Lampiran 2

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan tindakan NIC : Exercise Therapy

berhubungan dengan keperawatan selama x 24 1. Kaji mobilitas yang ada dan 1. Mengetahui keterbatasan pergerakan
gangguan musculoskeletal jam diharapkan kemampuan observasi terhadap peningkatan klien
ditandai dengan pasien pergerakan pasien meningkat kerusakan. Kaji secara teratur
mengalami kesulitan dalam dengan kriteria hasil : fungsi motorik 2. Mengajarkan latihan rentang gerak
2. Ajarkan pasien untuk melakukan
perubahan posisi dan NOC Label : Mobility
latihan gerak aktif pada
mengalami penurunan a) Klien dapat bergerak 3. Mengetahui adanya komplikasi dari
ekstremitas yang tidak sakit
rentang gerak, pasien telihat dengan bantuan (skala 3) imobilisasi
3. Inspeksi kulit bagian distal setiap
b) Klien dapat ikut serta
mengalami keterbatasan hari. Pantau kulit dan membrane
dalam program latihan 4. Mengajarkan klien tehnik ambulasi
kemampuan untuk mukosa terhadap iritasi,
(skala 3) dan melatih kemandirian klien
melakukan ketrampilan kemerahan, atau lecet-lecet
c) Klien dapat melakukan
motorik kasar 4. Bantu klien melakukan latihan
pergerakan bertahap dari 5. Melancarkan terapi yang diberikan
ROM, perawatan diri sesuai
duduk-berdiri-jalan (skala
toleransi
3) 5. Perhatikan kondisi dan posisi
d) Klien dapat
tulang belakang dengan cara
mengungkapkan perasaan
memastikan kerataan tempat tidur
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah (skala 3)

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC : Pain Management

Lampiran 2

dengan agen injuri fisik keperawatan x 24 jam, 1. Kaji karakteristik tingkat nyeri
1. Berguna dalam pengawasan keefektifan
(rusaknya/terputusnya diharapkan terjadinya beratnya (skala 0 10), lokasi dan obat, kemajuan penyembuhan
kontinuitas jaringan kulit, penurunan atau hilangnya rasa faktor penyebab nyeri, durasi,
otot, dan vaskuler) ditandai nyeri, dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
2. Untuk mengetahui sejauh mana rasa nyeri
dengan respon klien secara NOC : Pain Level presipitasi yang dirasakan pasien
2. Observasi tanda ketidaknyamanan
3. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
verbal dan non verbal : a) Klien mengatakan nyerinya
nonverbal terkontrol
meringis menahan nyeri. berkurang
3. Kontrol lingkungan yang dapat
b) Klien tidak tampak
mempengaruhi nyeri seperti suhu
meringis 4. Menghilangkan rasa nyeri dan
ruangan, pencahayaan dan
NOC : Pain Control mempermudah kerjasama dengan
kebisingan
a) Klien melaporkan intervensi terapi lain
4. Kolaborasi dengan pemberian obat
5. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
perubahan gejala nyeri
analgesic
terkontrol
dengan skala 4 5.
b) Klien melaporkan nyeri 5. Ajarkan tentang tekniknon
6. Memberikan informasi terhadap pasien
terkontrol dengan skala 4 farmakologi: napas dala, relaksasi,
dan kelurganya
5 distraksi, kompres hangat/ dingin
6. Berikan informasi tentang nyeri
NOC : Discomfort Level
seperti penyebab nyeri, berapa
a) Klien tidak meringis 7. Berguna dalam pengawasan keefektifan
b) Klien tidak tampak cemas, lama nyeri akan berkurang dan
obat, kemajuan penyembuhan serta
skala 4 5 antisipasi ketidaknyamanan dari
memberi reaksi obat yang optimal
c) Skala nyeri klien 1
prosedur
7. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
 Lampiran 2
3 PK : Perdarahan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pasien untuk menemukan 1. Untuk mengetahui tingkat keparahan
keperawatan selama x 24
jam, perawat dapat
meminimalkan komplikasi 2. Observasi tanda-tanda vital
yang terjadi dengan kriteria
hasil :
a) Nilai Hct dan Hb berada
dalam batas normal
Nilai normal Hct
berkisar 42 50 %
pada pria dan 38 47
% pada wanita.
Nilai normal Hb
berkisar 14 18 gr/dL
pada pria dan 12 16
gr/dL pada wanita.
b) Klien tidak mengalami
episode perdarahan
c) Tanda-tanda vital berada
dalam batas normal
TD : 90/60 120/80
mmHg
pertama kali
sumber, lokasi, dan banyaknya perdarahan pada klien sehingga dapat
perdarahan menentukan intervensi selanjutnya
2. Untuk mengetahui tanda-tanda syok
se- dini mungkin
3. Banyak komponen darah yang
3. Pantau hasil lab b/d perdarahan
menurun pada hasil lab dapat
(Hb, Ht)
membantu menentukan intervensi
selanjutnya, seperti tranfusi darah
4. Untuk mengurangi per darahan dan
4. Memberikan posisi supinasi mencegah kekurangan darah ke otak
5. Efek cedera terutama pada cedera
tajam umumnya dapat mengakibatkan
5. Lindungi pasien terhadap cedera
perdarahan
dan terjatuh
6. Keadaan fisik dan psikologis yang
baik akan mendukung terapi yang
6. Siapkan pasien secara fisik dan
diberikan pada klien sehingga mampu
psikologis untuk menjalani bentuk
memberikan hasil yang maksimal
terapi lain jika diperlukan 7. Meningkatkan faktor koagulasi
sehingga menurunkan perdarahan
8. Untuk mencegah ke- kurangan cairan
7. Kolaborasi pemberian transfusi
(mengganti cairan yang hilang)
faktor VIII, IX atau sesuai indikasi
 Lampiran 2

