Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN ISPA (INFEKSI SALURAN


PERNAFASAN AKUT) DI POLI KLINIK ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

DI SUSUN OLEH:

DIAN APRILLIASARI, S.Kep


1601032005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2016
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN ISPA (INFEKSI SALURAN
PERNAFASAN AKUT) DI POLI KLINIK ANAK
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

DI SUSUN OLEH:

DIAN APRILLIASARI
1601032005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2016
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan ISPA (Infeksi


Saluran Pernafasan Akut) di Poli Klinik Anak RSD dr. SOEBANDI JEMBER.
telah disusun oleh:
Nama : Dian Aprilliasari
Nim : 1601032005

Jember, Desember 2016

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Kepala Ruangan
LEMBAR KONSULTASI

TANGGAL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN NAMA & TTD


DAN URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)

A. Konsep Teori
1. Definisi ISPA
Infeksi saluran pernafasan atas sering ditemukan sebagai common
cold (salesma) merupakan kondisi yang ditandai oleh inflamasi akut yang
menyerang baik hidung, sinus paranasal, tenggorokan, atau laring
(Wulandari, 2016).

2. Etiologi ISPA
Menurut WHO (2007) etiologi ISPA terdiri dari 300 lebih jenis virus,
bakteri, riketsia dan jamur. Virus penyebab ISPA antara lain golongan
mikrovirus (termasuk di dalamnya virus influenza, virus pra-influensa dan
virus campak), dan adenovirus. Bakteri penyebab ISPA misalnya:
streptokokus pneumokokus, hemofils influenza,Chlamydia spp, dan
mycoplasma pneumonia.
Bakteri, virus, dan jamur
3. Patofisiologi ISPA

Terhirup masuk ke saluran pernapsan

Menempel pada hidung, sinus, faring, laring, bronkus

B1 B3 B5 B8

Menginvasi sel Aktivasi Perubahan status


Menginvasi sel Peradangan Menyebar ke sistem imun
parenkim paru kesehatan anak
Sel mengirimkan
Respons pertahanan sel Sekret sinyal
Terjadi konsolidasi Limfadenopati Kurang informasi
dan pengisian regional
Maserasi mukosa hidung Merusak rongga alveoli oleh Aktivasi sistem imun (tonsil)
epitel eksudat
Hospitalisasi
Ulserasi membran mukosa Melepaskan mediator Menyumbat
Akumulasi Penurunan jaringan inflamasi makanan Anak takut,
sekret efektif paru dan
Rentan terhadap infeksi sekunder menolak perawat,
membran alveolar- Mengeluarkan IL-1,
Bronkus kapiler B3 Nyeri saat
Resiko Infeksi IL-6
menyempit Vasodilatasi menelan
Cemas
area yang B2 (disfagia)
Sesak napas,
penggunaan otot terinfeksi Suhu Tubuh
Suplai O2
B9 menurun bantu napas, pola Resiko tinggi B7
napas tidak efektif nutrisi kurang
Ventilai tidak Rubor, kalor Demam Penurunan
dari kebutuhan
adekuat Ketidakefektifan tubuh asupan oral
bersihan jalan Ketidakefektifan Edema Hipertermi
napas pola pernapasan
Gagal nafas mukosa Anak tidak mau
Blokade ostium sinus makan/menyusu
B6
Peningkatan upaya
Duka cita
kerja otot pernafasan Ketidakefektifan pola
Retensi mukus
makan
Kelemahan
Rasa penuh dan kongesti

