J.

DIAGNOSA
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi
dengan BBLR yaitu:
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur
(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
penurunan lemak subkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk)
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.
4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang
tidak efektif
5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan
berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan
lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.
7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan
dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.
10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh

K. INTERVENSI
1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau
kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolic.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif.
Kriteria hasil:
1. Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
2. Membran mukosa merah muda.
Intervensi Rasional
Mandiri:
Membantu dalam membedakan
Kaji frekwensi dan pola
periode perputaran pernapasan normal
pernapasan, perhatikan adanya
dari serangan apnetik sejati, terutama
apnea dan perubahan frekwensi
sering terjadi pad gestasi minggu ke-
jantung.
Isap jalan napas sesuai kebutuhan 30
Menghilangkan mukus yang
Posisikan bayi pada abdomen
neyumbat jalan napas
atau posisi telentang dengan Posisi ini memudahkan pernapasan
gulungan popok dibawah bahu dan menurunkan episode apnea,
untuk menghasilkan khususnya bila ditemukan adanya
hiperekstensi hipoksia, asidosis metabolik atau
Tinjau ulang riwayat ibu
hiperkapnea
terhadap obat-obatan yang akan Magnesium sulfat dan narkotik
memperberat depresi pernapasan menekan pusat pernapasan dan
pada bayi aktifitas SSP
Hipoksia, asidosis netabolik,
Kolaborasi : hiperkapnea, hipoglikemia,
Pantau pemeriksaan laboratorium hipokalsemia dan sepsis memperberat
sesuai indikasi serangan apnetik
Berikan oksigen sesuai indikasi Perbaikan kadar oksigen dan
Berikan obat-obatan yang sesuai
karbondioksida dapat meningkatkan
indikasi
fungsi pernapasan

2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur

(pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan,
 penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan
berkeringat, cadangan metabolik buruk).

Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan.

Kriteria hasil :
1. Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 37,50C).
Intervensi Rasional
Mandiri : Hipotermia membuat bayi cenderung
Kaji suhu dengan memeriksa merasa stres karena dingin, penggunaan
suhu rektal pada awalnya, simpanan lemak tidak dapat diperbaruai
selanjutnya periksa suhu bila ada dan penurunan sensivitas untuk
aksila atau gunakan alat meningkatkan kadar CO2 atau
termostat dengan dasar penurunan kadar O2.
Mempertahankan lingkungan
terbuka dan penyebar hangat.
Tempatkan bayi pada termonetral, membantu mencegah stres
inkubator atau dalam keadaan karena dingin
Hipertermi dengan peningkatan laju
hangat
Pantau sistem pengatur suhu , metabolisme kebutuhan oksigen dan
penyebar hangat (pertahankan glukosa serta kehilangan air dapat
batas atas pada 98,6F, terjadi bila suhu lingkungan terlalu
bergantung pada ukuran dan tinggi.
Penurunan keluaran dan peningkatan
usia bayi)
Kaji haluaran dan berat jenis berat jenis urine dihubungkan dengan
urine penurunan perfusi ginjal selama periode
Pantau penambahan berat
stres karena rasa dingin
badan berturut-turut. Bila Ketidakadekuatan penambahan berat
penambahan berat badan tidak badan meskipun masukan kalori adekuat
adekuat, tingkatkan suhu dapat menandakan bahwa kalori
lingkungan sesuai indikasi. digunakan untuk mempertahankan suhu
Perhatikan perkembangan
lingkungan tubuh, sehingga
takikardia, warna kemerahan,
memerlukan peningkatan suhu
diaforesis, letargi, apnea atau
lingkungan.
aktifitas kejang. Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat
 berlanjut pada kerusakan otak bila tidak
Kolaborasi : teratasi.
Stres dingin meningkatkan kebutuhan
Pantau pemeriksaan
terhadap glukosa dan oksigen serta
laboratorium sesuai indikasi
dapat mengakibatkan masalah asam
(GDA, glukosa serum,
basa bila bayi mengalami metabolisme
elektrolit dan kadar bilirubin)
Berikan obat-obat sesuai anaerobik bila kadar oksigen yang
dengan indikasi : fenobarbital cukup tidak tersedia. Peningkjatan kadar
bilirubin indirek dapat terjadi karena
pelepasan asam lemak dari meta
bolisme lemak coklat dengan asam
lemak bersaing dengan bilirubin pada
pada bagian ikatan di albumin.
Membantu mencegah kejang berkenaan
dengan perubahan fungsi SSP yang
disebabkan hipertermi
Memperbaiki asidosis yang dapat terjadi
pada hiportemia dan hipertermia

