1260010845
berkeberatan untuk pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) sebagaimana
tersebut dalam surat permohonan Saudara ( 3 Minggu / 4 Agustus 2014 24
Agustus 2014 ), selanjutnya kami menunggu kehadiran perwakilan dari Institusi
saudara untuk melakukan MOU / Perjanjian Kerjasama antara RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan dengan AKAFARMA 17
Agustus 1945 Semarang.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya kami
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : CV. NIAGA RAYA selaku
Hal : Permohonan bahan chemical untuk Pelaksana Pekerjaan Pengadaan
cucian / laundry Chemical untuk cucian / loundry
d/a. Jl. Tambak Sawah No. 27 RT.2
RW.1, Kec.Waru, Kab. Sidoarjo
di
Sidoarjo
Berdasarkan evaluasi stok barang RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo

Purwodadi Kabupaten Grobogan diantaranya bahan chemical untuk cucian /
laundry, persediaan yang masih ada saat ini diperkirakan tidak mencukupi
kebutuhan sampai akhir tahun 2014. Dikarenakan hal tersebut, bersama ini kami
bermaksud mengajukan permohonan untuk dikirimkan produk berupa bahan
chemical untuk mencukupi kebutuhan dimaksud dan akan kami selesaikan
pembayarannya melalui Anggaran Perubahan yang saat ini dalam proses dan
dimungkinkan selesai pengesahannya bulan Oktober tahun 2014.
Adapun bahan chemical untuk cucian / laundry yang dibutuhkan
sebagai berikut :
NO NAMA BARANG VOLUME JUMLAH
1. KHINEZ 13 L ( Penetral Cucian ) 20 Liter 30 Jerigen
2. KHINEZ 14 L ( Pelembut Linen ) 20 Liter 20 Jerigen
3. KHINEZ 16 L ( Penghilang Kerak) 5 Liter 6 Jerigen
Demikian untuk menjadikan maklum, atas kerjasamanya kami
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen Sub.Kegiatan Penyedia Jasa
Sub.Kegiatan Penyedia Jasa Kebersihan Kantor Kebersihan Kantor
dr. TEGUH ROCHADI WALUYO, S Kep.MM

NIP. 19640627 199010 1 001 NIP: 19740801 199703 1 002
Meyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Sub.Kegiatan Penyedia Jasa Kebersihan Kantor
DRS.FX.GINTONO BEDJO
NIP: 197611210 198012 1 003

Purwodadi, Agustus 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : dr. Yusuf Antoni, M Kes,Sp.OG
Hal : Jawaban Lamaran Pekerjaan d/a. Jl. Dewi Sartika No.2 Wirosari,
Kab.Grobogan, Jawa Tengah
di
PURWODADI
Menjawab surat lamaran pekerjaan saudara yang kami terima tanggal

9 Mei 2014, bersama ini kami sampaikan bahwa saudara diterima menjadi tenaga
kontrak sebagai Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan di RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
Untuk selanjutnya agar saudara mengikuti aturan dan ketentuan yang

berlaku di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
Direktur
NIP. 19600819 198711 1 001

1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : dr. Suko Riyadi
Hal : Jawaban Permohonan Pengunduran Diri di
dari Jabatan Kasie Pelayanan Medik I
untuk pindah ke Jabatan Fungsional
An. dr.Suko Riyadi PURWODADI
Memperhatikan Surat Saudara tertanggal 11 Agustus 2014 perihal

seperti pada pokok surat, atas nama :
Nama : dr. Suko Riyadi
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 23 Nopember 1972
Jabatan : Ka. Sie. Pelayanan Medik I
NIP : 19721123 199203 1 002

berkeberatan atas Permohonan Saudara, selanjutnya akan kami proses sesuai
aturan dan ketentuan yang berlaku.

Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Bupati Grobogan
Hal : Permohonan Pengunduran diri dari Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Jabatan Kasie Pelayanan Medik I Kabupaten Grobogan
untuk pindah ke Jabatan Fungsional di
An. dr.Suko Riyadi PURWODADI
Bersama ini kami teruskan berkas Permohonan Pengunduran Diri dari

Jabatan Kasie Pelayanan Medik I untuk pindah ke Jabatan Fungsional di
Lingkungan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan,
atas nama :
NIP : 19721123 199203 1 002
Untuk selanjutnya berkas Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas untuk dapat
diproses sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy SK terakhir;
2. Fotocopy SK Pelantikan;
3. Fotocopy Permohonan dari yang bersangkutan.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001

1. Arsip.

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : Wakil Direktur Bid. Pelayanan
Hal : Pendayagunaan Pegawai Negeri Sipil RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
sebagai Dokter Umum Purwodadi Kabupaten Grobogan
An. dr.Suko Riyadi di
PURWODADI
Menindaklanjuti surat kami kepada Bupati Grobogan cq. Kepala Badan

Kepegawaian Daerah nomor : 445/1924 / 2014 tertanggal 28 Agustus 2014 perihal
Permohonan Pengunduran Diri dari Jabatan Kasie Pelayanan Medik I untuk
pindah ke Jabatan Fungsional di Lingkungan RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan, atas nama :
NIP : 19721123 199203 1 002
Sambil menunggu pemprosesan berkas yang bersangkutan sesuai aturan

dan ketentuan yang berlaku, maka bersama ini kami sampaikan bahwa Pegawai
Negeri Sipil tersebut diatas, selain tetap menjalankan tugas sebagai Kasie
Pelayanan Medik I, agar dapat didayagunakan di bidang pelayanan RSUD Dr. R.
Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan sebagai Dokter Umum
terhitung mulai tanggal 1 September 2014.
Demikian untuk menjadikan maklum, terima kasih.
Purwodadi, Desember 2014
No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Lamp : 1 (satu) bendel dr. Undang Suhirianto, Sp.KK
Hal : Permohonan Persetujuan Penandatanganan di -
Surat Perjanjian Kontrak Kerja Tahun 2015 PURWODADI
Mengingat RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten

Grobogan masih sangat membutuhkan Tenaga Dokter Spesialis dengan kualifikasi
seperti yang Bapak miliki, untuk itu kami mohon Bapak berkenan menyetujui
Perjanjian Kontrak Kerja di RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Kabupaten Grobogan dengan menanda tangani Surat Perjanjian Kontrak Kerja
tahun 2014 terlampir.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Direktur
Wadir Bidang Umum & Keuangan
dr. TEGUH ROCHADI

NIP. 19640627 199010 1 001

2. Arsip.
Purwodadi, Januari 2015
No : 445 / / 2015 Kepada Yth :

Lamp : 1 (satu) bendel Bupati Grobogan
Hal : Permohonan Revisi SK Bupati tentang Lokasi di -
Tempat Khusus parkir milik pemerintah. PURWODADI
Menunjuk Surat Keputusan Bupati Grobogan Nomor : 550 / 908 / 2009 tentang
Lokasi Tempat Khusus parkir milik pemerintah tertanggal 29 September 2009, pada ketetapan
Kesatu huruf a ( areal parkir di lingkungan RSUD Dr. R. Soedjati ), bersama ini kami
sampaikan permohonan penyelarasan Surat Keputusan Bupati Grobogan tersebut didasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pasal 60 huruf c ( Pendapatan BLUD dapat
bersumber dari hasil kerjasama dengan pihak lain ), Pasal 61 ayat ( 3 ) hasil kerjasama
dengan pihak lain sebagaimana dimaksud pasal 60 huruf c, dapat berupa perolehan dari
kerjasama operasional, sewa menyewa, usaha lainnya yang mendukung tugas dan fungsi
BLUD , untuk itu RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan mohon
tidak lagi masuk sebagai Lokasi parkir tempat khusus sebagaimana tersebut dalam Surat
Keputusan Bupati Grobogan diatas.
Dengan pertimbangan tersebut diatas, selanjutnya bersama ini pula kami
bermaksud mengajukan permohonan ijin agar pengelolaan parkir dilaksanakan oleh RSUD Dr.
R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
Sebagai pertimbangan kami lampirkan :
1. Peraturan Bupati Nomor 9 tahun 2013 tentang tarif layanan pada RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo Purwodadi Kabupaten Grobogan.
2. Surat Keputusan Bupati Grobogan Nomor : 550 / 908 / 2009 tentang Lokasi Tempat
Khusus parkir milik pemerintah.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Direktur

NIP. 19600819 198711 1 001
1. Arsip.

PARKIRR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PARKIRR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 181/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 214/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 115/A/STIKES/AN/II/2014

Demikian untuk menjadikan maklum.

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 221/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 169/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 163/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 162/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor : 165/AKBID/AN/I/2014 yang

Demikian untuk menjadikan maklum.

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 257/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 168/AKBID/AN/I/2014 yang

Untuk melakukan studi pendahuluan di RSUD Dr. R. Soedjati

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya

Dr. BAMBANG PUJIYANTO, MKes

Purwodadi, Februari 2014

No : 445 / / 2014 Kepada Yth :

Memperhatikan Surat Saudara Nomor : 190/AKBID/AN/I/2014 yang