LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Susatyo Pramono Hadi, Sp. S

Disusun oleh:

Rianty Febriandani (406151032)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 17 JULI 2016 20 AGUSTUS 2016

1
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. NC
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Purwosari kota kudus
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTA
MRS : 6 Agustus 2016
Tanggal Periksa : 8 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 3 hari yang lalu. Kejang umum seluruh tubuh, lama
2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti
dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,
mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar. setelah kejang pasien
terlihat bingung dan kelelahan. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang pertama kali 10 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.
Pasien tidak dirawat
Riwayat kejang kedua 1 tahun yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat
dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Kudus dan minum obat teratur
Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

Pasien seorang pedagang
Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada
Pasien lahir secara persalinan normal, cukup bulan, perkembangan pada masa anak
anak baik

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 120/65 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,6oC

Rambut : rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit : tidak ditemukan kelainan
KGB : tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Telinga: tidak ditemukan kelainan

PARU
Inspeksi : gerakan simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : linea sternalis dextra
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae : tidak ada kelainan

Genitalia : tidak diperiksa

3
Status Neurologis

1. Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

2. Tanda Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk :- Kernig :-
Brudzunsky I :- Brudzunsky II :-
Laseque :-
3. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil :-
Sakit kepala progresif :-

4. Nervus Kranialis :
Nervus I : penciuman baik
Nervus II : visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,
reflek cahaya +/+
Nervus III,IV,VI : bola mata dalam posisi ortho,
ptosis (-), gerakan bola mata bebas ke segala arah,
Nervus V : buka mulut (+), mengigit (+),
menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke
kanan (+), refleks kornea(+)
Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan,
menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+), plica
nasolabialis ki=ka
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)
Nervus IX&X : Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula
ditengah
Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat
bahu kiri dan kanan
Nervus XII : deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),
fasikulasi (-)

5. Koordinasi :
Cara berjalan :-
Romberg test :-
Rebound phenomen :-
Tes tumit lutut :-
Tes supinasi pronasi :-
Disartria :-

6. Motorik : ekstermitas superior dan inferior

Dekstra Sinistra
Pergerakan : aktif aktif
Kekuatan : 555 555

4
 555 555
Tonus : eutonus eutonus

7. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

8. Fungsi otonom
Miksi : neurogenik bladder (-)
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik

9. Reflek fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Reflek APR : ++/++
Reflek KPR : ++/++

10. Reflek Patologis

Babinski :-/-
Gordon :-/-
Chaddock :-/-
Schaffer :-/-
Oppeinheim :-/-
Hoffmen trommer :-/-

11. Fungsi luhur : reaksi emosi baik,

Fungsi bicara : bicara lancar

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 07 Agustus 2016

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.3 g/dL 14.0 18.0 g/dL
Eritrosit 5.34 jt/ul 4.5 5.9 jt/ul
Hematokrit 42.4 % 40 - 52 %
Trombosit 2333/ul 150-4003/ul
Leukosit 7.73 /ul 4.0 12.03/ul
Netrofil 50.8 50-70
Limfosit 34.7 25-40
Monosit 10.2 2-8
Eosinofil 3.1 2-4
Basofil 0.9 0-1
MCH 24.9 27,0-31,0pg
MCHC 31.4 33,0-37,0 g/dL
MCV 79.4 79,0-99,0fL
RDW 14.3 % 10.0 15.0
MPV 11.0 fL 6.5 11.0

5
 PDW 14.1 fL 10.0 18.0

Tanggal : 07 Agustus 2016

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Kalsium 2.03 mmol/L 2.02 2.60

Kalium 4.2 mmol/L 3.6 5.5

Natrium 136 mmol/L 135 155

Klorida 99 mmol/L 75 108

V. DIAGNOSIS KLINIS : epilepsi

VI. DIAGNOSIS TOPIK : intra kranial

VII. DIAGNOSIS ETIOLOGI : idiopatik

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN :

- EEG
- Brain CT Scan dengan kontras

IX. PENATALAKSANAAN
CPG 1 X 75mg
Kutoin 150mg 3X1
Carbamazepine 200mg 2X1
AS. Folat 3X1
Depakot 200mg 3X1
Inj. Citicolin 2X1000mg
Inj. Diazepam (jika kejang)

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad cosmeticum : Dubia ad bonam