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal
lemah, dan refleks lemah.

Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan.

Kriteria hasil :
1. Bayi mendapat kalori dan nutrient esensial yang adekuat.
2. Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan
dalam kurva normal dengan penambahan berat badan tetap,
sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri : Menentukan metode pemberian makan
Kaji maturitas refleks berkenaan yang tepat untuk bayi
dengan pemberian makan Pemberian makan pertama bayi stabil
 (misalnya : mengisap, menelan, memiliki peristaltik dapat dimulai 6-
dan batuk) 12 jam setelah kelahiran. Bila distres
Auskultasi adanya bising usus,
pernapasan ada cairan parenteral di
kaji status fisik dan statuys
indikasikan dan cairan peroral harus
pernapasan
ditunda
Kaji berat badan dengan
Mengidentifikasikan adanya resiko
menimbang berat badan setiap
derajat dan resiko terhadap pola
hari, kemudian dokumentasikan
pertumbuhan. Bayi SGA dengan
pada grafik pertumbuhan bayi
Pantau masuka dan dan kelebihan cairan ekstrasel
pengeluaran. Hitung konsumsi kemungkinan kehilangan 15% BB
kalori dan elektrolit setiap hari lahir. Bayi SGA mungkin telah
Kaji tingkat hidrasi, perhatikan
mengalami penurunan berat badan
fontanel, turgor kulit, berat jenis
dealam uterus atau mengalami
urine, kondisi membran
penurunan simpanan lemak/glikogen.
mukosa, fruktuasi berat badan.
Memberikan informasi tentang
Kaji tanda-tanda hipoglikemia;
masukan aktual dalam hubungannya
takipnea dan pernapasan tidak
dengan perkiraan kebutuhan untuk
teratur, apnea, letargi, fruktuasi
digunakan dalam penyesuaian diet.
suhu, dan diaphoresis.
Peningkatan kebutuhan metabolik dari
Pemberian makan buruk, gugup,
bayi SGA dapat meningkatkan
menangis, nada tinggi, gemetar,
kebutuhan cairan. Keadaan bayi
mata terbalik, dan aktifitas
hiperglikemia dapat mengakibatkan
kejang.
diuresi pada bayi. Pemberian cairan
intravena mungkin diperlukan untuk
Kolaborasi :
memenuhi peningkatan kebutuhan,
Pantau pemeriksaan
tetapi harus dengan hati-hati ditangani
laboratorium sesuai indikasi :
untuk menghindari kelebihan cairan
Glukas serum. Nitrogen urea
Karena glukosa adalah sumber utama
darah, kreatin, osmolalitas
dari bahan bakar untuk otak,
serum/urine, elektrolit urine
Berikan suplemen elektrolit kekurangan dapat menyebabkan
sesuai indikasi misalnya kerusakan SSP
 kalsium glukonat 10% permanen.hipoglikemia secara
bermakna meningkatkan mobilitas
mortalitas serta efek berat yang lama
bergantung pada durasi masing-
masing episode.

Kolaborasi :
Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3
jam lahir bayi SGA saat cadangan
glikogen dengan cepat berkurang dan
glukoneogenesis tidak adekuat karena
penurunan simpanan protein obat dan
lemak.
Mendeteksi perubahan fungsi ginjal
berhubungan dengan penurunan
simpanan nutrien dan kadar cairan
akibat malnutrisi.
Ketidakstabilan metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat memerlukan
suplemen untuk mempertashankan
homeostasis.

