Anda di halaman 1dari 31

BAB II

TUJUAN PUSTAKA

1 Epidemiologi

Dari beberapa kumpulan penyakit kardiovaskular, penyakit jantung koroner

merupakan salah satu penyakit yang menjadi masalah kesehatan. WHO memperkirakan 15

juta orang di dunia meninggal akibat penyakit jantung pertahunnya, yaitu sama dengan 30%

total kematian di dunia.14

Lebih dari 60% dari beban global penyakit jantung koroner terjadi di Negara

berkembang. Beban PJK diperkirakan meningkat dari 47 juta pada tahun 1990 menjadi 82

juta pada tahun 2020.15 Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia tahun 2005 diketahui dari 10

penyakit utama penyebab kematian di rumah sakit di Indonesia tahun 2005 PJK berada pada

peringkat ke lima dengan proporsi sebesar 26,7% dari seluruh kematian di rumah sakit.16

Penyakit jantung koroner adalah pembunuh nomor satu di Indonesia. Hasil survei yang

dilakukan Departemen Kesehatan RI menyatakan prevalensi PJK di Indonesia tahun ke tahun

terus meningkat. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikerdas) tahun 2007 menunjukkan PJK

menempati peringkat ketiga penyebab kematian setelah stroke dan hipertensi.16

2 Definisi

PJK adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh terjadinya penyempitan dan

hambatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Apabila penyempitan ini menjadi

parah, dapat menimbulkan serangan jantung.5

Menurut WHO, penyakit jantung koroner adalah ketidaksanggupan jantung akut atau

kronis yang timbul karena kekurangan suplai darah pada miokardium sehubungan dengan

proses penyakit pada sistem nadi koroner.5


Menurut American Heart Assosiation (AHA), penyakit jantung koroner merupakan

kelainan pada satu atau lebih pembuluh darah arteri koroner dimana terdapat penebalan

dalam dinding pembuluh darah disertai adanya plak yang mengganggu aliran darah ke otot

jantung yang akibatnya dapat mengganggu fungsi jantung.

Istilah PJK menunjukkan ketidakseimbangan antara aliran darah arterial dan

kebutuhan miokardium yang dipengaruhi oleh aliran darah koroner, kepekaan miokardium

terhadap iskemi, dan kadar oksigen dalam darah. Faktor pencetus terjadinya PJK yaitu

berkurangnya suplai oksigen di dalam aliran darah koroner dan meningkatnya kebutuhan

oksigen dalam tubuh oleh karena kerja fisik yang berlebihan. Pembuluh darah koroner dapat

melebar sekitar lima sampai enam kali sehingga dapat memenuhi kebutuhan miokardium,

dan juga dapat mengalami stenosis dan tersumbat akibatnya kebutuhan miokardium akan

oksigen tidak dapat terpenuhi.17

Gambar 1. Coronary Artery Disease

Sumber :National Heart, Lung and Blood Institute. Coronary Heart Disease. 2014
3 Etiologi17

Aterosklerosis pembuluh darah koroner merupakan penyebab tersering PJK.

Aterosklerosis disebabkan oleh adanya penimbunan lipid di lumen arteri koronaria sehingga

secara progresif mempersempit lumen arteri tersebut dan bila hal ini terus berlanjut, maka

dapat menurunkan kemampuan pembuluh darah untuk berdilatasi. Dengan demikian,

keseimbangan penyedia dan kebutuhan oksigen menjadi tidak stabil sehingga

membahayakan miokardium yang terletak sebelah distal daerah lesi. Lesi biasanya

diklasifikasikan sebagai berikut :

1 Endapan lemak, merupakan tanda awal terbentuknya aterosklerosis, ditandai dengan

adanya penimbunan makrofag dan sel-sel otot polos berisi lemak (terutama kolesterol)

pada daerah fokal tunika intima pembuluh darah. Secara mikroskopis endapan lemak

terlihat mendatar dan bersifat non-obstruktif, sedangkan secara kasat mata endapan lemak

terlihat kekuningan pada permukaan endotel pembuluh darah.

2 Plak fibrosa (plak ateromatosa), merupakan daerah penebalan tunika intima yang

meninggi dan dapat diraba sebagai bentuk kubah dengan permukaan opak dan mengkilat

yang keluar dari arah lumen sehingga menyebabkan obstruksi. Plak fibrosa terdiri atas

inti pusat lipid dan debris sel nekrotik yang ditutupi oleh jaringan fibromuskular yang

mengandung banyak sel-sel otot polos dan kolagen. Seiring berkembangnya lesi,

terjadilah pembatasan aliran darah koroner, remodeling vaskular dan stenosis luminal

sehingga rentan terjadinya ruptur plak yang memicu trombosis vena.

3 Lesi lanjutan (komplikata), terjadi bila suatu plak fibrosa rentan terhadap terjadinya

kalsifikasi, nekrosis sel, perdarahan, trombosis, atau ulserasi dan dapat menyebabkan

infark miokard.
4 Patofisiologi18

Angina pektoris terjadi sebagai konsekuensi dari iskemia miokard. Pasokan oksigen

gagal memenuhi kebutuhan oksigen, selalu karena penurunan pasokan sebagai akibat

gangguan aliran arteri koroner. Faktor utama yang mempengaruhi konsumsi oksigen miokard

(MVO2) antara lain tegangan dinding sistolik, keadaan kontraktil, dan denyut jantung.

Subendokard paling sensitif terhadap iskemia, dan redistribusi perfusi miokard pada stenosis

koroner dapat berperan dalam suseptibilitas infark subendokard. Adanya hipertrofi ventrikel

merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi kemungkinan timbulnya iskemia

subendokard.

1 Obstruksi tetap

Efek stenosis ateroskeloris pada dinamika aliran kroner sangat kompleks dan

dapat dipengaruhi oleh berbagai variabel termasuk derajat keparahan lesi,

kompleksitas, panjang lesi, tonus vaskular koroner, tekanan pada lesi, titik

percabangan pembuluh darah, turbulensi, dan lain-lain. Pengurangan diameter lumen

>75% akan mempengaruhi aliran koroner secara bermakna pada saat istirahat, akan

tetapi, pengurangan diameter lumen sebesar 30% saja sudah dapat mengurangi aliran

maksimal saat beraktivitas fisik. Pada praktik klinis, lesi 50% pada arteriogram

koroner dikatakan bermakna.

