Revista

Peruana de
Psiquiatra
1

Asociacin Psiquitrica Peruana

Vol. 1 N 1 Ao 2010 Lima, Per
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

2
 REVISTA PERUANA de PSIQUIATRA
Volumen 1 nmero 1 enero-junio 2010 ISSN 2079-0058

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de los mdicos de la especialidad generados dentro y
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y de la Asociacin Psiquitrica Mundial (WPA)

2
CONSEJO DIRECTIVO
2009-2010

Presidente Dr. Hugo Chvez Ortiz
Vicepresidente Dr. Enrique Macher Ostolaza
Secretario General Dr. Edgar Miraval Rojas
Tesorera Dra. Ana Mara Boza Huamn
Secretario de Actas Dr. Jos Carlos San Martn Medina
Secretaria de Filiales Dra. Susana Giesecke Sara Lafosse
Secretario de Accin Cientfica Dr. Aitor Castillo Durante
Vocal de tica y Calificacin Dr. Vctor Hjar Alvarado
Vocal de Prensa y Biblioteca Dr. Francisco Rivera Feijoo
Vocal de Relaciones Interinstitucionales Dr. Jaime Jimnez Hernndez
Vocal de Accin Gremial Dr. William Aguilar Rivera

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Volumen 1 nmero 1 enero-junio 2010 ISSN 2079-0058

Contenido
Editorial
Hugo Chvez-Ortiz 4

PALABRA del director

Aitor Castillo 5

ARTCULO ORIGINAL
3
Conociendo los fundamentos
Aitor Castillo 7

TEMAS DE REVISIN

Las funciones cognitivas en la esquizofrenia,

desarrollo histrico, paradigmas actuales y reas afectadas
Ricardo Bustamante-Quiroz 10

Identidad biolgica humana

Juan Francisco Rivera 25

HISTORIA

Basaglia, la Declaracin de Caracas y estado actual de

la atencin psiquitrica en el Per
Jorge Castro-Morales 33

In memriam
Manuel Zambrano Zambrano
Alfonso Mendoza 40

PUBLICACIONES
Recensin, Psiquiatra de Nios y Adolescentes
Horacio Vargas-Murga 42

PARA LOS AUTORES

Reglamento de publicacin 44
Instrucciones para los autores 45
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

4
EDITORIAL
Destello luminoso de una
institucin cincuentenaria
Hugo Chvez-Ortiz1
Presentamos a los miembros de Asociacin Psiquitrica Peruana,
a los colegas de la especialidad que an no se han asociado y al
Cuerpo Mdico del pas en general, la Revista Peruana de Psi-
quiatra, rgano oficial de nuestra institucin, que aparece gracias
al entusiasmo, inquietud e inspiracin de un grupo selecto de sus
miembros, ansiosos de poseer un medio de expresin en el que la
psiquiatra peruana pueda tener la posibilidad de expresar todo el
bagaje de sus conocimientos, experiencias y venas de investigacin.
Es, tambin, el destello luminoso de una institucin cincuentenaria
y la muestra palmaria de la madurez cientfica de quienes esforza-
damente la representan, autnticas personalidades de la especiali-
dad, con una produccin literaria cientfica que con frecuencia tro-
piezan con la dificultad de ver la publicacin de sus trabajos hecha
realidad por la carencia de un medio de difusin apropiado, acorde
con las exigencias de la mejor calidad de su gnero y que pueda ser
competitivo con sus similares dentro del pas y fuera de l.
Es su laboriosa paricin un reto para quienes denodadamente han
logrado hacer realidad su existencia venciendo todos los bices que
se le han presentado, sealadamente los de orden crematstico, en
un momento en el que la denominada crisis mundial se ha hecho
sentir entre nosotros y que limita el generoso aporte de nuestros
auspiciadores que siempre han sabido colaborar con nosotros a ca-
balidad. Desafortunadamente, entre nosotros, ha habido algunas
revistas de la especialidad que han tenido una efmera existencia,
1. Presidente, Asociacin Psiquitrica Peruana
a nuestro juicio, ms por el desaliento de sus creadores frente a las
dificultades propias de su gestin que a su deficiente realizacin.
Esta vez, merced a la calidad personal y profesional de sus forja-
5
dores, esta empresa editorial ser un xito. Huelga la mencin de
nombres para no herir la modestia de ellos; y, adems, porque es
fcil reconocerlos. Pero, s debemos exhortar a nuestros asociados,
y a todos los especialistas del pas, a secundar esta magna obra,
como honestamente la concebimos. Sabido es que una gran ta-
rea no es slo fruto del tesn de unos cuantos sino de muchos que
llegan a identificarse con ellos. Porque esta Revista no es solo de
aquellos sino de todos nosotros que debemos velar por su xito con
fraterna y adherente colaboracin y, de esta manera, sus esfuerzos
iniciales se vern coronados por una prspera continuidad futura.
As, tendrn sus gestores el reconocimiento y la gratitud de todos
nosotros, que habremos hecho nuestros sus ideales y nos habremos
identificado con ellos en esta tarea, lo que constituye su ms cara
esperanza. Esperamos que la Revista Peruana de Psiquiatra sea
por muchas generaciones una realidad cientfica que nos honre y
nos haga dignos del mayor aprecio de propios y extraos.
Se sabe que muchas de las excelentes realidades de las que disfru-
tamos en la vida han sido alguna vez el sueo quimrico de pocos
individuos. Hagamos nosotros una realidad imperecedera este sue-
o realista de algunos de los nuestros. Y que sigan viniendo los ro-
mnticos soadores que tienen bien puestos los pies sobre la tierra!
 PALABRA
R P P DEL 2010;1(1)
evista
DIRECTOR
eruana de siquiatra
La Revista Peruana de Psiquiatra
Aitor Castillo1
Cuando a principios del ao 1982, al regreso de mi prolongado
exilio en Tokio, ingres a formar parte de la Asociacin Psiquitrica
Peruana (APP), como Miembro Titular, no se publicaba la
6 Revista Psiquitrica Peruana, la que haba sido creada en 1957.
En los aos 1991 y 1992 tuve la gran suerte de desempearme
como secretario general del Consejo Directivo de la APP, cuya
presidencia la ejerca brillantemente Manuel Zambrano. Al
final de 1992, eufricos por el exitoso XII Congreso Nacional de
Psiquiatra que acabbamos de realizar, nos reunimos a charlar
una noche alrededor de una taza de caf con nuestro secretario
de Accin Cientfica, Leonardo Gonzlez, y nos propusimos
relanzar la Revista. As, un tiempo despus, cuando ya ejerca
la presidencia de la APP Gustavo Vsquez-Caicedo, apareci
el Volumen Uno, Nmero nico, de la Revista Psiquitrica
Peruana, Segunda poca, en noviembre de 1994.
El Consejo Directivo haba acordado que Manuel Zambrano
fuera el director; Leonardo Gonzlez Norris, el editor y el suscrito,
jefe de redaccin. Como ancdota recuerdo que a Manuel
no le gustaba usar su segundo apellido por no aparecer en los
crditos como Zambrano Zambrano (Manuel era un hombre
exquisitamente especial), yo casi nunca he usado mi apellido
materno, quizs para no delatar el origen siciliano y calabrs
de mi mal carcter; pero, Leonardo luca orgulloso su apellido
Norris al lado del democrtico Gonzlez (Leonardo era, a su
vez, un psicoanalista de aristocrticas maneras).
En aquella ocasin, para la presentacin de la Revista escribimos:
Vicisitudes de diversa ndole, algunas generales al comn discurrir
de nuestro pas, otras ms ligadas a nuestra realidad especfica
como APP, han dificultado la continuidad ininterrumpida del vero
rgano de Prensa de la APP, la Revista Psiquitrica Peruana.
Es voluntad de las recientes Juntas Directivas superar cualquier
dificultad para as lograr el registro ms que episdico de nuestra
pervivencia societaria, fomentar la produccin escrita de nuestros
psiquiatras, acentuar nuestro intercambio interno y con el exterior. A
este respecto, baste tanto recordar que nuestra psiquiatra naci con
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
vocacin de universalidad y que la discusin, a menudo apasionada,
siempre fructfera, constituye una de sus notas distintivas.
En los aos 1997 y 1998 asumi la presidencia de la APP Rafael
Navarro, quien suceda en el cargo a Alberto Perales. Navarro
se proclam director de la Revista, acompandolo en las tareas
Jos Li Ning, como editor, y Hugo Chvez, en la posicin de jefe
de redaccin. Alberto Perales haba sealado premonitoriamente
en su reporte final de gestin (1995-1996) al entregar la posta,
al referirse a la Revista Psiquitrica Peruana,su continuidad
debe garantizarse a travs de un reglamento especfico y un
presupuesto adecuado, pues poco tiempo despus, en el ao 2000
se editara el ltimo nmero de la publicacin de la APP.
Desde entonces, nuestra Asociacin no pudo reencontrar la senda
que le permitiera editar con regularidad una publicacin oficial
de carcter cientfico. Ciertamente, a lo largo de todos estos aos
de silencio editorial, los miembros de la APP no mostraron una
mayor inquietud por la ausencia de la Revista y los Consejos
Directivos sucesivos tampoco tuvieron entre sus prioridades esta meta
programtica y, as, ha transcurrido una dcada, periodo durante el
que se ha reforzado el crculo vicioso: no escribo porque no hay dnde
publicar y no hay una revista porque no hay nada que publicar.
Siempre he pensado que las limitaciones econmicas se usan, a veces,
como excusa para explicar la inaccin. Esto debe cambiar.
Recientemente (2009), al jurar como secretario de Accin Cientfica
del Consejo Directivo de la APP, presidido expeditivamente por
Hugo Chvez, me propuse relanzar la Revista en el convencimiento
de que la APP no puede prescindir ms de un rgano Oficial.
Fue as que me puse en contacto con mi buen ex residente y mejor
amigo Ricardo Bustamante, que gustosamente acept preparar el
proyecto respectivo. Inicialmente, con el mismo Ricardo, Francisco
Rivera y Johann Vega acordamos permutar el nombre de la Revista
por el de Revista Peruana de Psiquiatra. Nos hemos propuesto
metas modestas pero concretas al principio: Dos nmeros por ao,
contagiar a nuestros colegas el entusiasmo por publicar, recuperar el
tiempo perdido y consolidar la continuidad de la Revista. Contamos
con un equipo de mucha calidad y experiencia. Finalmente, como
dicen mis amigos del norte del continente, last but not least con el
apoyo de todos ustedes lo vamos a lograr.
ARTCULO ORIGINAL

Conociendo los fundamentos

Aitor Castillo1

RESUMEN
Conocer la historia de la Psiquiatra otorga solidez profesional y acadmica al clnico. Es importante acce- 7
der a las races de una disciplina porque ello da un sentido de identidad y permite la proyeccin al futuro.
Parte de la historia son los hitos que en la actualidad van marcando algunos investigadores. Conocer a los
autores de trabajos relevantes permite seguir con atencin y sistemticamente los desarrollos que se dan
en Psiquiatra. Este es un estudio que indaga sobre los conocimientos histricos que tienen los psiquiatras
peruanos.
Palabras clave: Psiquiatra, Historia, Fundamentos.

SUMMARY
Knowing the History of Psychiatry gives professional and aca-
demic strength to the clinician. It is important to know the roots
of a discipline because it gives a sense of identity and makes it
possible to look into the future. Milestone facts that are actually
developed by some researchers form part of History. Knowing the
authors of relevant works let the clinician to systematically follow
the developments of Psychiatry. The object of this study is to know
how much historical knowledge regarding Psychiatry the Peruvian
psychiatrists have.
Key words: Psychiatry, History, Fundaments.
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
INTRODUCCIN
Es evidente que conocer la historia de la Psiquiatra otorga
solidez profesional y acadmica al clnico. Solo en funcin
de este conocimiento se podr entender los lmites y alcan-
ces de la profesin. Es importante tener acceso a las races de
una disciplina porque ello da un sentido de identidad y per-
mite la proyeccin al futuro(1), para reconocer las reas don-
de todava falta impulsar con ms ahnco el conocimiento.
Como parte de la historia estn los hitos que en la actualidad
van marcando algunos investigadores. Es decir, muchos tra-
bajos actuales formarn parte del bagaje de conocimientos
que resultarn fundamentales para el avance de la Psiquiatra
en el futuro.(2) En otras palabras, la historia se escribe hoy.
Asimismo, conocer a los autores de trabajos relevantes
recientes permite al clnico seguir con atencin y de ma-
nera sistemtica los desarrollos que se dan en determi-
nados campos y, eventualmente, hacer algunos aportes.
Se dise este estudio piloto para determinar los cono-
cimientos histricos y los fundamentos sobre los que se
apoya la psiquiatra contempornea que tienen los psi-
quiatras peruanos.
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
MATERIAL Y MTODOS
La industria farmacutica acostumbra organizar algunos
simposios con el fin de contribuir a la formacin mdica
continua y familiarizar a los profesionales con sus nuevos
productos teraputicos. Para ello suele identificar a los
psiquiatras que poseen algn grado de reconocimiento
en el medio profesional y acadmico y por el nivel de co-
nocimientos y familiaridad que mantienen sobre el uso
de psicofrmacos.
Durante el ao 2009, con ocasin de una de estas activida-
des acadmicas, el autor present al auditorio una encues-
ta con el siguiente encabezamiento: estimado colega, a
continuacin encontrar la lista de una serie de investiga-
dores y acadmicos que han hecho contribuciones impor-
tantes en nuestra especialidad. Le ruego se sirva asociar
cada nombre a un aspecto cientfico/acadmico relevan-
te, tratando de ser lo ms breve y especfico posible. No
8
es necesario que usted se identifique. Muchas gracias. Por
ello, los asistentes completaron la encuesta annimamen-
te en los minutos previos al simposio.
En la encuesta se consignaron los nombres de psiquia-
tras que haban contribuido o estaban contribuyendo de
manera significativa en el campo de las neurociencias,
psiquiatra biolgica o psicofarmacologa. Los 20 nom-
bres incluidos fueron, sin orden predeterminado: Jeffrey
Lieberman, Solomon Snyder, Charles Nemeroff, Joseph
Calabrese, Robert Post, Nassir Ghaemi, Husseini Man-
ji, Jules Angst, Mauricio Tohen, Michael Thase, Daniel
Weinberger, Helen Mayberg, Hagop Akiskal, Martin
Keller, Gary Sachs, Mogens Schou, Ronald Khun, John
Cade, Eric Kandel y Arvid Carlsson.
En otro momento, el investigador revis las encuestas y ca-
lific las respuestas de acuerdo a lo acertado de las mismas
que el encuestado hubiere escrito al lado de cada nombre
listado. As, por ejemplo, el nombre de Eric Kandel deba
haber sido asociado a memoria, aphlysia, psicoanlisis psicofarmacolgicos del trastorno bipolar y muchos
y neurociencia o premio Nobel, principalmente. Por lo
tanto, cualquiera de estas respuestas fue dada por vlida.
Finalmente, se determin el nmero de asociaciones
correctas en el total de encuestas y se obtuvo algunos
porcentajes.
RESULTADOS
Se recolectaron 46 encuestas presentadas a sendos m-
dicos-psiquiatras provenientes de varias regiones del
pas que asistieron a un simposio sobre trastorno bipo-
lar, organizado por la industria farmacutica, en la ciu-
dad de Arequipa.
El mayor nmero de respuestas correctas fue 15, lo que
se dio solo en dos encuestas (4,3%). El menor nmero de
respuestas correctas fue 0, lo que se encontr en cinco en-
cuestas (10,8%). El nmero de encuestas que sobrepas el
50% de respuestas correctas, o sea ms de 10, fue tres (6%).
Los cinco nombres mejor reconocidos fueron: Hagop Akis-
kal (70%), Charles Nemeroff (56%), Eric Kandel (50%),
Joseph Calabrese (44%) y Jeffrey Lieberman (43%).
Por otro lado, nombres como Mogens Schou (0%), Ar-
vid Carlsson (4,3%), Ronald Khun (8,6%) y John Cade
(18%) fueron nula o escasamente reconocidos.
DISCUSIN
Obviamente, el primer comentario que merecen los re-
sultados se refiere al magro nivel de conocimientos que
tiene el grupo encuestado en relacin con el objetivo
de la investigacin. Solo el 6% de los encuestados pudo
asociar correctamente a ms del 50% de los nombres a
pesar de la resonancia cientfica que ellos tienen.
Esta situacin puede interpretarse de dos maneras. La
primera es que los colegas no leen lo suficiente y la segun-
da es que ellos no le prestan atencin a los nombres de los
autores internacionales y por ello no los registran en su
memoria. Ciertamente, hay evidencias de que la mayora
de los mdicos no dedican suficiente tiempo al estudio
una vez que se han graduado por diversas razones, una
de las cuales parece ser el escaso tiempo disponible. Por
otra parte, no existe en nuestro pas la costumbre de
identificar las publicaciones ledas con los nombres de
sus autores y, menos an, con los centros acadmicos o
de investigacin donde son realizados esos trabajos.
Los resultados, encontrados en este estudio, son an
ms desalentadores si se tiene en cuenta que los en-
cuestados haban sido invitados a un simposio muy
vinculado a los aspectos fisiopatolgicos, clnicos y
de los nombres seleccionados por el investigador estn
particularmente relacionados con el desarrollo de los
conocimientos sobre esta enfermedad.
Es lamentable constatar que el 10,8% de los asistentes no
fue capaz de asociar alguno de los nombres a un hecho re-
levante, especialmente si se tiene presente que dos de los
investigadores listados han obtenidos premios Nobel en
Medicina, en el ao 2000, por trabajos muy importantes
para la ciencia psiquitrica (Eric Kandel y Arvid Carlsson).
Es Hagop Akiskal(3-5) el nombre ms reconocido, preci-
samente por su contribucin al estudio de los trastornos
afectivos, un rea en la que ha publicado extensamente.

Charles Nemeroff(6) es asociado con cierto xito por
ser coeditor de un importante texto de psicofarmacolo-
ga y Eric Kandel,(7-9) por sus trabajos en neurociencia,
particularmente sobre la memoria; pero, curiosamente
solo cinco encuestados lo mencionaron como ganador
del premio Nobel.
Los casos de Joseph Calabrese(10) y Jeffrey Lieberman(11)
probablemente se reconocen gracias a sus trabajos re-
cientes en relacin con el tratamiento psicofarmaco-
lgico del trastorno bipolar y de esquizofrenia, respec-
tivamente, aunque ninguno de los encuestados apunt
especficamente a los estudios BOLDER I y CATIE, vin-
culados directamente a estos autores, que han sido ob-
jeto de publicaciones extensamente promocionadas por
la industria farmacutica que patentan antipsicticos
atpicos, los cuales estn indicados en ambas patologas.
Por otro lado llama poderosamente la atencin que Mo-
gens Schou(12,13) haya obtenido 0 reconocimientos, a pe-
sar de haber sido el investigador que ms ha contribuido
al manejo clnico del litio sobre fundamentos cientficos.
Asimismo, Ronald Khun(14) apenas fue correctamente aso-
ciado a imipramina por cuatro psiquiatras, cuando es reco-
nocido mundialmente por haber sido el pionero en la iden-
tificacin de las acciones antidepresivas de este tricclico.
Asimismo, John Cade(12,15), el primer psiquiatra en usar
litio en psiquiatra, slo fue identificado por nueve en-
cuestados y Arvid Carlsson(16,17), que avanz en el reco-
nocimiento de la dopamina como agente pivotante en
la fisiopatologa de la esquizofrenia y molcula esencial
en la farmacodinmica de los antipsicticos, obtuvo el
4,3% de reconocimiento.
Ciertamente, el nmero de profesionales encuestados
es pequeo teniendo en cuenta que en nuestro pas
existen ms de 500 mdicos-psiquiatras en la actuali-
dad. Sin embargo, puede reconocerse que es una mues-
tra representativa porque incluye colegas de todas las
edades, provenientes de varias regiones y con experien-
cias laborales en diversos escenarios clnicos.
En trminos personales, desde hace algunos aos, el
autor ha incorporado el tema del desarrollo histrico
en los seminarios de psicofarmacologa que dirige en
la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, donde se forman los residentes
de la especialidad. Es recomendable que cada docente
vinculado a los programas de residentado en el pas se
preocupe por promocionar el conocimiento sobre los
aspectos histricos de la psiquiatra y acepte que la his-
toria se escribe cada da. Es obvio que el mismo celo
Conociendo los fundamentos
que se debe poner en registrar los acontecimientos his-
tricos de la especialidad ocurridos fuera de nuestras
fronteras debe dedicarse a la historia escrita por nues-
tros acadmicos e investigadores nacionales. Sin em-
bargo, es necesario reconocer que por las limitaciones
econmicas y tecnolgicas, la psiquiatra peruana no
ha realizado aportes sustantivos en el rea biomdica
de nuestra especialidad. Adems, hasta hace relativa-
mente poco tiempo, la psiquiatra nacional ha puesto
un desmedido nfasis en los aspectos socio-culturales
relacionados con la enfermedad mental. Para cualquier
especialista contemporneo, se hace evidente que el
desarrollo sostenido y vigoroso de la psiquiatra expe-
rimentado en los ltimos lustros se debe al avance de
las ciencias naturales, incluyendo las neuroimgenes,
la biologa molecular y la psicofarmacologa; por ello,
a nadie debe llamarle la atencin que una prueba piloto
como esta haya enfatizado precisamente en estas reas.
9
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Story of CINP. Ban T, Healy D, Shorter E (eds). Animula, Budapest,
2000. pp 352-354.
 TEMA DE REVISIN
Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Las funciones cognitivas en la

esquizofrenia: desarrollo histrico,
paradigmas actuales y reas afectadas
Ricardo Bustamante-Quiroz1

RESUMEN
10 Aunque los dficits cognitivos en la esquizofrenia fueron observados desde las primeras descripciones del trastor-
no su estudio permaneci relegado hasta las ltimas dcadas en que, bajo los paradigmas de la neuropsicologa
clnica y la psicologa cognitiva, y reforzado por los avances en las tcnicas de imagen cerebral volvi a ocupar un
lugar importante en la investigacin. Actualmente se ha acumulado abundante evidencia de que la esquizofrenia
se asocia con un significativo deterioro en las funciones cognitivas, el cual persiste an luego de haber remitido los
sntomas positivos y negativos, siendo los dficits ms pronunciados en atencin, memoria y funciones ejecutivas.
En este primer artculo se revisa el desarrollo histrico del estudio de las funciones cognitivas en esquizofrenia, los
paradigmas sobre los que se han basado las investigaciones y los dficits ms frecuentemente reportados.
Palabras clave: Esquizofrenia, Cognicin, Memoria de trabajo, Funciones ejecutivas.