4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang

tidak efektif.

Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi.

Kriteri hasil :
1. Suhu tubuh dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
3. Leukosit 5.000-10.000
Intervensi Rasional
Mandiri : Untuk mengetahui lebih dini adanya
 Kaji adanya tanda tanda tanda-tanda terjadinya infeksi
Tindakan yang dilakukan untuk
infeksi
Lakukan isolasi bayi lain yang meminimalkan terjadinya
menderita infeksi sesuai infeksi yang lebih luas
Untuk mencegah terjadinya infeksi
kebijakan insitusi
Untuk mencegah terjadinya infeksi
Sebelum dan setelah menangani
Untuk mencegah terjadinya infeksi
bayi, lakukan pencucian tangan
yang berlanjut pada bayi
Yakinkan semua peralatan yang
kontak dengan bayi bersih dan
steril
Cegah personal yang mengalami
infeksi menular untuk tidak
kontak langsung dengan bayi.

5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat
ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak,
ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.

Tujuan : cairan terpenuhi.

Kriteria hasil :
1. Bebas dari tanda-tanda dehidrasi
2. Menunjukan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Mandiri : Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,
Bandingkan masukan dan sementara kebutuhan terapi cairan
pengeluaran urine setiap shift kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari
dan keseimbangan kumulatif pertama, meningkat sampai 120-140
setiap periodik 24 jam ml/kg/hari pada hari ketiga
Pantau berat jenis urine setiap
postpartum. Pengambilan darah untuk
selesai berkemih atau setiap 2-4
tes menyebabkan penurunan kadar
jam dengan menginspirasi urine
Hb/Ht.
dari popok bayi bila bayi tidak Meskipun imaturitas ginjal dan
tahan dengan kantong ketidaknyamanan untuk
 penampung urine.
Evaluasi turgor kulit, membran
mukosa, dan keadaan fontanel
anterior.
Pantau tekanan darah, nadi, dan
tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan indikasi Ht
Berikan infus parenteral dalam
jumlah lebih besar dari 180
ml/kg, khususnya pada PDA,
displasia bronkopulmonal
(BPD), atau entero
nekrotisan (NEC)
Berikan tranfusi darah.
mengonsentrasikan urine biasanya
mengakibatkan berat jenis yang
rendah pada bayi preterm ( rentang
normal1,006-1,013). Kadar yang
rendah menandakan volume cairan
berlebihan dan kadar lebih besar dari
1,013 menandakan ketidakmampuan
masukan cairan dan dehidrasi.
Kehialangan atau perpindahan cairan
yang minimal dapat dengan cepat
menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh
turgor kulit yang buruk, membran
mukosa kering, dan fontanel cekung.
Kehilangan 25% volume darah
mengakibatakan syok dengan TAR <
25 mmHg menandakan hipotensi.
coltis Dehidrasi meningkatkan kadar Ht
diatas normal 45-53% kalium serum
Hipoglikemia dapat terjadi karena
kehilangan melalui selang
nasogastrik diare atau muntah.
Penggantian cairan darah menambah
volume darah, membantu
mengenbalikan vasokonstriksi akibat
dengan hipoksia, asidosis, dan pirau
kanan ke kiri melalui PDA dan telah
membantu dalam penurunan
komplikasi enterokolitis nekrotisan
dan displasia bronkopulmonal.
Mungkin perlu untuk
mempertahankan kadar Ht/Hb
optimal dan menggantikan
kehilangan darah.
6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau
hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan
oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress
fisiologis imatur.

Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan

memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan
oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan
intaventrikular.
Kriteria hasil:
1. Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan
intrakranial atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi Rasional
Kurangi rangsangan lingkungan Respons stres, terutama peningkatan
Organisasikan asuhan selama
tekanan darah, dapat miningkatkan
jamsibuk normal sebanyak
resiko peningkatan TIK
mungkin Untuk meminimalkan gangguan tidur
Tutup dan buka kelambu dan
dan kebisingan intermiten yang sering
lampu tidur Untuk memungkinkan jadwal siang
Tutup inkubator dengan kain dan
dan malam
pasang tanda jangan diganggu Untuk mengurangi cahaya dan tidak
Kaji dan tangani nyeri
membangunkan periode istirahat bayi
menggunakan metode Nyeri meningkatkan tekanan darah
Untuk segera memberi intervensi
farmakologis dan non-
yang memadai
farmakologis
Akan meningkatkan tekanan darah
Kenali tanda stres fisik dan
otak
stimulasi berlebih
Hipoksia akan meningkatkan aliran
Hindari obat dan larutan
darah otak tekanan intrakranial
hipertonis
Akan mengurangi aliran arteri karotis
Pertahankan oksigenasi yang
dan oksigenasi ke otak
adekuat
 Hindari memutar kepala ke
samping tiba-tiba

7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.

Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan.

Kriteria hasil :
1. Pasien tidak merintih atau menangis kesakitan.
2. Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang
minimal.
Intervensi Rasional
Kaji keefektifan upaya kontrol Beberapa upaya (misalnya menggosok)
nyeri non farmakologis dapat meningkatkan distres bayi
Dorong orang tua untuk
prematur
memberikan upaya Sebagai orang tua bayi, kenyamanan
kenyamanan bila mungkin lebih efektif diberikan langsung oleh
Tunjukkan sikap sensitif dan
orang tua kepada bayinya
kasih sayang pada bayi Seorang bayi sangat membutuhkan
kasih sayang, khususnya dari orang tua

8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan

dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan
dengan orang tua.

Intervensi Rasional
Berikan nutrisi yang maksimal Untuk menjamin penambahan berat
Berikan periode istrahat yang
badan dan pertunbuhan otak yang
teratur tanpa gangguan
tetap
Kenali tanda stimulus yang
Untuk mengurangi panggunaan
berlebihan (terkejut, menguap,
O2 dan kalori yang tidak perlu
aversi aktif, menangis) Untuk membiarkan istirahat bayi
Tingkatkan interaksi orang tua-
denagn tenang
bayi Sangat penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan normal
9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas,
kelembaban kulit.

Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit.

Kriteria hasil:
1. Kulit tetap bersih dan utuh.
2. Tidak terlihat adanya tanda-tanda terjadinya iritasi.
Intervensi
Observasi tekstur dan warna
kulit.
Jaga kebersihan kulit bayi.
Ganti pakaian setiap basah.
Jaga kebersihan tempat tidur.
Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
Rasional
Untuk mengetahui adanya kelainan
pada kulit secara dini
Meminimalkan kontak kulit bayi
dengan zat-zat yang dapat merusak
kulit pada bayi
Untuk meminimalisir terjadinya iritasi
pada kulit bayi
Untuk mencegah kerusakan kulit pada
bayi

10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat
kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya.

Kriteria hasil:
1. Orang tua atau keluarga mengekspresikan perasaan dan
keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan
pemahaman dan keterlibatan dalam asuhan.
Intervensi Rasional
Kaji tingkat pemahaman klien Belajar tergantung pada emosi dan
berikan instruksi /informasi kesiapan fisik dan diingatkan pada
pada klien maupun keluarga tahapan individu
 tentang penyakitnya, baik Menurunkan ansietas dan dapat
tertulis atau lisan. menimbulkan perbaikan partisipasi
Jelaskan proses penyakit
pada rencana pengobatan.
individu. Dorong orang Meningkatkan kerjasama dalam
terdekat menanyakan program pengobatan dan mencegah
pertanyaan penghentian obatsesuai perbaikan
Jelaskan tentang dosis obat,
kondisi pasien.
frekwensi, tujuan pengobatan Mencegah/menurunkan ketidaknyaman
dan alasan tentang pemberian sehubungan dengan terapi dan
obat kepeda keluarga meningkatkan kerjasama.
Kaji potensial efek samping
obat