PENDAHULUAN
ANAKKU MALANG 1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Skenario
LBM I
ANAKKU MALANG
Levi, laki-laki umur 8 tahun, berat badan 15 kg, dibawa oleh ibunya ke Puskesmas karena
mengalami kaki bengkak, perut buncit, tampak acuh tak acuh, geraknya kurang stabil dan kulit
terkelupas. Sehari-hari juga Levi kerap mengalami mencret. Ia berasal dari keluarga tidak
mampu dan jarang makan sayur dan lauk pauk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Wajah apatis, edema anasarka, dan rambut kemerahan
mudah rontok.
ANAKKU MALANG 2
Dokterpun melakukan pemeriksaan laboratorium dan diperoleh hasil: Gula darah puasa 70
mg/dL, Hb 7 g/dL, albumin 2,5 g/dL, Na+ 110 mEq/L, K +3 mEq/L
2.2 Terminologi
1. Wajah Apatis: Kurangnya emosi, motivasi atau entusiasme, apati istilah psikologi untuk
keadaan cuek atau acuh tak acuh. Dimana seseorang tidak tanggap atau cuek terhadap
aspek emosional, sosial atau kehidupan fisik.
2. Edema Anasarka: Pembengkakan umum pada tubuh, yang merupakan gejala pada orang
yang sakit parah atau penimbunan cairan pada jaringan sub-cutan biasanya terjadi hampir
sebagian tubuh.
2.4 Pembahasan
1. Apa kandungan yang terdapat pada sayur dan lauk pauk?
Sayuran dan lauk pauk mengandung berbagai zat-zat yang dibutuhkan tubuh, baik itu
karbohidrat, protein, lemak, vitamin maupun mineral. Makanan yang dimakan sehari hari
sangat dibutuhkan tubuh sebagai sumber energi, pertumbuhan, dan untuk menjaga
kesehatan sehingga tubuh menjadi lebih sehat. Tubuh memerlukan makanan dalam
jumlah tepat dan mengandung nutrisi lengkap. Kekurangan salah satu atau lebih dari zat
makanan tersebut maka dapat terjadi gangguan gangguan dalam tubuh, tetapi apabila
kelebihan juga tidak terlalu baik bagi kesehatan.
Karbohidrat
Karbohidrat adalah zat makanan yang banyak menghasilkan energi yang diperlukan
tubuh.
Protein
Protein sangat diperlukan oleh tubuh sebagai pengganti sel-sel yang rusak, serta berfungsi
juga untuk pertumbuhan.
Lemak
ANAKKU MALANG 3
Lemak sangat juga diperlukan oleh tubuh dalam ukuran besar yaitu sebagai sumber
energi.
Dibawah ini merupakan table tentang tiga jenis zat nutrisi dan fungsinya.
ZAT NUTRISI FUNGSI CONTOH SUMBER
Sumber energi, bahan
Buah-buahan manis, biji-bijian,
pembentukan protein dan
Karbohidrat umbi-umbian, padi, jagung,
lemak, menjaga
singkong dll
keseimbangan tubuh.
Sumber energi, zat
pembangun, pertumbuhan, Telor, ikan, daging, cumi-cumi,
Protein pengganti sel sel yang belut, udang, kacang tanah,
rusak, mempertahankan kepiting dll
viskositas darah.
Sumber energi, pelarut
vitamin A D E K, Minyak goreng, susu, mentega,
Lemak pelindung alas organ, keju, daging, telor, kacang
pelindung tubuh saat suhu tanah biji mete dll.
rendah.
ANAKKU MALANG 4
Gambar 1. Mekanisme edema
b. Wajah Apatis terjadi karena kurangnya asupan protein pada anak tersebut yang
dimana protein mempunyai fungsi penting dalam membangun dan memelihara sel
jaringan tubuh. Protein juga merupakan prekusor untuk neurotransmitter yang
mendukung perkembangan otak, sehingga pada kwashiorkor terjadi gangguan
perkembangan otak yang menyebabkan perubahan mental pada anak.
c. Diare terjadi karena kekurangan kadar protein dalam serum yang menyebabkan
terganggunya pertumbuhan dan perkembangan sel pada mukosa usus yang
menyebabakan terjadinya atrofi mukosa usus sehingga gagal melakukan absorbsi
yang mengakibatkan tekanan osmotik meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke rongga usus yang menimbulkan diare, diare juga dapat terjadi karena
terganggunya proses pembentukan antibodi sehingga sistem imunitas rendah yang
menyebabkan anak tersebut mudah terkena infeksi yang mengakibtkan diare.
d. Rambut kemerahan mudah rontok terjadi karena kurangnya protein menyebabkan
degenerasi pada rambuut dan kutikula yang rusak. Rambut terdiri dari keratin
(senyawa protein) sehingga kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada
rambut.