Intoleransi
aktivitas Nyeri
4. Manifestasi klinis ISPA
Adapun tanda dan gejala dari infeksi saluran pernafasan akut
menurut Asih (2004), secara khas timbul dengan tanda-tanda sebagai
berikut:
a. Hidung tersumbat dan rinorea (terus mengeluarkan sekret dari
hidung).
b. Sakit tenggorokan dan rasa tidak nyaman saat menelan, bersin dan
batuk nyaring dan kering adalah gejala yang umum.
c. Malaise umum dan demam sedang menifestasi sistemiks yang khas.
d. Penyakit biasanya berlangsung selama beberapa hari hingga 1 samapai
2 minggu dan sembuh secara spontan. Adanya rabas hidung purulen,
nyeri pada sinus dan telinga dan mukus tenggorokan dalam merpakan
tanda lazim dan super-infeksi bakteri. Berbeda dengan infeksi oleh
virus, super infeksi bakteri tidak akan sembuh tanpa pemberian
antibiotik (Asih, 2004).

5. Pemeriksaan diagnostik ISPA


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penyakit ISPA
menurut (Rahajoe, 2008 dalam Wulandari, 2016):
a CT-Scan, untuk melihat penebalan dinding nasal, penebalan konka dan
penebalan mukosa sinus yang menunjukkan common cold
b Foto polos, untuk melihat perubahan pada sinus
c Pemeriksaan sputum, untuk mengetahui organisme penyebab penyakit

6. Penatalaksanaan ISPA
Klien dengan infeksi saluran pernafasan atas dapat ditangani di unit
rawat jalan, (kecuali jika penyakit menjadi lebih parah dan membutuhkan
perawatan). Penatalaksanaan keperawatan untuk kondisi ini lebih
ditekankan pada:
a. Penyuluhan kesehatan yang mencakup istirahat yang cukup, minum
sedikitnya 2-3 liter sehari (kecuali ada kontraindikasi).
b. Medikasi: gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali
sehari atau sesuai dengan yang diharuskan untuk mengatasi gejalah
hidung tersumbat dan pencegahan infeksi lebih lanjut yaitu dengan
menghembuskan hidung dengan kedua nostril (lubang hidung) terbuka
untuk mencegah bahan terinfeksi terdorong ke dalam tuba Eustachian.
Tutup mulut ketika batuk dan bersin dengan tisu untuk mencegah
droplet mengontaminasi udara, buang tisu yang sudah dipakai di
tempat pembuangan yang baik, hindari pemajanan bilamana
memungkinkan (misalnya hindarai kerumunan banyak orang, individu
dengan salesma, allergen spesifik).
c. Cuci tangan dengan sering terutama setelah batuk, bersin dst, mencari
bantuan bila terjadi:
1) Demam tinggi, nyeri dada hebat, telingan sakit
2) Gejala langsung yang lebih dari 2 minggu
3) Kambuhan salesma
(Asih, 2004).

7. Komplikasi
a Otitis media akut
b Rinosinusitis
c Pneumonia
d Epistaksis
e Konjungtivitis
f Faringitis (Rahajoe, 2008 dalam Wulandari, 2016)