2 Spasme arteri koroner

Perubahan tonus vaskular koroner melalui produksi nitrat oksida endogen dapat

berperan banyak dalam salah satu variasi ambang angina antara satu pasien dengan

pasien lain, dan pada satu hari dengan hari lainnya. Banyak faktor yang memodulasi

tonus arteri koroner termasuk hipoksia, katekolamin endogen, dan substansi


vasoaktif, yang bisa dihasilkan dari platelet (misalnya serotonin, adenosine difosfat)

atau dari endotel (misalnya faktor relaksan endotel).

3 Pembuluh darah kolateral

Adanya pembuluh darah kolateral memberikan rute alternatif perfusi miokard bila

arteri koroner epikard mayor mengalami stenosis atau oklusi. Saluran ini dorman

dalam keadaan normal namun dalam beberapa jam kolateral yang ada mengalami

dilatasi dan mengembangkan karakteristik pembuluh darah matur. Banyak faktor

risiko yang mempengaruhi respon kolateral terhadap iskemia, namun jelas bahwa

aliran darah kolateral dapat berkembang dengan sangat cepat, misalnya selama oklusi

balon sebuah pembuluh darah dalam angioplasti koroner.

4 Fisura plak

Perubahan pola angina yang mendadak dari stabil menjadi tidak stabil atau terjadinya

infark miokard akut biasanya berhubungan dengan adanya fisura plak. Pada titik

dengan stress regangan tinggi (misalnya pada batas akut arteri koroner kanan/right

coronary artery (RCA)), dan seringkali dalam hubungannya dengan plak

aterosklerosis minor, dinding arteri (lamina elastic internal) robek, dan konstituen

trombogenik dinding arteri terpajan pada lumen. Hal ini menyebabkan deposit

platelet, pembentukan thrombus, dan penurunan aliran darah koroner dengan cepat:

maka satu lesi minor dapat berkembang menjadi diseksi koroner dalam waktu

beberapa menit dan terjadi okulasi akut.


5 Manefestasi Klinis

Gangguan pada arteri menyebabkan terjadinya PJK. Penyakit ini berkaitan dengan

gangguan suplai darah pada otot jantung sehingga jantung akan mengalami kekurangan darah

dengan segala manifestasinya.2

Manifestasi klinis PJK bervariasi tergantung pada derajat aliran dalam arteri koroner. Bila

aliran koroner masih mencukupi kebutuhan jaringan tidak akan menimbulkan keluhan atau

manifestasi klinis. Otot jantung mendapat oksigen dan nutrisi yang diangkut oleh darah

melalui arteri-arteri koroner utama yang bercabang menjadi jaringan pembuluh darah lebih

kecil yang efisien.5

Timbulnya PJK walaupun tampak mendadak sebenarnya melalui perlangsungan atau

proses yang lama (kronik). PJK berkaitan dengan atherosclerosis yaitu terjadi kekakuan dan

penyempitan lubang pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan atau kekurangan

suplai darah untuk otot jantung. Gambaran klinik adanya PJK dapat berupa Angina Pektoris,

Infark miokardium akut (IMA), Sindrom Koroner Akut (SKA), dan payah jantung.

1 Angina Pektoris

Angina pektoris adalah rasa tidak nyaman di daerah dada atau berdekatan

disebabkan oleh iskemia miokard. Hal ini biasanya disebabkan oleh aktivitas dan

dikaitkan dengan gangguan fungsi miokard, tetapi tanpa nekrosis miokard. Pada

pasien lain, kualitas sensasi yang lebih jelas dan digambarkan sebagai

ketidaknyamanan ringan tekanan seperti, sensasi mati rasa tidak nyaman, atau sensasi

terbakar. Rasa tidak nyaman dapat menjalar ke leher, rahang, dan lengan (terutama

bagian kiri), dan yang lebih jarang ke punggung. Angina merupakan sebuah tanda
atau peringatan bahwa terdapat penyempitan arteri koroner yang mengakibatkan

suplai darah tidak cukup ke otot jantung.19

2 Infark Miokard Akut

Infark miokard akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah

ke otot jantung.20 Infark Miokardium akut terjadi bila aliran darah ke pembuluh arteri

koroner terhalang dan mengakibatkan sebagian otot jantung mengalami kerusakan.

Infark miokardium akut umumnya disebabkan oleh penyumbatan arteri koroner

secara tiba-tiba yaitu karena pecahnya plak lemak atherosclerosis pada arteri

koroner.5,19,20

Infark miokardium sering didahului oleh keluhan dada terasa tidak enak (chest

discomfoft). Intensitas nyeri dada biasanya bervariasi, seringkali sangat berat bahkan

banyak penderita tidak dapat menahan rasa nyeri tersebut. Nyeri dada biasanya

berlangsung lebih dari 30 menit bahkan sampai berjam-jam, kualitas nyerinya sering

dirasakan seperti tertekan, diremas-remas, tercekik, berat, tajam, ataupun seperti

terbakar.21,22 Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak ketakutan, gelisah,

tegang, nadi sering menurun dan EKG menunjukkan elevasi segmen ST.23

3 Sindrom Koroner Akut

Sindrom koroner akut (SKA) merupakan sindrom klinis akibat adanya

penyumbatan darah koroner baik bersifat intermiten maupun menetap akibat

rupturnya plak atherosklerosis. Istilah SKA dipakai untuk menunjukkan pasien

dengan nyeri dada iskemik. Nyeri dada merupakan keluhan tersering yaitu terjadi

pada 80-90% pasien SKA.23


Yang termasuk kedalam Sindrom koroner akut adalah angina pektoris tak stabil

(APTS/ Unstable Angina Pektoris (UAP)), miokard infark akut dengan elevasi

segmen ST (STEMI), dan miokard infark akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI).19

a Angina Pektoris Tak stabil (APTS) 19

Angina pektoris adalah nyeri dada intermiten yang disebabkan oleh

iskemia miokardium yang reversible dan sementara. Angina pektoris tak stabil

adalah angina pektoris dengan sekurang-kurangnya satu dari tiga hal berikut : (1)

timbul saat istirahat (atau dengan aktivitas minimal) biasanya berakhir setelah

lebih dari 20 menit; (2) lebih berat dan digambarkan sebagai nyeri yang nyata dan

merupakan onset baru (dalam satu bulan); dan (3) timbul dengan pola crescendo

(bertambah berat, bertambah lama, atau lebih sering dari sebelumnya). Pasien

dengan angina pektoris tak stabil dapat datang dengan atau tanpa elevasi segmen

ST pada EKG.