ANAKKU MALANG 5
3. Berapa berat badan ideal anak usia 8 tahun dan bagaimana cara menghitung BB ideal
anak sesuai umur
Pada scenario didapatkan data yaitu Levi, anak laki-laki umur 8 tahun, berat badan 15
Kg.Status gizi anak dapat dihitung menggunakan beberapa metode salah satunya yaitu
dengan metodez-score, tetapipada data yang adahanyaterdapatumurdan juga beratbadan,
dimana pada perhitungan status gizi dengan metode z-score harus terdapat data tinggi
badan anak tetapi pada kasus di scenario tidak terdapat. Dengan kata lain, perhitungan
status gizi anak dengan metode z-score tidak dapat digunakan. Pada kasus tersebut dapat
digunakan perhitungan untuk berat badan ideal anak umur 1-10 tahun yaitu dengan rumus
Berat Badan Ideal (BBI) = ( umur dalam hitungan tahun x 2 ) + 8. Sehingga data
pada kasus di scenario dapat kita kalkulasikan sebagai berikut:
= (8 x 2) + 8
= 24 Kg
ANAKKU MALANG 6
K+ (3 mEq/L) : Hipokalemia
ANAKKU MALANG 7
Kekurangan energi protein (KEP) adalah penyakit atau keadaan klinis yang
diakibatkan tidak terpenuhinya kebutuhan energy dan protein, dapat terjadi karena asupan
yang kurang atau kebutuhan atau keluaran yang meningkat atau keduanya secara
bersama. KEP hamper selalu disertai dengan defisiensi nutrient lain. Sindrom kwasiorkor
terjadi manakala defisiensi lebih menampakkan dominasi protein, dan marasmus
termanifestasi jika terjadi kekurangan energi yang parah. Kombinasi kedua bentuk ini
yaitu marasmik kwasiorkor, juga tidak sedikit, meskipun sulit menentukan kekurangan
apa yang lebih dominan. Secara garis besar penyebab anak kekurangan gizi disebabkan
karena asupan makanan yang kurang atau anak sering sakit / terkena infeksi.
a) Asupan yang kurang disebabkan oleh banyak faktor antara lain :
1. Tidak tersedianya makanan secara adekuat
Tidak tersedinya makanan yang adekuat terkait langsung dengan kondisi
sosial ekonomi. Kadang kadang bencana alam, perang, maupun kebijaksanaan
politik maupun ekonomi yang memberatkan rakyat akan menyebabkan hal ini.
Kemiskinan sangat identik dengan tidak tersedianya makan yang adekuat. Data
Indonesia dan negara lain menunjukkan bahwa adanya hubungan timbal balik
antara kurang gizi dan kemiskinan. Kemiskinan merupakan penyebab pokok atau
akar masalah gizi buruk. Proporsi anak malnutrisi berbanding terbalik dengan
pendapatan. Makin kecil pendapatan penduduk, makin tinggi persentasi anak
yang kekurangan gizi.
2. Anak tidak cukup mendapat makanan bergizi seimbang
Makanan alamiah terbaik bagi bayi yaitu Air Susu Ibu, dan sesudahusia 6
bulan anak tidak mendapat Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)yang tepat, baik
jumlah dan kualitasnya akan berkonsekuensi terhadapstatus gizi bayi. MP-ASI
yang baik tidak hanya cukup mengandung energy dan protein, tetapi juga
mengandung zat besi, vitamin A, asam folat,vitamin B serta vitamin dan mineral
lainnya. MP-ASI yang tepat dan baik dapat disiapkan sendiri di rumah. Pada
keluarga dengan tingkat pendidikan dan pengetahuan yang rendah seringkali
anaknya harus puas dengan makanan seadanya yang tidak memenuhi kebutuhan
gizi balita karena ketidaktahuan.
