ANEXA 11

la norme

CERERE
pentru acordarea ajutorului de deces

Se aprob nregistrat sub nr. ....... din .....

............. Viza pentru controlul financiar preventiv
(semntura)

Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ...........

Subsemnatul(a) ..........., avnd codul numeric personal ........,

domiciliat() n ........, str. ...... nr. ........., bl. ......, sc. .......,
et. ....., ap. ...., judeul (sectorul) ......., posesor(posesoare) al(a)
buletinului/crii de identitate seria ....... nr. ......, eliberat()
de ........., n calitate de ........., v rog ca, n baza dosarului de pensie
nr. ....... i a celorlalte acte, s aprobai plata ajutorului de deces
pentru ......, avnd calitatea de pensionar/membru de familie, conform
certificatului de deces nr. ...... din ......, eliberat de Primria ......... .
Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte:
a) certificat de deces - copie i original;
b) act de identitate - copie i original;
c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de
nmormntare;
d) cupon de pensie;
e) adeverin de studii, dup caz;
f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale, prin
care se atest boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul copilului n
vrst de pn la 16 ani, dup caz.
n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub sanciunile
prevzute de Codul penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am
suportat cheltuielile ocazionate de deces, c nu am ncasat i nu voi ncasa
ajutorul de deces de la nicio alt unitate.

Data ................ Semntura

................