Sebagian besar pasien dengan angina tidak stabil memiliki aterosklerosis

koroner obstruktif signifikan. Episode iskemi dapat dipicu oleh peningkatan

kebutuhan oksigen miokard (misalnya, dipicu oleh takikardia atau hipertensi)

dan / atau oleh penurunan pasokan (misalnya, disebabkan oleh penurunan

diameter lumen koroner oleh trombi yang kaya trombosit atau vasospasme).

b Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)

Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI) umumnya terjadi jika

aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak

ateroskelosis yang sudah ada sebelumnya. Infark miokard menunjukkan

terbentuknya suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total. STEMI


terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskular, dimana injuri ini dicetuskan oleh

faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. STEMI juga

disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang disebabkan oleh emboli koroner,

abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi

sistemik. 19

Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan anamnesis nyeri dada yang

khas dan adanya gambaran EKG yang menunjukkan elevasi segmen ST >2 mm

minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau > dari 1 mm pada 2

sandapan.

c Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI)

Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST disebabkan oleh penurunan

suplai oksigen dan/atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat

oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau proses

vasokontriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner di awali dengan adanya

ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tak stabil ini mempunyai inti lipid besar,

densitas otot polos rendah, dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak

yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengn proporsi

asam lemak tak jenuh.19

4 Payah Jantung

Pada prinsipnya iskemik yang terjadi pada PJK disebabkan oleh karena terjadinya

gangguan keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokardium. Dengan


adanya atherosclerosis maka aliran darah koroner akan berkurang, terutama pada saat

kebutuhan meningkat (saat aktivitas) sehingga terjadilah payah jantung.22

Payah Jantung/ Gagal jantung (Heart Failure /HF) dapat didefinisikan sebagai

kelainan struktur atau fungsi jantung untuk memberikan oksigen pada tingkat yang

sepadan dengan persyaratan jaringan metabolisme. HF secara klinis didefinisikan

sebagai sindrom di mana pasien memiliki gejala yang khas (misalnya sesak napas,

pembengkakan pergelangan kaki, dan kelelahan) akibat kelainan struktur atau fungsi

jantung.24

Gejala gagal jantung yang disebabkan oleh disfungsi iskemik miokard dan

hibernasi, fibrosis difus, atau beberapa infark, sendiri atau dalam kombinasi, dapat

mendominasi gambaran klinis penyakit jantung.

a Gagal Jantung Akut25

Gagal jantung akut (GJA) /Acut Heart Failure (AHF) adalah istilah yang

digunakan untuk menggambarkan onset yang cepat, atau perubahan, gejala dan

tanda HF. Ini adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan perhatian

medis segera. Gagal jantung akut merupakan munculnya gagal jantung untuk

pertama kali atau perburukan dari suatu gagal jantung kronik.

Berbagai macam sebab kardiovaskular dan non kardiovaskular dapat

menyebabkan disfungsi jantung ini, misalnya iskemia, abnormalitas ritme

jantung, difungsi katub, penyakit perikard, meningkatnya filling pressure atau

tahanan perifer.

Diagnosis gagal jantung akut didasarkan pada gejala dan penemuan klinis.

Konfirmasi diagnosis dilakukan dengan investgasi yang tepat tentang riwayat,


pemeriksaan fisik, EKG, foto thorax, Ekokardiografi, dan pemeriksaan

laboratorium.

Gejala yang dialami timbul secara mendadak dan segera lenyap bila

penyebab hilang. Ditandai oleh nyeri seperti tertusuk beda tajam, pucat, disritmia,

tanda syok kardiogenik (akral dingin dan perfusi turun).19

b Gagal Jantung Kronik (GJK)24,25

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur

atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Penyakit jantung kronik merupakan kondisi ketika bagian jantung

mengalami kerusakan akibat mendadak kekurangan pasokan darah ke bagian

otot pada jantung. Ketika berkurangnya pasokan darah ke jantung secara

serentak dapat terjadi ketika salah satu pembuluh nadi tertutup selama beberapa

saat. Biasanya diakibatkan karena mengencangnya pembuluh darah koroner,

penyumbatan pembuluh darah atau akibat penggumpalan darah. Bagian pada

otot jantung yang biasanya dipasok oleh pembuluh darah yang berhenti

berfungsi dengan baik, segera setelah spasme reda dengan sendirinya, gejala-

gejala hilang secara menyeluruh dan fungsi otot jantung kembali normal.

Sebaliknya apabila pasokan darah ke jantung terhenti sama sekali, sel-sel yang

bersangkutan mengalami perubahan yang permanen hanya dalam beberapa jam

saja dan bagian otot jantung mengalami penurunan mutu atau rusak secara

permanen. Gejala yang dialami terjadi berkepanjangan hingga berbulan-bulan.

Penyebabnya sulit dijelaskan dan gejala objektif tidak jelas.