3. Pola makan yang salah
Suatu studi "positive deviance" mempelajari mengapa dari sekianbanyak bayi
dan balita di suatu desa miskin hanya sebagian kecil yang giziburuk, padahal
ANAKKU MALANG 8
orang tua mereka semuanya petani miskin. Dari studi inidiketahui pola
pengasuhan anak berpengaruh pada timbulnya gizi buruk.
Anak yang diasuh ibunya sendiri dengan kasih sayang, apalagiibunya
berpendidikan, mengerti soal pentingnya ASI, manfaat posyandudan kebersihan,
meskipun sama-sama miskin, ternyata anaknya lebihsehat.Unsur pendidikan
perempuan berpengaruh pada kualitas pengasuhananak.Sebaliknya sebagian anak
yang gizi buruk ternyata diasuh olehnenek atau pengasuh yang juga miskin dan
tidak berpendidikan.Banyaknya perempuan yang meninggalkan desa untuk
mencari kerja dikota bahkan menjadi TKI, kemungkinan juga dapat menyebabkan
anakmenderita gizi buruk.
Kebiasaan, mitos ataupun kepercayaan atau adat istiadat masyarakattertentu
yang tidak benar dalam pemberian makan akan sangat merugikananak. Misalnya
kebiasaan memberi minum bayi hanya dengan air putih,memberikan makanan
padat terlalu dini, berpantang pada makanan tertentu( misalnya tidak memberikan
anak anak daging, telur, santan dll) , hal inimenghilangkan kesempatan anak
untuk mendapat asupan lemak, proteinmaupun kalori yang cukup.
b. Sering sakit (frequent infection)
Menjadi penyebab terpenting kedua kekurangan gizi, apalagi di negara-negara
terbelakang dan yang sedang berkembang seperti Indonesia, dimanakesadaran akan
kebersihan / personal hygine yang masih kurang, serta ancamanendemisitas penyakit
tertentu, khususnya infeksi kronik seperti misalnyatuberkulosis (TBC) masih sangat
tinggi. Kaitan infeksi dan kurang gizi sepertilayaknya lingkaran setan yang sukar
diputuskan, karena keduanya saling terkaitdan saling memperberat. Kondisi infeksi
kronik akan meyebabkan kurang gizi dankondisi malnutrisi sendiri akan memberikan
dampak buruk pada system pertahanan sehingga memudahkan terjadinya infeksi.
ANAKKU MALANG 9
Gambar.2 Etiologi KEP
Penentuan prevalensi KEP diperlukan klasifikasi menurut derajat beratnya KEP, klasifikasi
demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut:
ANAKKU MALANG 10
karena diet yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat seperti
mereka yang hubungan orangtua-anak terganggu, atau karena kelainan metabolik
atau malformasi kongenital.Gangguan berat setiap sistem tubuh dapat
mengakibatkan malnutrisi.Pada awalnya, terjadi kegagalan menaikkan berat
badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus, dengan
kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak
subkutan hilang.
Lemak pada daerah pipih adalah bagian terakhir yang hilang sehingga
untuk beberapa waktu muka bayi tampak relative normal sampai nantinya
menyusut dan berkeriput.Abdomen dapat kembung atau datar dan gambaran usus
dapat dengan mudah dilihat.Terjadi atrofi otot dengan akibat hipotoni.Suhu
biasanya subnormal, nadi mungkin lambat, dan angka metabolism basal
cenderung menurun.Mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudian menjadi
lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul diare
dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit.
Gejala yang timbul diantaranya muka seperti orangtua (berkerut), tidak
terlihat lemak dan otot di bawah kulit (kelihatan tulang di bawah kulit), rambut
mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit, gangguan pencernaan (sering diare),
pembesaran hati dan sebagainya.Anak tampak sering rewel dan banyak menangis
meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar.
Ciri dari marasmus antara lain:
- Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua (Old Man Face)
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pakai
celana longgar-baggy pants)
- Perut umumnya cekung
- Iga gambang
- Sering disertaipenyakit infeksi umumnya kronis berulang dan diare
ANAKKU MALANG 11
Gambar 3 .Gambaran anak dengan Marasmus
ANAKKU MALANG 12
dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan
anak normal.Ciri dari Kwashiorkor antara lain:
- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum
pedis).
