Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR ISIAN PENGUMPULAN DATA

ANGKET KOMUNITAS DAN KELUARGA


PROGRAM STUDI PROFESI NURSE STASE KOMUNITAS & KELUARGA
FIKes UMT 2016/2017

Petunjuk Pengisian Kuesioner :


1. Mohon bantuan dan kesediaan Bapak /Ibu / Saudara untuk menjawab seluruh pertanyaan
yang ada
2. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan / pernyataan dalam kuesioner ini.
3. Berilah tanda check list ( ) pada kolom yang anda pilih sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
4. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
5. Tanyakan / hubungi peneliti jika ada kesulitan dalam menjawab
6. Setelah selesai diisi questioner dikembalikan pada peneliti
No Responden
( diisi oleh peneliti )

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis kelamin : Perempuan
Laki Laki
d. Agama : Islam
Kristen
Budha
Hindu
e. Pendidikan : Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
f. Pekerjaan : Pegawai
Buruh
Wirausaha
Tidak bekerja
g. Pendapatan (dalam rupiah) : < 500.000
<1.000.000
<1.000.000-3.000.000
>3.000.000
h. Suku Bangsa : Betawi
Sunda
Jawa
Sumatra
i. Susunan Anggota Keluarga :

No Nama Usi Jenis Hubunga Status Pendidika Pekerjaa Agama


(inisial a Kelami n dengan Perkawina n n
) n Keluarga n
j. Untuk yang mempunyai bayi & balita (usia 0 5 tahun)

No Jenis Kelamin Usia Berat Badan Tinggi Badan Imunisasi

B. PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS


Beri tanda silang (X) pada pertanyaan dibawah ini yang dialami oleh keluarga;
1. Apakah didalam anggota keluarga ada yang memiliki masalah kesehatan sebagai berikut
(Boleh pilih lebih dari satu jawaban)
a. Hipertensi / darah tinggi
b. Asam urat
c. Diabetes / kencing manis
d. Infeksi saluran pernapasan atas.
e. Penyakit kulit
f. Dan lain-lain.(sebutkan):...........
2. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Antara 1 2 tahun
c. Lebih dari 2 tahun
3. Darimana sumber informasi kesehatan keluarga?
a. Televisi
b. Radio
c. Majalah / koran
d. Pengumuman/ mading

4. Media komunikasi untuk informasi kesehatan yang digunakan masyarakat di


lingkungan?
a. Toa masjid
b. Brosur
c. Perkumpulan atau pengajian
d. Media social
5. Fasilitas apa yang digunakan oleh keluarga saat berobat?
a. Fasilitas Kesehatan
b. Tidak Fasilitas Kesehatan
6. Apa yang digunakan oleh keluarga untuk menuju ke pelayanan kesehatan ?
a. Sepeda motor atau mobil
b. Sepeda
c. Kendaraan umum
d. Jalan kaki
7. Jaminan kesehatan yang digunakan keluarga?
a.Jamkesda
b. BPJS
c.Asuransi Lain
d. Tidak menggunakan jaminan kesehatan
8. Sarana rekreasi yang digunakan keluarga?
a. Nonton TV
b. Objek wisata
c. Wisata keagamaan
d. Pusat hiburan masyarakat

C. KUESIONER TERKAIT PHBS


Beri tanda silang ( ) pada pertanyaan dibawah ini yang dialami oleh keluarga

No Pertanyaan Pilihan
Ya Tidak
1 Apakah keluarga mencuci tangan dengan sabun saat makan?
Apakah keluarga memiliki saluran pembuangan BAB sendiri?
2
(Septic tank)
Apakah keluarga menguras bak mandi minimal 1 minggu
3
sekali?
Apakah dalam lingkungan tempat tinggal terdapat kegiatan
5
olahraga (senam rutin, fitness, dsb) ?
6 Apakah keluarga rutin berolahraga ?
Apakah terdapat sayuran dan buah-buahan dalam menu
8
makanan sehari-hari dalam keluarga?