SUMMARY INTRODUCCIN
Although cognitive deficits in schizophrenia were observed from
the first clinical descriptions of this disorder, its study has remained
relegated until the last decades, in which the paradigms of clinical
neuropsychology and cognitive psychology became to occupy an
important place in research at the same time that advances in brain
imaging techniques have evolved. Currently, abundant evidence
has accumulated in the sense that schizophrenia is associated with
a significant deterioration of cognitive function, which persists even
after the positive and negative symptoms have improved. The most
pronounced deficits are in attention, memory and executive func-
tions. In this first article it is reviewed the historical development
of the study of cognitive functions in schizophrenia, the paradigms
on which investigations have been based and the most frequently
reported clinical deficits.
Key words: Schizophrenia, cognition, working memory, execu-
tive functions.
1. Profesor, Departamento Acadmico de Psiquiatra, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Lima, Per.
El estudio de las funciones cognitivas de los pacientes
esquizofrnicos ha suscitado un renovado inters en los
ltimos veinte aos despus de haber permanecido en
un segundo plano durante cerca de ocho dcadas. A pe-
sar que en las primeras descripciones sistematizadas que
se hicieron de este trastorno por Morel(1) y Kraepelin(2),
hace ms de un siglo, se haba concedido significativa
importancia a los dficits cognitivos, estos fueron pau-
latinamente subvalorados en posteriores descripciones
clnicas de otros investigadores, que los consideraron
secundarios a los sntomas psicticos y a las alteraciones
conductuales que pasaron a constituirse en las principa-
les manifestaciones tomadas como objeto de estudio en
el trastorno.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, los dficits
cognitivos de la esquizofrenia comienzan a ser tomados
en cuenta nuevamente como objeto de estudios clnicos
y experimentales sustentados en la neuropsicologa cl-
nica, desarrollada por Luria, y en, el entonces novedo-
so, enfoque de la psicologa cognitiva, consolidada por

Neisser, postulndose inclusive modelos cognitivos que
intentaban explicar la esencia de este trastorno como una
alteracin primaria del procesamiento de la informacin.
(3)
Desde entonces, se ha desarrollado una vasta produc-
cin de investigaciones referentes al estado de los proce-
sos cognitivos en los pacientes esquizofrnicos, compro-
bndose de manera consistente la presencia de un dficit
cognitivo primario como parte fundamental de este tras-
torno, el cual compromete en mayor o menor grado todos
los procesos cognitivos de los pacientes, y es ms acentua-
do en la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas.
El desarrollo de los estudios sobre la neurocognicin en
esquizofrenia ha sido tambin reforzado por el significa-
tivo avance en el campo de las neurociencias bsicas y el
uso de modernas tecnologas que no eran accesibles hasta
hace pocas dcadas. Campos cientficos diversos como
la biologa celular, la experimentacin en modelos ani-
males, la gentica molecular, los estudios de familias y los
modernos registros funcionales cerebrales en imgenes
han aportado numerosas evidencias que permiten aho-
ra tener una perspectiva mucho ms cientfica de este
complejo trastorno. Todo ello ha llevado a establecer
correlaciones entre los procesos cognitivos y los substra-
tos anatomofuncionales que han aportado explicaciones
racionales para el entendimiento del trastorno, a partir
de las cuales se han formulado hiptesis fisiopatognicas
que cada vez parecen ms slidamente fundamentadas.
En este mbito, la teora de un neurodesarrollo defec-
tuoso, de origen multifactorial, que determinara una
encefalopata temprana, crnica y estable, parece ser hoy
la teora que cuenta con el mayor respaldo de los hallaz-
gos en las investigaciones realizadas.(4,5)
Las fuertes evidencias del sustrato neurobiolgico de
la esquizofrenia por un neurodesarrollo defectuoso no
hacen difcil comprender la posibilidad de que muchos
(o todos) los procesos mentales de los pacientes estn
alterados en forma primaria y persisten an luego de re-
mitidos los sntomas positivos y negativos. Aunque no
ha sido posible encontrar un sustrato neuroanatmico
homogneo en los estudios realizados, los hallazgos in-
dicaran fundamentalmente alteraciones estructurales o
funcionales a nivel de las cortezas prefrontal, temporal
media e hipocmpica y de los circuitos subcorticales
lmbicos-dienceflicos-prefrontales,(6-8) regiones todas
ellas implicadas en el procesamiento cognitivo.
As, a pesar de que de manera tradicional se ha dado
principal importancia a los sntomas esquizofrnicos
positivos, negativos y desorganizados,(9) ahora es po- lgico ms comn entre los pacientes era el dficit de la
sible proponer que las manifestaciones cognitivas cons-
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
tituyen un nivel de patologa primario y central, presente
desde etapas anteriores a la aparicin de los sntomas
clsicos(6,10) y que puede, inclusive, explicar gran parte
del cortejo sintomatolgico de la esquizofrenia, provo-
car la cronicidad y condicionar la desadaptacin social y
laboral en la mayora de estos pacientes.(11-14)
En el presente trabajo se hace una breve revisin del de-
sarrollo histrico del enfoque cognitivo en esquizofrenia,
se describen los paradigmas sobre los que este desarrollo
ha evolucionado en las ltimas dcadas y se presentan los
hallazgos ms relevantes de los estudios de los procesos
cognitivos realizados en pacientes esquizofrnicos.
DESARROLLO HISTRICO DEL
ENFOQUE COGNITIVO EN la
ESQUIZOFRENIA
La demencia precoz
11
Los dficits cognitivos en la esquizofrenia ya haban sido
descritos en forma temprana. Morel, en 1860, desarroll
su hiptesis de la degeneracin aplicable a las enferme-
dades mentales y denomin dmence prcoce a un cuadro
presente en personas jvenes que a primera vista parecan
tener perspectivas de curacin pero que luego de un aten-
to examen se notaba que el desenlace final sera el idiotis-
mo o la demencia con una brusca inmovilizacin de todas
sus facultades.(1) En 1896, Kraepelin, en la quinta edicin
de su Tratado de Psiquiatra, agrup las descripciones que
haban hecho Hecker y Kahlbaum sobre la hebefrenia y
catatonia, respectivamente consideradas por los mencio-
nados autores como enfermedades cerebrales y las inclu-
y como sndromes, junto a la dementia paranoide, dentro
de una categora ms amplia a la que llam dementia prae-
cox y a la que caracteriz como un trastorno metablico
del cerebro de inicio temprano y con progresivo deterioro
intelectual hacia una demencia permanente, acompaado
a menudo por sntomas alucinatorios y delirios.(2,15,16)
Para Kraepelin, al inicio de la dementia praecox, la orien-
tacin, la memoria y la percepcin podan estar relati-
vamente conservadas, pero, sin embargo, otras funcio-
nes, como la atencin, la inteligencia y la capacidad de
planificar y organizar sus actividades las hoy llamadas
funciones ejecutivas estaban comprometidas. Sealaba
que los pacientes con este trastorno estaban distrados y
desatentos, eran incapaces de mantener sus pensamien-
tos en la mente (lo que correspondera a la memoria de
trabajo) y su capacidad intelectual estaba disminuida en
grado significativo. Consideraba que el signo neuropsico-
atencin, lo que poda alterar, por consiguiente, los dems
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
procesos. En sus primeras descripciones, el inters prin-
cipal de Kraepelin fue por los signos cognitivos ms que
por los sntomas psicticos y conductuales; sin embargo,
en las ediciones posteriores de su Tratado (1907, 1919), a
pesar de seguir considerando al dficit cognitivo como un
signo fundamental, se orient a considerar que el fenme-
no principal del trastorno radicaba en la deficiencia en los
procesos volitivos y emocionales probablemente secun-
darios a degeneracin neuronal en la corteza frontal.(17)
La esquizofrenia y las cuatro A
Lamentablemente las observaciones clnicas de Kraepelin
no fueron de la mano con los hallazgos anatomo-patolgi-
cos que se hubiera podido esperar en una poca en que la
investigacin histolgica del cerebro comenzaba a flore-
cer. Luego de los hallazgos morfolgicos en las llamadas
demencia senil y parlisis general progresiva, las descrip-
12
ciones histolgicas de Alzheimer sobre las placas seniles y
las descripciones de Golgi y Cajal de la arquitectura neu-
ronal que les vali el Premio Nobel en 1906, se hubiera
esperado tambin un pronto hallazgo anatomopatolgico
que sustentaran las propuestas de Kraepelin. Sin embargo,
esta asociacin no fue encontrada, los hallazgos anatomo-
patolgicos post-mortem de personas con dementia prae-
cox no parecan diferir sustancialmente de los normales,
por lo que la descripcin en cuanto al proceso degenerati-
vo cerebral qued en un plano hipottico, que pronto fue
replanteada por otros psiquiatras.(1)
As, E. Bleuler, en 1911, al describir el trastorno cues-
tion el nfasis dado por Kraepelin al dficit atencional,
comienzo precoz y curso desfavorable, relegando las
alteraciones cognitivas por considerarlas secundarias a
los otros sntomas. Para Bleuler, todas las funciones in-
telectuales inicialmente podan seguir funcionando por
completo y solo un porcentaje menor de pacientes iba al
deterioro. Descart el trmino de dementia praecox y lo
reemplaz por el de esquizofrenia (mente escindida) y
reorient la descripcin hacia lo que l denomin sn-
tomas fundamentales presentes en todos los pacientes:
asociaciones inconexas, afecto aplanado, ambivalencia y
autismo (conocidos luego como las cuatro A de Bleu-
ler). Consider a las alucinaciones y delirios como se-
cundarios o accesorios a los sntomas fundamentales, los
que podan diferir de unos pacientes a otros. Con esta
descripcin, Bleuler puso las bases para lo que posterior-
mente seran descritos como sntomas negativos y sn-
tomas positivos y, aunque no prest igual importancia
que Kraepelin a los sntomas cognitivos y su evolucin,
reconoci que una restitucin total del funcionamiento
previo a la enfermedad era poco probable.(17,18)
Los sntomas de primer orden y los
enfoques fenomenolgicos
Pocos aos ms tarde, K. Schneider vari significativa-
mente el enfoque terico del trastorno. Si bien Bleuler
haba restado inters al deterioro cognitivo anotado por
Kraepelin, haba conservado la importancia que diera
este a la validacin clnica del trastorno basada en mani-
festaciones observables (signos) que podan ser ponde-
radas o medibles. Schneider, por el contrario, reorient
el anlisis esencial del trastorno hacia una perspectiva
fenomenolgica descriptiva, segn la cual las vivencias
(subjetivas) del paciente pasaban a ser las manifesta-
ciones ms importantes a ser tomadas en cuenta, en su
forma mas no en su contenido, el cual consideraba in-
comprensible.
De esta manera, Schneider describi como los snto-
mas de primer orden a aquellos trastornos sensorio-
perceptivos y del pensamiento manifestados por los pa-
cientes (pensamiento sonoro, alucinaciones auditivas
dialogantes o que comentan los actos del sujeto, pasi-
vidad del yo, enajenacin del pensamiento y percepcio-
nes delirantes), dejando en una segunda categora a los
trastornos del afecto y del juicio, abulia, apata e ideas
delirantes.
Con Schneider comienza a pasar a un plano menos im-
portante la observacin de que los dficits cognitivos
estuvieran afectados primariamente en la esquizofrenia
o que constituyesen caractersticas fundamentales de
esta y se va consolidando la idea de considerar a la es-
quizofrenia como un trastorno funcional (un trastor-
no de la mente) carente, hasta entonces, de un sustrato
anatomofisiolgico que la explique.(19) Las posiciones
fenomenolgicas descriptivas de Schneider influyeron
significativamente en la psiquiatra de la primera mitad
del siglo XX, conjuntamente con la psicopatologa de
Jaspers, la fenomenologa existencial de Biswanger y el
auge de las teoras freudianas, mientras persista la au-
sencia de hallazgos neuroanatmicos o neurofisiolgi-
cos que demostraran cambios cerebrales en los pacientes
psiquitricos.
El concepto de la esquizofrenia como una enfermedad
de la mente influy inclusive en las primeras clasifica-
ciones psiquitricas internacionales con clara influencia
psicodinmica (DSM-I y DSM-II) y an en la segunda
mitad del siglo pasado, bajo la influencia de Adolph Me-
yer, se lleg a considerar a la esquizofrenia como un tras-
torno reactivo, aunque reconociendo la importancia de
una posible predisposicin biolgica.

Los estudios de neurologa conductual
A pesar del claro predominio de las corrientes femone-
nolgicas y psicodinmicas, existieron esfuerzos por
demostrar una relacin entre la esquizofrenia y la alte-
racin cerebral. Algunos enfoques neurospiscolgicos
comenzaron a apoyarse en la concepcin localizacio-
nista funcional de Hughlings-Jackson (1835-1911), que
en el siglo XIX, introdujo el concepto de la jerarqua de
las funciones cerebrales, segn la cual sera necesaria la
tarea concertada de varias reas cerebrales y cada una
con su trabajo singular cooperara para la produccin
de una funcin especfica. Hughlings-Jackson retom
los conceptos de sntomas positivos y negativos acu-
ado por Reynolds aos antes y propuso que los sn-
tomas positivos, como los delirios y las alucinaciones,
representaban un fenmeno de liberacin por la prdi-
da de un regulador cortical superior, y que los sntomas
negativos, tales como la abulia y el afecto aplanado,
eran debidos a la prdida generalizada de los centros
superiores; de esta manera, hipotetiza la posibilidad de
un compromiso neurolgico bsico.(20)
Desde la neuropsicologa clsica, Hunt y Cofer, en
1944, realizaron estudios experimentales y notaron
que el cociente intelectual de los pacientes esquizofr-
nicos era ms bajo que el de los controles normales, lo
que sugera algn proceso deteriorante en estos pacien-
tes, y Rapaport, en 1945, inform sobre deterioros en el
juicio, la concentracin, la habilidad de planeamiento y
la anticipacin, fallas en la memoria y en la formacin
de conceptos.(21) Aunque varios otros estudios aporta-
ban datos semejantes durante los aos cuarenta y cin-
cuenta, las influencias conceptuales mencionadas, por
un lado, y la ineficiencia de otros modelos psicolgicos
(conductismo, psicoanlisis, gestalt) para plantear hi-
ptesis slidas por otro, contribuyeron a minimizar la
importancia de los dficits cognitivos de la esquizo-
frenia, los cuales siguieron siendo considerados como
secundarios al deterioro social o al curso deteriorante
que se le adjudicaba a este.
La era de la psiquiatra biolgica
Entre 1960 y 1980, la orientacin del estudio de la esqui-
zofrenia dio un vuelco importante impulsada, en el lado
biolgico por el descubrimiento de los primeros antipsi-
cticos, el avance de la microscopa electrnica y el desa-
rrollo de las tcnicas de imgenes, y por el lado psicolgi-
co por la aplicacin de las teoras de la psicologa cognitiva
con sus modelos del procesamiento de informacin en se-
rie y distribuido en paralelo, adems del desarrollo y apli-
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
cacin de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas cada
vez ms especficas.
El descubrimiento de los primeros neurolpticos per-
miti desarrollar la teora dopaminrgica de la esquizo-
frenia que, aunque hoy superada, constituy el primer
modelo biolgico fisiopatognico sustentado cientfi-
camente y reorient el inters al estudio de los proce-
sos cerebrales. Luego, la introduccin de la microsco-
pa electrnica de alta resolucin, la tomografa axial
computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM)
permitieron conocer alteraciones estructurales en el
cerebro de pacientes esquizofrnicos. Ms tarde, los es-
tudios de imagen funcional como el flujo regional ce-
rebral mediante tomografa por emisin de fotn nico
(en ingles Single photon emission computed tomography
- SPECT) representaron instrumentos valiosos que
comenzaron a dar luces sobre alteraciones histolgicas,
anatmicas y funcionales que constituyeron el sustrato 13
biolgico largamente buscado.(22,23)
En 1980, la descripcin por Crow de los tipos I y II
de esquizofrenia, que retom los conceptos de snto-
mas positivos y negativos sustentados por Reynolds y
Hughlings -Jackson, constituy un intento actualizado
de conceptualizar a la esquizofrenia como una enfer-
medad del cerebro, con base en hallazgos clnicos, far-
macoteraputicos y de imgenes. Crow caracteriz a la
esquizofrenia de tipo I como aquella en la que predomi-
naban los sntomas positivos, con exceso o distorsin
de las funciones normales (desorganizacin concep-
tual, conducta alucinatoria, excitacin, grandiosidad,
suspicacia y, hostilidad) mientras que en la esquizo-
frenia de tipo II predominaban los sntomas negativos,
con disminucin o prdida de las funciones normales
(aplanamiento afectivo, retraimiento emocional, aisla-
miento social, hipoactividad motora, abulia y pobreza
del lenguaje). Esta descripcin clnica fue acompaada
por descripciones de TAC en las que se observaba di-
ferencias entre ambos tipos de esquizofrenia, mientras
que el tipo I no difera de los controles normales en el
tipo II se observaba aumento en el tamao de los ven-
trculos laterales y atrofia cortical.
Otras diferencias que fueron descritas en los tipos I y
II de esquizofrenia fueron: inicio ms tardo, curso re-
versible y buena respuesta a neurolpticos en el tipo I,
mientras que en el tipo II el inicio era ms temprano,
el curso crnico y deteriorante y la respuesta a neu-
rolpticos era pobre. Los sntomas positivos fueron
atribuidos a una hiperactividad dopaminrgica so-
bre los receptores D2 en regiones crtico-estriatales,
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
Tabla 1. Hitos en el estudio del dficit cognoscitivo a fines del siglo XX
en la esquizofrenia
1860 Morel Proceso degenerativo en jvenes
1896 Kraepelin Dementia praecox
1911 Breuler Defecto fundamental afectivo y tfica. Si bien no existen dudas sobre el compromiso
volitivo
1930 Schneider Trastorno funcional, campos cognitivos alterados y localizaciones cerebrales
sntomas de primer orden
1940 Jaspers Privilegia la fenomenologa
1959 Broadbent
Filtro defectuoso en
el procesamiento de la informacin
1979 Frith Dficit en la capacidad selectiva
de la conciencia
1980 Crow Esquizofrenia tipos I y II
1989 Weinberger Hiptesis de neurodesarrollo
14 1995 Andreasen Dismetra cognitiva en el circuito
cortico-tlamo-cerebeloso
mientras que los sntomas negativos se relacionaron
con dao estructural. Los estudios neuropsicolgicos
en estos pacientes tambin diferan en cuanto a resul-
tados: mientras que los pacientes del tipo I se acerca-
ban ms al patrn de pacientes con epilepsia de lbulo
temporal izquierdo y signos de liberacin prefrontal,
los pacientes de tipo II tenan rendimientos parecidos
a pacientes con sndrome apato-ablico por dao pre-
frontal.(25,26)
Estudios posteriores validaron la presencia de estos
dos tipos de sndromes en pacientes esquizofrnicos
pero sin ser ambos excluyentes en un mismo pacien-
te.(27-29) Es ms, al hacer estudios longitudinales del
curso del trastorno se encontr que la mayora de pa-
cientes presentaba sintomatologa mixta. Tambin se
pudo comprobar que tanto los hallazgos de neuroim-
genes como los rendimientos en las pruebas neuropsi-
colgicas podan estar alterados en ambos sndromes.
A partir de entonces, se han realizado una gran can-
tidad de investigaciones orientadas a esclarecer con
mayor precisin los substratos neurobiolgicos que
subyacen a estas presentaciones clnicas, incluso se ha
descrito un tercer sndrome desorganizado, en el que
predomina la conducta errtica y el lenguaje desorga-
nizado.(9,28)
El enfoque cognitivo
En la ltima dcada del siglo XX, la constatacin de
los dficits cognitivos y su correlato anatomofuncional
ha sido frecuentemente reportada en la literatura cien-
mencionado, en cambio los hallazgos especficos sobre
no han sido siempre homogneos, ms bien se ha no-
tado mucha discrepancia en cuanto a su interpretacin.
Esto parece originarse, por un lado, debido a una falta de
consenso en cuanto a modelos neurocognitivos y a las
pruebas utilizadas, y, por otro lado, a la gran heterogenei-
dad del trastorno estudiado.
Sin embargo, pese a las evidencias existentes, los dficits
cognitivos no son considerados como criterios para el
diagnstico de esquizofrenia en los manuales de clasifica-
cin psiquitrica (DSM-IV, CIE-10), los que mantienen
los criterios tradicionales. Esto puede explicarse por la
tendencia de estos manuales de dar mayor importancia
a la confiabilidad del diagnstico que a la validez de este,
siendo el caso que en esquizofrenia los sntomas positivos,
negativos y desorganizados tendran mayor confiabilidad
al momento de la evaluacin diagnstica, la que no acos-
tumbra incluir protocolos de evaluacin neurocognitiva.
Recientemente se ha propuesto una modificacin para
el Criterio B de esquizofrenia en el DSM-V que incluya
el deterioro cognitivo conjuntamente con la disfuncin
social y ocupacional;(30,31) asimismo, se propugna por la
inclusin de este criterio en la siguiente Clasificacin In-
ternacional de Enfermedades de la OMS.(32)
Abundando en lo anterior, una razn por la que los
rendimientos cognitivos no hayan sido considerados
como criterios de investigacin para el diagnstico de
esquizofrenia radica en que la psicopatologa ha sido
tradicionalmente descrita y definida, durante el ltimo
siglo, en trminos descriptivos fenomenolgicos y con-
ductuales y no sobre mtodos analticos experimentales.
En 1978, Cromwel sugiri que la psicopatologa de la
esquizofrenia haba sido descrita bsicamente en trmi-
nos de las manifestaciones que implican desviaciones
de las normas y expectativas de la sociedad, que pueden
ser consideradas intolerables o amenazantes, y hacen
pasar desapercibidas a aquellas que no lo son. Esto ha-
bra hecho que la va principal para tratar de entender
a la esquizofrenia hayan sido los sntomas considerados
intolerables o amenazantes, no porque desde un punto
de vista diagnstico, pronstico o teraputico hayan sido
considerados realmente ms importantes sino por ser

