PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 230/VER/SK-01/KFM/II/2017

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. Reza sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh
delapan bulan februari dua ribu tujuh belas, pada pukul lima belas tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa seorang laki -laki :
Nama : Aiyub
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Seulimum
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-11-20-00
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diantar oleh Ambulance rujukan RS luar Banda Aceh ke Instalasi
Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keluhan terjadi
luka memar pada bahu kanan korban. Menurut keterangan dari korban, korban
sedang berhenti di pinggir jalan untuk memarkirkan sepeda motor, kemudian
dari arah belakang ada mobil yang tiba tiba menabrak korban sehingga
terjatuh. Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal dua puluh delapan bulan
februari dua ribu tujuh belas, sekitar pukul empat belas Waktu Indonesia Barat
bertempat di Seulimum, Aceh Besar.-----------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan kesadaran penuh. Tekanan darah
seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh
kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh dua kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.--------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka memar pada bahu kanan, tujuh centimeter dari garis tengah
tubuh, dengan diameter lima centimeter, berbatas tegas.---------------------//
4. Pemeriksaan penunjang,
a. Dilakukan foto pada bahu kanan dan didapatkan patah pada tulang bahu.//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki laki bernama Aiyub, berumur tujuh belas tahun
dalam kesadaran penuh. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka memar pada
bahu kanan dan patah tulang bahu kanan korban. Luka tersebut disebabkan oleh

Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

ruda paksa tumpul yang menyebabkan keterbatasan aktivitas korban sebagai

pelajar.----------------------------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.----------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh,28 Februari2017

Dokter Forensik

dr. Reza Dr.dr .H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran 1
No.VER: 230/VER/SK-01/KFM/II/2017

Nama : Aiyub
Nomor : 1-11-20-
Umur : 17 Tahun
Tanggal : 28 Februari 2017
Jenis Kelamin : Laki - Laki Pukul:15.00 WIB

Luka Memar
D : 5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang