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lnicos

ISSN 2219-8032

GINECOLOGA

NEOPLASIAS GINECOLGICAS MLTIPLES


DOS TUMORES PRIMARIOS EN UNA MISMA PACIENTE -
EN FORMA SIMULTNEA
NUMEROUS GYNECOLOGIC NEOPLASMS
TWO SIMULTANEOUS PRIMARY TUMORS IN THE SAME PATIENT
Trabajo Recibido:
William Alexander Torrico Aponte1 15 de Junio de 2010
Jaime Barriga Chacon2 Trabajo Aceptado:
Mario Luis Torrico Aponte3 15 de Oct. de 2010

RESUMEN
Se describe el caso de una paciente de 37 aos de edad, natural de Potos, que present dos tipos de neoplasias
ginecolgicas primarias: adenocarcinoma de endometrio (primero) y Cistoadenocarcinoma papilar de ovario
(segundo), que fue manejada en el Hospital Materno infantil Germn Urquidi, sin antecedentes personales,
ni familiares de relevancia oncolgica, que ingresa con sintomatologa inespecfica, con estudios comple-
mentarios (Examen citolgico, biopsia de crvix, ecografa transvaginal, cistoscopia, recto sigmoidoscopa y
radiografa de trax), que sugirieron el diagnstico.
El caso fue manejado inicialmente en forma quirrgica, por medio de dos intervenciones, realizndose etapi-
ficacin y citoreducccin; Con una evolucin post quirrgica satisfactoria, indicndose su alta hospitalaria al
5 da de su internacin, para posteriormente ser referida al servicio de oncologa clnica del Hospital clnico
Viedma, dnde actualmente se encuentra realizando su tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
PALABRAS CLAVE: Neoplasias primarias, Endometrio, Ovario.
ABSTRACT
The case of a patient of 37 years old is described, she is from Potosi. She had two sort of primary gyneco-
logical neoplasms: adenocarcinoma of endometrium (first), and papillary cystoadenocarcinoma of ovaries
(second). She was treated in Germn Urquidi Maternal and Childrens Hospital without important personal
history.
She was admitted with no specific symptomatology and complementary studies, such as, cytological study,
cervix biopsy, vaginography, cystoscopy, rectosigmoidoscopy and Chest X-ray, those one suggested diagno-
sis.

1. MD - Gineclogo - Obstetra. Hospital San Martin de Porres de Ibuelo, Cochabamba-Bolivia.


2. MD - Gineclogo - Obstetra. Hospital Materno Infantil Germn Urquidi, Cochabamba-Bolivia.
3. Mdico Residente. Anestesiologa. Hospital Clnico Viedma, Cochabamba-Bolivia.
Correspondencia: William A. Torrico Aponte: drwilliamkillertorrico@hotmail.com

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At the beginning, she was treated in two surgeries for the classification and cytoreduction followed by satis-
factory post- surgery evolution. It was indicated absolute discharge the fifth day of admit and later she was
send to clinical oncology unit of Viedma Clinical Hospital. At the moment she carries on with chemotherapy
and radiotherapy.
KEY WORDS: Primary neoplasm, Endometrium, Ovary.