9. Bagaimana cara keluarga membuang sampah?


a. Pembuangan sampah pribadi
b. Pembuangan sampah umum
c. Pembuangan sampah disembarang tempat
d. Pembuangan sampah disungai/selokan
10. Bagaimana pengelolaan sampah di keluaga?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Ditumpuk
d. Diserahkan kepetugas kebersihan
11. Bagaimana kualitas air dirumah keluarga?
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Jernih (normal)
12. Darimana sumber air bersih yang digunakan keluarga?
a. Sumur
b. Sungai
c. PDAM (Perusahaan Daerah Air Minum)
d. Air hujan
13. Sumber air minum keluarga?
a. Dari PAM atau PDAM
b. Air isi ulang
c. Air tanah
d. Air mineral
14. Bagaimana cara menyimpan barang bekas atau tidak terpakai dirumah?
a. Digudang
b. Disetiap sudut rumah
c. Dijual kepada tukang barang bekas
d. Dibakar
15. Dari mana sumber udara yang didapat di dalam rumah ?
a. Lubang udara
b. Jendela
c. Pintu
d. Tidak ada sumber udara
16. Berapa jarak sumber air bersih dengan septic tank dirumah keluarga?
a. < 10 meter
b. 10 meter
17. Bagaimana keadaan tempat penampungan air dirumah keluarga?
a. Tertutup
b. Terbuka

D. KUISIONER DIABETES MELITUS


No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan
seperti kencing manis (gula)?
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis
(gula)?
3. Apakah penderita kencing manis (gula) harus mengurangi makanan
manis?

E. KUESIONER JENTIK NYAMUK


No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda menguras penampungan air dirumah anda?
2. Apakah anda menutup penampungan air dirumah anda?
3. Apakah anda mendaur ulang atau membuang barang bekas dirumah
anda?
4. Apakah anda menggunakan kelambu atau obat nyamuk dirumah anda?

F. KUESIONER DISPEPSIA
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mengalami rasa penuh, kembung dan
mual setelah makan makanan porsi normal/ biasa
dan terjadi selama beberapa kali dalam satu
minggu?
2. Apakah anda pernah mengalami keluhan sendawa
berlebihan dan terjadi selama beberapa kali dalam
satu minggu?
3. Apakah anda pernah mengalami nyeri/ rasa
terbakar pada ulu hati selama beberapa kali dalam
satu minggu?
4. Apakah anda pernah mengalami muntah setelah
makan?
5. Apakah setiap hari anda biasa sarapan pagi?
6. Apakah anda setiap hari makan makanan pedas
dan asam?
7. Apakah anda mengkonsumsi makanan tinggi
lemak, seperti goring-gorengan?
8. Apakah anda suka meminum kopi atau minuman
bersoda?

G. KUESIONER KEJADIAN ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS)

No. Pertanyaan Ya Tidak


1. Apakah keluarga anda mengalami kejadian sakit
batuk/pilek lebih dari 2 kali dalam kurun waktu
1 tahun terakhir?
2. Apakah kejadian sakit batuk/pilek biasa tersebut
lebih dari 14 hari ?
3. Apakah jenis lantai rumah anda terbuat dari
keramik/ubin ?
4. Apakah dinding rumah anda terbuat dari bahan
permanen ?
5. Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
rumah?
6. Apakah atap rumah terbuat dari atap genteng ?
7. Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu ?
8. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki
kebiasaan merokok ?
9. Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan
penghasil polutan (jalan raya/ tempat
penambangan) ?

H. KUESIONER KEJADIAN HIPERTENSI

No. Pertanyaan Ya Tidak


1. Apakah anggota keluarga pernah di diagnosis
menderita darah tinggi/hipertensi, oleh tenaga
kesehatan?
2. Penderita tekanan darah tinggi/hipertensi penting
memeriksakan tekanan darah ke pelayanan
kesehatan terdekat?
3. Menurut bapak/ibu, apakah merokok merupakan
salah satu penyebab penyakit tekanan darah
tinggi?
4. Apakah pengggunaan minyak goreng secara
berulangkali dapat mengakibatkan seseorang
menderita penyakit tekanan darah tinggi?
5. Apakah usia diatas 40 tahun mempunyai faktor
risiko mengidap penyakit hipertensi.
6. Apakah mengkonsumsi obat secara teratur
merupakan salah satu tindakan untuk mengontrol
tekanan darah tinggi?

