Anda di halaman 1dari 8

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :


kehilangan cairan aktif Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan Nutritional Status : Food and diperlukan
cairan intravaskuler, Fluid Intake Pertahankan catatan intake
interstisial, dan/atau Kriteria Hasil : dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah
v Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi (
ke dehidrasi, kehilangan sesuai dengan usia dan BB, kelembaban membran
cairan dengan BJ urine normal, HT normal mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium v Tekanan darah, nadi, suhu tekanan darah ortostatik ),
tubuh dalam batas normal jika diperlukan
Batasan Karakteristik : v Tidak ada tanda tanda Monitor vital sign
- Kelemahan dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor masukan makanan /
- Haus kulit baik, membran mukosa cairan dan hitung intake
- Penurunan turgor lembab, tidak ada rasa haus kalori harian
kulit/lidah yang berlebihan Kolaborasikan pemberian
- Membran mukosa/kulit cairan intravena IV
kering Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut Dorong masukan oral
nadi, penurunan tekanan Berikan penggantian
darah, penurunan nesogatrik sesuai output
volume/tekanan nadi Dorong keluarga untuk
- Pengisian vena membantu pasien makan
menurun Tawarkan snack ( jus buah,
- Perubahan status buah segar )
mental Kolaborasi dokter jika tanda
- Konsentrasi urine cairan berlebih muncul
meningkat meburuk
- Temperatur tubuh Atur kemungkinan tranfusi
meningkat Persiapan untuk tranfusi
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan Hypovolemia Management
seketika (kecuali pada v Monitor status cairan
third spacing) termasuk intake dan ourput
Faktor-faktor yang cairan
berhubungan: v Pelihara IV line
- Kehilangan volume v Monitor tingkat Hb dan
cairan secara aktif hematokrit
- Kegagalan mekanisme v Monitor tanda vital
pengaturan v Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan
v Monitor berat badan
v Dorong pasien untuk
menambah intake oral
v Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume
cairan
v Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d and Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk
ekskresi/BAB sering Kriteria Hasil : menggunakan pakaian
v Integritas kulit yang baik yang longgar
Definisi : Perubahan pada bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa
epidermis dan dermis (sensasi, elastisitas, tempat tidur
temperatur, hidrasi, Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik : pigmentasi) tetap bersih dan kering
- Gangguan pada v Tidak ada luka/lesi pada Mobilisasi pasien (ubah
bagian tubuh kulit posisi pasien) setiap dua
- Kerusakan lapisa kulit v Perfusi jaringan baik jam sekali
(dermis) v Menunjukkan pemahaman Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan dalam proses perbaikan kemerahan
kulit (epidermis) kulit dan mencegah Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan terjadinya sedera minyak/baby oil pada
: berulang derah yang tertekan
Eksternal : v Mampu melindungi kulit Monitor aktivitas dan
- Hipertermia atau dan mempertahankan mobilisasi pasien
hipotermia kelembaban kulit dan Monitor status nutrisi
- Substansi kimia perawatan alami pasien
- Kelembaban udara Memandikan pasien
- Faktor mekanik dengan sabun dan air
(misalnya : alat yang hangat
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management


nutrisi kurang dari v Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d v Nutritional Status : food and Kolaborasi dengan ahli gizi
penurunan intake Fluid Intake untuk menentukan jumlah
makanan v Nutritional Status : nutrient kalori dan nutrisi yang
Intake dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi v Weight control Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
keperluan metabolisme v Adanya peningkatan berat Anjurkan pasien untuk
tubuh. badan sesuai dengan meningkatkan protein dan
tujuan vitamin C
Batasan karakteristik : v Berat badan ideal sesuai Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau dengan tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan
lebih di bawah ideal v Mampumengidentifikasi mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi untuk mencegah konstipasi
intake makanan yang v Tidk ada tanda tanda Berikan makanan yang
kurang dari RDA malnutrisi terpilih ( sudah
(Recomended Daily v Menunjukkan peningkatan dikonsultasikan dengan
Allowance) fungsi pengecapan dari ahli gizi)
- Membran mukosa dan menelan Ajarkan pasien bagaimana
konjungtiva pucat v Tidak terjadi penurunan membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang berat badan yang berarti harian.
digunakan untuk Monitor jumlah nutrisi dan
menelan/mengunyah kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa Kaji kemampuan pasien
kenyang, sesaat untuk mendapatkan nutrisi
setelah mengunyah yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
-
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :


status kesehatan v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
v Coping kecemasan)
Definisi : v Impulse control Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang Kriteria Hasil : menenangkan
tak jelas dari v Klien mampu Nyatakan dengan jelas
ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala pasien
respon autonom (sumner cemas Jelaskan semua prosedur
tidak spesifik atau tidak v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); mengungkapkan dan selama prosedur
perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik untuk Pahami prespektif pasien
disebabkan dari antisipasi mengontol cemas terhdap situasi stres
terhadap bahaya. Sinyal v Vital sign dalam batas Temani pasien untuk
ini merupakan peringatan normal memberikan keamanan dan
adanya ancaman yang v Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut
akan datang dan wajah, bahasa tubuh dan Berikan informasi faktual
memungkinkan individu tingkat aktivitas mengenai diagnosis,
untuk mengambil langkah menunjukkan berkurangnya tindakan prognosis
untuk menyetujui kecemasan Dorong keluarga untuk
terhadap tindakan menemani anak
Ditandai dengan Lakukan back / neck rub
- Gelisah Dengarkan dengan penuh
- Insomnia perhatian
- Resah Identifikasi tingkat
- Ketakutan kecemasan
- Sedih Bantu pasien mengenal
- Fokus pada diri situasi yang menimbulkan
- Kekhawatiran kecemasan
- Cemas Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
Data Subjektif
1) Kaji batasan karakteristik
a) Asupan cairan (jumlah dan jenis)
b) Kulit (kering dan turgor)
c) Penurunan berat badan (jumlah dan lamanya)
d) Haluaran urine (berkurang dan meningkat)
2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan
a) Diabetes melitus (diagnosa dan riwayat keluarga/diabetes insipdus)
b) Penyakit jantung
c) Penyakit ginjal
d) Gangguan atau bedah gastrointestinal
e) Pengobatan: laksatif/enema, diuretik dan efek samping yang mengiritasi saluran
pencernaan (antibiotik dan kemoterapi)
f) Penggunaan alkohol
g) Alergi (makanan dan susu)
h) Panas tinggi/kelembaban
i) Olahraga yang terlalu banyak mengeluarkan keringat
j) Depresi
k) Nyeri
Data objektive
1) Kaji batasan karakteristik
a) Berat badan sekarang dan sebelum sakit
b) Asupan (1-2 hari terakhir)
c) Haluaran (1-2 hari terakhir)
d) Tanda-tanda dehidrasi
- Kulit : mukosa bibir kering, lidah berkerut atau kering, turgor kulit kurang elastis,
warna kulit pucat atau memerah, kelembaban kering atau diforesis, fontanel bayi
cekung dan bola mata cekung.
- Haluaran urine : jumlah bervariasi sangat banyak atau sedikit, warna kuning tua
atau kuning jernih dan berat jenis naik atau turun.
2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan
a) Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan NG, diare, drainase intestinal.
b) Kehilangan kulit abnormal: diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau
latihan, luka bakar, ibrosis sistik.
c) Kehilangan ginjal abnormal: terapi diuretik, diabetes insipidus, diures osmotik (bentuk
poliurik), insufisiensi adrenal, diuresis osmotik (DM tak terkontrol, pasca penggunaan
zat kontras.