Nadi : 60 100 x/mnt 8. Memberikan banyak cairan

RR : 16 22 x/mnt (minum)
Suhu : 36 - 370C
0,50C (aksila)

4 Risiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC : Wound Care

dengan pertahanan tubuh keperawatan selamax24 jam 1. Monitor karakteristik luka, seperti 1. Untuk mengetahui kondisi luka,
primer yang tidak adekuat diharapkan tanda-tanda infeksi warna, ukuran, ada/tidaknya ada/tidaknya infeksi
(integritas kulit yang tidak tidak ada dengan kriteria drainase
2. Untuk melakukan perawatan luka pada
2. Sediakan tempat perawatan luka
utuh) hasil :
pasien
insisi
NOC : Wound Healing 3. Untuk mengurangi agen infeksi yang
3. Gunakan prinsip steril ketika
Primary Intension dapat timbul
melakukan perawatan luka
4. Untuk memantau keadaan luka pasien
a) Tidak terdapat drainase 4. Instruksikan pasien atau keluarga
secara reguler
purulen, dengan skala 4-5 untuk melihat tanda dan gejala
b) Tidak terdapat drainase
terjadinya infeksi 5. Untuk menjaga kebersihan dan
serous dengan skala 4-5 5. Ganti dressing bila ada eksudat
kenyamanan pasien
c) Tidak terdapat peningkatan
ataupun drainase 6. Untuk memantau dan mengidentifikasi
temperatur kulit dengan 6. Catat dan bandingkan secara rutin
perkembangan keadaan luka pasien
skala 4-5 perubahan yang terjadi pada luka 7. Untuk membantu melancarkan
d) Keadaan kulit di sekeliling 7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika
sirkulasi darah dan meningkatkan
luka tidak kemerahan,skala memungkinkan
kenyamanan pasien
4-5 8. Untuk mencegah adanya infeksi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik,
Immune Status
jika diperlukan
Knowledge : Infection
 Lampiran 2

Control
Risk Control
a) Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
b) Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
c) Jumlah leukosit dalam
batas normal

5 Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management

berhubungan dengan faktor keperawatan selama x24 1. Hindari kerutan pada tempat tidur 1. Mencegah terjadinya kerusakan
mekanik (cedera) ditandai jam, diharapkan kerusakan integritas kulit
2. Monitor perkembangan luka
dengan kerusakan lapisan integritas kulit dapat 2. Monitor kulit akan adanya
kulit diminimalkan dengan kriteria kemerahan 3. Membantu dalam penyembuhan luka
3. Monitor status nutrisi pasien 4. Mengetahui perkembangan luka
hasil :
4. Observasi luka : lokasi, dimensi,
sehingga dapat diberikan intervensi
NOC : Tissue Integrity : Skin
kedalaman luka,
yang sesuai dengan tahapan
and Mucous Membrane
karakteristik,warna cairan,
perkembangan luka
a) Perfusi jaringan baik
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
dengan skala 3 (moderate 5. Mengajarkan keluarga dalam
tanda infeksi lokal, formasi traktus
sompromised) 5. Ajarkan pada keluarga tentang membantu perawatan klien
b) Integritas kulit meningkat
luka dan perawatan luka
dengan skala 2
 Lampiran 2