I. KUESIONER ANAK
Di isi sesuai dengan umur anak sekarang
1. Bila memiliki anak usia 0 5 tahun , data bayi / balita dalam keluarga

No Pertanyaaan Ya Tidak
Usia 0-6 bulan
1 Apakah bayi / balita ibu mendapatkan ASI Ekslusif selama 6 bulan
2 Apakah setiap bulan bayi / balita ibu mengalami penambahan berat
badan
3 Apakah bayi / balita anda rutin berkunjung di Posyandu setiap bulan
Usia 6 bulan- 5 tahun
4 Apakah setiap makan bayi / balita anda menghabiskan 1 porsi makanan
yang telah disediakan
5 Apakah bayi / balita anda rutin berkunjung di Posyandu setiap bulan
6 Apakah bayi / balita anda batuk lebih dari 3 minggu
7 Jika bayi / balita batuk dan pilek, apakah keluarga membawanya ke
PusKesMas / Klinik
8 Apakah bayi/balita pernah mengalami BAB lebih dari 3 kali /hari?
9 Jika ya, Apakah bayi / balita diberikan oralit/ larutan gula garam?
10 Apakah bayi/balita dibawa ke pelayanan kesehatan pada saat diare?
Rentang usia sekolah (6 tahun-12 tahun)
12 Apakah anak sekolah setiap hari sebelum berangkat sekolah sarapan
pagi?
13 Apakah anak sekolah tampak pucat, dan mudah lelah
14 Apakah anak sekolah mengalami penurunan nafsu makan
15 Apakah anak sekolah suka makanan jajanan?
16 Apakah anak sekolah menyukai sayur-sayuran, buah-buahan, dan ikan?
17 Apakah Ibu selalu memberikan Vitamin Tambahan pada anak sekolah?
Rentang usia anak remaja (13 tahun-19 tahun)
18 Apakah keluarga pernah melihat mata anak remaja berwana merah dan
berbicara agak kacau?
19 Apakah anak remaja sering pulang dini hari?
20 Apakah anak remaja sering kumpul-kumpul bersama temannya pada
malam hari tanpa kegiatan positif?
21 Apakah anak remaja pernah mengkonsumsi alkohol?

2. Diisi bila dikeluarga terdapat Ibu Hamil


22 Apakah ini kehamilan yang pertama?
23 Apakah ibu pernah mengalami keguguran sebelumnya?
24 Apakah ada riwayat melahirkan dengan sectio caesaria?
25 Apakah ibu memeriksakan kehamilan secara teratur kepada pelayanan
kesehatan?
26 Apakah selama kehamilan ibu diberikan obat penambah darah?

27 Apakah tanda gejala berikut dialami oleh ibu hamil? Pusing,mudah


terasa lelah, berdebar-debar, mual.

28 Kebiasaan mengkonsumsi makanan zat besi (bayam, jagung,


kangkung, keju, apel, jeruk, kacang-kacangan, roti, ikan, telur, daging )
pada saat kehamilan?

3. Diisi bila dalam keluarga ada usia lanjut/lansia (> 55 tahun)


N Jawaban
Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah ada posbindu untuk lansia dilingkungan keluarga?
2 Apakah lansia rutin datang ke posbindu?
3 Apakah lansia mengalami sulit tidur?
4 Apakah lansia tampak marah-marah?
5 Apakah lansia mengalami gangguan pikun?
6 Adakah riwayat jatuh pada lansia?

J. KUESIONER TBC
N Jawaban
Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah ada keluarga yang mengalami batuk lebih dari 3 minggu
2 Menurut pendapat keluarga ciri-ciri penderita TBC dengan dahak
kental, berwarna kehijauan, badan lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun.
3 jika ada yang mengalami batuk lebih dari 3 minggu, keluarga
membawa ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik)
4 Tanda berikut ini dialami oleh keluarga yaitu berat badan menurun
drastis, demam, diare lebih dari 1 bulan, jamur pada mulut, TBC,
kulit kering berbercak?
5 Dukungan keluarga sangat penting peranannya dalam mengigatkan
minum obat secara teratur?
K. KUESIONER NAPZA
Jawaban
N
Pertanyaan Y TIDA
o
A K
1 Menurut keluarga HIV/ AIDS adalah penyakit yang ditularkan
melalui hubungan seksual dan dari narkoba jarum suntik
2 Tanda berikut ini dialami oleh anggota keluarga yaitu berat
badan turun drastis, bibir hitam, sensitif, emosional, mata
cekung dan merah, malas beraktivitas.
3 Pemakaian narkoba jangka panjang dapat menyebabkan
kerusakan fisik dan gangguan mental
4 NAPZA lebih dikenal dalam masyarakat dengan istilah Narkoba.
5 Pada saat rehabilitasi seorang pecandu narkoba tetap
membutuhkan dukungan keluarga dan teman.