PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA

Jl. Penembahan Senopati No. 4 Palbapang Bantul, Yogyakarta Telp. 0274376941 367329 fax. 0274-411281
Website : http:/rskprespira.jogjaprov.go.id/ Email: bp4_yk@yahoo.com Kode Pos 55713

Yogyakarta, 25 Desember 2016

Kepada Yth :
Direktur RSP Respira
Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paula Sivananda V. C, Amd. Kep

NIP : 19860515 201101 2 017
Pankat/Golongan : IId
Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2016, selama empat hari kerja,
terhitung mulai tanggal : 6 Februari 2016 sampai dengan tanggal 9 Februari 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya ada di : Jogoyudan JT III / 752 Yogyakarta
Demikian permintaan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Sanggup diserahi tugas Hormat saya

Gina Lutviana, Amd. Kep Paula Sivananda. V.C, Amd. Kep

NIP. 19870112201001 2 018 NIP. 19860515 201101 2 017

Catatan Kepegawaian Pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersamgkutan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar Keputusan Pejabat yang memberi ijin
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan Lain-lain