6 Faktor Risiko

Pola timbulnya penyakit PJK menarik para ahli peneliti medis. Diantaranya dari

Framingham Heart Study, USA diketahui bahwa faktor risiko seseorang untuk menderita

PJK ditentukan melalui interaksi dua atau lebih faktor risiko antara lain:

1 Faktor yang tidak dapat dikendalikan (non-modifiable risk faktors): 6,7

a Umur

Umur merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PJK karena semakin

bertambah umur maka semakin besar peluang untuk terkena PJK.26 Pada umur

30-39 tahun rata-rata laki-laki memiliki risiko relatif 3 kali lebih besar dibanding

perempuan. Perbedaan ini menjadi berkurang sesuai dengan peningkatan umur

yaitu dengan rasio 2:3 pada umur 40-49 tahun dan menjadi 1:7 pada umur 50-

59.27 Umur seseorang merupakan faktor risiko yang kuat bagi terjadinya PJK.

Walaupun dalam hal ini masih belum jelas sampai berapa jauh kerentanannya

terhadap atherosclerosis dengan semakin bertambahnya umur seseorang.22

Semakin bertambahnya umur, risiko terkena PJK makin tinggi dan pada

umumnya dimulai pada umur 40 tahun keatas. Menurut data yang dilaporkan

American Heart Association, 1 dari 9 wanita berumur 45-60 tahun menderita

PJK dan 1 dari 3 wanita berumur diatas 60 tahun menderita PJK sedangkan 1

dari 2 wanita akan meninggal karena penyakit jantung dan stroke.22

b Jenis Kelamin

Laki-laki memiliki risiko lebih besar terkena serangan jantung dan

kejadiaanya lebih awal dari wanita.3,19 Morbiditas PJK pada laki-laki dua kali
lebih besar dibandingkan pada perempuan.18 Wanita umur paruh baya mungkin

lebih jarang mengalami penyakit jantung dibanding pria. Perbedaan ini

berkurang secara progresif setelah menopause, dan ini terjadi terutama

disebabkan oleh peran estrogen. Kerja estrogen yang berpotensi menguntungkan

adalah sebagai antioksidan, menurunkan LDL dan meningkatkan HDL,

menstimulasi ekspresi dan aktivitas oksida nitrat sintase, serta menyebabkan

vasodilatasi dan meningkatkan produksi plasminogen.6

c Keturunan

Riwayat penyakit jantung didalam keluarga pada umur dibawah 55 tahun

merupakan salah satu faktor risiko yang perlu dipertimbangkan. 28 Faktor familial

dan genetika mempunyai peranan bermakna dalam patogenesis PJK, hal

tersebut dipakai juga sebagai pertimbangan penting dalam diagnosis,

penatalaksanaan dan juga pencegahan PJK.29 Penyakit jantung koroner kadang-

kadang bisa merupakan manifestasi kelainan gen tunggal spesifik yang

berhubungan dengan mekanisme terjadinya aterosklerotik.30

2 Faktor yang dapat dikendalikan (modifiable risk faktor):6

a Merokok

Merokok menyebabkan penyakit kardiovaskular dengan menurunkan

kadar HDL, meningkatkan koagulabilitas darah, dan merusak endotel, sehingga

memicu terjadinya aterosklerosis. Selain itu, terjadi pula stimulasi jantung yang

diinduksi nikotin serta penurunan kapasitas darah mengangkut oksigen yang

dimediasi oleh karbaon monoksida. Efek ini, bersama dengan peningkatan

kejadian spasme koroner, menentukan tingkatan terjadinya iskemia jantung dan


infark miokard.6 Dalam risetnya selama 26 tahun, Framingham Study

menyatakan bahwa laki-laki yang perokok memiliki risiko relatif menderita PJK

4 kali lebih besar sedangkan pada perempuan 5 kali lebih besar dibanding bukan

perokok.28

Orang yang tidak merokok dan tinggal bersama perokok (perokok pasif)

memiliki peningkatan risiko sebesar 20-30% dibandingkan dengan orang yang

tinggal dengan bukan perokok. Risiko terjadinya PJK akibat merokok 20 batang

rokok atau lebih dalam sehari memiliki risiko sebesar dua hingga tiga kali lebih

tinggi daripada populasi umum untuk mengalami kejadian koroner major.6

Merokok dapat mempengaruhi atherothrombosis melalui beberapa

mekanisme. Selain mempercepat perkembangan aterosklerosis, merokok jangka

panjang dapat meningkatkan oksidasi LDL dan menurunkan kadar HDL.

Merokok juga merusak vasodilatasi arteri koroner endotelium-dependen dan

memiliki beberapa hemostatik yang merugikan. Efek peningkatan tanda

inflamasi seperti CRP, adhesi larut antarsel molekul-1 (ICAM-1), dan fibrinogen

menyebabkan agregasi platelet spontan dan meningkatkan adhesi monosit ke sel

endotel. Dibandingkan dengan bukan perokok, perokok memiliki peningkatan

prevalensi kejang koroner dan mungkin telah mengurangi ambang untuk aritmia

ventrikel.19

b Displidemia

Dislipidemia merupakan suatu kelompok kondisi heterogen yang ditandai

oleh kadar abnormal pada satu atau lebih lipoprotein. Lipoprotein merupakan

partikel dalam darah yang mengandung kolesterol dan lipid lainnya. Lipoprotein
berfungsi untuk menstansfer lipid antara usus, hati, dan organ lain.6

Terdapat hubungan langsung antara risiko PJK dan kadar kolesterol

darah. Kolesterol ditranspor dalam darah dalam bentuk lipoprotein, 75%

merupakan lipoprotein densitas rendah (Low dencity lipoprotein/HDL) dan 20%

merupakan lipoprotein densitas tinggi (High Dencity Lipoprotein/HDL). Kadar

kolesterol LDL yang rendah memiliki peran yang baik pada PJK dan terdapat

hubungan antara kadar HDL dan PJK.6

Tabel.1 Batasan kadar Lipid/Lemak dalam darah


Komponen Lipid Batasan(mg/dl) Klasifikasi
Kolesterol Total <200 Yang diinginkan (normal)
200-239 Batas tinggi
240 Tinggi
Kolesterol LDL <100 Optimal
100-129 Mendekati optimal
130-159 Batas tinggi
160-189 Tinggi
190 Sangat tinggi
Kolesterol HDL <40 Rendah
60 Tinggi
Trigliserida <150 Normal
159-199 Batas tinggi
200-499 Tinggi
500 Sangat tinggi
Sumber : ATP III, dikutip dari Pedoman Tata Laksana Penyakit Kardiovaskular
Di Indonesia

Peningkatan kadar lipoprotein merupakan faktor risiko independen untuk PJK.

Fungsi protein ini masih belum jelas, namun diimplikasikan pada risiko PJK

familial dan dapat ditemukan pada plak aterosklerosis dan berhubungan dengan

fibrinogen.18

c Hipertensi
Risiko PJK secara langsung berhubungan dengan tekanan darah: untuk

setiap penurunan tekanan darah diastolic sebesar 5 mmHg PJK berkurang sekitar

16%.16 Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah di atas 140/95 mmHg,

terjadi pada 25% populasi. Hipertensi memacu terjadinya aterogenesis,

kemungkinan dengan merusak endotel dan menyebabkan efek berbahaya lain

pada dinding arteri besar.6

Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko penyakit arteri koroner

yang tidak tergantung pada jenis kelamin, baik pria maupun wanita dan akan

memperkuat risiko jika dihubungkan dengan hiperlipidemia, merokok, obesitas,

dan diabetes mellitus. Hipertensi terjadi pada lebih dua pertiga individu yang

berumur di atas 65 tahun, dimana kelompok ini juga merupakan populasi dengan

tingkat pengontrolan tekanan darah paling rendah.3 Prevalensi hipertensi di

Indonesia pada dewasa mulai relatif rendah, 5-10%, sedangkan pada kelompok

umur >50 tahun meningkat sehingga >20%.31

Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma

langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koroner, sehingga

memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner. Hal ini menyebabkan angina

pektoris, insufisiensi koroner dan miokard infark lebih sering didapatkan pada

penderita hipertensi dibanding orang normal. Apabila hipertensi sistolik dari

diastolik terjadi bersamaan maka akan menunjukkan risiko yang paling besar

dibandingkan penderita yang tekanan darahnya normal atau hipertensi sistolik

saja.32
Tabel.2 Klasifikasi Hipertensi Berdasarkan Derajat Tekanan Darah Sistolik
dan Tekanan Darah Sistolik
N JNC 6 (1999) SBP/DBP JNC 7 (2003)
o
1 Optimal < 120 / 80 Normal
2 Normal 120-129 / 80-84 Prehypertensio
n
3 Borderline 130-139 / 85-89
4 Hypertension 140/90 Hypertension
5 Stage 1 140-159 / 90-99 Stage 1
6 Stage 2 160-179/100-109 Stage 2
7 Stage 3 180 / 110
Sumber: The Joint National Comimte on Prevention Detection, and treatment Of
High Pressure-6 (JNC-6, 1999) dan The Joint National Comimte on
Prevention Detection, and treatment Of High Pressure-7 (JNC-6, 1997)

d Diabetes Mellitus16

Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai

dengan kadar gula darah melebihi normal. Menurut America Diabetes

Association (ADA) kadar glukosa normal darah vena pada waktu puasa tidak

melebihi 126 mg/dl dan pada dua jam sesudah minum glukosa oral 75 gram tidak

melebihi 200 mg/dl.28

Diabetes mellitus memperburuk prognosis PJK. Angka kematian karena

PJK meningkat 40-70% pada penderita diabetes. Penderita diabetes wanita

memiliki risiko terkena PJK 3-7 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak

menderita diabetes. Pada penderita diabetes tipe 2 (tidak tergantung insulin)

peningkatan risiko PJK berkaitan erat dengan kelainan lipoprotein yaitu

rendahnya HDL dan peningkatan trigliserida.28


Penderita diabetes menderita PJK yang lebih berat, lebih progresif, lebih

kompleks dan lebih difus dibandingkan kelompok kontrol dengan umur yang

sesuai. Secara umum, penyakit jantung koroner terjadi pada umur lebih muda

pada penderita diabetes dibandingkan pada penderita nondiabetik. Pada Insulin

Dependent Diabetes melllitus (IDDM), penyakit koroner dini dapat dideteksi

pada studi populasi sejak dekade keempat, dan pada umur 55 tahun hingga

sepertiga pasien meninggal karena komplikasi PJK; adanya mikroalbuminemia

atau nefropati diabetik meningkatkan risiko PJK secara bermakna.18

Risiko terjadinya PJK pada pasien dengan Non Insulin Dependent

Diabetes melllitus (NIDDM) adalah dua hingga empat kali lebih tinggi daripada

populasi umum dan tampakya terkait dengan derajat keparahan atau durasi

diabetes, mungkin karena adanya resistensi insulin dapat mendahului onset gejala

klinis 15-25 tahun sebelumnya.18

e Obesitas

Obesitas adalah keadaan dimana terdapat akumulasi lemak tubuh

berlebihan sebagai manifestasi berbagai faktor yang melatar-belakanginya.

Faktor-faktor yang diduga berperan pada regulasi penyimpanan lemak antara lain

heriditas, metabolik, hormonal, obat-obatan, kurangnya aktivitas fisik, kebiasaan

makan, dan psikologik.33

Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh >19% pada laki-laki dan

>21% pada perempuan. Obesitas sering didapatkan bersama-sama dengan

hipertensi, DM, dan hipertrigliseridemi. Obesitas juga dapat meningkatkan

kadar kolesterol dan LDL kolesterol. Risiko PJK akan jelas meningkat bila BB
mulai melebihi 20% dari BB ideal. Penderita yang gemuk dengan kadar

kolesterol yang tinggi dapat menurunkan kolesterolnya dengan mengurangi

berat badan melalui diet ataupun menambah exercise.31 Seseorang yang

mengalami obesitas kemungkinan menjadi penderita PJK dua kali lipat daripada

seseorang yang memiliki berat badan normal.28

Secara klinis, obesitas ditentukan dengan indeks massa tubuh (IMT).