ms visibles y peligrosos para el paciente y la sociedad.
Este autor se preguntaba, entonces, si despus de casi un
siglo que este tipo de enfoque psicopatolgico no haba
dado muchas luces no sera mejor cambiar el objetivo de
estudio hacia aquellos dficits aparentemente sutiles e
inofensivos, pero que posiblemente dieran la clave para
una mejor comprensin del trastorno.(33)
PARADIGMAS CONTEMPORNEOS en
EL ESTUDIO DE LA NEUROCOGNICIN
EN ESQUIZOFRENIA
Los paradigmas sobre los que se ha basado la investiga-
cin neurocognitiva en esquizofrenia en las ltimas tres
dcadas han sido principalmente dos: la neuropsicologa
clnica y la psicologa cognitiva.
La neuropsicologa clnica
Los estudios de neuropsicologa clnica en pacientes es-
quizofrnicos fueron desarrollados, como hemos descri-
to, de manera corriente a lo largo del siglo pasado, pero
a pesar de la consistencia de los resultados neurocog-
nitivos, estos permanecieron subvalorados por mucho
tiempo. Se pensaba que los dficits presentados en las
pruebas neuropsicolgicas formales eran secundarios al
deterioro de la motivacin, a la grave alteracin del jui-
cio de realidad o al trastorno del proceso del pensamien-
to. Inclusive, luego de la introduccin de los neurolpti-
cos se pens que estos medicamentos podan contribuir
o incluso originar el dficit. La aplicacin temprana de
pruebas neuropsicolgicas en el estudio de la esquizo-
frenia se us, por consiguiente, como un instrumento de
diagnstico diferencial por los psiquiatras para descar-
tar una posible causa orgnica para la sintomatologa dficits en la memoria de trabajo y en la atencin selectiva
psictica que se pensaba que de algn modo en la esqui-
zofrenia era relacionada a la mente pero no al cerebro.
En la dcada de los setenta, ya con cierto amparo de los
estudios de TAC que destacaban las primeras evidencias
de alteraciones morfolgicas en cerebros de pacien-
tes esquizofrnicos, la investigacin neuropsicolgica
pudo detectar dficits neuropsicolgicos comparando el
desempeo entre sujetos sanos, pacientes con esquizo-
frenia, con dao cerebral y con otra patologa psiquitri-
ca, mediante la utilizacin de bateras neuropsicolgicas
amplias, como la de Luria-Nebraska, la Halstead-Reitan
y la escala de inteligencia de Wechsller. En estos estudios
se encontr que el rendimiento de los pacientes esquizo-
frnicos siempre era menor que el de los controles sanos,
que los pacientes con cuadros agudos rendan mejor que
aquellos con cuadros crnicos y que estos ltimos no
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
podan diferenciarse fiablemente de las heterogneas
poblaciones de pacientes con dao cerebral basndose
en las puntuaciones en estas pruebas.(17)
A pesar de que los mencionados hallazgos abrieron
la posibilidad que la esquizofrenia fuera considerada
como una enfermedad cerebral que produjera un dao
cognitivo primario, las variables como la cronicidad, la
institucionalizacin, la medicacin y la sintomatologa
psiquitrica continuaron siendo esgrimidas como deter-
minantes del dficit cognitivo. A partir de la segunda mi-
tad de dcada de los ochenta, la aplicacin de las tcnicas
de imgenes funcionales cerebrales como el SPECT y la
resonancia magntica funcional, en forma simultnea
con pruebas neuropsicolgicas en pacientes con pocos
aos de enfermedad, e incluso en pacientes en primer
episodio nunca medicados, arrojaron resultados que
confirmaban que las alteraciones cognitivas se corres-
pondan con cambios funcionales en reas cerebrales, 15
especialmente en la regin prefrontal.(8,22,23)
Con los hallazgos de los estudios de imagen funcional cam-
bi el sentido con que se aplicaban las pruebas neuropsico-
lgicas a los pacientes esquizofrnicos, pues mientras que la
bateras neuropsicolgicas clsicas manejaban el estereoti-
po localizacionista de la comprobacin anatmica del dao
cerebral estructural, muy ligada a la neurologa tradicional,
la evidencia de alteraciones funcionales, aun sin lesin es-
tructural que podan ser registradas en imgenes, obligaba
a replantear los mtodos de evaluacin cognitiva y a buscar
mayor especificidad en la identificacin de las funciones
comprometidas, as como en las preservadas. Pruebas cl-
sicas, como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y el test
de Stroop, demostraron ser muy tiles en la deteccin de los
y se correlacionaron de forma significativa con disfuncin
en la corteza prefrontal dorsolateral y en el cngulo anterior,
respectivamente; adems, pueden utilizarse como elemen-
tos de entrenamiento en la rehabilitacin cognitiva.(35-38)
El desarrollo posterior del enfoque neuropsicolgico de
la esquizofrenia se dirigi a la bsqueda de mtodos de
evaluacin que fueran ms flexibles, breves y especficos
para valorar las diferentes funciones cognitivas.(39) Ade-
ms, se fueron diseando pruebas para medir cada fun-
cin, con el cuidado de controlar y evitar la interferencia
entre las funciones que se estudiaban. Actualmente se
cuenta con mtodos breves de exploracin neuropsi-
colgica que han sido validadas en poblaciones de pa-
cientes y controles que permiten detectar alteraciones
cognitivas en reas de atencin, memoria, funciones eje-
cutivas y habilidades visoconstructivas(40,41) (Tabla 2).
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)

Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Mental de La psicologa cognitiva

Estados Unidos ha llevado a cabo el proyecto MATRICS
La revalorizacin del estudio de las funciones cognitivas
(Measurement and Treatment Research to Improve Cogni-
en pacientes esquizofrnicos est muy ligada al desarro-
tion in Schizophrenia), a travs del que se ha validado
llo de los postulados de la psicologa cognitiva, surgida
una batera neuropsicolgica breve y especfica para la
en la dcada de los sesenta como corriente alternativa a
evaluacin de pacientes con esquizofrenia, con el fin de
los paradigmas psicoanaltico y conductista (ideolgico
tener un instrumento estndar que pueda ser utilizado
uno y seudoexperimental el otro), que haban imperado
tanto en la prctica clnica, como en las investigaciones
hasta entonces en la psicologa y cuyos aportes al estudio
orientadas a probar frmacos diseados para el trata-
de la esquizofrenia haban sido casi nulos.
miento del dficit cognitivo en estos pacientes.(42,43)
En 1967, Neisser utiliz el trmino cognicin para refe-
Sin embargo, en varios estudios neuropsicolgicos de aos
rirse a todos los procesos mediante los cuales una entra-
recientes se ha considerado que an existen presupuestos
da (input) sensorial es transformada, reducida, elabora-
tericos errneos en este campo, como que las pruebas
da, almacenada, recuperada y utilizada.(44) La psicologa
tengan que ser especficas de funciones cognitivas o de
cognitiva surgi como alternativa a la concepcin con-
reas cerebrales. Por ello, se ha planteado que estas pruebas
ductista de la mente como caja negra inaccesible. Los
no deben estar solo orientadas a la identificacin de pro-
psiclogos cognitivos, a diferencia de los conductistas
cesos mentales y las reas cerebrales tiles para corroborar
clsicos que se basaban en la observacin y descripcin
16 el diagnstico, sino que deberan tambin estar dirigidas a
de la conducta como resultado de estmulos externos,
esclarecer aspectos que puedan ser de mayor utilidad para
sealaron que es la percepcin la que modela la conduc-
la planificacin del tratamiento y la rehabilitacin. As, en
ta, y es esta ltima en s misma un proceso constructivo,
los ltimos aos, la investigacin neuropsicolgica se ha
que no slo depende de la informacin intrnseca del es-
afinado mucho ms hacia la distincin de la predominan-
tmulo sino tambin de la estructura mental de quien la
cia del tipo de dficit aplicada a distintas variables, como
percibe. De esta manera, concedieron igual importancia
los marcadores del tipo clnico del trastorno, la prediccin
a las caractersticas intrnsecas del estmulo, al procesa-
del curso, los estadios prodrmicos, la vulnerabilidad en
miento de este y a las representaciones internas (menta-
grupos de riesgo, la relacin con la frmacoterapia, con la
les) en el cerebro.(45)
psicoterapia y con el rendimiento social, as como su dife-
renciacin de otros trastornos mentales.(17) El modelo del procesamiento de
la informacin
Los psiclogos cognitivos basaron su atencin en la na-
Tabla 2. Bateras neuropsicolgicas breves para la turaleza de las representaciones internas y trataron de
exploracin cognitiva en esquizofrenia. describir como se procesa y se representa la informa-
Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia
cin. En un primer perodo de este desarrollo paradig-
(BACS; Keefe y col, 2004) mtico predomin la hiptesis computacional o met-
Desarrollado especficamente para esquizofrenia.
fora de la computadora, segn la cual la mente vena a
30 a 45 minutos. ser un sistema representacional que funciona como una
Evala memoria verbal, memoria de trabajo, computadora que procesa y manipula informacin. Esta
velocidad psicomotora, atencin, funciones ejecutivas comparacin del procesamiento de la informacin como
y fluencia verbal. una hiptesis computacional estaba referida, inicialmen-
Tiene formas alternativas para realizar medidas repetidas. te, al procesamiento en serie clsico de las primeras com-
Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry putadoras, en el que tiene que darse un proceso secuen-
(SCIP; Purdon, 2005) cial como requisito previo para la continuacin de otro.
Evaluacin sobre los dficit cognitivos presentes en
Es decir, plantea un anlisis abstracto y en serie de los
las psicosis y las patologas afectivas. 10 a 15 minutos.
procesos cognitivos, que implica que algunos procesos
Subtests de memoria de trabajo, aprendizaje verbal,
recuerdo diferido, velocidad psicomotora y
dirigen a otros jerrquicamente y que el sistema cogniti-
fluidez verbal. vo en su conjunto tiene una organizacin modular, o sea

Tres formas paralelas que permiten realizar partes o subunidades que estn ms o menos separadas
nuevas medidas en repetidas evaluaciones. unas de otras, existiendo un procesador central que es-
tara a cargo del control del sistema.(45)

El primer modelo que utilizaba el paradigma computacio-
nal para explicar el origen del trastorno en la esquizofrenia
fue el de Broadbent, en 1959, quien propuso la existencia
de un filtro defectuoso incapaz de procesar adecuadamen-
te el ingreso de los estmulos que, por tanto, generaba una
sobrecarga en las siguientes fases del proceso. A partir de
entonces, muchos investigadores utilizaron el modelo del
procesamiento de informacin para investigar los dficits
cognitivos en la esquizofrenia.(3,33,46) Segn este modelo,
los sntomas de la esquizofrenia se podran explicar por
una alteracin en uno o varios estadios en el procesa-
miento de la informacin, en una compleja red de pro-
cesos psicolgicos internos, los cuales estaran primaria-
mente controlados por un procesador central.
As, existiran caractersticas estructurales fijas en el siste-
ma cognitivo humano, que podran identificarse con las
fases o etapas por las que va pasando la informacin, las
cuales son en cierto modo invariables. Adems existiran
procesos, fijos unos y de libre uso otros, que constituiran
las distintas estrategias o mecanismos a los que recurre el
individuo siempre que hace uso de la informacin o del
conocimiento. La alteracin tanto de las estructuras como
de los procesos explicara la conducta esquizofrnica.(3,34)
Muchos modelos basados en esta hiptesis fueron pro-
puestos, pero, tal vez, el ms relevante en este perodo fue el
propuesto por Frith, en 1979, para el que los sntomas de la
esquizofrenia podan ser interpretados como resultado de
un defecto en el mecanismo que controla y limita los conte-
nidos de la conciencia. El defecto poda, as, ser entendido
como un exceso en la propia actividad de la conciencia que
determina un deficiente mecanismo de filtro de los estmu-
los. Segn Frith, normalmente la mayora de fases para el
procesamiento de la informacin compleja que es reque-
rida para inclusive actos simples de percepcin, lenguaje
y pensamiento est por debajo del nivel de conciencia (se
procesa automticamente), mientras que en los pacientes
esquizofrnicos algunos de estos procesos, o el resultado
de estos, que no son en s mismos anormales, se vuelven
conscientes. Esta autoconciencia excesiva dara lugar a que
el paciente se percatase de las interpretaciones ambiguas y
mltiples de los eventos y encuentre difcil seleccionar y eje-
cutar un curso apropiado de la accin. Esto podra explicar
los tpicos sntomas de la esquizofrenia (alucinaciones y delu-
siones) y muchas de las anormalidades cognitivas especficas
encontradas en estos pacientes al ser invadida la conciencia
por procesos automticos normalmente preconcientes.(46)
Los modelos de procesamiento de informacin diferan de
los modelos neuropsicolgicos precedentes en que fueron
planteados como un paradigma abstracto. Los psiclogos
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
cognitivos de este perodo no buscaban una base morfo-
lgica cerebral para explicar sus hiptesis, se basaban pu-
ramente en sus propias inferencias realizadas basndose en
hallazgos de laboratorio experimental, estaban ms interesa-
dos en la lgica de los procesos mentales que en los correla-
tos cerebrales subyacentes que, si bien nunca fueron nunca
rechazados, tampoco fueron objeto de su atencin.(47)
El modelo del procesamiento de la informacin abarc,
en el estudio de pacientes esquizofrnicos, los procesos de
atencin, tiempo de reaccin, procesamiento automtico
y controlado, percepcin, memoria explcita e implcita,
lenguaje y funciones ejecutivas, y encontr dficits varia-
bles en todos ellos. Sin embargo, este enfoque en serie y
secuencial pronto result insuficiente para explicar altera-
ciones que parecan suceder simultneamente en el tiem-
po y cuyo estudio requera de un modelo menos rgido
que tuviera en cuenta una base material y no puramente
abstracta. Por otro lado, ya en los aos setenta, el desarro- 17
llo de la psicologa cognitiva estaba acompaado de un
avance muy significativo en las tcnicas de neuroimagen
que permitan que por primera vez fuera posible el estu-
dio directo de las representaciones internas en el cerebro;
exista la posibilidad de que los procesos cognitivos no tu-
vieran que ser solo evaluados indirectamente.(48)
El modelo conexionista
Ante la insuficiencia del modelo de procesamiento de in-
formacin en serie, la psicologa cognitiva desarroll, en
los aos ochenta, el modelo conexionista que planteaba
el procesamiento de la informacin distribuida en para-
lelo basndose en los modelos neuronales de transmi-
sin de seales. De esta forma, el conexionismo trataba
de correlacionar las teoras cognitivas abstractas del pro-
cesamiento de la informacin con presupuestos materia-
listas basados en la funcionalidad neuronal, postulando
que la mente no es sino un nombre para la actividad del
procesamiento de la informacin por el cerebro; es de-
cir, asienta sobre una base material y adopta, por tanto,
una hiptesis neuronal o metfora del cerebro.
Los modelos conexionistas, si bien se basaron en mode-
los de conexiones neuronales clsicas, no fueron siempre
necesariamente modelos reales sino tambin recurrieron
a idealizaciones expresadas en modelos matemticos o
computacionales. Discreparon del modelo del procesa-
miento en serie y le negaron importancia a la existencia
de un procesador central y negaron una necesaria relacin
jerrquica entre neuronas; ms bien asumieron que estas
podan cambiar sus funciones de acuerdo al estmulo. Ne-
garon tambin la modularidad del sistema y sostuvieron
que en cada acto cognitivo los sistemas neurales y cogni-
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
tivos trabajan como unidades enteras y no como sistemas
de componentes cooperantes. As, los modelos conexio-
nistas significaron un paso adelante en la comprensin de
la funcionalidad cerebral para explicar procesos cogniti-
vos que podan suceder simultneamente y que podan
involucrar a la vez diferentes zonas cerebrales.(49)
Como antecedente significativo, en 1948, Norbert Wiener,
en su obra Ciberntica,(50) haba planteado una interesan-
te idea sobre la psicopatologa en la que propona que los
trastornos mentales funcionales podan ser considerados
como enfermedades fundamentales de la memoria, de la
informacin circulante almacenada por el cerebro en esta-
do activo y de la permeabilidad prolongada de la sinapsis.
Propona que las personas en algunos momentos de su vida
podan estar expuestas a una modalidad compleja de com-
portamiento de notable similitud a sistemas fsicos comple-
jos diseados para un determinado nivel de fallos, pero que
se descompensaban cuando superaban su punto crtico, y
18
se produca un catastrfico atasco del trfico de seales.
Wiener sealaba que esta sobrecarga poda producirse de
diversas maneras, ya sea por un exceso en la cantidad de
trfico, por una eliminacin fsica de los canales por los
que discurre el trfico o por la ocupacin excesiva de estos
canales por parte de sistemas de trfico adversos, como
podran ser recuerdos circulantes que hayan aumentado
al extremo de convertirse en preocupaciones patolgicas.
As, llegado el momento en que el trfico normal no dis-
pona de suficiente espacio se poda producir la alienacin
mental. Estas ideas precursoras de Wiener pueden consi-
derarse como el intento de una explicacin conexionista
de la psicopatologa en una poca en que an predomina-
ban las computadoras en serie secuencial.
Actualmente ambos modelos han demostrado ser tiles
y no excluyentes para la comprensin del deterioro cog-
nitivo. Los estudios de imgenes cerebrales, por ejem-
plo, han demostrado que en ciertos procesos, como la
atencin y la funcin ejecutiva, predomina una disfun-
cin ms especfica de algunas zonas cerebrales, funda-
mentalmente en la corteza prefrontal, mientras que en
los procesos de memoria, parecen estar comprometidos
amplias zonas corticales temporales e hipocmpicas y
circuitos subcorticales tlamo-estriados-prefrontales.
El concepto de memoria de trabajo
Un eslabn que permiti un lenguaje comn entre el mo-
delo conexionista, la neuropsicologa clnica y la imagen
funcional cerebral fue el concepto de memoria de trabajo
o memoria operativa (working memory), acuado y desa-
rrollado por Baddeley y Hitch, en 1974. Este concepto fue
descrito como un sistema de memoria que, al involucrar
simultneamente procesos de atencin y memoria a corto
plazo, permite mantener de forma transitoria representacio-
nes mentales por un periodo corto de tiempo mientras se
procesa la informacin necesaria para realizar una accin y
dirigir la conducta. Un ejemplo simple de cmo funciona la
memoria de trabajo es mantener en la memoria un nmero
telefnico mientras se digita el mismo, o deletrear en forma
inversa una palabra. Viene a ser propiamente un sistema de
memoria online que consta de un ejecutivo central, para el
control del procesamiento consciente, y de dos subsistemas
que, actuando en paralelo, almacenan temporalmente in-
formacin fonolgica y visuoespacial para ser manipulada
en forma inmediata.(51,52) La neuropsicologa clnica y los
estudios de imagen cerebral han confirmado la participa-
cin de estructuras prefrontales dorsolaterales, temporales
y occipitales en el funcionamiento de este sistema: mientras
que las estructuras prefrontales (ejecutivo central) seran las
responsables del control atencional, las regiones posteriores
se encargaran del almacenamiento temporal de la informa-
cin auditiva y visual. Se ha comprobado que este sistema
de memoria de trabajo se encuentra particularmente afec-
tado en la esquizofrenia.(22,53-55)
As, tanto los paradigmas de la neuropsicologa clnica
como los de la psicologa cognitiva, apoyndose progre-
siva y necesariamente en el desarrollo de las tcnicas de
imagen cerebral, estn dando cuerpo ahora a una neuro-
ciencia cognitiva con slidas bases cientficas que ha apor-
tado significativos avances en la comprensin del trastorno
esquizofrnico. Como un ejemplo de lo anterior, se puede
mencionar los trabajos de Frith y Friston quienes ante la
evolucin de los modelos cognitivos y su correlato anato-
mofuncional por imgenes cerebrales han ido incorpo-
rando en las hiptesis iniciales, basadas en el modelo del
procesamiento de la informacin, elementos claramente
conexionistas sustentados en imgenes cerebrales. Sea-
lan que una neuropsicologa de la esquizofrenia requiere
en primer lugar que los signos y sntomas sean entendi-
dos en trminos de procesos psicolgicos subyacentes, y
en segundo lugar que estos procesos subyacentes estn
relacionados a sistemas cerebrales. Indican que el inicio es-
pontneo de una accin dependera de sistemas cerebrales
que conectan la corteza prefrontal con los ganglios basales,
mientras que el control interno de la accin espontnea
dependera de las conexiones entre la corteza prefrontal y
el hipocampo, va la corteza parahipocmpica y la corteza
cingulada. Proponen que en la esquizofrenia existe un sn-
drome de desconexin, en el que los sntomas negativos
reflejaran un defecto en el inicio de la accin espontnea,
mientras que los sntomas positivos reflejaran un defecto
en el control interno o monitoreo de la accin.(56-61)