( substantially NIC : Wound Care 1. Mengetahui perkembangan luka

compromised) 1. Monitor karakteristik luka sehingga dapat diberikan intervensi
c) Lesi kanker dapat
termasuk drainase, warna, ukuran, yang sesuai dengan tahapan
diminimalisir dengan skala
dan bau. perkembangan luka
2 2. Normal saline aman digunakan untuk
d) Nekrosis dapat 2. Bersihkan luka dengan
membersihkan luka karena aman dan
diminimalisiir dengan skala menggunakan normal saline atau
tidak mengiritasi luka
2 pembersih yang tidak mengiritasi. 3. Mempercepat angiogenesis,
3. Gunakan modern dresing yang
fibrinolisis, dan epitelisasi kulit.
tepat. 4. Balutan fungating wound diganti
4. Ganti balutan ketika diperlukan
ketika kotor / eksudat banyak, hal ini
dilakukan mencegah perdarahan.

6 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan NIC : Teaching Disease Process

mengenai kondisi dan keperawatan selama x 24 1. Kaji sejauh mana tingkat 1. Mengetahui apa yang diketahui pasien
kebutuhan pengobatan jam, diharapkan klien pengetahuan pasien tentang tentang penyakitnya.
berhubungan dengan meunjukkan pengetahuan
penyakitnya.
2. Agar pasien mengetahui tata laksana
2. Beri pendidikan kesehatan tentang
keterbatasan kognitif, tidak tentang proses penyakitnya,
penyakit, perawatan dan pencegahan
penyakit dan perawatan pasien.
mengenal informasi dan dengan kriteria hasil :
penyakit.
kurang mengingat ditandai NOC : 3. Mengetahui sejauh mana pengetahuan
3. Beri kesempatan pasien dan
dengan memintanya Knowledge : Disease Process pasien dan keluarga pasien setelah di
keluaga pasien untuk bertanya bila
informasi, Knowledge : Health Behavior beri penjelasan tentang penyakitnya.
ada yang belum dimengerti. 4. Memberikan rasa percaya diri pasien
ketidakadekuatannya a) Klien dan keluarga
4. Beri reinforcement positif jika
dalam kesembuhan sakitnya
 Lampiran 2

mengikuti instruksi. menyatakan pemahaman klien menjawab dengan tepat. 5. Agar klien mampu melakukan dan
5. Diskusikan mengenai pentingnya
tentang penyakit, kondisi, merubah posisi atau letak tubuh yang
posisi atau letak tubuh yang norma
dan pengobatan kurang baik
b) Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara
benar
c) Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/
tenaga kesehatan lainnya.

7 Defisit perawatan diri total Setelah dilakukan tindakan NIC : Self Care Assistane : ADLs
berhubungan dengan keperawatan selama x 24 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Mengkaji keterbatasan kemampuan
gangguan muskuloskeletal jam, diharapkan defisit perawatan diri yang mandiri. klien
2. Monitor kebutuhan klien untuk 2. Membantu dalam pemenuhan ADLs
ditandai dengan perawatan diri teratas dengan
alat-alat bantu untuk kebersihan klien
ketidakmampuan mandi, kriteria hasil :
NOC : Self Care : Activity of diri, berpakaian, berhias, toileting
berpakaian, toileting
Daily Living (ADLs) dan makan. 3. Membantu dalam pemenuhan ADLs
3. Sediakan bantuan sampai klien
klien
a) Klien terbebas dari bau mampu secara utuh untuk
badan 4. Melatih kemandirian klien
melakukan self-care.
b) Klien mampu menyatakan 4. Dorong untuk melakukan secara
kenyamanan terhadap mandiri, tapi beri bantuan ketika 5. Mengetahui keterbatasn klien
Lampiran 2

kemampuan untuk klien tidak mampu melakukannya.

5. Pertimbangkan usia klien jika
melakukan ADLs
c) Dapat melakukan ADLS mendorong pelaksanaan aktivitas
dengan bantuan sehari-hari