Untuk Indonesia, nilai IMT yang digunakan adalah yang dikeluarkan WHO-

Regional Office for the Western Pacific 2000 dengan klasifikasi seperti pada

tabel.

Tabel.3 Klasifikasi berat bedan berdasarkan IMT untuk orang Asia


dewasa.
Klasifikasi IMT (Kg/m2)
Berat badan kurang < 18,5
Berat badan normal 18,5 22,9
Berat badan lebih 23
Pra obesitas 23 24,9
Obesitas I 25 29,9
Obesitas II 30,0
Sumber: WHO. The Asia Pasific perspective: Redefining obesity and its
treatment. 2000

7 Diagnosis19,34

Langkah pertama dalam pengolahan PJK ialah penetapan diagnosis pasti. Diagnosis yang

tepat amat penting, karena bila diagnosis PJK telah dibuat maka di dalamnya terkandung

pengertian bahwa penderita mempunyai kemungkinan akan mengalami infark jantung atau

kematian mendadak. Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi buruk terhadap
kualitas hidup penderita. Pada orang-orang muda, pembatasan kegiatan jasmani yang tidak

pada tempatnya mungkin akan berkurang. Bila hal ini terjadi pada orang-orang tua, maka

mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini, harus berulang kali dirawat di

rumah sakit secara berlebihan.

Tabel.4 Cara- cara Diagnostik


1 Anamnesis
2 Pemeriksaan Fisik
3 Laboratorium
4 Foto Dada
5 Pemeriksaan jantung non-invasif
- EKG istirahat
- Uji latihan jasmani (treadmill)
- Uji latih jasmani kombinasi pencitraan
- Uji latih jasmani ekokardiografi (Stress Eko)
- Uji latih jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard
- Uji latih jasmani Farmakologi Kombinasi Teknik Imaging
- Ekokardiografi istirahat
- Monitoring EKG ambulatory
- Teknik non-invasif penentuan klasifikasi koroner dan anatomi
koroner
- Computed Tomography
- Magnetic Reconanse Arteriograph
6 Pemeriksaan invasive menentukan anatomi koroner
- Arteriografi koroner
- Ultrasound intra vascular (IVUS)

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis secara teliti, penentuan faktor

risiko, pemeriksaan jasmani dan EKG. Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan,

cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif. Bila pasien dengan keluhan yang berat dan

kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi, maka tindakan angiografi sudah

merupakan indikasi.

Pada keadaan yang meragukan dapat dilakukan treadmill test. Treadmill test lebih sensitif

dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan tes pilihan untuk
mendeteksi pasien dengan kemungkinan Angina Pektoris dan pemeriksaan ini sarananya

yang mudah dan biayanya terjangkau.

8 Pemeriksaan Penunjang

1 Elektrokardiogram Istirahat

Eklektrokardiogram (EKG) adalah rekaman potensial listrik yang timbul sebagai

akibat aktivitas jantung. EKG dapat merekam potensial-potensial listrik yang timbul

pada waktu otot-otot jantung berkontraksi.20

EKG istirahat yang normal tidak menyingkirkan diagnosis angina, meskipun

terdapat bukti infark miokard yang telah ada sebelumnya. Sebaliknya, adanya

abnormalitas segmen ST-T minor (repolarisasi) umum ditemukan pada kebanyakan

populasi dan belum tentu menandakan penyakit koroner. Sensitivitas EKG istirahat

(bila dibandingkan dengan angiografi koroner) sekitar 50 % dan spesifisitas sekitar

70%. Perubahan reversibel pada EKG dasar yang terjadi saat episode nyeri dada

(pergeseran segmen S-T, inervasi gelombang T) merupakan tanda penyakit oklusif

koroner.18

2 Radiografi toraks

Radiografi toraks (chest X-ray, CXR) merupakan alat diagnostik yang esensial.6

Radiografi toraks biasanya normal pada pasien angina. Pembesaran jantung dan/atau

peningkatan tekanan vena dapat menandakan adanya infark miokard atau disfungsi

ventrikel kiri sebelumnya.18

3 Tes Latihan (treadmill)


Tes latihan treadmill penting dalam pemeriksaan pasien dengan nyeri dada.

Pemeriksaan ini harus dilihat sebagai perluasan alami dari pemeriksaan klinis, dan

memungkinkan pengambilan keputusan kebutuhan invasif lebih lanjut (arteriografi

koroner). Prinsipnya adalah merekam aktifitas fisik jantung saat latihan. Dapat terjadi

berupa gambaran EKG saat aktifitas, yang memberi petunjuk adanya PJK. Hal ini

disebabkan karena jantung mempunyai tenaga serap, sehingga pada keadaan tertentu

dalam keadaan istirahat gambaran EKG tampak normal.18

4 Ekokardiografi

Ekokardiografi dapat digunakan untuk mendeteksi pembesaran jantung dan

gerakan jantung abnormal, serta untuk memperkirakan fraksi ejeksi. Ekokardiografi

bersifat non-invasif dan cepat. Namun saat membuat pencitraan, jantung dibatasi oleh

adanya kerangka iga dan udara dalam paru, yang memantulkan atau mengabsorpsi

ultrasound.6

5 Arteriografi koroner

Arteriografi koroner saat ini merupakan satu-satunya metode yang

menggambarkan anatomi koroner dengan akurat. Arteriografi koroner, meskipun

merupakan pemeriksaan penunjang invasif, merupakan prosedur berisiko rendah

dengan morbiditas sebesar 0,8% dan mortalitas 0,12% pada pasien elektif.

Komplikasi lebih tinggi pada pasien dengan penyakit katub aorta tambahan dan

dalam keadaan infark miokard akut atau syok kardiogenik.6

9 Pencegahan

1 Pencegahan Primordial
Pencegahan primordial yaitu upaya pencegahan munculnya faktor predisposisi

terhadap PJK dalam suatu wilayah dimana belum tampak adanya faktor yang menjadi

risiko PJK. Tujuannya adalah untuk menghindari terbentuknya pola hidup sosial

ekonomi dan kultural yang mendorong peningkatan risiko penyakit. Sasaran dari

pencegahan ini adalah masyarakat yang sehat secara umum. Upaya primordial PJK

dapat berupa pendidikan kesehatan, peraturan-peraturan atau kebijakan nasional

nutrisi dalam sektor agrokultur, industri makanan impor ekspor, dan pencegahan

komprehensip rokok (peringatan pemerintah pada iklam rokok).2

2 Pencegahan Primer

Pencegahan primer dimaksudkan untuk mencegah terjadinya PJK baru (new onset

Coronary Heart Disease) dengan cara mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor

risiko melalui pendekatan komuniti berup penyuluhan faktor-faktor risiko PJK.

Pencegahan primer ditujukan kepada pencegahan berkembangnya proses

atherosclerosis secara dini. Dengan demikian sasarannya adalah kelompok umur

muda.2 Upaya-upaya yang dilakukan dalam pencegahan primer terhadap PJK antara

lain:

1 Berhenti merokok

Menghentikan kebiasaan merokok merupakan hal yang paling sukar dilakukan,

diperlukan motivasi dan kesadaran yang sangat kuat dari diri si perokok maupun

lingkungannya. Berhenti merokok adalah alternatif terbaik untuk kesehatan

seperti pencegahan PJK.35

2 Olahraga
Dengan olahraga secara teratur dan sedini mungkin, berarti mencegah terjadinya

atherosclerosis lebih lanjut yang senantiasa akan menjadi PJK. Olahraga dapat

membukakan saluran pembuluh darah baru disekitar pembuluh darah yang

tersumbat sehingga darah mengalir dengan lancar kembali.36

3 Kontrol Berat badan

Mengatur pola makan dengan baik agar tidak menjadi kegemukan. Hindari makan

makanan yang mengandung lemak jenuh.26

4 Mengontrol tekanan darah

Melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin untuk mengetahui dan

mengenal tekanan darah sendiri. Apabila tinggi, kontrol dan perlu berobat secara

teratur.37

5 Mengontrol kolesterol darah

Dilakukan dengan cara mengidentifikasi jenis makanan yang kaya akan kolesterol

kemudian mengurangi konsumsinya.6

3 Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder yaitu upaya mencegah keadaan PJK yang sudah pernah

terjadi berulang atau menjadi lebih berat. Disini diperlukan perubahan pola hidup dan

kepatuhan berobat bagi mereka yang sudah menderita PJK. Pencegahan tingkat dua

ini ditujukan untuk mempertahankan nilai prognostik yang lebih baik dan

menurunkan mortalitas. Pedoman untuk pencegahan serangan jantung dan kematian

pada penderita PJK hampir sama dengan pencegahan primer yaitu ditujukan untuk

meminimalkan faktor risiko PJK, selain itu dilakukan intervensi dengan obat-obatan

maupun dengan pembedahan (operasi).2,18


Intervensi obat-obatan :

1 Obat Antianginal

Angina adalah rasa tidak enak di dada karena suplai oksigen ysng tidak

cukup ke otot jantung untuk memenuhi permintaan oksigen. Karena itu,

perawatan angina bertujuan untuk mengurangi keperluan oksigen otot jantung

maupun menambahkan aliran darah ke koroner. Tiga kelas utama obat anti angina

yang tersedia adalah nitrat, beta blocker, dan calsium channel blocker.

a Nitrat

Nitrat adalah obat vasilidator (pelebar pembuluh darah) yang merileksasikan

dinding pembuluh darah. Pada waktu yang sama pelebaran arteri koroner

memperbaiki aliran darah ke otot jantung. Nitrat yang paling sering dipakai adalah

glyseryl trinitrate (GNT) yang juga disebut nitroglycerin (NTG), isosorbide

dinitrate (ISDN), isosorbide mononitrate (ISMN).


b Beta Blocker
Beta Blocker menghambat aksi adrenalin pada ujung-ujung syaraf yang

mempengaruhi denyutan jantung dan kekuatan kontraksi. Oleh aksi ini dikurangi

jumlah pekerjaan yang dilakukan oleh jantung, dan karena itu mengurangi

keperluan oksigen otot jantung. Beta Blocker adalah obat yang efektif untuk

perawatan dan pencegahan hipertensi dan untuk kontrol aritmia jantung tertentu.
c Calsium Channel Blocker
Obat macam ini memiliki khasiat mengendurkan dinding arteri koroner

sehingga mencegah kekejangan koroner. Lagipula mereka berlaku langsung pada

sel-sel otot jantung yang menyebabkan sedikit berkurang dalam kemampuan

kontraksi, dan karena itu mengurangi permintaan oksigen miokardial. Calsium

channel blockers efektif pada perawatan dan pencegahan angina, dapat juga
melebarkan arteri sekeliling sehingga mengurangi tekanan darah. Karena itu, obat

ini juga dipakai dalam perawatan hipertensi.

2 Diuretik

Diuretik menambah ekskresi garam dan air ke dalam urine, jadi

mengurangi jumlah cairan dalam sirkulasi dan dengan demikian menurunkan

tekanan darah. Diuretik efektif dalam perawatan kegagalan jantung. Sebagian

besar diuretik menyebabkan pertambahan ekskresi kalsium ke dalam urine,

sehingga bisa menyebabkan kehabisan kalsium tubuh. Kehilangan kalsium dapat

dinetralkan dengan makan makanan yang kaya akan kalsium (buah-buahan seperti

pisang, jeruk, tomat dan sayuran), atau dengan makan tambahan kalsium.

3 Digitalis

Obat-obat digitalis menambahkan kekuatan kontraksi otot jantung,

sehingga dapat memperbaiki kemampuan jantung yang melemah. Obat-obat

tersebut juga digunakan sebagai obat antiaritma karena memperlambat transmisi

impuls elektris. Obat-obat digitalis dipakai dalam perawatan kegagalan jantung,

sering dalam kombinasi dengan diuretik. Obat-obat itu juga efektif dalam

pengendalian dan pencegahan aritmia jantung tertentu. Contoh obat jenis ini

adalah Digoxin, Lanoxin, Fargoxin dan Lanitop.