FUNCIONES COGNITIVAS EN cia excesiva para estmulos irrelevantes que entorpece el
LA ESQUIZOFRENIA
La investigacin sobre las funciones cognitivas en la esqui-
zofrenia en las ltimas dcadas ha arrojado resultados que
indican un dficit prcticamente en todas las funciones
evaluadas. Estos dficits han sido interpretados como el
resultado de un compromiso cerebral difuso y heterog-
neo ms que por la falla en un proceso cognitivo simple
que subyazca a todos los dems procesos complejos. En
un primer estudio de metaanlisis realizado en 1998 sobre
204 investigaciones controladas en las que se utilizaron 22
pruebas neuropsicolgicas, se encontraron invariablemen-
te diferencias significativas en los rendimientos de atencin
verbal y auditiva, memoria verbal (global y selectiva) y
memoria no verbal, lenguaje, funcin ejecutiva, habilidad
espacial, inteligencia general, rendimiento motor unilateral
y bilateral y transferencia tctil interhemisfrica.(10) Estos re-
sultados indicaban que la esquizofrenia se caracterizaba por
un deterioro cognitivo generalizado con grados variables de
dficits en todos los campos de las habilidades cognitivas al
ser exploradas por pruebas estandarizadas. Posteriormente,
se ha generado una abundante bibliografa sobre los dficits
cognitivos en la esquizofrenia, que incluye pacientes de di-
ferentes subtipos del trastorno, en momentos distintos de
la evolucin de la enfermedad, medicados y nunca medi-
cados(29,62,63), en la que se ha encontrado invariablemente
rendimientos inferiores a los controles sanos y a pacientes
con otros trastornos psicticos o afectivos.(64)
Aunque, como se ha dicho, hay evidencia de fallas cogni-
tivas en todos los procesos mentales los ms consisten-
tes y frecuentemente reportados han sido los dficits en
atencin, memoria y funciones ejecutivas.
Atencin
Las descripciones tempranas de la fenomenologa de la
esquizofrenia enfatizaron en el deterioro de la atencin, el
que fue corroborado por varios estudios experimentales
que llevaron a proponer teoras como la del filtro defec-
tuoso en el procesamiento de la informacin; sin embargo,
estos estudios no lograron aislar un estado particular de
procesamiento que estuviera alterado en la esquizofrenia,
ms bien arribaron a la idea de que el dficit atencional
involucraba una limitacin general en la asignacin de los
recursos para el procesamiento. El enfoque de la psicolo-
ga cognitiva considera actualmente que el defecto podra
ser entendido como un exceso en la propia actividad de
la conciencia que determina un deficiente mecanismo de
filtro de los estmulos, lo que produce una autoconcien-
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
procesamiento.(46,61) Desde la psiquiatra biolgica, se ha
propuesto que esta falta de inhibicin de estmulos irrele-
vantes estara mediada por una hiperactividad inhibitoria
de circuitos dopaminrgicos subcorticales mesolmbicos,
que podran ser bloqueada por accin de los frmacos an-
tipsicticos,(65) aunque estudios ms recientes encuentran
fallas ms complejas en la modulacin de dopamina, ace-
tilcolina y glutamato a nivel subcortical.(58,60)
Desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva aho-
ra se sabe que la atencin no es una construccin uni-
taria, sino que engloba operaciones mediadas por varia
procesos en diferentes reas cerebrales que incluyen
principalmente los circuitos prefrontal (dorso-lateral)-
caudado-talmico y prefrontal (cingulado anterior)-
plido-talmico.
Las evaluaciones neuropsicolgicas por su parte han
dado como resultados reduccin en el tiempo de reac- 19
cin, fallas en seleccin y focalizacin de los estmulos,
dificultad para priorizar informacin importante e ig-
norar estmulos irrelevantes, incapacidad para procesar
grandes cantidades de datos, lentitud en capacidad de res-
puesta y mayor deficiencia en tareas de atencin sosteni-
da; as mismo en los tests electrofisiolgicos se encuentra
respuestas anormales a los estmulos con potenciales evo-
cados, como la persistencia de la onda p50.(66-68) Las prue-
bas neuropsicolgicas que han mostrado mayor sensibi-
lidad para la evaluacin de la atencin han sido los tests
de rendimiento continuo (Continuous Performance Test
- CAT) y la parte A del test de rastreo de nmeros (Trail
Making Test - TMT) para la atencin sostenida y el test
de Stroop para la atencin selectiva.(37,38) La psicologa
experimental ha empleado pruebas de Backward-mas-
king y Prepulse Inhibition para demostrar el dficit en la
inhibicin de respuestas automticas.(69)
Actualmente hay bastante evidencia que el mejor efec-
to de la medicacin antipsictica sobre el rendimiento
cognitivo es su capacidad para mejorar la atencin sos-
tenida, probablemente por su accin bloqueadora de
los receptores dopaminrgicos D2-D4 hiperactivos en
circuitos subcorticales. Sin embargo, los procesamientos
ms complejos, como la atencin selectiva o la atencin
dividida no parecen beneficiarse del mismo modo. As,
parece que los procesos atencionales se ven ms afecta-
dos en la medida que el procesamiento de la informa-
cin se hace ms complejo y requiere mayor control de
la accin, lo cual implica probablemente a la corteza pre-
frontal dorsolateral y corteza cingulada.
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
Tabla 3. Sumario de alteraciones de la atencin
en esquizofrenia
Reduccin en el tiempo de reaccin.
Fallas en seleccin y focalizacin de un estmulo.
Dificultad para priorizar informacin importante e
ignorar estmulos irrelevantes.
Incapacidad para procesar grandes cantidades
de datos
Lentitud en la capacidad de respuesta.
Dificultad para inhibir respuestas automticas
Memoria
La bibliografa del dficit de memoria en esquizofrenia
20 es abundante, heterognea en cuanto a modelos tericos
y terminologa, y muchas veces contradictoria en sus re-
sultados, aunque involucra a casi todos los procesos de
memoria descritos. La memoria declarativa (explcita) ha
sido siempre la que se ha encontrado afectada mientras
que la memoria procedimental (implcita) se ha manteni-
do en similar rendimiento que en los controles. Aunque
tanto la memoria verbal como la visual estn compro-
metidas se ha incidido ms sobre las fallas en la memoria
verbal, encontrndose ms alteraciones en los procesos
de aprendizaje, recuerdo y evocacin, y menos en los pro-
cesos de reconocimiento, lo que ha llevado a plantear un
modelo similar a los deterioros observados en pacientes
con disfuncin en el lbulo temporal medio.(70,71) Las
pruebas neuropsicolgicas que han mostrado mayor sen-
sibilidad para evaluar los procesos de memoria verbal en
esquizofrenia son el Test de aprendizaje verbal de Califor-
nia y el Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey.(29)
En un metaanlisis realizado en 1999 por Alleman y col.
sobre 70 investigaciones se encontr que el dficit mn-
sico era significativo, heterogneo y estable, y no estaba
influenciado por factores como la severidad de la pato-
loga o la duracin de la enfermedad.(72) Sin embargo,
la literatura temprana sobre dficit de memoria verbal
en esquizofrenia inclua trabajos realizados con mues-
tras heterogneas de pacientes crnicos o con sntomas
activos, lo cual impeda obtener conclusiones vlidas
pues estos hallazgos podan ser estadio-dependientes.
Adems varios de estos estudios haban sido hechos en
pacientes recibiendo medicacin con efecto anticolinr-
gico, cuya efecto negativo sobre los procesos de aprendi-
zaje estn bien demostrado.(73)
Estudios ms recientes realizados en grupos homog-
neos, incluso de primer episodio, han corroborado las
fallas primarias en la memoria, pero muchas de ellas de-
pendientes del estadio clnico: se encuentra, por ejem-
plo que los dficits en aprendizaje verbal mejoran con
el tratamiento siendo menor el compromiso durante la
remisin clnica, mientras que la memoria semntica no
muestra cambios, lo cual indicara que sera un marcador
de rasgo cognitivo primario.(74) En pacientes de primer
episodio el defecto se encuentra en aprendizaje serial pero
no en recuerdo con clave ni en reconocimiento.(75,76)
Aunque otros estudios sostienen que los dficits en
memoria verbal en esquizofrenia se presentan en forma
significativa tambin en recuerdo con clave y en reco-
nocimiento y estaran relacionados a alteraciones de la
corteza temporal medial, al revisar su metodologa se en-
cuentra que los grupos de pacientes estudiados han sido
generalmente pacientes sintomticos o crnicos.(21,70, 71)
Esto corroborara las apreciaciones acerca de que los d-
ficits de memoria en pacientes esquizofrnicos son ms
severos en estadios sintomticos y en cursos crnicos,
mientras que en los pacientes con mejor evolucin los
dficits podran atribuirse en forma secundaria a fallas
atencionales o de estrategias ejecutivas de recuerdo.(77, 78)
Desde una perspectiva neuropsicolgica este perfil cog-
nitivo estara relacionado a una disfuncin ejecutiva
dependiente de circuitos fronto-hipocmpicos, lo cual
tambin ha sido corroborado en estudios de neuroim-
genes en donde se ha encontrado, por un lado, una re-
duccin bilateral de la corteza dorsolateral prefrontal y
del hipocampo en imgenes de RM en pacientes nunca
medicados,(54) y por otro una hipoactividad en regin
frontal inferior izquierda ante tareas de memoria verbal
y registro simultneo de SPECT.(79) Este mismo perfil
ha sido hallado en estudios posteriores, demostrndose
una reduccin en el volumen del hipocampo y una me-
nor activacin durante tareas de codificacin y recono-
cimiento de palabras, tanto en pacientes jvenes en tra-
tamiento con antipsicticos atpicos como en pacientes
crnicos.(80-82)
Otros estudios han privilegiado la interpretacin de los
resultados como una falla principal en los procesos de
memoria de trabajo (working memory) considerando
que los trastornos de memoria no pueden considerarse
aisladamente sino que deberan verse en el contexto de
un amplio dficit cognitivo que involucrara una serie
de procesos y por lo tanto varios circuitos corticales y
subcorticales con una disfuncin predominante en los
circuitos fronto-hipocmpico-temporales.(83)

Tabla 4. Alteraciones de la memoria en bilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el
la esquizofrenia
Involucra casi todos los procesos de memoria
declarativa (explcita).
Ms pronunciada en la memoria verbal que grados entre s: control atencional (atencin selectiva y
en la memoria visual.
Falla principal en la memoria de trabajo.
Dficit en la memoria inmediata.
Falla primaria en el aprendizaje verbal y blemas y conducta estratgica).(89)
el recuerdo libre.
Fallas menores en la memoria de reconocimiento.
Preservacin de la memoria procedimental (implcita).
En cuanto a la memoria visoespacial existe un menor
nmero de investigaciones pero la mayora de ellas ha
reportado fallas en forma consistente utilizando dife-
rentes pruebas neuropsicolgicas. En estudios que ha
utilizado, por ejemplo, la prueba de la Figura Compleja
de Rey las mayores fallas registradas son por omisin
siendo pocas las perseveraciones e intrusiones. Aparen-
temente la presencia de perseveraciones estara ms rela-
cionada con muestras de pacientes con mayor deterioro,
mientras que las intrusiones se observan en pacientes
sintomticos con cuadros alucinatorios y delirantes por
la interferencia de los sntomas positivos.(78,84-86) Es posi-
ble que este proceso est mediado por la llamada agenda
visoespacial de la memoria de trabajo(51) encargada de
representar y mantener la informacin temporalmente, y
que se ha asociado tambin a la corteza prefrontal dorso
lateral pero del hemisferio derecho.
Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas (FE) son una construccin
conceptual de la neuropsicologa cognitiva utilizada
para describir una serie de procesos llamados antao
funciones mentales superiores y que desde los postu-
lados de Luria se consideraban tenan su asiento neuro-
lgico en la corteza prefrontal. Lezak las define como las
habilidades que permiten realizar de manera eficaz con-
ductas con un propsito, dirigidas a una meta.(87) Para
Pineda constituyen un conjunto de habilidades cognos-
citivas que permiten la anticipacin y el establecimiento
de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de
las actividades y de las operaciones mentales, la autorre-
gulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin
Las funciones cognitivas en la esquizofrenia
precisa de los comportamientos y las conductas, la flexi-
tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces
en la resolucin de problemas.(88) Injoque-Ricle y Burin
las agrupan en tres componentes separados, pero inte-
sostenida), flexibilidad cognitiva (memoria de trabajo,
cambio atencional y automonitoreo) y establecimiento
de metas (iniciacin, planificacin, resolucin de pro-
El estudio de las FE ha sido hasta ahora el que ms re-
sultados consistentes han dado para entender el dficit
cognitivo de la esquizofrenia. Los pacientes esquizofr-
nicos han mostrado consistentemente fallas en la capa-
cidad de inhibicin de respuestas, en la planificacin y
la organizacin de tareas y en recuperarse de los errores
cometidos, han presentado mayor frecuencia de perse-
veraciones tanto en las tareas conceptuales como psico- 21
motrices, y tienen problemas para reiniciar su conducta
cuando esta es interrumpida, fallas relacionadas todas
ellas con funciones del crtex prefrontal.
Otra funcin relacionada con la corteza prefrontal que
tambin presenta fallas en los pacientes esquizofrnicos
es la capacidad de representar y mantener la informacin
sobre el contexto. Esta capacidad es necesaria para guiar
la conducta de manera apropiada y parece ser controlada
por la memoria de trabajo. Debido a que esta involucra
simultneamente el almacenamiento temporal y el pro-
cesamiento de la informacin, algunos autores presu-
men que este sera el componente ejecutivo o procesa-
dor central invocado por los tericos del procesamiento
de la informacin para asignar los recursos adecuados
durante la realizacin de tareas complejas, nuevas o dua-
les y asignar recursos cognitivos adicionales para ayudar
en el mantenimiento de material en algn almacn de
memoria de corto plazo(90-92). Dentro de este contexto,
las pruebas para evaluar la memoria de trabajo en esqui-
zofrenia se han convertido en un paradigma para corro-
borar la disfuncin prefrontal en este trastorno, las cua-
les aplicadas simultneamente con estudios de imgenes
cerebrales funcionales han demostrado consistentemen-
te una hipofuncin metablica en regiones prefrontales
dorsolaterales de estos pacientes, especialmente en los
que predominan los sntomas negativos. Las pruebas
neuropsicolgicas ms utilizadas han sido el test de Wis-
consin, el test de Stroop, el Trail Making Test (B) y la To-
rre de Hanoi.(35-38)
La fluidez verbal tambin es considerada como una FE,
pues implica la utilizacin de una estrategia de recuerdo
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
Tabla 5. Sumario de las alteraciones en funcin
ejecutiva en esquizofrenia
Dficit en el control atencional.
Fallas en la capacidad de inhibir respuestas.
Fallas en la planificacin y organizacin de tareas.
Fallas en recuperarse de errores cometidos.
Mayor frecuencia de perseveraciones,
tanto en tareas conceptuales como motrices
Falla en reiniciar la conducta cuando
esta es interrumpida.
Disminucin en la fluidez verbal fontica y semntica.
22 para recuperar informacin del almacn de memoria a
largo plazo. Las tareas de fluidez verbal fontica implican
generar el mayor nmero palabras a travs de una clave
fontica (se utilizan la letras F, A y S), mientras que la
fluidez semntica se evala a travs de la generacin de
elementos por categoras semnticas (animales, frutas).
Mientras que la tarea de fluidez fontica supone un ma-
yor esfuerzo de recuerdo y est involucrada directamen-
te la iniciacin de la accin, a travs de una estrategia
ejecutiva, la tarea de fluidez semntica, al incorporar
una clave de recuerdo, puede ser ms til para evaluar la
indemnidad de la memoria semntica, ms relacionada
con el lbulo temporal.
En pacientes esquizofrnicos se encuentran dficits tan-
to en la fluidez fontica como en la semntica, aunque
son ms pronunciados en la primera. Los estudios de
neuroimgenes han vinculado estas tareas con el lbulo
frontal izquierdo y con circuitos frontohipocmpicos.
Existen hiptesis de que las fallas prominentes en fluen-
cia semntica en la esquizofrenia, encontradas en otros
estudios realizados en pacientes crnicos y en pacientes
sintomticos delirantes estaran relacionadas con una
mayor incapacidad para acceder al almacn semntico,
ya sea por un proceso disfuncional deteriorante de los
circuitos frontotemporales, en el caso de los pacientes
crnicos, o por la interferencia de los sntomas psicti-
cos y una desorganizacin temporal del almacn semn-
tico, en los pacientes agudos.(62,93,94)
Finalmente, es necesario reiterar que si bien las inves-
tigaciones han demostrado fallas consistentes en los
dominios cognitivos mencionados, estas no siempre se
encuentran con el mismo perfil en todos los grupos es-
tudiados. Variables como los subtipos de la enfermedad,
el tiempo de evolucin, la cronicidad, la institucionali-
zacin o el tipo de tratamiento recibido pueden modi-
ficar los perfiles neuropsicolgicos. En la actualidad, las
investigaciones buscan identificar patrones desde los
primeros episodios de la enfermedad y, aun, en estadios
prodrmicos, a fin de disear estrategias de intervencin
teraputica.(42,43)
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TEMA DE REVISIN

Identidad biolgica humana

Juan Francisco Rivera1

RESUMEN
La perspectiva biolgica de la identidad humana identifica a nuestra especie como parte de un proceso de larga evolucin. 25
Somos una especie relativamente joven con caractersticas distintivas, especialmente con un cerebro que produce una cultura
muy modificadora del entorno global, con la que mantiene una intensa relacin, con cualidades propias a los homnidos, a
los primates y a los mamferos placentarios. As mismo, el Homo sapiens porta molculas y procesos biolgicos conservados
en cientos de millones de aos, confirmados con investigaciones en una representativa y vasta gama de especies. El proceso
evolutivo se realiza con modificacin en las biomolculas que repercuten en el organismo entero. Muchas de tales mutacio-
nes son perjudiciales a la supervivencia, pocas son adaptativas. A escala geolgica estos ltimos cambios van generando
transformaciones, que hasta ahora, por el hecho de ser una especie relativamente joven, no alteran nuestra identidad de
especie. Podemos sentirnos orgullosos de nuestras capacidades reproductiva y tecnolgica, sin embargo estamos obligados
a conducirlas de un modo que cuide las condiciones ambientales de supervivencia. La medicina y la antropologa aportan
en la informacin, sin embargo, esta mayoritariamente proviene de de la paleontologa, la biologa molecular y la gentica.
Palabras clave: Filogenia, biomolculas, evolucin de primates, Homo sapiens.

SUMMARY
Biological perspective of human identity identifies our species as part of
a long evolution process. We are a relatively young species with distinctive
features, especially with a brain that produces a very modifier culture of
the global environment, which maintains an intense relationship with
hominid, primates and placental mammals qualities. Likewise, Homo
sapiens has molecules and biological processes of hundreds of millions of
years, confirmed with research in a representative and wide range of spe-
cies. The evolutionary process is performed for changes in biomolecules
that affects the entire organism. Many of these mutations are detrimen-
tal to the survival, few are adaptive. At a geological scale these recent
changes are generating transformations, so far, but by being a relatively
young species, do not alter our species identity. We can be proud of our
reproductive and technological capabilities, but we are forced to lead
them in a way that protecting the environmental conditions of survival.
Medicine and anthropology provide the information; however it mostly
comes from paleontology, molecular biology and genetics.
Key words: Philogeny, biomolecules, primate evolution, Homo sapiens
Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
INTRODUCCIN
El presente artculo revisa aspectos biolgicos esencia-
les a nuestra especie. Este tema tiene una larga tradicin
en la ciencia aunque son cerca de dos siglos, XIX y XX
en los que se distinguieron las correspondientes lneas
del desarrollo cientfico. Se ha relacionado a las espe-
cies entre s en su anatoma, en su comportamiento y
en su evolucin, as como los aspectos filogenticos de
las biomolculas, especialmente de las protenas y los
genes.
La anatoma comparada fue fundada en la primera mi-
tad del siglo XIX. Sus principales representantes fueron
Georges Cuvier, tienne Geoffroy-Saint Hilaire y Sir Ri-
chard Owen. Luego en el siglo XX la etologa sistematiz
el estudio comparado de la conducta animal y humana;
a Konrad Lorenz, Nikolas Tinbergen y Carl von Frisch
les fue conferido el Premio Nobel de Fisiologa en 1973.
El tercer estudio comparativo entre las especies se viene
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
desarrollando de manera interdisciplinaria principal-
mente con la biologa molecular, la gentica y la paleon-
tologa. La red terica que hizo de hilo conductor de esta
secuencia de eventos ha sido la teora de la evolucin,
planteada plenamente por Charles Darwin en El Origen
de las Especies por la Seleccin Natural, en 1859. Esta
obra tiene dos captulos de geologa, dos de anatoma
comparada, uno de biogeografa y embriologa y nueve
de seleccin natural y evolucin.(1)
La mencin de pioneros de estas investigaciones debe
recordar tambin a Ernst Haeckel, quen plante, en el
siglo XIX, ideas originales como aquella de que la on-
togenia resume la filogenia en el perodo embrionario.
Las investigaciones sobre gentica del desarrollo y la
embriologa a nivel molecular realizan un homenaje
muy actual a sus ideas. As, por ejemplo, se ha observa-
do en el desarrollo embrionario del crtex que a partir
26 del progenitor cortical se producen divisiones celulares
en un nmero al parecer tpico en cada especie: 11 en el
ratn y, al menos 28 en macacos; se supone que son ms
las divisiones en el Homo sapiens.(2) La ontogenia revela
el parentesco humano con especies tan distantes como
los moluscos o las moscas, tal es el caso del kit de genes
homeobox que trazan el eje cfalo-caudal en las especies
mencionadas; tienen el mismo diseo bsico proceden-
te de pocas previas a la expansin cmbrica de hace
540 millones de aos.(3) A la mayora de las clulas de
un organismo les basta indicar su ubicacin en el todo
que es el embrin y los genes del desarrollo le dirn qu
hacer y cundo hacerlo; o sea cules son los genes que le
corresponde expresar y cuales silenciar. Podemos ima-
ginar el trastorno de un embrin cuando uno de estos
genes del desarrollo ha mutado a una forma patolgica;
la clnica mdica describe cuadros que a veces no tienen
opcin de vida extrauterina y a veces se muestran como
trastornos del desarrollo en los que los rganos no pue-
den completar su anatoma o su fisiologa.(4)
EL RELOJ MOLECULAR Y les caracterizan la diversidad del haplotipo (longitudes
LOS POLIMORFISMOS GENTICOS
En 1965, Zuckerkandl y Pauling advirtieron que la di-
ferencia entre los aminocidos de la hemoglobina entre
las especies tena correspondencia con la asignacin de
pocas de datacin paleontolgica, basada en estudio
de fsiles.(5) Las biomolculas se modifican en extensos
perodos de tiempo con cierto ritmo y periodicidad. La
comparacin con datos paleontolgicos indicaron que el
ancestro comn del primate, el caballo y el ratn pudo
existir hace 70 a 80 millones de aos.
Cada protena tiene su pauta evolutiva, su tiempo de
modificacin, as como sucede en cada secuencia de
ADN. Kimura plantea que el citocromo c, consistente
en unos 100 aminocidos, adquiere un reemplazo de
aminocido en 45 millones de aos; calcul el ritmo del
cambio en el ADN, en un artculo que fue recibido con
escepticismo por los especialistas pero que ahora tiene
mayor aceptacin.(6)
Un polimorfismo gentico es la variedad gentica que
dispone un locus en el genoma. As en el tipo sanguneo
ABO los polimorfismos corresponden a los tres alelos (A,
B y O) cuya combinacin resulta en el fenotipo A (de ge-
notipos AA y AO), B (BB y BO), AB (AB) y O (OO). El
chimpanc tiene grupos sanguneos A y O; el gorila B y O;
se han hallado muestras de dos neandertales con fenotipo
O.(7) Los polimorfismos de un solo nucletido (adenina,
guanina, citocina o guanina) se estudian por diversas ra-
zones, son referidas por las siglas en ingles: SNP. Hay
SNP muy particulares a un sujeto, lo que funciona como
una huella dactilar gentica; esto se aplica, por ejemplo,
en medicina forense desde 1986, cuando un joven auto-
inculpado de violacin y crimen fue hallado inocente.(8)
Otro caso conocido de aplicacin de la huella gentica fue
el de la oveja Dolly presentada, en 1997, como el primer
mamfero clonado de una clula adulta. Aquella investiga-
cin exitosa no se demostr sino hasta comprobar que su
genoma y el de la oveja donante eran idnticos.
La forma a travs de la cual los investigadores se apoyan
en los SNP para establecer relaciones filogenticas en
comn est ligada a demostrar que las mutaciones pasa-
das han sido acumuladas a lo largo de la historia evolu-
tiva de las especies y podran conformar un rasgo nico.
El grado de variacin entre regiones que sirven como
marcadores y que estn delimitadas por SNP especficos
permite su uso como reloj evolutivo. Con base en estas
aseveraciones, se han construido mapas de identifica-
cin de SNP. Las caractersticas de la historia evolutiva
humana se pueden obtener usando estos mapas, los cua-
de ADN que puede incluir a varios genes, y que por su
proximidad molecular suelen transmitirse en bloque de
una generacin a la siguiente).
GENES Y SELECCIN DARWINIANA
Siguiendo la revisin que hacen Vallender y Lahn en el
2004,(9) los genes en los que se est poniendo nfasis
para el estudio de la evolucin humana se pueden cla-
sificar en dos grupos, de acuerdo a como lo resumimos
aqu, con alguna modificacin.

Evolucin principal inter-especie
Este material biolgico est presente en diversas espe-
cies y tiene variaciones bastante uniformes conforme
cursan las eras geolgicas. Los genes son mostrados en
la Tabla 1.
Evolucin principal en 5. Otros genes, como el de la cadena pesada de miosina
Homo sapiens sapiens
Son genes que han experimentado cambios notables en
los ltimos tres millones de aos, por lo que se plantea
que son especialmente significativos para explicar la di-
ferencia entre la familia homnida y otras especies del
orden primates. Los genes estudiados incluyen preferen-
temente a la siguiente lista:
Tabla 1. Genes presentes en diversas especies
De interaccin hospedero-husped (patgeno)
El complejo mayor de histocompatibilidad
El complejo de citocromo
Antgenos leucocitarios: CD45, CD59
-defensinas
Inmunoglobulinas
Inhibidor del receptor killer cell
CC receptor de quimoquina 5: CCR5
APOBEC3G
Protena de fiebre mediterrnea familiar portadoras de ciertos antgenos HLA est confirmada
(PYRIN gen). Protena catinica del eosinfilo
Grupo ABO
Rh
Glicoforina A
Antgeno Duffy.
Reproduccin
Genes de reproduccin del macho:
Protaminas, protena de transicin,
semenogelinas, canales de ion del esperma y munes para el HLA II establece eslabones entre las espe-
fertilina.
Genes de reproduccin de la hembra: ZP2, ZP3, dica el hecho de que los estudios de HLA han mostrado
gen de la gonadotropina corinica
Adaptacin nutricional
Ribonucleasa pancretica
Lisozima
Aminotransferasa de la alanina-glicol: AGT
ALDH2
Lactasa
Apariencia: MCR1
De ritmo evolutivo: ciclo circadiano.
Identidad biolgica humana
1. De sistemas sensoriales.
2. Asociados al comportamiento: MAO A y DRD4.
3. Asociados al lenguaje: FOXP2.
4. Asociados al desarrollo cerebral: ASPM y microce-
falina.
(MYH16).
ALGUNOS DESARROLLOS GENTICOS
IMPLICADOS EN LA FILOGENIA HUMANA
El complejo mayor de histocompatibilidad (Mhc) es
un grupo de genes ligados a la generacin de molculas
utilizadas por linfocitos T, en el contexto de molculas
identificadoras de antgenos. El complejo se halla pre-
sente en mamferos y otros vertebrados. En el Homo
sapiens sapiens toma el nombre de complejo mayor de
histocompatibilidad humano (HLA) y comprende tres 27
grupos de antgenos altamente polimrficos, codifica-
dos por 35 a 40 genes localizados en el cromosoma 6.
Se les clasifica como molculas de histocompatibilidad
clase I, II y III. La tipificacin de HLA ha permitido con-
solidar la donacin de rganos slidos y de mdula sea,
as como las pruebas de paternidad y, adems, ha faci-
litado la transfusin de plaquetas de afresis de donan-
tes HLA compatibles para pacientes con refractariedad
plaquetaria. La predisposicin a patologas en familias
por mltiples ejemplos: La espondilitis anquilosante y el
sndrome de Reiter se asocian con el HLA B-27; el sn-
drome de Goodpasture y la narcolepsia, con el DR2; la
enfermedad de Addison y el lupus eritematoso sistmi-
co, con el HLA DR3, entre otros.(10)
Los estudios de Mhc en primates facilitan el rastreo de
la evolucin del hombre: el hallazgo de marcadores co-
cies. Es de especial importancia para la antropologa m-
tambin, con el ADN mitocondrial, el origen africano
del Homo sapiens sapiens. Se sabe que la poblacin de la
cual procede el humano tuvo origen en frica. A partir
de estudios de HLA se marcaron las distancias genticas
entre poblaciones europeas, asiticas y africanas. Se es-
tablecen cuatro grupos humanos de acuerdo con los es-
tudios demogrficos de HLA: africanos, indoeuropeos,
norasiticos-amerindios y asiticos del sur-australianos.
El HLA es ideal para los estudios poblacionales porque
se trata de un sistema polimrfico con grandes diferen-
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
cias de frecuencias allicas entre grupos humanos. Los
antgenos se heredan como haplotipos completos en
forma codominante por lo que la recombinacin no es
frecuente en estos alelos.(11)
Los citocromos estn incorporados en la membrana ce-
lular de las bacterias y en las membranas internas de las
mitocondrias y de los cloroplastos. Durante la respiracin
y la fotosntesis, las molculas de citocromo aceptan y li-
beran alternativamente electrones realizando una transfe-
rencia de electrones. La energa resultante se almacena en
forma de ATP. Cuando la clula necesita energa, la toma
de sus reservas de ATP. El citocromo c humano y chim-
panc est formado por 104 aminocidos, exactamente
los mismos y en el mismo orden; el del mono Rhesus slo
difiere tan solo en uno de los 104; el del caballo en 11 ami-
nocidos; y el del atn en 21. El grado de similitud refleja
la proximidad del ancestro comn.
28 En particular, la historia que se est construyendo so-
bre la familia del citocromo P450 (CYP450) seala una
peculiaridad, cual es la de una plena interaccin entre el
individuo y el ambiente que lo nutre. Cuando un animal
coma una planta que desarrollaba un nuevo alcaloide,
tena que desarrollar, en el transcurso de muchas gene-
raciones, un mecanismo fisiolgico que lo desintoxique
del alcaloide en mencin. Muchas veces la evolucin
ha conseguido esto con molculas CYP 450 que prin-
cipalmente se hallan en el hgado pero tambin hay
cantidades significativas en el intestino delgado. Es una
familia de protenas heme presentes en todas las clulas
de los mamferos (excepto las clulas de la sangre y de
los msculos esquelticos) que catalizan la oxidacin de
una amplia variedad de sustancias qumicas. Oxidan las
sustancias a productos ms solubles que puedan ser f-
cilmente eliminados. El CYP P450 est implicado en ac-
tivacin o desactivacin de muchos frmacos, participa
en la transformacin de productos qumicos capaces de
causar graves lesiones a los tejidos o de provocar muta-
ciones y participa en el metabolismo de los esteroides y
de los cidos grasos. La comparacin de los citocromos
P450 de una especie animal y la humana tambin permi-
te deducir la distancia evolutiva que nos separa.
En la mayora de las poblaciones humanas, la capacidad
para digerir la lactosa de la leche usualmente desapare-
ce en la infancia. Se han descrito poblaciones con una
mutacin en la enzima lactasa que permite al individuo
mantener hasta la adultez la capacidad de digerir produc-
tos lcteos. Son poblaciones que ahora se hallan prefe-
rentemente en el norte de Europa y que originariamente
vivan en el norte de Africa. Hay dos alelos en el gen de
la lactasa que la hace ms perdurable en humanos; este
cambio evolutivo parece haberse dado hace 10 mil o 5
mil aos.(12,13) Coincide esta poca con el descubrimien-
to de la agricultura y con el inicio de la actividad gana-
dera. Se tratara de una mutacin ptima para la poca,
pues se empezaban a disponer de productos lcteos. La
revolucin neoltica favorece a la poblacin que tiene
este alelo gentico y al mismo tiempo el nuevo genoti-
po repercute, a travs de comportamientos culturales,
en una mayor aplicacin del cultivo y de la crianza de
animales que producen leche para el consumo humano.
Este punto crucial, donde confluyen el inicio de la ac-
tividad agropecuaria y la aleatoriedad que modifica un
gen permitindole mayor alcance de beneficio de los
productos que elabora me inquieta a reflexiones sobre
naturaleza y cultura. Qu situaciones son tpicas del
afloramiento del ethos ideal? El ethos, el comportamien-
to, es diverso. La conducta tica, o sea el comportamien-
to ideal, es el que protege a la especie; una vida solidaria
que permita a los individuos condiciones de vida supe-
riores a las del simple per-vivir identifica lo que es bueno
para el grupo y lo aplica. Esta vez, con un nuevo gen, un
grupo humano tiene nuevas posibilidades evolutivas.
La relacin entre la naturaleza y cultura es abordado de
forma interdisciplinaria por la antroplogos, lingistas,
demgrafos y genetistas, principalmente.(14)
En los humanos hay dos tipos de monoaminoxidasa
(MAO): MAOA y MAOB. Ambos se encuentran en las
neuronas y astrogla. MAOA tambin se encuentra en el
hgado, el tracto gastrointestinal y la placenta. Una varia-
cin en un gen que codifica la enzima MAOA, encargada
de desactivar a la serotonina, la dopamina y la noradre-
nalina, parece estar implicada en conductas agresivas
cuando una mutacin la hace ineficiente. Personas que
tienen dficit de la enzima tienden a descontrolar sus im-
pulsos y expresar mayor agresin. Sin embargo, tambin
se observa que no basta tener dficit de MAOA para
exhibir dicho comportamiento, violencia y comporta-
miento antisocial, sino que el contexto de la crianza haya
desprovedo al individuo, de la ternura y de un hogar
adecuadamente orientador.(15-17) Como la informacin
biolgica va logrando plena aceptacin en los espacios
interdisciplinarios, lo vemos con el uso de SNP de ADN
para identificacin de paternidad, tambin se crean es-
pacios de credibilidad en aspectos del comportamiento.
Con respecto al gen que estudiamos cabe mencionar
que en el 2009 un tribunal italiano redujo la pena a un
agresivo delincuente, por su condicin mental asociada,
entre otros, a una forma deficitaria del MAOA.(18)

Son caractersticas del Homo sapiens la bipedestacin,
el uso independiente del pulgar, el gran desarrollo de la
corteza cerebral y el habla. Esta ltima cualidad implica
un desarrollo especial de la laringe, la habilidad para rea-
lizar movimientos finos con la boca, una capacidad espe-
cial en la corteza cerebral. La capacidad de hablar tiene
como base a la interaccin de varios genes, siguiendo la
pauta del carcter hereditario complejo. Sin embargo un
hallazgo clnico asociado a una influencia monognica
muy peculiar participa en el proceso de hominizacin
en los ltimos millones de aos en relacin a la capaci-
dad comunicativa verbal. En la dcada de 1990, Reino
Unido, se hall una familia de un rasgo patolgico que le
impeda la comunicacin, la elaboracin de pensamien-
to abstracto y la construccin gramatical; los pacientes
no podan mover la parte inferior del rostro. Dicha fa-
milia tuvo 15 enfermos en cuatro generaciones, con un
pedigr tipo herencia mendeliana dominante, afectando
al 50% de los miembros. Posteriormente se hall el locus
del gen, que era 7q31, haba un punto de mutacin don-
de adenina remplazaba guanina, lo que cambia el ami-
nocido arginina por histidina.
Estudios inter-especie han hallado que si este gen est
alterado los portadores son individuos con dificultad co-
municativa grave, tal como el de no poder emitir sonidos
que advierten gran necesidad de tener a sus progenitores
a su lado. El F0XP2 no ejerce su presencia fenotpica de
manera directa sino activando a otros genes, pues es un
gen transcriptor, es un gen del desarrollo. Su estructura
es algo diferente al gen homlogo en otros primates, la
diferencia se da en dos aminocidos de la protena que
disea el gen. La familia mencionada estara presentan-
do una involucin de un grupo de funciones que la espe-
cie Homo sapiens ha adquirido en unos de tres millones
de aos. No se piensa que este es el nico gen del lengua-
je, sino que es una de las piezas claves para comprender
el desarrollo lingstico humano, entre otros que an no
se conocen.(19,20)
La proporcin del tamao del cerebro, en relacin al del
cuerpo ha variado marcadamente en la evolucin de los
primates. En humanos se distingue un crtex cerebral
que ha dado un salto muy grande en el proceso de ho-
minizacin, cuando el primer Homo sapiens, probable-
mente el Homo s. habilis, poblaba algunos territorios en
el frica. En este contexto disponemos de una contri-
bucin de la clnica a la paleoantropologa proveniente
del estudio de casos de microcefalia. Veamos ahora la
contribucin mdica. Avances cientficos recientes re-
lacionan a dos enfermedades genticas que han sido
Identidad biolgica humana
clonadas para la investigacin y se han insinuado como
prometedores para el inicio del conocimiento que co-
mentamos. Los genes implicados son la microcefalina
y el ASPM (Abnormal spindle-like microcephaly associa-
ted), genes que han mutado y producido la microcefalia
primaria, enfermedad humana del neurodesarrollo. Es
una condicin de salud atvica en la que el cerebro no
consigue sino un tercio del desarrollo normal, logrando
un volumen comparable al de los homnidos tempranos.
Entonces se ha propuesto que estos genes estn implica-
dos en el desarrollo del tamao y la complejidad cerebral
del Homo sapiens. Estudios de gentica molecular aplica-
dos en otras especies por ahora han apoyado la hiptesis
de que estos dos genes han cursado con la seleccin po-
sitiva (mutaron y la evolucin ha favorecido su supervi-
vencia) durante la evolucin de los primates.(21,22) Una
variante de la microcefalina, la formicrocefalina parece
haber emergido hace unos 37 000 aos, y est presente 29
en el 70% de la poblacin. Tambin se ha reportado que
el gen ASPM tiene variantes de la poca de la revolucin
neoltica con una presencia en el 30% de los humanos
actuales.(23,24)
LA MITOCONDRIA Y EL CROMOSOMA Y
Se han formulado dos hiptesis sobre el origen de los
humanos modernos, una plantea el origen en frica y
la otra plantea que los primeros Homo sapiens sapiens
migraron desde ah para convertirse en humanos mo-
dernos en otras partes del mundo, la mayor parte de la
evidencia apunta a la primera hiptesis por las siguientes
razones: los fsiles de humanos parecidos a los moder-
nos han sido encontrados en dicho continente, las herra-
mientas de piedra y los otros artefactos y los estudios del
ADN sugieren una poblacin fundadora en frica. Hace
aproximadamente 100 000 aos, el Viejo Mundo estaba
ocupado por un grupo de homnidos morfolgicamente
diverso. En frica y en el Oriente Medio se encontraba
el Homo sapiens sapiens; en Asia el Homo erectus; y en Eu-
ropa el Homo sapiens neanderthalensis. La reconstruccin
paleoantropolgica de esta transformacin ha recibido
un aporte desde los estudios con el ADN mitocondrial
(ADNmit).(25)
Mientras el genoma humano tiene 3 mil millones de
pares de bases y configura unos 25 mil genes; el ADN
mitocondrial tiene 16 569 pares de bases y 37 genes.
El ADNmit no se recombina en la fecundacin pues el
ADN del varn no toma parte en ello. Son los genes de la
mitocondria de la mujer los que se transmiten a lo largo
de la evolucin. La variacin gentica, segn los estudios
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
en el ADNmit, entre humanos es pequea, mientras que
entre chimpancs es significativamente mayor.
Cann y Wilson investigaron a 147 sujetos caucsicos,
asiticos, africanos, aborgenes australianos y aborgenes
de Nueva Guinea y hallaron que todos los ADNmit pro-
ceden de una sola mujer que vivi hace 200 000 aos,
probablemente en frica. Todas las poblaciones exa-
minadas, excepto la africana, tiene orgenes mltiples,
compatible con el hecho de que cada rea fue colonizada
repetidamente. Segn la frecuencia de mutacin mito-
condrial se puede plantear que el ancestro comn de
todos los individuos humanos existi entre 250 000 y
140 000 aos.(26,27) Despus de un cuidadoso anlisis, la variedad de receptores que disponga el individuo en
particularmente del ADNmit pero tambin ahora de una
cantidad de ADN nuclear, se constata que el ADN de los
neandertales es diferente al del humano. Al medir el gra-
do de diferencia entre ambos genomas los datos sugie-
30 ren que estos dos linajes han estado separados por ms
de 400 000 aos.(28)
El cromosoma X tiene 1 090 genes, el Y 80. Revisando
las afinidades en haplotipos basados en el anlisis de una
muestra representativa global de 1 062 individuos se
pudo colegir que una minora de africanos del este y los
khoisan representan la mayora de los linajes de lnea pa-
terna ancestral de los humanos anatmicamente moder-
nos. Las primeras migraciones exitosas dejaron frica
hace 89 000 aos hasta hace 35 000 aos. Un estudio del
hombre andino indica, segn estudios del cromosoma
Y, que se ha conservado en gran parte el ancestro andino
precolombino.(29,30)
EL CEREBRO SOCIAL
En la mayora de los casos los animales viven en grupos
ms o menos complejos, llamados bandada, rebao, car-
dumen, etc., con ello se protegen mutuamente, compar-
ten alimentos y mantienen su sistema de reproduccin,
que incluye la forma de apareamiento, el cuidado de las
cras y el vnculo sexual. Este comportamiento social
tiene mecanismos, hormonales y neuronales que con-
figuran el denominado cerebro social. Los mecanismos
biolgicos de esta inteligencia social de supervivencia
muestran un considerable grado de conservacin evo-
lutiva evidenciada por estudios en una gama represen-
tativa de especies. En los mamferos esta fisiologa tie-
ne mecanismos de gran efecto en la expresin de dos
hormonas de nueve aminocidos, la oxitocina (OT) y
la vasopresina (AVP), la A de la sigla corresponde a la
presencia de arginina. OT y AVP tienen representacin
molecular en diversas especies y un ancestro molecu-
lar. Una especie con la que compartimos un antecesor
comn hace 700 millones de aos, el caracol, dispone
slo de un nonapptido posiblemente, la molcula ms
parecida a la antecesora de la OT y AVP, la conopresina,
que en machos modula la eyaculacin y en la hembra la
puesta de huevos. El polipptido, hace 400 millones de
aos, se duplic en los vertebrados haciendo una mni-
ma variacin en cada parte; en el humano se hallan ad-
yacentes un nonapptido con el otro en el cromosoma
20. Sin embargo la influencia en el comportamiento no
slo se halla en la presencia del gen, que ya de por s es
una condicin necesaria a la inteligencia social, sino en
cuestin.(31,32)
En hembras de vertebrados la OT se asocia a la relacin
sexual, el parto, la lactancia, el sentimiento materno y el
sentimiento de unin de pareja. En machos vertebrados
la vasopresina se asocia a ereccin, eyaculacin, agre-
sin, territorialidad y unin de pareja. La dicotoma no
es universal pues ambos pptidos ejercen roles en ma-
chos y hembras. Los mamferos placentarios emergentes
en la evolucin hace 120 millones de aos consiguieron
que los estrgenos de la placenta estimulen al hipot-
lamo para que produzca OT al final del parto. Algunos
bilogos plantean que el mayor desarrollo del mamfero
es la placentacin, el desarrollo interno del feto y el cui-
dado protector posnatal que asegure al infante sobrevi-
vir y luego poder reproducirse.
Las respuestas de los retoos son captadas y llevadas al
ncleo accumbens, que tiene a las neuronas dopaminr-
gicas consideradas las vas del placer, consiguindose un
nuevo aprendizaje de estrechamiento del lazo tierno y
protector. Es que como la OT sensibiliza a los recepto-
res olfatorios durante el parto y la informacin olfatoria
estimula a receptores cerebrales ubicados en la amgdala
y en el tegmento ventral, entonces hay un perodo cr-
tico para este fenmeno de impronta pues la OT luego
disminuye y slo la lactancia la estimular nuevamente.
En los mamferos slo el 5% de las especies es monga-
ma, caracterstica asociada al efecto AVP, lo cual ha sido
especialmente estudiado en ratones de campo y ratones
de monte.(33) Si los receptores de AVP son del tipo 1a
el comportamiento del ratn es de compromiso afectivo
con la hembra con la que tiene relaciones sexuales y de
proteccin a la camada. Si el cerebro no tiene estos re-
ceptores, como es el caso del ratn de monte, el macho
no establece relaciones afectivas estables y suele descri-
brsele como motivado a la poliginia o promiscuo.

Es recin desde hace 23 millones de aos cuando, en la
evolucin de los primates, empiezan a perderse genes ol-
fatorios. El rgano vmero nasal, que en ratones dispone
de unos mil trescientos genes, llega a ser vestigial luego
de un esbozo de su desarrollo en el perodo embrionario
de los primates. La proezas sociales de los ratones debi-
do a su altsima sensibilidad olfatoria, como la de poder
identificar en la oscuridad a mil distintos congneres, y
reconocerlos despus por el olor, se han perdido en los
primates; otras seales ocuparn el lugar de las funcio-
nes intensamente olfatorias: son las de la corteza lings-
tica, la visual y las reas de asociacin cortical, as como
las del sistema OT-AVP.
En el humano la emancipacin de factores olfatorios
se ha logrado por el gran desarrollo de un mundo que
est dominado por la interaccin entre el cerebro y la
herencia cultural, producto del crtex, unas mil veces
ms grande que la del ratn. El neocrtex del prima-
te ha posibilitado la existencia de una red compleja de
relaciones sociales y estrategias de vnculo, junto con
una significativa reduccin de las seales olfatorias
para la conducta motivada. El reconocimiento de los
congneres se basa en la integracin multimodal de las
vas de OT y AVP con las de seales sensoriales que
requieren un mayor neocrtex, en particular la corteza
de asociacin.
Un estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo asocia
un polimorfismo gentico del gen del receptor de AVP
con conductas que dificultan el comportamiento social
mongamo en varones. El anlisis se llev a cabo duran-
te al menos cinco aos con 1 100 personas, 550 hombres
gemelos suecos y sus correspondientes parejas o espo-
sas. Focalizado el estudio en el tipo de receptor AVP1a,
se hall que los varones con el alelo 334 dos de cada
cinco en este estudio afirmaron tener lazos menos fuer-
tes con sus esposas y, adems, estas reconocieron que se
sentan menos satisfechas con sus cnyuges que las que
se casaron con hombres sin esta variante gentica. Si se
era homocigoto, o sea portador de dos alelos 334, la bio-
grafa respectiva contaba con mayor nmero de crisis de
pareja; y, su esposa estaba en el grupo de mayor discon-
formidad en dicha relacin.(34)
Volviendo a la oxitocina. Un estudio con medio centenar
de voluntarios compara el efecto de la instilacin de OT
va nasal contra el placebo en el proceso de un juego de
inversin de capital. La OT influye para que el inversor
no pierda la confianza luego de una frustracin con en-
gao, continuando con la inversin.(35)
Identidad biolgica humana
HOMNIDOS Y HUMANIZACIN
Desde la evolucin que separa a los ancestros del chim-
panc con el humano, unos siete millones de aos, los
homnidos han expresado caractersticas distintivas. Lo-
vejoy hace una revisin del tema partiendo del anlisis
paleoantropolgico del Ardipithecus ramidus, un ante-
cesor nuestro de hace unos cinco millones de aos, posi-
blemente el eslabn perdido del que se habl entre los
siglos XIX y XX. Ardipithecus camina en dos pies, tiene
una dentadura compatible con la alimentacin omnvo-
ra y sin los caninos superiores grandes que se asocian a
luchas permanentes con otros machos de la misma espe-
cie; lo cual permite plantear que la relacin entre machos
pudo haber sido ms de cooperacin que de antagonis-
mo. Recordemos que el chimpanc se alimenta de fruta
y el gorila de hojas y tallos. En los Ardiptecus hay poca
diferencia anatmica entre el macho y la hembra lo que
es compatible con una relacin, entre ambos sexos, ms 31
de colaboracin que de dominio.(36) En este proceso de
hominizacin los fsiles de, por ejemplo, el australopi-
thecus, Homo hbilis y Homo erectus, existentes hace 3,5,
2,5 y 1,8 millones de aos, refuerzan la teora de existen-
cia de ancestros cada vez ms prximos a nuestra especie
con caractersticas especiales: una fisiologa reproducti-
va que no anuncia al macho los das de la ovulacin, un
exitoso proceso reproductivo y demogrfico, las habili-
dades sin paralelo del cerebro y la tecnologa (que hoy es
promesa y amenaza al mismo tiempo). Por otro lado, el
hombre de Neandertal, que tambin es miembro de esta
familia, ha existido desde hace 400 mil hasta hace unos
30 mil aos, ha compartido con el humano gran parte de
su existencia y no exhibe diferencia en su gen FOXP2
con el del humano(37), gen esencial para la adquisicin de
la lengua y el habla como se seala ms arriba. Finalmen-
te, cabe recordar que la exitosa calidad reproductiva de
la especie humana lleva a la misma especie al riesgo de
un, altamente probable, agotamiento de los recursos am-
bientales para la vida pues a fines del 2009 contamos con
una poblacin mundial de 6 800 millones de personas
con una proyeccin ascendente de esa cifra.(38)
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ceso 14-Nov-2009.
HISTORIA

Basaglia, la declaracin de Caracas y estado

actual de la atencin psiquitrica en el Per

Jorge Castro-Morales1

RESUMEN
Franco Basaglia propuso que para el avance de la psiquiatra es necesario organizar corrientes de opinin que 33
convoquen el compromiso de la comunidad. El fue la fuerza motora que promovi la reforma de la atencin
psiquitrica en Italia. Veinte aos despus de la Declaracin de Caracas, en Per todava no se cuenta con una
Direccin de Salud Mental a nivel del Ministerio de Salud. En este trabajo se analizan los hitos en el devenir de
la psiquiatra peruana en el perodo que va de 1990 a 2010, revisando los aspectos asistenciales, docentes, de
investigacin y normativos.
Palabras clave: Reforma psiquitrica, Declaracin de Caracas, psiquiatra peruana