L
a presencia de tumores primarios mltiples, sicin a cancergenos ambientales; Algunos virus;
en una misma paciente constituye una condi- La tecnologa humana (uso del monovinilo, pestici-
cin clnica poco frecuente y de difcil diag- das, mostaza nitrogenada, rayos ultravioleta, etc)6,7.
nstico, no siendo fcil, la diferenciacin entre un El tratamiento de un primer tumor podra inducir
segundo tumor primario y una metstasis del tumor el desarrollo de una segunda neoplasia a travs del
primario1,2. efecto mutagnico que pudiera provocar, como la
Se denomina tumores primarios mltiples a las administracin de productos hormonales estrgeno
neoplasias que se presentan en una misma pacien- derivados, como el tamoxifeno utilizado en el trata-
te, en forma simultnea o sucesivamente, siempre miento del cncer de mama, induce cncer en endo-
que respondan a los siguientes criterios: Cada tu- metrio6-9.
mor debe tener un definido patrn de malignidad,
se debe excluir que uno no constituya metstasis de CASO CLINICO
otro, cada tumor presente una histologa diferente, Se presenta el caso clnico de una paciente de 37
y si ambos son similares dentro del mismo rgano aos de edad, natural de Potos (Provincia Tupiza);
que no se pueda demostrar ninguna conexin entre que ingresa al servicio de ginecologa del Hospital
ellos, cada tumor debe seguir su historia natural y Materno infantil Germn Urquidi (H.M.I.G.U.) de
presentar una evolucin independiente1,3,4,5. la ciudad de Cochabamba, sin antecedentes perso-
Karl Thiersch describe en 1865 por primera vez nales ni familiares de relevancia clnica (oncolgi-
los la presencia de tumores primarios mltiples1,4. ca). Con antecedente de 3 gestaciones previas: dos
Billroth establece en 1889 los criterios diagnsti- partos de trmino y un aborto espontneo de 3 me-
cos1. ses; con ciclos menstruales regulares, no usuaria de
ningn mtodo de anticoncepcin. Ingresa Con cua-
El diagnstico puede ser sucesivo (Metacrnicos), dro clnico de 1 ao de evolucin, caracterizado por
o simultneo (Sincrnicos) (1) (6). Debindose consi- presentar sangrado transvaginal rojo oscuro en mo-
derar que cada tumor puede presentarse con snto- derada cantidad, intermitente, acompaado de do-
mas propios o ser hallazgo durante la estadificacin, lor abdominal opresivo en hipogastrio de moderada
seguimiento del primero, o ser un hallazgo post intensidad, adems de prdida de 5 kilos de peso
mortem durante la necropsia (6). Por todo lo men- durante dicho periodo. Por lo que acude a consul-
cionado el establecer la frecuencia, resulta difcil, ta externa de ginecologa del HMIGU, dnde se le
siendo entre 1,2 al 11 % de las neoplasias; Siendo realiza los siguientes estudios: Examen citolgico,
menor a medida que incrementa el nmero de tumo- el cual es sugestivo de carcinoma de crvix, por lo
res malignos primarios: La asociacin de 2 tumores que se le realiza biopsia de crvix uterino que repor-
ginecolgicos primarios se presenta en un 56 %; 3 ta: Displasia Glandular Moderada a Severa (Lesin
tumores primarios en un 6% y en 0,5% la asocia- intra epitelial de alto grado). Se le realiza Ecografa
cin de 4 o ms. Siendo la asociacin ms frecuen- transvaginal que reporta; tero en AVF, de superfi-
te: Cncer de mama, endometrio, ovario y colon(53 cie irregular, parnquima heterogneo de 52,2 mm
%)1,6. por 40 mm, endometrio tipo descamativo, crvix de
En la etiologa se debe considerar: Las mutacio- caractersticas conservadas; Ovario derecho de 42,6
nes genticas de carcter hereditario o adquirido, por 26,5 mm, con imgenes econegativas en su pa-
que afectan a genes supresores, proto oncogenes y rnquima. (Figura1).
genes reparadores (deleccin del gen p53)6,7; Expo-

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Figura 2. Crvix. Histopatolgico:
a) Clulas atpicas, de displasia severa en glndula endovervical

Figura 1. Ovario derecho. Ecografa abdominal:


a) Imgenes eco negativas en su parnquima.