4 Obat Anti Aritmia

Obat-obat anti aritma dipakai pada perawatan dan pencegahan aritma jantung.

Beta blockers bekerja dengan menghambar aksi adrenalin terhadap reseptor beta
(penerima, ujung syaraf atau indera penerima rangsang) pada jantung ini

mengakibatkan perlambatan denyutan jantung. Dixogen memperlambat transmisi

impuls elektris melalui node AV, jadi memperlambat kecepatan denyut ventrikal.

Contoh-contoh obat tersebut adalah Inderal, Lanoxin, Norpace, Pronesty, Kinidin,

Tambocor, Tonocard, Cardarone, Verapamil, Quinidine, Sotacor, Mexitec, Isoptin,

Maintate.

5 Anticoagulant

Anticoagulant (pengencer darah) bekerja mencegah pembentukan gumpalan

darah di dalam sistem sirkulasi, yaitu untuk pencegahan pembentukan gumpalan

darah di dalam jantung dan pembuluh darah. Contoh buatan komersial ialah

Warfarin, Sintrom, Heparin dan Praxiparin. Penting sekali untuk memakai

anticoagulant benar-benar seperti diresepkan. Aspirin sama sekali tidak boleh

dimakan bersama anticoagulant (kecuali disuruh dokter), karena bisa

mengakibatkan meningkatnya kecenderungan akan pendarahan.

6 Obat Antiplatelete

Platelete adalah sel-sel darah yang kecil sekali, yang mempunyai fungsi

penting dalam mekanisme penggumpalan darah. Bila pembuluh darah cedera,

platelete yang melekat pada dinding pembuluh membentuk gumpalan di tempat

yang rusak.
Obat-obat antiplatelete mengurangi kelengketan platelete dan oleh sebab itu

mengurangi kecenderungan untuk pembentukan gumpalan darah. Obat-obat

antiplatelete dibuat untuk mengurangi risiko serangan jantung pada pasien yang

menderita angina, pasien yang sudah menderita serangan jantung, pasien yang telah
menjalani operasi by-pass, mengurangi risiko penutupan okulasi (by-pass graft) dan

setelah angioplasti koroner untuk mengurangi risiko penggumpulan darah pada

tempat yang dilebarkan. Contoh-contoh buatan komersial ialah Aspirin, Solprim,

Cardiprin, Persantin, Ticlid, Ascardia, Aptor, Aspilet dan Farmasal.

7 Obat Untuk Memperbaiki Kadar Kolesterol Dalam Darah

a Statin

Statin didesain untuk menahan enzim yang disebut HMG-CoA reductas,

yang diperlukan untuk memproduksi kolesterol. Bila statin menahan enzim

tersebut, lever tidak dapat membuatnya. Padahal sel-sel dalam lever memerlukan

jumlah tertentu dari kolesterol untuk membentuk membran sel agar dapat

berfungsi secara benar. Karena sel lever tidak dapat membuat kolesterol, mereka

mengambil dari tempat lain, maka dia mendapatkan kolesterol yang terdapat

dalam darah dengan memproduksi receptor yang mengumpulkan LDL. Dengan

demikian berkuranglah jumlah LDL yang terdapat dalam aliran darah. Statin

juga langsung meningkatkan jumlah sintesa NO pada dinding pembuluh darah.

Dengan meningkatkan produksi NO, statin mengurangi inflamasi dari pembuluh

darah. Statin juga dapat menstabilkan plak dan mencegahnya untuk pecah.
b Nicotinic Acid
Merupakan obat yang sering digunakan untuk menaikkan kadar HDL,

yang tadinya sangat rendah. Karena memiliki berbagai akibat samping,

penggunaanya harus berhati-hati sesuai dengan petunjuk dokter. Obat ini

bekerja di dalam lever untuk mempengaruhi produksi lemak. NA digunakan

untuk menurunkan trigliserida, LDL, dan menaikkan HDL.


Pembedahan (operasi)
1 Angioplasti
Angina dilakukan dengan memasukkan balon tipis dan panjang melewati

pembuluh darah yang menyempit dengan bantuan kawat yang sangat halus,

kemudian balon dipompa pada tekanan tinggi hingga melebarkan pembuluh

darah dan sering memisahkan timbunan lemak pada dinding pembuluh darah

sehingga pembuluh membuka.


2 Bypass
Pembedahan bypass yaitu melakukan bypass terhadap penyumbatan di arteri

koronaria dan menggantikannya dengan pembuluh darah yang diambil dari

dinding dada atau kaki dengan menghentikan kerja jantung dan

menggantikannya dengan mesin jantung-paru saat operasi jantung dilakukan.

4 Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier yaitu upaya mencegah terjadi komplikasi yang lebih berat atau

kematian.2 Pencegahan dalam tingkatan ini bisa berupa rehabilitasi jantung. Program

rehibilitasi jantung terutama ditujukan kepada penderita PJK, pernah mendapat

serangan jantung atau paska operasi jantung.36 Rehabilitasi jantung, seperti yang

didefinisikan oleh American Heart Association dan The Task Force on

Cardiovascular Rehabilitation of The National Heart, Lung, and Blood Institute,

adalah proses untuk memulihkan dan memelihara potensi fisik, psikologis, sosial,

pendidikan, dan pekerjaan pasien.28

Kecemasan dan kekhawatiran sering timbul pada penderita PJK apalagi setelah

serangan jantung mendadak. Hidup dilewati dengan rasa ketakutan karena segala

sesuatunya harus dikontrol dan dibatasi. Melalui program rehabilitasi penderita PJK

melalui hidup baru untuk mencapai keadaan kesehatan yang optimal, kemudian
mempertahankannya terus menerus. Rehabillitasi mencakup kegiatan fisik, mental

dan sosial.36

BAB III

KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA

1 World Health Organization (WHO), 2014. Global burden of coronary heart disease. Diakses

dari http://www.who.int/whr. Tanggal 26 Februari 2017


2 Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2005. Jakarta. 2005