SUMMARY
Franco Basaglia proposed that the creation of an organized body
of opinion in the community is necessary for the development of
psychiatry. He was the driving force that conducted the psychiatric
reform in Italy. Twenty years after the Declaracin de Caracas,
there is no Mental Health Department at the government level in
Peru. In this work the historical developments in the Peruvian psy-
chiatry from 1990 to 2010 are reviewed, with a focal perspective
on assistance, teaching, research and normative aspects.
Key words: Psychiatric reform, Declaracin de Caracas, Peru-
vian psychiatry
1. Profesor Principal, Departamento de Salud Mental y Psiquiatra,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per
INTRODUCCIN
Franco Basaglia fue un hombre de marca, de frontera.
Naci en Venecia, vecina a un territorio que ha estado
en manos de otomanos, germanos, austro-hngaros, yu-
goeslavos y, ulteriormente, croatas, eslovenos e italianos.
Fue un contestatario de raza. Muy temprano en su ca-
rrera descubre que la psiquiatra no era lo que l soaba
que deba ser y se plantea la pregunta raigal de su devenir
profesional y poltico: qu es la psiquiatra?
Adelanta la respuesta en 1967, en un opsculo publica-
do por una entidad pblica local(1), que luego amplia-
r in extenso bajo el sello Eiunaudi. Ha comprendido
tempranamente que de nada sirve abogar por la psi-
quiatra entre psiquiatras. Hay que organizar corrientes
de opinin que convoquen el compromiso comunita-
rio, que estas se traduzcan en movimientos polticos y
que, tanto opiniones cuanto programas, sean avalados
por un sello de prestigio, como la editorial turinesa. Sus
publicaciones siguientes: La institucin negada(2), El
enfermo artificial(3) y Crmenes de paz(4) ven la luz
bajo ese signo, en 1968, 1969 y 1971, respectivamente.
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
Es ya conocido que La institucin negada fue el susten-
to ideolgico del movimiento de desinstitucionalizacin
de la psiquiatra, en Italia, en 1978, cuando se aprueba
la ley 180 y se consagran los postulados esbozados por
Basaglia en esa, su obra cenital. Este amplio movimiento
lo era as porque no se restringa a promover la abolicin
de los manicomios, la humanizacin de la psiquiatra y
el reconocimiento de los derechos humanos de los en-
fermos psiquitricos, sino porque estaba inmerso en un
aluvin poltico liderado por la izquierda y otras corrien-
tes progresistas que, para sorpresa de los conservadores,
removi desde sus cimientos la sociedad civil italiana
(Sarraceno y Tognoni, en una indispensable revisin de
la experiencia italiana en esta materia(5), resean cmo,
en los 70, se aprobaron leyes laborales ms justas, se dio
paso al aborto y el divorcio y se sentaron las bases para
un servicio nacional de salud de implantacin local y re-
34 gional en Italia).
Lo que no se entiende, desde una perspectiva tmporo-
espacial, es la forma en que este amplio consenso contes-
tatario podra erigirse en el sustento tcnico-administra-
tivo de la reestructuracin de la psiquiatra en Amrica
Latina, tal como fue postulada por la Declaracin de
Caracas de 1990; o la modernizacin de la atencin de
la salud mental en el Per, cuyo hito ms notorio es la
reorganizacin del Hospital Vctor Larco Herrera, el casi
centenario manicomio limeo, en la ltima dcada del
siglo XX.
Esta supuesta concatenacin de factores de cambio en
los modelos de atencin psiquitrica es tanto ms con-
tradictoria si nos detenemos en la publicacin editada
por Basaglia en 1971 (cfr. supra), en la que comparte
opiniones con lo ms graneado de la antipsiquiatra; o
cuando sus seguidores afirman que la administracin de
un psicofrmaco es una manera de institucionalizar al
enfermo, en tanto que este se somete al dictum que hay
algo malo en su cabeza; y que esa noxa no depende de
los factores psicosociales que explicaran, por s solos,
los trastornos psquicos de las personas.
Veinte aos despus de la Declaracin de Caracas, se
puede rescatar su impronta positiva en la formulacin
de planes y programas para la atencin psiquitrica,
orientados a aspectos preventivo-promocionales e in-
tervenciones de tipo comunitario, con nfasis en el pri-
mer nivel(6). Sin embargo, solamente Brasil y Chile en
la regin pueden exhibir programas de escala nacional
mayoritariamente acordes con los contenidos de esa De-
claracin; y la reestructuracin no ha ido tan lejos como
para abolir los hospitales psiquitricos o pretender que
la psicoterapia y la dinmica de grupos o de comunidad
teraputica lo resuelva todo. Un ex asesor de salud men-
tal de la regin, preclaro funcionario de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS/OMS), sola decir que
todo eso, y las casas de medio camino y tantas otras casas
y cosas, estn muy bien, pero que primero tenamos que
tener hospitales decentes y, cuando menos, una tableta
de clorpromazina disponible para el enfermo psictico
agudo. En otras palabras, para hacer reingeniera, preci-
sbamos primero de ingeniera.
Por estado actual entendemos los desarrollos ms im-
portantes desplegados en la atencin, investigacin y
docencia psiquitricas en las dos ltimas dcadas en el
Per, tomando como punto de partida lo ocurrido des-
pus de producirse la Declaracin de Caracas de 1990.(7)
ANTECEDENTES
El Per no estuvo representado en la reunin convoca-
da por la OPS/OMS en Caracas, en 1990. No obstante
que en abril de ese ao se haba aprobado el primer Plan
Nacional de Salud Mental oficialmente consagrado (RM
163-90-SA-DM del 18-04-90), no exista una Direccin
de Salud Mental en el ministerio de Salud (Minsa) y los
3 establecimientos psiquitricos limeos ostentaban el
ttulo de Instituto Nacional de Salud Mental, de manera
tal que la salud mental del pas careca de un liderazgo
formal.
El gobierno de 1985 a 1990 empez por asignar la res-
ponsabilidad de la salud mental en el pas a un distin-
guido odontlogo, quien luego de reducirla al ostracis-
mo que parece ser su sino, en 1987 tuvo que recurrir al
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi (INSM HD-HN) para cumplir con
un encargo (y el manejo presupuestal de fondos de la
cooperacin externa) de la OPS/OMS, en el rea de la
farmacodependencia, pese a que en el segundo semestre
de 1985 ya se haba entregado al despacho ministerial un
ambicioso plan nacional de prevencin de la misma que,
al igual que muchos planes subsiguientes, fue encarpeta-
do. El propio ministro del ramo, un ex subdirector de la
OMS, reconoca en los primeros meses de su gestin (en
ese fatdico segundo semestre de 1985), que sus planes
para cambiar la estructura burocrtica del ministerio y
las tradicionales prcticas de atencin, orientadas por
riesgo y daos, estaban condenados al fracaso. La decla-
racin de Alma Ata, que l contribuyera a redactar, y los
postulados de la atencin primaria en salud que tal de-
claracin enarbolaba, quedaran como un recodo ms en
 Basaglia, la declaracin de Caracas y estado actual de la atencin psiquitrica en el Per
el largo camino de proyectos que se subsumen en prop-
sitos; y propsitos que se reducen a buenas intenciones;
en este, nuestro transitar republicano.
En 1990, el contexto social y econmico del pas era de-
sastroso. La inflacin era galopante, la pobreza se haba
duplicado en el quinquenio precedente y la anomia era
rampante. El ministro entrante en la cartera de Salud, que
asumi funciones en julio de ese ao, deleg el nombra-
miento de los directores de hospital en los cuerpos m-
dicos de los mismos; y encarg a las nuevas autoridades
la administracin de la pobreza. A los directores as es-
cogidos entre los cuales me cuento, por haber dirigido
entonces el INSM HD-HN, con un salario inferior al de
cualquier mdico de servicio se nos dio una consigna:
haba que ser imaginativos para generar recursos propios,
ya que el presupuesto del ramo era exiguo. Esto se lograba,
generalmente, imponiendo cobros que desvirtuaban el
carcter pblico de las instituciones asistenciales y contra-
viniendo derechos consagrados internacionalmente y por
la propia Constitucin Poltica del Per.
El ethos de nuestro pas era, pues, muy distinto al de la
Italia de los 70 de Basaglia, cuyo movimiento contesta-
tario no ha tenido un parangn siquiera aproximado en
nuestro medio. Por el contrario, el Per se sumi por en-
tonces en la insania terrorista y su correlato de represin
militar, de cuyas tropelas y efectos negativos en la salud
mental del peruano promedio actual habla muy a las cla-
ras el informe de la Comisin de la Verdad y Reconcilia-
cin.(8) La prdida de la autoestima y de las relaciones
vinculantes, la desconfianza y la violencia, constituyen el
trasfondo que lastra nuestro desarrollo como sociedad,
en el marco de desigualdades sociales abismales que el
modelo de produccin capitalista globalizado no hace
otra cosa que acentuar. Todo esto, estimulado por el go-
bierno ms corrupto y criminal de la historia peruana,
el del perodo 1990-2000. Es oportuno, ac, evocar a
Magris citando a Vordighera cuando describe el proce-
so de antiseleccin tica que lleva inevitablemente a los
peores al puente de mando de la sociedad y de la his-
toria, habla acerca de las ciencias que se aventuran por
los meandros del alma, como el psicoanlisis, desvelan-
do tortuosas verdades que pronto se vuelven banales y
crueles equvocos en la comedia de la existencia
En 1992, se nombra director de Salud Mental a un cole-
ga sin mayor experiencia funcional en el organismo cen-
tral del ministerio, y cuando cesa en sus funciones, no se
vuelve a nombrar funcionario alguno que lo reemplace,
hasta hoy, en que el Minsa no tiene cuadro de asignacin
de personal ni presupuesto realmente operativo para la
salud mental. Tiene, s, un par de funcionarios reasig-
nados del INSM HD-HN, que no ejercen mayor peso
en las decisiones ejecutivas o normativas; y una red de
operadores locales de la estrategia de salud mental, cons-
tituida primordialmente por psiclogos clnicos.
No se disponen cifras exactas acerca de la conformacin
de equipos de salud mental en los establecimientos de pri-
mer y segundo nivel de atencin (postas, centros de salud,
hospitales generales); y resulta obvio que la mayor parte
de recursos humanos especializados se concentra en los
establecimientos de tercer y cuarto nivel, con saturacin
relativa en Lima. En lo que concierne a los psiquiatras,
existen 576 registrados en el Colegio Mdico del Per
(CMP), lo que da un promedio/pas de 3,15 psiquiatras
por cada 100 000 habitantes mayores de 18 aos, con una
concentracin de 6 psiquiatras por 100 000 adultos en
Lima. En cuanto a la atencin de nios y adolescentes, en 35
el CMP se han registrado como psiquiatras infantiles 82
colegas (no obstante que la Sociedad Peruana de Psiquia-
tra de Nios y Adolescentes registra una membresa que
no supera los 40 socios). Los 82 colegas citados estaran
dando una cobertura de 1,05 especialistas por 100 000
personas de 5 a 18 aos, y su concentracin Lima es aun
mayor que la consignada para la poblacin adulta.
No existen sistemas de cobertura territorial o por comple-
jidad clnica, ni mecanismos de referencia y contrarrefe-
rencia de casos. La nocin misma de psiquiatra de enlace
(uno de los grandes retos de la psiquiatra del presente siglo,
junto con las tareas de supervisin regional de los sistemas
de captacin de pacientes), se distorsiona en un ejercicio
aislado, cuando no extico. Las atenciones se realizan por
demanda satisfecha, no real; ya que no hay bsqueda activa
de casos, en tanto no existe una metodologa preventivo-
promocional operante como programa. En suma, las acti-
vidades en los centros de salud y hospitales generales estn
libradas al modelo de atencin tradicional y las iniciativas
espordicas de su personal (campaas promocionales, des-
pistajes, charlas). La recomendacin de la OPS/OMS en el
sentido de que el 10% de las camas hospitalarias de los hos-
pitales generales sean destinadas a enfermos psiquitricos,
es une meta de difcil realizacin, dados los prejuicios y el
estigma que rodean a la persona con trastornos psquicos y
las resistencias de los colegas de otras especialidades.
No existe, adems, un sistema de provisin de medica-
mentos psicotrpicos de alcance nacional que cumpla,
siquiera, los requerimientos de medicamentos esencia-
les de la OMS.
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
HITOS EN EL DEVENIR DE LA
PSIQUIATRIA PERUANA (1990-2010)
Aspectos asistenciales
Sector pblico
Funcionamiento de tres hospitales psiquitricos y 1
centro de rehabilitacin para farmacodependientes
en Lima, con una cobertura real de menos de 1000
camas hospitalarias en total (para 8 millones de habi-
tantes).
Funcionamiento de centros de internamiento psi-
quitrico en:
Arequipa: Centro Moiss Heresi, hospitales gene-
rales Honorio Delgado y Carlos Alberto Segun
Cusco: la Almudena, en condiciones manicomia-
36 les miserables, hasta donde se tiene conocimiento
Iquitos: Centro de Rehabilitacin
Junn: Hospital General Olavegoya de Jauja
Piura: Centro de Reposo del Enfermo Mental de
Piura y Tumbes-CREMPT
Trujillo: pabelln psiquitrico en hospital general.
La cobertura total en camas hospitalarias de estos
centros no supera las 500, para un estimado de 20 mi-
llones de peruanos que viven fuera de la capital.
No implementacin del Modelo de Atencin Integral
en Salud (MAIS), de raigambre comunitaria y con in-
tervenciones en el primer nivel, a cargo de personal
no especializado; y carencia de servicios psiquitri-
cos o equipos de salud mental integrales en los nive-
les de mayor complejidad, a escala nacional.
Escaso empoderamiento de los pacientes y sus fami-
liares para la defensa organizada de sus derechos y la
vigilancia de los sistemas de atencin.
Reorganizacin del Hospital Vctor Larco Herrera de
Lima.
Proyeccin internacional del Centro de Rehabilita-
cin de Farmacodependientes de aa.
Implementacin del programa de Entrenamiento Te-
raputico Grupal, para nios con trastornos genera-
lizados del desarrollo o retardo mental en el INSM
HD-HN.
Implementacin y desaparicin del centro para pa-
cientes crnicos Kenny Tejada, de Barranca (depar-
tamento de Lima).
Cierre del Centro de Salud Mental Comunitario (Cl-
nica de Da) Honorio Delgado de la Urbanizacin
Elio, en Lima.
Reduccin de siete a cuatro centros de salud perif-
ricos adscritos al programa de salud mental comuni-
taria del INSM HD-HN. De acuerdo a la monografa
de investigacin Nmero 8 de ese instituto(9), es dif-
cil dilucidar los indicadores de proceso acumulados,
y los indicadores de resultados no son, mayormente,
significativos.
Implementacin del centro de internamiento de
Huariaca (Cerro de Pasco), para los pacientes psi-
quitricos crnicos bajo la proteccin de la Seguridad
Social pblica (Essalud), que da cobertura a menos
de 20% de la poblacin peruana.
Desactivacin del Instituto de Salud Mental de la Se-
guridad Social.
Omisin de la atencin psiquitrica en el Seguro In-
tegral de Salud del Minsa. Normas recientes tratan
de corregir ese vaco, pero no existe provisin presu-
puestal ni recursos humanos o de infraestructura para
que se efectivice esa atencin.
Sector semipblico
Programa de Salud Comunitaria en el Trapecio Andino
(PSCTA), fruto de la cooperacin italiana en salud. Pro-
grama manejado por el Movimiento Laico en Amrica
Latina (MLAL) y financiado por el Ministerio de Rela-
ciones Exteriores de Italia.
El Sector Salud Mental de este programa, plenamente
identificado con los postulados de la reforma italiana y la
reestructuracin propuesta por la Declaracin de Cara-
cas, contribuy, entre 1989 y 1993 en lo que sigue:
Organizacin e implementacin del programa de
salud mental de la Regin Inka (Apurmac, Cusco y
Madre de Dios).
Apoyo al programa de Atencin en Salud Mental
Infantil (PASMI), con actividades en zonas urbano-
marginadas y de emergencia, por la insurgencia terro-
rista y su represin.
Implementacin del Equipo Psicosocial para la Salud
Mental del Nio Andino (EPSMA), en coordinacin
con la Universidad San Cristbal de Huamanga.
Implementacin del internado en Psicologa Comu-
nitaria Rural, en convenio con la Universidad Andi-
na del Cusco, con prioridad en el empoderamiento
de las comunidades campesinas (abogaca social),
 Basaglia, la declaracin de Caracas y estado actual de la atencin psiquitrica en el Per
atencin primaria integral, investigacin accin par-
ticipativa, epidemiologa comunitaria y educacin
popular.(10)
Elaboracin de guas de atencin y formatos de re-
ferencia, contrarreferencia y seguimiento de las pato-
logas psiquitricas ms frecuentes (ansiedad, depre-
sin, abuso de alcohol, psicosis y epilepsia).
Traduccin del Cuestionario Autoadministrado de
sntomas psiquitricos (SRQ) de la OPS/OMS al
quechua.
Implementacin de los Bocoru (Botiquines Comuni-
tarios Rurales) con los cinco medicamentos psiqui-
tricos esenciales de la OMS (amitriptilina, clorpro-
mazina, diazepam, fenitona y haloperidol).
Sector privado
En estas dos dcadas, el nmero de camas psiquitricas
en establecimientos privados formales ha disminuido,
en tanto cerraron dos de las clnicas psiquitricas ms
prestigiadas de Lima (San Martn y San Isidro), mientras
que el nmero de centros de rehabilitacin muchos de
ellos informales, pese a la normatividad existente para
adictos a drogas se ha multiplicado en forma desordena-
da y, a veces, atentatoria contra los derechos humanos
de los pacientes.
No existen establecimientos adecuados para la atencin
ambulatoria o custodial de nios y adolescentes.
Los sistemas previsionales privados (seguros, EPS) no
cubren las atenciones psiquitricas de cualquier tipo, sal-
vo la excepcin de una entidad denominada Psicosalud,
de alcance muy limitado.
Aspectos docentes
Se mantienen los programas de residentado en psi-
quiatra ya existentes previamente y algunas univer-
sidades privadas y de provincias han ampliado su n-
mero.
La Universidad Peruana Cayetano Heredia imple-
menta el residentado en Psiquiatra de Nios y Ado-
lescentes en 1992. Posteriormente, otras dos univer-
sidades nacionales abren programas similares.
La Universidad Nacional Mayor de San Marcos abre
su programa de residentado en Adiccionologa, el
2008.
Se cierra el programa internacional de maestra en
farmacodependencia que organizaba la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, con auspicio del Cicad.
Investigacin
Como ha sido mencionado, los volmenes publicados
por el INSM HD-HN acerca de las investigaciones epi-
demiolgicas que ha realizado en la ltima dcada, cons-
tituyen una base de datos adecuada para la planificacin
en salud mental en el Per.(11-14)
Aspectos generales y normativos
Los informes de NNUU y de la Defensora del Pue-
blo sobre las condiciones de internamiento y apli-
cacin de la electroplexia en los establecimientos
psiquitricos han contribuido a establecer guas de
procedimientos y manuales sensibles a los princi-
pios de la biotica y los derechos humanos de los
pacientes.
No existe planificacin nacional, regional o local para
programas sostenibles en salud mental. Consecuen-
37
temente, no existen indicadores de resultados, sino
una sumatoria de procesos inconexos y, muchas ve-
ces, contradictorios.
El costo de los medicamentos psicotrpicos comer-
ciales es exagerado y no existe evaluacin tcnica (p.
ej., de biodisponibilidad) de las molculas copiadas o
de los medicamentos genricos.
Sera conveniente revisar el artculo de Sarraceno y
Tognoni (cfr. supra) sobre la experiencia italiana y
contrastarlo con los aportes de Kandel hacia un nue-
vo marco terico de la psiquiatra, explicitados en
abril de 1998 y abril de 1999, en el American Journal
of Psychiatry(15,16), as como la alerta en torno a la in-
jerencia de las transnacionales farmoqumicas en las
prcticas de prescripcin de medicamentos psicotr-
picos, segn los datos publicados en el New England
Journal of Medicine de enero de 2008,(17) a fin de
plantear bases tericas coherentes con una reestruc-
turacin y modernizacin de la atencin psiquitrica
en el Per que sea socialmente sostenible, ticamen-
te plausible y culturalmente pertinente. Los aportes
provenientes de la comunidad cientfica ya han sido
consensuados, como se puede apreciar a continua-
cin.
En el Per se han elaborado tres documentos tcni-
cos del mayor nivel que esperan su utilizacin:
Lineamientos para la accin en salud mental.(18)
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y
Cultura de Paz.(19)
Plan Nacional de Salud Mental.(20)
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
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IN MEMRIAM
IN MEMRIAM
Manuel Zambrano Zambrano (1922-2007)
Alfonso Mendoza1
Haba nacido en Bogot, Colombia, el 4 de abril de
1922. Joven an, los avatares de la poltica estudiantil,
que hacan difcil proseguir la carrera de Medicina en su
pas, lo trajeron al nuestro. Por qu el Per? Por el pres-
tigio de la Vieja Casa de San Marcos y por el brillo, que
se irradiaba por toda la Amrica Ibrica, de la psiquiatra
peruana de entonces. La meta del inquieto estudiante
era culminar sus estudios en San Fernando, viajar al exte-
rior para perfeccionarse y regresar a su tierra natal; pero,
su vida tendra otro sino. Entre los 500 integrantes de su
promocin conoci a la mujer que sera la compaera de
su vida, y su destino qued sellado definitivamente.
Manuel Zambrano perteneci a la Promocin Oswaldo
Hercelles, que egres el ao 1955, y tuvo entre sus con-
discpulos a figuras de nuestra psiquiatra como Javier
Maritegui, recientemente fallecido, y Efran Gmez
Peralta, hoy residiendo en Estados Unidos, con quienes
mantuvo estrechos lazos de amistad, alimentados por el
afecto y la admiracin recprocos.
Haba llegado al Per el ao 1948. Su formacin en psi-
quiatra la inicia siendo todava estudiante, hacia el ao
1951, como nos lo recuerda en uno de sus trabajos ms
sentidos. Por esa poca el Hospital Vctor Larco Herrera
estaba organizado en el marco de los lineamientos tra-
zados por Hermilio Valdizn y, sobre todo, por Baltazar
Caravedo Prado, quien haba sido gestor de la gran re-
forma de la asistencia psiquitrica pocas dcadas antes.
En el Larco Herrera, el joven Zambrano se nutri del
ejemplo y de las enseanzas de Tobas Bravo Soto, Hum-
berto Rotondo y Arnaldo Cano, quienes, como mdicos
1. Profesor principal, Departamento Acadmico de Psiquiatra,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
residentes del hospital se ocupaban de la admisin y ob-
servacin de los pacientes, bajo la atenta supervisin de
Caravedo Prado. A todos ellos, Manuel Zambrano, ya en 39
edad madura, les dedic sendos elogios que hacan justi-
cia no solo a sus virtudes personales sino tambin al rol
protagnico que tuvieron en su formacin profesional.
Por el Larco Herrera y los personajes que dejaron en l
una impronta imperecedera, guard siempre un afecto
especial. El Hospital Vctor Larco Herrera escribi
fue la primera y, durante mucho tiempo, la nica insti-
tucin creada de acuerdo a las ideas rectoras imperantes
en su tiempo mantuvo un elevado nivel asistencial y,
por su vinculacin con la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, acoga no solo a los estudiantes de pre-
grado sino tambin a quienes optaban por la especiali-
dad los aos cincuenta fueron los ms productivos y
prestigiados del hospital.(1)
Manuel Zambrano fue un psiquiatra con una slida for-
macin clnica. Perteneci a una escuela caracterizada
por la hondura y fineza en la exploracin psicopatolgi-
ca y la delimitacin sindrmica, con miras a obtener un
diagnstico preciso. Siendo su orientacin predominan-
temente biolgica, su mirada no se detena en lo semio-
lgico y lo neurobiolgico sino que iba ms all, en un
intento de aprehender el mundo interno del paciente y
reconocerlo como una persona con una biografa singu-
lar e inserto en una determinada sociedad y en un deter-
minado momento histrico.
Pero, la necesidad de alcanzar una ms cabal compren-
sin del hombre lo condujo a interesarse por la litera-
tura, el teatro, el cine, el jazz y otras expresiones de la
creatividad humana. Para l la psiquiatra y la literatura
tienen en comn que ambas contribuyen al conocimien-
to del hombre total, aproximndonos a la intimidad del
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
ser, de un modo tal que en una y otra hallamos ejemplos
de cmo es posible la reconciliacin de los aparente-
mente antagnicos puntos de vista de las humanidades
y de las ciencias de la naturaleza. Por ello, en Realidad
Clnica y Ficcin Literaria(2) se ocupa de un cuento de
Maupassant, El Horla, en el que se describen las extra-
as y elaboradas alteraciones psicopatolgicas que dan
nacimiento, en la mente del nico personaje del cuento,
a un ser invisible y temible que se posesiona de l y al
que no puede destruir sino a costa de su propia destruc-
cin. Manuel Zambrano establece una similitud entre
estas perturbaciones y aquellas descritas por E. Conrad,
psiquiatra de la Escuela de Heidelberg, en su obra La
Esquizofrenia Incipiente, que da cuenta del decurso del
brote esquizofrnico, a travs de las cuatro fases denomi-
nadas el trema, la apofana, el apocalipsis y la consolida-
cin del delirio.
40 Manuel Zambrano tambin abord la obra de Cervantes
e hizo suya la opinin de C. Gutirrez Noriega: Cervan-
tes realiz observaciones psicolgicas y psicopatol-
gicas tan originales e importantes que puede conside-
rrsele como uno de los precursores de la psiquiatra
l fue el primero en describir diversas formas de delirio
sistematizado y de melancola, y algunas alteraciones de
la percepcin. Zambrano trata del caso de Crisstomo
y Marcela, lo que le sirve para establecer un paralelismo
entre los personajes cervantinos y un caso atendido por
l, al que propone denominar el sndrome de Crissto-
mo y Marcela. Ms, vayamos a la historia. Crisstomo se
enamora perdidamente de una bella pastora, Marcela, y
al no ser correspondido se suicida. Para sus amigos, Cri-
sstomo era el primero en todo lo que es ser bueno, y
sin segundo en todo lo que fue ser desdichado quiso
bien, fue aborrecido, ador a una fiera, importun a un
mrmol y hall la muerte a la mitad de la carrera de su
vida.
Pero, Marcela se defiende: el verdadero amor ha de ser
voluntario y no forzosoy si los deseos se sustentan en
esperanzas, no habiendo yo dado alguna a Crisstomo,
bien se puede decir que antes lo mat su porfa que mi
crueldad. En el fondo, postula Manuel Zambrano, la di-
nmica de este caso puede resumirse en la idea, errnea,
que si uno ama intensamente debe necesariamente ser
correspondido.
Jos Martnez Ruiz, ms conocido como Azorn, Cer-
vantes, Garca Mrquez y Octavio Paz figuran entre los
hombres de letras que admiraba. Pero, as como J. F.
Valega devoraba todo lo que vena de Anatole France,
Manuel Zambrano lea todo lo que vena de Azorn. De
l se ocupa en La melancola en la obra de Azorn.(3)
Recordemos que Azorn, periodista, narrador, ensayis-
ta y poltico de inspiracin republicana, perteneci a la
Generacin del 98, que someti a una severa crtica a la
Espaa de su tiempo. De la pluma de Manuel Zambrano
puede decirse lo que l deca de Azorn: fue un autor de
elegante prosa y gran casticidad; su sintaxis fue simple
y de formas cortas, no exenta de belleza y emotividad.
A Manuel Zambrano le atraa el tratamiento que daba
Azorn al tema de la tristeza, a la que denominaba me-
lancola. Para Azorn, esta no es una valencia negativa
sino ms bien una condicin que permite penetrar en la
profundidad del mundo interior para encontrar en este
la fluidez evocativa, la exquisitez perceptiva y una a ve-
ces exaltada sensibilidad. Estas ideas establecen un es-
trecho nexo entre Azorn y podramos decir entre Zam-
brano y Karl Jaspers, para quien hay en la vida de todo
ser humano situaciones lmite, en las que el sufrimiento,
que le hace tocar el fondo de la existencia, lo conduce
tambin a descubrir reas ignoradas de s mismo, a la par
que vislumbrar nuevas y tal vez ms ricas posibilidades
de afrontar la vida; pero tambin estas ideas lo entron-
can con Kierkergaard, para quien la melancola ensea
ms que filosofa alguna.
La obra escrita de Manuel Zambrano es vasta y diversa.
Sus artculos van desde la psiquiatra experimental hasta
la reflexin filosfica, pasando por la psicologa mdi-
ca, la psicologa social, la psicopatologa, la semiologa
y clnica psiquitricas, la psicofarmacologa, la docencia
mdica, la formacin psiquitrica, la legislacin en sa-
lud mental, la evocacin histrica y las relaciones entre
la literatura y la psiquiatra. Solo a modo de ilustracin
mencionaremos algunos ttulos tomados de su currcu-
lum vitae: Fenomenologa de la intoxicacin en la psi-
cosis manaco depresiva por la LSD 25, que fue su tesis
de bachiller, ao 1956; Psicosndromes experimentales
con los derivados del cido lisrgico, en colaboracin
con J. Maritegui, 1957; con el mismo autor, Acerca del
uso de drogas alucingenas en el Antiguo Per, 1958;
El uso del Librium en Psiquiatra, 1961, Montevideo;
Psicopatologa de la intoxicacin experimental con la
Salavia Giga, 1966; Aspectos de la legislacin psiqui-
trica peruana, 1966; Primeras experiencias con grupos
formativos con alumnos de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Trujillo, 1965; Clnica de las
obsesiones, 1970; La desensibilizacin sistemtica en el
tratamiento de la angustia social, 1978; Manual de Psi-
cofarmacologa, 1972; Grandes sndromes psiquitri-
cos y sus variedades, 1974; Respuestas psicopatolgicas