La cistoscopia realizada reporta trigontis, y la rec-


to sigmoidoscopa reporta: Polipo rectal, realizn-
dole polipectoma endoscpica (estudio patolgico
reporta Polipo hipoplsico), Radiografa de trax no
patolgica; Por los hallazgos se decide internar a la
paciente, ingresando, consciente, orientada en las Figura 3. Endometrio. Histopatolgico:
tres esferas, con signos vitales estables: Presin ar- a)Formaciones glandulares de adenocarcinoma endometrioide
terial de 100/70 mmHg, pulso de 72 latidos por mi-
nuto, Mucosas hmedas y rosadas, cardio-pulmonar
clnicamente normal. El abdomen blando depresi-
ble, no doloroso a la palpacin, con ruidos hidroa-
dreos positivos, normoactivos.
Al examen ginecolgico: Crvix posterior con ec-
tropion, sangrante al contacto. Presencia de lesin
vegetante de 5 por 5 mm, friable, sangrante al con-
tacto, en labio posterior. Al tacto bimanual, un tero
en anteversoflexin de 7 por 5 cm, de consistencia
normal, no advirtindose compromiso tumoral, ane-
xos de difcil valoracin. Al tacto rectovaginal, es- Figura 4. Ovario der. Histopatolgico:
fnter anal normotnico, ampolla rectal vaca, tabi- a) Lesiones papilares. Clulas epiteliales con atipia. Pared adelgazada
que rectovaginal indemne, parametrios libres. sin invasin tumoral
Se realiza Histerectoma abdominal total por cn-
cer in situ de crvix, salpingo oforectoma derecha
por hallazgos transoperatorios, de tumor en ovario
derecho de 8 por 5 cm, sospechoso de malignidad.
Se enva pieza quirrgica, para estudio anatomo
patolgico, el cual reporta:
Cervicitis con displasia severa y extensin glan-
dular (Figura 2).
Adenocarcinoma Endometrioide con invasin en-
docervical (Figura 3).
Figura 5. Ovario izquierdo. Microscpica:
Cistoadenocarcinoma papilar de ovario (Figura 4). a) Estroma conectivo que envuelven a folculos tiroides de dimetro
diverso revestidos por clulas cbicas (estruma)