- Wajah membulat dan sembab (Moon Face).
- Pandangan mata sayu.
- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa
sakit, rontok.
- Perubahan status mental, seperti apatis dan rewel.
- Pembesaran hati (Hepatomegaly).
- Otot mengecil (Hipotrofi).
- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis).
- Sering disertai penyakit infeksi umumnya akut, anemia, dan diare.
c. Marasmik-Kwashiorkor (Campuran)
Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinik
kwashiorkor dan marasmus.Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein
dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian
disamping menurunnya berat badan < 60% dari normal memperlihatkan tanda-
tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan
kelainan biokimiawi terlihat pula.
ANAKKU MALANG 13
Gambar 5 .Gambaran anak dengan Marasmus-Kwashiorkor
Klasifikasi tersebut didasarkan atas berat badan individu dibandingkan dengan berat
badan yang diharapkan pada anak sehat seumur. Sebagai baku patokan dipakai persentil
50 baku Harvard.
ANAKKU MALANG 14
Table 2. Modifikasi RI
Cara Wellcome Trust dapat dipraktekkan dengan mudah, tidak diperlukan penentuan
gejala klinis maupun laboratoris, dan dapat dilakukan oleh tenaga para medis setelah
diberi latihan seperlunya. Untuk survei lapangan guna menentukan prevalensi tipe-tipe
KEP banyak gunanya. Akan tetapi jika cara Wellcome Trust diterapkan pada penderita
yang sudah beberapa hari dirawat dan dapat pengobatan diet, maka adakalanya dapat
dibuat diagnosa yang salah.
ANAKKU MALANG 15
Tabel 4. Klasifikasi mc Laren
Penentuan tipe didasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan dari tiap penderita:
0 3 angka = marasmus
4 8 angka = kwashiorkor marasmik
9 15 angka = kwashiorkor
Cara demikian mengurangi kesalahan-kesalahan jika dibandingkan dengan cara
Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan
laboratorium.
7. Klasifikasi Waterlow
ANAKKU MALANG 16
Waterlow membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan menahun. Beliau
berpendapat, bahwa defisit berat terhadap tinggi mencerminkan gangguan gizi yang akut
dan menyebabkan keadaan wasting (kurus-kering), sedangkan deficit tinggi menurut
umur merupakan akibat kekurangan gizi yang berlangsung sangat lama. Akibat yang
disebut belakangan ini mengganggu melajunya tinggi badan, hingga anak menjadi
pendek (stunting) untuk umurnya. Waterlow membagi keadaan wasting maupun stunting
dalam 3 kategori.
DIAGNOSIS
KWASHIORKOR
Definisi
Etiologi
ANAKKU MALANG 17
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang
berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain :
1) Pola makan
Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh
dan berkembang.Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup,
tidak semua makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi
yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan
ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber
lain (susu, telur, keju, tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan
ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi
kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.
2) Faktor social
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan
sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan
makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal
yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor.
3) Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi
kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat
dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
4) Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan
infeksi.Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan
sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas
tubuh terhadap infeksi. Seperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh
gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan diare
kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis),
infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein akibat
penyakit hati yang kronis.
Patofisiologi
ANAKKU MALANG 18
MEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam
makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan
biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya.
Disebut malnutrisi primer bila kejadian MEP akibat kekurangan asupan
nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi,
pendidikan serta rendahnya pengetahuan di bidang gizi. Malnutrisi sekunder
bila kondisi masalah nutrisi seperti di atas disebabkan karena adanya penyakit
utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan
dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan
nutrisi yang turun dan/ meningkatnya kehilangan nutrisi. Makanan yang tidak
adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk
menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran
cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui
proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan
protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang
relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 SD (-
2SD- -3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated
malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti
oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi di bawah -3 SD,
maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini
terus dapat teradaptasi sampai di bawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik
(malnutrisi kronik / compensated malnutrition). Dengan demikian pada MEP
dapat terjadi: gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin
serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan
berbagai sintesis enzim.
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang
sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori
dalam dietnya.Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan
perubahan sel yang disebabkan edema dan perlemakan hati. Karena
kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan berbagai asam amino
dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke
ANAKKU MALANG 19
jaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan
menyebabkan kekurangan tekanan onkotik dan peningkatan tekanan
hidrostatik. Ini akan menyebabkan cairan dalam vaskular berpindah ruangan
ke ruang interstisial yang kemudian berakibat timbulnya edema dan ascites.
Edema juga terjadi karena hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH.
Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta liprotein,
sehingga transport lemak dari hati terganggu dengan akibat terjadinya
penimbunan lemak dalam hati.3,7
ANAKKU MALANG 20
Kekurangan protein juga dapat menyebabkan miodegenerasi yang dapat
mengurangi kontraksi jantung. Ini menyebabkan cardiac output menurun dan akan
menyebabkan hipotensi dan penurunan oksigen arterial. Ini akan menimbulkan
hipoksia yang dapat dilihat pada sianosis pada anak ini.
Kekurangan protein dapat menyebabkan atrofi mukosa.Malnutrisi energi
protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi glomerulus sehingga GFR menurun.
Massa otot berkurang karena kurangnya protein.Protein juga dibakar
untuk dijadikan kalori demi penyelamatan hidup.
Pada penderita kwashiorkor terdapat kelainan pada rambut yaitu rambut
mudah tercabut, rambut tampak kusam, kering dan berubah warna menjadi
putih.Rambut yang mudah dicabut terjadi karena kurangnya protein menyebabkan
degenerasi pada rambuut dan kutikula yang rusak. Rambut terdiri dari keratin
(senyawa protein) sehingga kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada
rambut.
Pada penderita kwashiorkor mudah terkena infeksi karena sistem imun
yang lemah, karena terjadi gangguan pembentukan antibodi akibatnya terjadi
defek umunitas seluler dan gangguan sistem komplime yang disebabkan karena
kekurangnya protein.
Protein mempunyai fungsi penting dalam membangun dan memelihara sel
jaringan tubuh.Protein juga merupakan prekusor untuk neurotransmitter yang
mendukung perkembangan otak, sehingga pada kwashiorkor terjadi gangguan
perkembangan otak yang menyebabkan perubahan mental pada anak.
Manifestasi Klinis
Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan malnutrisi energi
protein kwashiorkor, antara lain :
1. Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada
ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada
tanda moon face dari akibat terjadinya edema. Penampilan anak kwashiorkor
seperti anak gemuk (sugar baby).
ANAKKU MALANG 21
2. Retardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu.Selain berat badan, tinggi
badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat.
3. Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel.Pada stadium
lanjut bisa menjadi apatis.Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi
pasif.Perubahan mental bisa menjadi tanda anak mengalami dehidrasi.Gizi
buruk dapat mempengaruhi perkembangan mental anak.
4. Edema
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun
berat.Edemanya bersifat pitting.
5. Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture),
maupun warnanya.Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut
kepala yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor
lanjut, rambut akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna
menjadi putih. Sering bulu mata menjadi panjang.
6. Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit
yang lebih mendalam dan lebar.Sering ditemukan hiperpigmentasi dan
persisikan kulit karena habisnya cadangan energi maupun protein.Pada
sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit
kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak
putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang
sering mendapat tekanan.Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai
kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa poplitea,
lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya.Perubahan kulit demikian
dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat
bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam.Pada suatu saat mengelupas dan
memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh
ANAKKU MALANG 22
tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.Kurangnya nicotinamide dan
tryptophan menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit.
ANAKKU MALANG 23
kekebalan tubuh.Akibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan gangguan
sistem komplimen.
ANAKKU MALANG 24
8. Penatalaksanaan pada kasus di skenario
Berikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gizi buruk :
ANAKKU MALANG 25
Gambar 7. Langkah Rencana Pengobatan Anak Gizi Buruk
ANAKKU MALANG 26
berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5ml/kgBB setiap
pemberian
catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit
Kondisi III
Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi.
Lakukan Rencana III, dengan tindakan segera, yaitu:4
1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT)
2. 2 Jam pertama
berikan ReSoMal secara oral / NGT setiap 30 menit, dosis 5ml/kgBB
setiap pemberian
catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit
Kondisi IV
Jika ditemukan: letargis. Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera, yaitu:4
1. Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB
2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT
sebanyak 50ml
3. 2 jam pertama
berikan F 75 setiap 30 menit, . dari dosis untuk 2 jam sesuai dengan
berat badan (NGT)
catat nadi, frekuensi nafas
Kondisi V
Jika tidak ditemukan: renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau
dehidrasi. Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu:
1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral
2. Catat nadi, pernafasan dan kesadaran
Menurut Depkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4 fase yang
harus dilalui yaitu fase stabilisasi (Hari 1-2), fase transisi (Hari 3 7), fase
rehabilitasi (Minggu ke 2 6), fase tindak lanjut (Minggu ke 7 24). Dimana
tindakan pelayanan terdiri dari 10 tindakan pelayanan sebagai berikut:
*) Pada fase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala (1
minggu/kali) berobat jalan ke Puskesmas atau Rumah Sakit
ANAKKU MALANG 27
Gambar 8. Langkah Utama Tatalaksana Anak Gizi Buruk
ANAKKU MALANG 28
Pemantauan yang dilakukan bila kadar glukosa darah rendah, ulangi
pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.
Diobati sekali saja, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit. Bila gula
darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan
glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai
stabil. Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan atau
kesadaran menurun. Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah,
anggaplah setiap anak gizi buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera
dengan ditatalaksana seperti tersebut di atas.
Pencegahan yang dilakukan mulai segera pemberian makan setiap 2 jam,
sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi. Selalu memberikan makanan sepanjang
malam.
ANAKKU MALANG 29
Pencegahan yang dilakukan segera beri makan atau formula khusus
setiap 2 jam, sepanjang malam selalu beri makan, selalu diselimuti dan hindari
keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur), hindari paparan langsung
dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama).
ANAKKU MALANG 30
Pemantauan yang dilakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi
setiap -1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam
selanjutnya dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing,
frekuensi diare / muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan
ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda
bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada gizi buruk perubahan ini
seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan
denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya
infeksi atau kelebihan cairan. Frekuensi pernafasan dan nadi meningkat,
edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda
tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.4,17
Pencegahan yang dilakukan bila diare encer berlanjut, teruskan
pemberian formula khusus, ganti cairan yang hilang dengan Resomal atau
pengganti (jumlah + sama). Sebagai pedoman, berikan Resomal atau
pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair . Bila masih
mendapat ASI, teruskan.
ANAKKU MALANG 31
Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi
Pada gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi
seperti demam seringkali tidak tampak. Karenanya pada semua gizi buruk
secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas, Vaksinasi Campak bila umur
anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi
pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli
memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai
tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa
usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat
pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.
Pemilihan antibiotik spektrum luas bila tanpa komplikasi bisa
diberikan kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2 kali perhari
selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg). Bila anak sakit berat (apatis,
letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia: hipotermia, infeksi kulit, saluran
nafas atau saluran kencing) bisa diberikan Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v.
setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin secara oral 15
mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan
ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral dan Gentamicin 7.5 mg
/Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat
kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam
selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan
antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan
darah untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan
antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari.
ANAKKU MALANG 32
Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah porsi kecil tapi sering
dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar. Berikan secara oral atau
nasogastric dengan komposisi energi : 80 100 kal/kgBB/hari, protein : 1
1.5 g/kgBB/hari, cairan: 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat
edema), bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian
formula.
Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal
pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai
prinsip tersebut seperti tabel diatas. Berikan formula dengan cangkir atau
gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok atau pipet.
Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal
pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari
saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80
Kkal/kg BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri
makanan lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.
Pantau dan catat jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi
buang air besar dan konsistensi tinja, berat badan setiap hari.
Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan berat
badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema berat badannya akan
menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian berat
badannya mulai naik.
ANAKKU MALANG 33
Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan
dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan. Ganti formula khusus
awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula
khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam
jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur atau makanan keluarga dapat
digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula
tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200
ml/kgBB/hari).
Pemantauan pada masa transisi adalah frekuensi nafas, frekuensi
denyut nadi. Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi
>25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume
pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti
di atas.
Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi makanan anak formula
dengan jumlah tidak terbatas dan sering dengan komposisi energi : 150-220
Kkal/kgBB/hari, protein 4-6 gram/kgBB/hari. Bila anak masih mendapat ASI,
teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan
mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Pemantauan setelah periode transisi, kemajuan dinilai berdasarkan
kecepatan pertambahan berat badan, timbang anak setiap pagi sebelum diberi
makan, evaluasi kenaikan BB setiap minggu. Bila kenaikan berat badan
kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh. Cek apakah asupan
makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. Bila
kenaikan berat badan baik ( 50 g/minggu ), lanjutkan pemberian makanan.
