Anda di halaman 1dari 6

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o
1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :
kehilangan cairan aktif Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut
Definisi : Penurunan Nutritional Status : Food and jika diperlukan
cairan intravaskuler, Fluid Intake Pertahankan catatan intake
interstisial, dan/atau Kriteria Hasil : dan output yang akurat
intrasellular. Ini Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi
mengarah ke dehidrasi, sesuai dengan usia dan BB, ( kelembaban membran
kehilangan cairan BJ urine normal, HT normal mukosa, nadi adekuat,
dengan pengeluaran Tekanan darah, nadi, suhu tekanan darah ortostatik ),
sodium tubuh dalam batas normal jika diperlukan
Tidak ada tanda tanda Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor masukan
- Kelemahan kulit baik, membran mukosa makanan / cairan dan
- Haus lembab, tidak ada rasa haus hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor yang berlebihan Kolaborasikan pemberian
kulit/lidah cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit Monitor status nutrisi
kering Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut Berikan penggantian
nadi, penurunan tekanan nesogatrik sesuai output
darah, penurunan Dorong keluarga untuk
volume/tekanan nadi membantu pasien makan
- Pengisian vena Tawarkan snack ( jus buah,
menurun buah segar )
- Perubahan status Kolaborasi dokter jika
mental tanda cairan berlebih
- Konsentrasi urine muncul meburuk
meningkat Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh Persiapan untuk tranfusi
meningkat
- Hematokrit meninggi Hypovolemia Management
- Kehilangan berat v Monitor status cairan
badan seketika (kecuali termasuk intake dan
pada third spacing) ourput cairan
Faktor-faktor yang v Pelihara IV line
berhubungan: v Monitor tingkat Hb dan
- Kehilangan volume hematokrit
cairan secara aktif v Monitor tanda vital
- Kegagalan mekanisme v Monitor responpasien
pengaturan terhadap penambahan
cairan
v Monitor berat badan
v Dorong pasien untuk
menambah intake oral
v Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume
cairan
v Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure
integritas kulit b/d and Mucous Membranes Management
ekskresi/BAB sering Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
v Integritas kulit yang baik menggunakan pakaian
Definisi : Perubahan bisa dipertahankan yang longgar
pada epidermis dan (sensasi, elastisitas, Hindari kerutan padaa
dermis temperatur, hidrasi, tempat tidur
pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik : v Tidak ada luka/lesi pada tetap bersih dan kering
Gangguan pada kulit Mobilisasi pasien (ubah
bagian tubuh v Perfusi jaringan baik posisi pasien) setiap dua
Kerusakan lapisa kulit v Menunjukkan jam sekali
(dermis) pemahaman dalam Monitor kulit akan adanya
Gangguan proses perbaikan kulit kemerahan
permukaan kulit dan mencegah terjadinya Oleskan lotion atau
(epidermis) sedera berulang minyak/baby oil pada
Faktor yang v Mampu melindungi kulit derah yang tertekan
berhubungan : dan mempertahankan Monitor aktivitas dan
Eksternal : kelembaban kulit dan mobilisasi pasien
Hipertermia atau perawatan alami Monitor status nutrisi
hipotermia pasien
Substansi kimia Memandikan pasien
Kelembaban udara dengan sabun dan air
Faktor mekanik hangat
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan status
cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management


nutrisi kurang dari v Nutritional Status : Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d v Nutritional Status : food and makanan
penurunan intake Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan v Nutritional Status : nutrient untuk menentukan jumlah
Intake kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi v Weight control dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme v Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
tubuh. berat badan sesuai Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : v Berat badan ideal sesuai vitamin C
- Berat badan 20 % dengan tinggi badan Berikan substansi gula
atau lebih di bawah v Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang
ideal kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
- Dilaporkan adanya v Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk
intake makanan yang malnutrisi mencegah konstipasi
kurang dari RDA v Menunjukkan Berikan makanan yang
(Recomended Daily peningkatan fungsi terpilih ( sudah
Allowance) pengecapan dari dikonsultasikan dengan
- Membran mukosa dan menelan ahli gizi)
konjungtiva pucat v Tidak terjadi penurunan Ajarkan pasien bagaimana
- Kelemahan otot yang berat badan yang membuat catatan
digunakan untuk berarti makanan harian.
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi pada kandungan kalori
rongga mulut Berikan informasi tentang
- Mudah merasa kebutuhan nutrisi
kenyang, sesaat Kaji kemampuan pasien
setelah mengunyah untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB
dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
-
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :


status kesehatan v Anxiety control Anxiety Reduction
v Coping (penurunan kecemasan)
Definisi : v Impulse control Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang Kriteria Hasil : menenangkan
tak jelas dari v Klien mampu Nyatakan dengan jelas
ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala pasien
respon autonom (sumner cemas Jelaskan semua prosedur
tidak spesifik atau tidak v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); mengungkapkan dan selama prosedur
perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik untuk Pahami prespektif pasien
disebabkan dari mengontol cemas terhdap situasi stres
antisipasi terhadap v Vital sign dalam batas Temani pasien untuk
bahaya. Sinyal ini normal memberikan keamanan dan
merupakan peringatan v Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut
adanya ancaman yang wajah, bahasa tubuh dan Berikan informasi faktual
akan datang dan tingkat aktivitas mengenai diagnosis,
memungkinkan individu menunjukkan tindakan prognosis
untuk mengambil berkurangnya kecemasan Dorong keluarga untuk
langkah untuk menemani anak
menyetujui terhadap Lakukan back / neck rub
tindakan Dengarkan dengan penuh
Ditandai dengan perhatian
Gelisah Identifikasi tingkat
Insomnia kecemasan
Resah Bantu pasien mengenal
Ketakutan situasi yang menimbulkan
Sedih kecemasan
Fokus pada diri Dorong pasien untuk
Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
Cemas ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan