YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ...

NIM :
Ruangan Praktik :

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian : ...................

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : .
Tempat / tanggal lahir : .
Agama : .
Suku Bangsa : .
Pendidikan terakhir : .
Pekerjaan : .
Golongan Darah : .
Alamat : .
Diagnosa Medis : .
Penghasilan Per Bulan : .
Tanggal Masuk RS : .............
Tanggal Pengkajian : .
Nomor Rekam Medik : .

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .
Umur : .
Jenis Kelamin : .
Agama : .
Suku Bangsa : .
Pendidikan terakhir : .
Pekerjaan : .
Golongan Darah : .
Alamat : .
Hubungan dengan Klien :

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
........



2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : .....

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : .
Siklus : .
Lamanya Haid : ...
Banyaknya : .
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :

Gangguan sewaktu menstruasi : ..
Gejala pre menstruasi : ...
HPHT : .
Taksiran Persalinan : ..

b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :

Usia Pernikahan : .
Lamanya Pernikahan: .
Pernikahan Ke : .

c. Riwayat Keluarga Berencana :

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : ...
Waktu dan lamanya penggunaan : .
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : .
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga :

Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G .. P .. A ..
No Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis BB Masalah Keadaan
partus hamil partus Penolong kelamin Anak
 Hamil Lahir Nifas Bayi

Keterangan :
Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi , perdarahan, kejang-kejang, dll
Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe : .
Keluhan waktu hamil : ...
Gerakan anak pertama di rasakan : ..
Imunisasi :
Penambahan BB selama hamil :
Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : ..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum Suhu ....0C
BB sebelum hamil kg Nadi ..... x/menit
Tekanan Darah ... x/menit
BB kg
Tinggi Badan cm
Kesadaran ..
Turgor Kulit ...

b. Kepala .....
.

c. Muka Hyperpigmentasi .
Rasa bengkak? . Cloasma gravidarum ...
Edema .
Simetris ..

d. Mulut Mukosa mulut & bibir .

Keluhan ... Keadaan gigi .
Fungsi Pengecapan ...
Keadaan Mulut .....
Fungsi menelan .
e. Mata Ukuran pupil .
Keluhan ... Konjungtiva ...
Sklera ..
Fungsi Penglihatan ...
f. Hidung Reaksi alergi ..
Keluhan ... Pernah flu ..
Frekuensinya dalam 1 tahun ..
Perdarahan/peradangan ..
Keadaan/kebersihan .

g. Telinga Keadaan .
Keluhan ... Fungsi pendengaran

h. Leher Pembesaran kel.Tyroid

Pembengkakan ... Distensi vena jugularis
Pembesaran KGB ..

i. Daerah dada Sesak napas

Jantung dan paru-paru .... Batuk ...
Sakit dada ..
Suara napas ...
Bunyi jantung ....
Palpitasi ..

Payudara .... .

j. Abdomen .

k. Genitalia Eksterna .

l. Anus .

m. Ekstremitas atas dan bawah .

n. Pemeriksaan Panggul Ukuran panggul luar :

- Distantia spinarum ..
- Distantia cristarum ..
- Conjugata externa
- Lingkar panggul ..

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium ...
- Linea inominata ..
- Dinding samping
- Spina Ischiadika ..
- Sacrum ..
 - CV ..... CD .....

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : .
..

2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : .
.
b. Buang Air Besar (BAB) : .
.....

3. Pola tidur dan istirahat : .

..

4. Pola aktivitas dan latihan : .

..

5. Personal Hygiene :
Kulit : .....
Rambut : .............................................................................................................................
Mulut & Gigi : .
Pakaian : .
Kuku : .
Vulva Hygiene : .

6. Ketergantungan fisik :
Merokok : .
Minuman Keras : .
Obat-obatan : .
Lain-lain : .

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya .
c. Jenis kelamin yang diharapkan .
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ..
e. Apakah hamil ini diharapkan

2. Persepsi diri
Hal yang amat di pikirkan saat ini :
Harapan setelah menjalani perawatan : .
Perubahan yang dirasa setelah hamil : ...

3. Konsep diri
Body image .
 Peran
Ideal diri ..
Identitas diri ...
Harga diri

4. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
Bahasa utama : Bahasa daerah
Yang tinggal serumah : .
Adat istiadat yang di anut : ..
Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
Motivasi dari suami : .
Apakah suami perokok : ...
Kesulitan dalam keluarga .

5. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual :
Pemahaman terhadap fungsi seksual : ...

6. Sistem Nilai Kepercayaan

Siapa dan apa sumber kekuatan :
Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ..
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
HB Golongan Darah/Rh .
.
Gula Darah . Leukosit ...
VR/VDRL
2. Urine
Protein . Sedimen ...
Reduksi

3. Pemeriksaan tambahan
TTT/NST TTO/OCT

USG Amnioscopy
TORCH .. Rontgent ..

VIII. PENGOBATAN


 ANALISA DATA
DATA MASALAH
Palangka Raya, .
Yang Mengkaji,

( .)