generales, 1974; Las esquizofrenias, 1982; El Sueo y
sus Alteraciones, 1982; Modelos para el estudio de la
psicopatologa, 1984; La afectividad y sus alteraciones,
1987. Fue tambin coeditor del Manual de Psiquiatra
Humberto Rotondo, y autor del captulo tres, Semio-
loga Psiquitrica, y de la adaptacin y resumen de los
captulos uno y dos escritos por el Profesor Humberto
Rotondo, sobre la Historia Clnica Psiquitrica y el Exa-
men Mental, y en la tercera edicin, 2008, autor del ca-
ptulo 15, Trastorno Obsesivo Compulsivo, juntamente
con R. Bustamante. Entre sus ltimos artculos citare-
mos: Valor clnico de la Anhedonia, 2005; y Alexitimia,
Personalidad y Cultura, 2006.
En el campo asistencial, Manuel Zambrano fue, primero,
mdico residente y, luego, mdico asistente del Hospital
Vctor Larco Herrera, entre 1956 y 1962; mdico jefe de
la Clnica de Da de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad Nacional de Trujillo, entre 1964 y 1969; mdi-
co jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Regional
Centro de Salud Docente de Trujillo, de 1965 a 1969;
mdico jefe de Servicio del Hospital Hermilio Valdizn,
1970; y director mdico de la Clnica Psiquitrica de Da
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de
1972 a 1989.
En el mbito institucional, Manuel Zambrano fue socio
activo de la Asociacin Psiquitrica Peruana desde 1960,
y socio honorario desde 1990, llegando a ocupar la vi-
cepresidencia de la misma entre 1988 y 1990, y luego
la presidencia entre 1991 y 1992; miembro correspon-
diente de la Sociedad Colombiana de Psiquiatra desde
1968; miembro del Colegio Peruano de Neuropsicofar-
macologa y de la Sociedad Peruana de Psicopatologa y
Psicoterapia Mdica, entre otras.
Pero, fue el campo de la docencia al que Manuel Zam-
brano se aplic con mayor esmero. Profesor principal de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, devino
un eficiente colaborador del Profesor Rotondo, desde
1970, tanto en el pre- como en el posgrado. Fue profe-
sor encargado de las ctedras de Psicologa Mdica, Psi-
copatologa y Psiquiatra Clnica del departamento de
Neuropsiquiatra de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad Nacional de Trujillo. Ense tambin diversas
asignaturas relacionadas con la psiquiatra en las seccio-
nes de Psicologa y Servicio Social de la Pontificia Uni-
versidad Catlica del Per, y en la Facultad de Psicologa
de la Universidad Ricardo Palma (entre 1972 y 1990).
En San Marcos, adems, desempe diversos cargos
administrativos, mereciendo resaltarse su participacin
Manuel Zambrano Zambrano (1922-2007)
como miembro de la Comisin Central de Reestructu-
racin Administrativa, en 1987: y la jefatura, en calidad
de encargado, de la Direccin Universitaria de Bienestar
Universitario, el ao 1998.
Ahora, os pido que nos situemos en el ltimo trimestre
de 2007. Haca poco que habamos concluido la tarea
de revisar y poner a disposicin de la imprenta la ter-
cera edicin del Compendio de Psiquiatra Humberto
Rotondo, y debamos cumplir con el almuerzo que nos
reunira a los editores, no solo para congratularnos por la
tarea cumplida, sino tambin para saldar una deuda con-
trada con Manuel Zambrano quien, una vez ms, nos
haba ganado una apuesta haciendo gala de su dominio
de la lengua castellana. El almuerzo tuvo que postergar-
se. Una escueta aunque cordial llamada telefnica de l
mismo nos la solicitaba, invocando razones de salud.
Pero, en ese momento no nos imaginbamos que la cita
quedara por siempre cancelada, aunque quizs podra- 41
mos decir que hoy ella se hace realidad, transfigurada en
una reunin en la que, con emocin contenida, le rendi-
mos un justo homenaje y, aunque brevemente, presenta-
mos los frutos de su obra, una obra en la que puso todo
su saber, y que se realiza en este sagrado e histrico recin-
to, de la vieja Universidad que tanto quiso, y rodeado de
quienes nos sentimos siempre honrados y beneficiarios
de su amistad y su talento.
Hoy tambin nos acompaan algunos miembros de su
familia. Manuel Zambrano tuvo en doa Bertha Cuenca
Faura una compaera admirable, fuente de un apoyo in-
cesante y prodigadora de un amoroso cuidado sin el cual
nuestro querido amigo no hubiese podido entregarnos
todo lo que nos dio. Y estn tambin su hijo Daniel y su
nieto Gabriel, herederos de la inteligencia, la integridad,
la responsabilidad, el sentido del deber y la veta artstica
de la pareja de Zambrano-Cuenca. Don Manuel, como
lo llamaban muchos, era un hombre de vida sencilla y
austera. Impresionaba como una persona seca, con una
capacidad admirable para administrar sabiamente sus
palabras (o debera decir sus silencios?), pero tras la
apariencia de castellano serio y riguroso, se adverta un
seoro, una capacidad emptica y un profundo respeto
por el ser del otro.
Adoraba a su familia y, fiel a sus convicciones ideolgicas
y a su natural estoicismo, sabedor de la cercana de su
muerte, no ces de realizar como si nada pasara sus
tareas habituales, ordenando y revisando sus papeles y
atendiendo diligentemente a sus pacientes. As, callada-
mente, con entereza y serenidad socrticas, Don Manuel
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
fue preparando su partida, y por ello mismo pidi expl-
citamente a su familia que su sepelio se diese en estric-
to privado. Si algo le preocupaba era que la enfermedad
cardiovascular que lo aquejaba lo invalidara, y que ello
significara una penosa carga para su familia. Al pensar en
esos momentos me viene a la memoria una entrevista de
Alfredo Barnechea(4) al escritor colombiano lvaro Mu-
tis. Mutis admiraba una cierta actitud ante la muerte y
hablaba de unos coraceros boloeses que, en la batalla
de Somosierra, fueron masacrados por la artillera es-
paola. Pero, ellos no daban un paso atrs. Suban a la todava un ao cuando su padre muri en la batalla del
colina y eran segados por la muerte con una sonrisa en
el rostro. Doa Bertha nos cuenta que, luego del ltimo
ataque de angina de pecho, el 30 de noviembre de 2007,
Don Manuel fue conducido al Hospital Rebagliati y, trata-
do prontamente, pareci recuperarse, aunque bien saba
que su final estaba cercano. Y se despidi de su familia
42 con frases tranquilizadoras y, como esos hsares boloe-
ses, con una franca y amorosa sonrisa. No lo volveran a
ver ms con vida.
Finalmente, quiero referirme a unas lneas que, a mi pe-
ticin, escribiera Gabriel Zambrano en memoria de su
abuelo. No saba Gabriel que al abrir la caja en la que
guardaba los artculos y notas de su abuelo, abra tam-
bin el cofre de tristes aunque bellos recuerdos. Gabriel
se felicita de haberlo conocido, evoca sus largas conver-
saciones en las que se cuestionaba hasta lo incuestiona-
ble, y cmo, ante sus preguntas vidas de conocimiento,
su abuelo tena siempre una respuesta sabia, certera, ne-
cesaria, memorable y admirable, que incitaba a nuevas
preguntas, y todo ello en un clima de clido, amoroso
y mutuo respeto. Ahora me percato que puse a Gabriel
en un difcil compromiso. Es que todos sabemos que
no todo lo que podemos sentir lo podemos pensar, y
no todo lo que podemos pensar lo podemos decir cla-
ramente. Por ello recurro, como Don Manuel, a los ge-
nios de la literatura buscando as, por analoga, sentir y
comprender lo que pudo sentir Gabriel y todos los que
lo conocimos, respetamos y quisimos a Don Manuel en
momentos como este. Pienso en Albert Camus, en su
obra inconclusa Le premier homme(5). Camus no tena
Marne, en octubre de 1914. Cuarenta aos despus l
va a visitar su tumba, tras los pasos del padre, algo que
durante aos le pidiera su madre. Camus pensaba que
esa visita no tena ningn sentido, pues ignoraba casi
todo de l y, adems, tena horror de los gestos y las cosas
convencionales. Pero, ante la tumba de ese padre, para
l un desconocido, una oleada de ternura y de verdad
ascendi hacia l y lo abri a una dimensin nueva que
lo impulsaba a saber ms e ir ms all de ese saber para
poder ser, tal vez por un segundo, por una sola vez pero
para siempre.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Zambrano M. Una visin del Hospital Vctor Larco Herrera en
los aos 50. Archivos Peruanos de Psiquiatra y Salud Mental
1999;3:71-76.
2. Zambrano M. Realidad clnica y ficcin literaria. Revista
Psiquitrica Peruana 1995;2:9-17.
3. Zambrano M. La melancola en la obra de Azorn. Acta Here-
diana 2002;32:58-64.
4. Barnechea A. Peregrinos de la lengua. Confesiones de los
grandes autores latinoamericanos. Editorial Alfaguara, 1997.
5. Camus A. Le premier homme. Editorial Galimard, Paris, 1994.
PUBLICACIONES
Psiquiatra de
nios y adolescentes
Horacio Vargas-Murga1
Editor: Jorge Castro-Morales
Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Lima, 2009
El presente libro constituye un aporte importante a la
psiquiatra nacional y latinoamericana. Su editor, el Dr.
Jorge Castro Morales, reconocido especialista en psi-
quiatra de nios y adolescentes, ha reunido a un grupo
de 23 especialistas nacionales y extranjeros, para elabo-
rar esta obra especializada.
Psiquiatra de Nios y Adolescentes es un texto con 610
pginas. Tiene seis partes que no tienen ttulo propio,
aunque en el prlogo figuran los aparentes ttulos. Sin
embargo, al revisar el texto se puede identificar que estos
ttulos corresponden al primer captulo de cada parte.
La parte I comprende conceptos generales que pro-
vienen de las ciencias bsicas y sociales. Incluye nueve
captulos: marco conceptual del crecimiento y el desa-
rrollo, gentica y psiquiatra, bases neurofisiolgicas del
comportamiento, aportes de la inmunoendocrinologa,
teoras del desarrollo psicolgico, abordajes antropol-
gicos y sociolgicos, temperamento, carcter y persona-
lidad, epidemiologa psiquitrica en nios y adolescen-
tes e investigacin psicofarmacolgica en nias, nios y
adolescentes. Los primeros siete captulos nos muestran
en conjunto, de una forma gil, completa y resumida, los
diversos aportes biolgicos y sociales que explican el de-
sarrollo y comportamiento infantiles.
1. Profesor asociado, Departamento de Salud Mental y Psiquiatra,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
Es importante precisar que los captulo 3 (bases neu-
rofisiolgicas del comportamiento) y 4 (aportes de la
neuroinmunoendocrinologa), a pesar de constituir 43
buenas sntesis de la literatura actualizada, no preci-
san si la informacin est relacionada con el compor-
tamiento infantil (que sera lo ms apropiado para el
texto) o con el comportamiento humano en general.
El captulo 5 (teoras del desarrollo psicolgico) mues-
tra una revisin interesante e ilustrativa sobre diversas
perspectivas del desarrollo. Sin embargo, carece de los
aportes de autores importantes como Daniel Stern,
Melanie Klein y Margaret Mahler. Los captulos 8 y 9
no encajan en esta parte, podran haber sido incluidos
en otra seccin adicional. El captulo 8 (Epidemiologa
en psiquiatra de nios y adolescentes) presenta datos
de estudios epidemiolgicos en varias partes del mun-
do, sobre todo en Latinoamrica. Hay tambin infor-
macin de estudios realizados en Per; pero, algunos
de los presentados no son epidemiolgicos, porque se
han realizado en instituciones clnicas. Por otro lado,
los hallazgos de los estudios epidemiolgicos realiza-
dos por el Instituto Nacional de Salud Mental Hono-
rio Delgado- Hideyo Noguchi son presentados en for-
ma incompleta y confusa, sin especificar que han sido
realizados solo en adolescentes. El captulo 9 (investi-
gacin psicofarmacolgica en nias, nios y adolescen-
tes) presenta en forma resumida e interesante aspectos
relacionados con ensayos clnicos de psicofrmacos
en nios y adolescentes. Hubiera sido importante que
tambin contuviera aspectos histricos sobre los en-
sayos clnicos en nios y adolescentes ms relevantes
realizados en el mundo.
La parte I podra haberse enriquecido con otros captu-
los sobre: vnculos afectivos, objetos y fenmenos tran-
 Revista Peruana de Psiquiatra 2010;1(1)
sicionales, separacin e individuacin, los cuales han
sido esbozados escuetamente en algunos captulos de
esta parte.
La parte II comprende mtodos de abordaje diagns-
tico, como muy bien menciona la contratapa del libro.
Incluye seis captulos: el abordaje de los trastornos psi-
cosociales, el abordaje ecosistmico de los trastornos ps-
quicos, la entrevista psiquitrica, el enfoque familiar de la
entrevista, clasificacin de los trastornos psquicos y m-
todos de observacin, evaluacin y diagnstico. Todos los
captulos, en conjunto, nos ofrecen las herramientas ms
importantes para una evaluacin adecuada y un diagns-
tico completo de los trastornos psiquitricos en nios y
adolescentes. Hay duplicidad en parte de la informacin
entre el captulo 3 (entrevista psiquitrica) y el captulo
6 (mtodos de observacin, evaluacin y diagnstico).
Quizs hubiera sido mejor separar la informacin en tres
44 captulos: entrevista psiquitrica, historia clnica e instru-
mentos diagnsticos o integrarlos en un solo captulo.
La parte III comprende los principales trastornos men-
tales y del comportamiento de inicio en la infancia. Con-
tiene 19 captulos sobre trastornos: psicosomticos, es-
pecficos del sueo, de la alimentacin y crecimiento, del
habla y lenguaje, en la coordinacin motora, por dficit
de atencin con hiperactividad, del aprendizaje escolar,
de conducta, por tics, del desarrollo sexual, de ansiedad,
depresivos, autismo, retardo mental, psicticos, hbitos
desadaptativos y sndrome alcohlico fetal. Todos los ca-
ptulos tienen una estructura ms o menos homognea,
pero no la misma extensin, lo que explica cierta hetero-
geneidad en la profundidad y amplitud de cada tema. El
ltimo captulo de esta parte (sndrome fetal alcohlico
como modelo de neuroapoptosis), a pesar de ser el ms
corto, es bastante gil, completo y actualizado, aunque
hubiera sido importante tambin que se abordaran los
aspectos clnicos sobre este tema.
La parte IV comprende temas relacionados con el desa-
rrollo psicolgico del adolescente, as como la psicopa-
tologa que este puede presentar. Contiene 6 captulos:
el desarrollo psicolgico, psicopatologa, esquizofrenia,
trastorno bipolar de inicio temprano, trastornos de la
conducta alimentaria, embarazo y adolescencia, uso de
sustancias adictivas y manejo de la conducta suicida. Los
captulos, en conjunto, nos muestran a la adolescencia
como una etapa vulnerable para el desarrollo de psico-
patologa; pero, a su vez una etapa donde la intervencin
oportuna y adecuada puede cambiar el pronstico. El
captulo 3 (esquizofrenia en nios y adolescentes) y el
4 (trastorno bipolar de inicio temprano) no abordan ex-
clusivamente la patologa del adolescente, sino tambin
la de los nios. Quizs hubiera sido conveniente precisar
mejor estos captulos o colocarlos en la parte III.
La parte V comprende temas relacionados con la violen-
cia y los fenmenos transculturales. Comprende cinco
captulos: violencia social y poltica, psicopatologa de
la exclusin, violencia intrafamiliar, maltrato y abuso
sexual en nios y adolescentes y fenmenos transcultu-
rales. Estos captulos, en su totalidad, nos muestran la
influencia de los problemas psicosociales sobre la salud
mental de los nios y adolescentes.
La parte VI comprende temas sobre teraputica y as-
pectos clnicos y sociales. Contiene ocho captulos:
psicofarmacoterapia en nios y adolescentes, psicote-
rapia cognitivo conductual, psicoterapia de orientacin
psicodinmica, terapia familiar sistmica, psiquiatra de
enlace, polticas sociales de infancia y participacin in-
fantil, capital global y poltica pblica en salud mental y
resiliencia en nios y adolescentes. Los cuatro primeros
captulos nos muestran, en forma amplia y completa, las
diversas intervenciones teraputicas en nios y adoles-
centes. Sin embargo, los cuatro ltimos se relacionan
ms con aspectos clnicos y sociales, que hubieran sido
mejor ubicados en otra seccin.
En trminos generales, este texto representa un esfuerzo
valioso en un pas donde se publica poco. Tiene el valor
agregado de presentar el aporte de la perspectiva social
en la salud mental de nios y adolescentes, a diferencia
de otros textos, donde los contenidos sobre aspectos
biolgicos y clnicos, son ampliamente mayoritarios.
Hay que resaltar el esfuerzo del editor por su gran con-
tribucin personal en esta obra, en la que de los 55 cap-
tulos que conforman el libro, es autor de 29 de ellos, lo
que demuestra su versatilidad en los temas, as como su
valiosa experiencia personal.
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fas o ilustraciones deben ser originales o elaboradas 45
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