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La paciente pasa a salas de recuperacin, estable crvix y endometrio, sin embargo en el cncer de
hemodinamicamente. Sin embargo por el informe ovario el diagnstico es tardo, con sintomatologa
patolgico se decide realizar una segunda interven- inespecfica: malestar abdominal, dispepsia, presin
cin quirrgica (laparotoma etapificadora y cito re- en zona plvica, aumento del permetro abdominal,
ductora), cuyos hallazgos fueron: Ganglios plvicos otras veces se sospecha ante la aparicin de signos a
derechos aumentados de tamao y de consistencia, distancia (derrame pleural, adenopatas, metstasis)
ovario izquierdo aumentado de tamao con lesiones o paraneoplsicos (hipercalcemias, queratosis sebo-
qusticas, sin actividad tumoral peritoneal macros- rreica)12. En el caso presentado la paciente presen-
cpica, ni ascitis. taba sintomatologa inespecfica, sangrado genital
y prdida de peso, llegndose a diagnsticar y eta-
El examen anatomopatolgico del Lavado peri- pificar dichas neoplasias en forma transquirrgica,
toneal, cepillado de cpula diafragmtica, oforecto- donde la etapificacin patolgica correspondi a:
ma izquierda, biopsia y muestreo ganglionar, retro- Cncer de crvix in situ, adenocarcinoma de endo-
peritoneal y plvico bilateral Report: Carcinoma metrio Estadio IIA (Estado en el que se detecta
metastsico a cpula diafragmtica y a epipln ma- afeccin del cuerpo y el cuello uterino, no extendido
yor, ganglios linfticos y lquido peritoneal negati- fuera del tero, solo con compromiso de glndulas
vos, estroma ovarico (Izquierdo) (Figura 5). endocervicales)13. Cistoadenocarcinoma papilar de
Con todos los hallazgos qurirrgicos y el resulta- ovario (Estadio IIIA, que corresponde a un tumor
do de la histopatologa, la etapificacin patolgica que compromete uno o ambos ovarios macrosc-
corresponde a: Cncer de crvix in situ, Adenocar- picamente limitado a pelvis verdadera con ndulos
cinoma Endometrioide (Estadio - IIA), Cistoade- negativos pero con extensin comprobada a la su-
nocarcinoma papilar de ovario (Estadio IIIA), y perficie peritoneal10.
Carcinoma metasttico de cpula diafragmtica y Referente al tratamiento de las neoplasias del trac-
epipln mayor. to genital femenino, tienen en comn el ser alta-
La evolucin post quirrgica fue satisfactoria, in- mente curables si son tratados en estadios iniciales,
dicndose su alta hospitalaria al 5 da de su interna- siendo el tratamiento de eleccin, el quirrgico, que
cin, para posteriormente ser referida al servicio de puede asociarse quimioterapia, radioterapia o trata-
oncologa clnica del Hospital clnico Viedma, para miento hormonal segn los hallazgos operatorios.
su manejo con quimioterapia y radioterapia. El manejo instituido en la paciente fue el adecua-
DISCUSIN do, segn los protocolos de manejo, segn la litera-
tura13; estando indicada, en primera instancia la con-
Las neoplasias mltiples corresponden a una en- ducta quirrgica, debindose realizar; Laparotoma,
tidad patolgica poco frecuente. Observndose en lavado peritoneal para el estudio citolgico, explo-
el presente caso la asociacin de 3 neoplasias pri- rando pelvis, abdomen y ganglios pelvicos y lum-
marias; de crvix, endometrio y de ovario, presen- boarticos, histerectoma total, salpingooforectoma
tacin poco frecuente, pero reconocida. (10).No se bilateral, omentectoma y linfadenectoma pelviana
pudo determinar en la paciente que factores pudie- y lumboartica (efectuando estudio histopatolgico
ron predisponer a la aparicin de dichas neoplasias, por congelacin) logrando una citorreduccin opti-
no encontrndose: obesidad, hipertensin, diabetes, ma.(masa residual menor a 1 cm), seguido de una
nuliparidad, menarquia precoz, (Factores asociados primera lnea de quimioterapia basada en platino
al Cncer de endometrio y ovario), adems debe lla- (cisplatino o carboplatino) ms paclitaxel12,13, para
marnos la atencin la edad de la paciente (37 aos), posteriormente completar la misma con radioterapia
pues generalmente estas neoplasias se presentan en (Radioterapia externa en pelvis total con dosis de
mayores de 60 aos11 tampoco presentaba infeccin 50 Gy, cuando los ganglios son positivos, la exe-
por el virus del papiloma humano, ni antecedentes resis quirrgica fue insuficiente, la citologa perito-
familiares para el CA de crvix 11. neal fue positiva, y/o invasin mayor de la mitad del
Referente a la sintomatologa, por lo general es miometrio, o cuando no se efectu la linfadenecto-
posible realizar el diagnstico precoz de cncer de ma de estadificacin)12, de esta manera mejorar el

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pronstico de la paciente 8. Bou-Khair R, Frontera D, Escobar E y cols. Estruma
Para concluir queremos destacar que existen po- ovrico benigno. Rev. Argent. vol.103 no.6 Buenos Aires
Nov. Dec. 2005 ISSN 0325-0075.
cos trabajos en la literatura que tratan el tema de 9. Larson D. Johnson K. Reyes Cr, Prognostic significance
las neoplasias ginecolgicas mltiples y su estudio a of malignant cervical cytology in patients with endome-
nuestro juicio podra ser de gran inters para el me- trial cancer. Obstet Gynecol 399-403; 994
jor conocimiento de los mecanismos que dan lugar 10. Camas G. Universidad Nacional Autonoma de Nicara-
a esta alteracin neoplsica celular. gua. Departamento de Patologa UNAN LEON. Neo-
plasias Malignas del Ovario Diagnosticados en el De-
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