ANAKKU MALANG 34
naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat
memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari:
Suplementasi multivitamin
Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)
Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari
Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10
mg/kgBB/hari
Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12
bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat
dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vitamin A pada 1
bulan terakhir. Bila ada tanda / gejala defisiensi vitamin A, berikan
vitamin dosis terapi.
ANAKKU MALANG 35
sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat, Penerapan terapi
bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu, Pemberian suntikan
imunisasi sesuai jadwal, Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
(200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan
Agustus.4,17
ANAKKU MALANG 36
diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Berikan
Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.
5. Tuberkulosis
Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberculin atau Mantoux
(sering kali anergi) dan Foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin
TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.
C. Kegagalan Pengobatan
Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat
badan:
1. Tingginya angka kematian. Bila mortalitas >5%, perhatikan saat
terjadi kematian
Dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia,
sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi
kurang tepat.
Dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau
pemilihan formula tidak tepat
Malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut
kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi
formula terlalu cepat.
2. Kenaikan berat-badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi. Penilaian
kenaikan Berat Badan:
Baik : 50 gram/kgBB/minggu
Kurang : <50 gram/kgBB/minggu.
Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara
lain:
Pemberian makanan tidak adekuat
Defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral
Infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati.
Masalah psikologik.
ANAKKU MALANG 37
Anak gizi buruk yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus
diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6
gram/kgBB/hari):
Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi
paling sedikit 5 kali sehari
Beri makanan selingan di antara makanan utama
Upayakan makanan selalu dihabiskan
Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
Teruskan ASI.
E. Tindakan Kegawatan
1. Syok (renjatan)
Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit
membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan
membaik dengan cepat pada pemberian cairanintravena, sedangkan pada
sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.4,17
Pedoman pemberian cairan :
a. Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer
dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam
pertama. Evaluasi setelah 1 jam.
b. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan)
dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan
seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan
pemberian Resomal / pengganti, peroral / nasogastrik, 10
ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula
khusus (F-75 / pengganti).
c. Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal
ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan
transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3
jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75 / pengganti)
2. Anemia berat
Transfusi darah diperlukan bila:Hb < 4 g/dl, atau Hb 4-6 g/dl disertai
distress pernapasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah :
Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.
ANAKKU MALANG 38
Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi
dengan jumlah yang sama.
Beri furosemid 1 mg/kgBB secara intravena pada saat transfusi
dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria,
syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap <
4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Jadi dari hasil diskusi kami anak laki-laki pada kasus di skenario
mengalami kekurangan energi protein, yang dimana KEP berdasarkan klinisnya
dibagi menjadi 3 klasifikasi yaitu marasmus, kwashiorkor, marasmus-kwashirkor.
Anak laki-laki pada skenario lebih mengarah ke kwashiorkor. Kwashiorkor adalah
satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi protein yang berat bisa
dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang tidak mencukupi kebutuhan.
ANAKKU MALANG 39
Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu bentuk sindroma dari gangguan
yang dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein (MEP) Dengan beberapa
karakteristik berupa edema dan kegagalan pertumbuhan, depigmentasi,
hyperkeratosis.
.
3.2. Saran
Semoga pembuatan dari laporan ini berguna kedepannya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis kesehatan Anak. Edisi Pertama.
Jakarta: IDAI. 2004.
2. Lauralee Sherwood. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta:EGC 1998.
Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta: EGC
3. World Health Organization. 2009. Gizi Buruk. Dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Anak di Rumah Sakit.
4. Pudjiadi, S. Penyakit KEP (Kurang Energi Protein). Dalam Ilmu Gizi Klinis pada Anak.
Edisi 4 2000.
5. Almatsier S. 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
6. M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC
7. Rudolph, Abraham M. dkk. 2006. Buku Ajar Pediatrik Rudolph. Jakarta: EGC
ANAKKU MALANG 40
8. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003. Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak
Gizi Buruk: Buku II. Jakarta: Departemen Kesehatan.
ANAKKU MALANG 41