B. Konsep asuhan keperawatan ISPA


1. Pengkajian
Menurut Wong L, Donna ( 2003 ), fokus pengkajian dari ISPA sebagai
berikut :
a. Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan )
b. Riwayat penyakit seseorang (kondisi klien saat diperiksa )
c. Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit
seperti yang dialaminya sekarang ).
d. Riwayat penyakit keluarga ( adakah anggota keluarga yang pernah
mengalami sakit seperti penyakit klien ).
e. Riwayat sosial ( lingkungan tempat tinggal klien )
f. Pengkajian Persistem B1-B10 diadopsi dari Rohmah, Nikmah (2015)
yakni
1) B1 Breathing
Airway meliputi : jalan napas, sumbatan benda asing, Respiratory
Rate, adanya napas tambahan seperti : ronchi, wheezing, stridor,
nyeri dada saat batuk, kesulitan bernapas, retaksi dinding dada
dyspnea/ orthopnes/apnea, ekspansi dada, skore down, sianosis
perifer/ central, pernapasan cuping hidung dan lain-lain.
2) B2 Blood
Kardiovaskuler meliputi : nadi, tekanan darah, nyeri dada,
hematologi: perdarahan, jumlah perdarahan, rumple leed test,
sirkulasi: akral hangat, CRT< 2 detik, suhu, intake cairan dan out
put, status dehirasi, serta riwayat imuntas.
3) B3 Brain
Persyarafan meliputi : keadaan umum klien, GCS, pupilmata,
reflek, persepsi sensori: gangguan indra: penghidung, penglihatan,
perabaan, pendengaran, pengecapan, Istirahat tidur insomnia,
enurisis, dll.
4) B4 Bladder
Perkemihan meliputi : BAK, warna urine, bau, dysuria, hematuria,
inkontensia, anuria, pyuria, poliuria, oligouria, retensi urine,
pancaran kuat/ lemah.
5) B5 Bowel
Pencernaan meliputi: bibir merah cerry, bibir pecah, gusi
bengkak,lidah kotor, gigi susu tumbuh, gigi susu lepas, pencernaan
: asites, spider nevi, nyeri mc burney, nyeri supra pubis, melena,
bising usus naik, nyeri ulu hati, nutrisi meliupti: anoerksia, mual,
muntah, kembung, sariawan, nyeri telan, diet yang di berikan asi,
bubur halus, susu formula, bubur kasar, sonde, sari buah, intake
dan out put nutrisi, makanan patangan, dan alergi makanan.
6) B6 Bone
Muskuloskletal meliputi : sendi, tulang intak / open/ close fraktur.
Kekuatan otot. Integument/ perawatan diri rambut , hidung, mulut,
tali pusat, icterus, AKL, Iritasi, meconium, lubang anus,mandi/
berpakaian/ toileting.
7) B7 Breast
Data Ibu:payu dara, nyeri tekan, benjolan, ASI keluar/tidak keluar,
Data Anak, perinatal, Usia kehamilan, lahir ditolong bidan/ dukun.
8) B8 Bonding attachment
IMD, ASI ekslusif, Psikologis orang tua: menanggis/ unkooperatif.
Berduka, kehilangan, depresi, panic, cemas, banyak Tanya.
Psikologis anak: anak merasa takut menanggis, menjerit, menolak
perawat, sedih, cemas, gelisah, marah, ingin pulang, depresi,
kontak mata negative, sulit berbicar, menarik diri, pertumbuhan:
BBL, BBD, LK, LILA. Development: new ballard score, KMK,
kunjungan posyandu rutin, KPSP, TDL, KMME, CHAT, GPPH,
TDD, Aktifitas bermain, malas bermain.
9) B9 behavior and community
Peran berhubungan dengan orang tua, lingkungan berkeluarga,
sekolah, kelompok sosial, masyarakat tidak sehat. Mempunyai
adat-istiadat tentang kesehatan dll.
10) B10 Blood Examination
Pemeriksaan Lab, Pemeriksaan penunjang, radiologi, ECG, Terapi
medikasi cairan lengkap dengan dosis serta melalui intra vena atau
muskular.

2. Diagnosa Prioritas Nanda (2015-2017)


a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan obstruksi mekanis,
inflamasi, peningkatan secret.
b. Hipertemi berhubungan dengan inflamasi proses inkubasi bakteri atau
virus
c. Risiko Infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder

3. Intervensi Keperawatan

No. Dignosa keperawatan


Definisi, batasan Tujuan dan Kriteria
Intervensi keperawatan
karakteristik, faktor hasil
berhubungan
1 Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan napas Respiratory Status : Airway Suction
Definisi ketidak mampuan Ventilation Nursing Treatment :
untuk membersihkan Respiratory Status : 1. Berikan O2 melalui
sekresi atau obstruksidari Airway patency. nasal kanul
saluran pernapasan untuk Kriteria Hasil : 2. Anjurkan pasien
mempertahankan 1. Mendemonstrasikan memposisikan yang
kebersihan jalan napas batuk efektif, nyaman
Batasan karakteristik : 2. suara napas bersih, 3. Ajarkan batuk
Tidak batuk 3. tidak ada sianosis, efektif pada klien
Suara napas tambahan dyspnea 4. Minta klien untuk
Sianosis, penurunan bunyi 4. tidak ada, tarik napas dalam
napas. menunjukan jalan sebelum di section
Faktor yang berhubungan napas paten.
Lingkungan: terpapar asap Observasi :
rokok 1. Gunakan alat steril
Obstruksi Jalan Napas: setiap tindakan
spasme jalan napas, secret section
dalam bronchi, materi 2. Auskultasi bunyi
benda asing napas
Fisiologis : Jalan napas
alergik, Asma, Infeksi, Monitoring :
Hiperventilasi bronchial. 1. Status O2 dan
repirasi

Kolaborasi:
1. Pemasangan
oropharingeal tube
2. Pemberian terapi O2
pernasal kanul

2 Hipertemi NOC NIC


Definisi peningkatan sushu Termoregulasi Fever treatment
tubuh diatas kisaran Kriteria Hasil : Nursing Treatment :
normal 1. Suhu tubuh dalam 1. Ajarkan pasien
Batasan karakteristik batasan normal mencegah aktifitas
Konvulsi, kulit merah, (36,5 C-37,50C).
0
2. Ajarkan indikasi
peningkatan suhu tubuh, 2. Nadi dan RR hipertemia pada
kejang, takikardi, takipnea, dalam batasan keluarga
kulit terasa hanggat. normal ( Nadi : 60- 3. Kompres pada
Faktor berhubungan: 100x/ menit, RR: bagian paha dan
anastesia, penurunan 14-20x/ menit) aksila
respirasi, dehidrasi,
aktivitas berlebihan, Observasi
peningkatan laju 1. Suhu minima setiap
metabolisme. dua jam sesuai
dengan kebutuhan
2. Pasang alat pantau
suhu inti tubuh
kontinuou, jika perlu
3. Pantau warna kulit
dan suhu
Monitoring :
1. Suhu tiap 2 jam
2. Indek water loss
(IWL)
3. Warna dan suhu
kulit
4. Penurunan tingkat
kesadaran
5. Intake dan out put
6. Tekanan darah dan
nadi dan RR

Kolaborasi:
1. Berikan pemberian
cairan infus
2. Berikan anti piretik

3 Risiko infeksi : NOC : NIC :


Keadaan dimana seorang 1. Immune Status Health Education :
individu berisiko 2. Knowledge 1. Ajarkan Cuci
terserang oleh agen 3. Infection control tangan setiap
patogenik dan 4. Risk control sebelum dan
oportunistik (virus, Setelah dilakukan sesudah
jamur, bakteri, protozoa, tindakan keperawatan melakukan aktiftas
atau parasit lain) dari selama 30 menit berhubngan
sumber-sumber eksternal, pasien tidak dengan etiologi.
sumber-sumber eksogen mengalami infeksi 2. Ajarkan pasien dan
dan endogen. dengan kriteria hasil: keluarga tanda dan
1. Klien bebas gejala infeksi
Faktorfaktor risiko : dari tanda dan
- Prosedur Infasif gejala infeksi Nursing Treatment :
- Kerusakan jaringan 2. Menunjukkan 1. Pertahankan teknik
dan peningkatan kemampuan aseptif
paparan untuk mencegah 2. Gunakan baju,
lingkungan timbulnya infeksi sarung tangan
- Malnutrisi 3. Jumlah leukosit sebagai alat
- Peningkatan dalam batas 3. Tingkatkan intake
paparan normal nutrisi
lingkungan 4. Menunjukkan Monitoring :
pathogen perilaku hidup 1. Monitor tanda dan
- Imonusupresi sehat gejala infeksi
- Tidak adekuat 5. Status imun, sistemik dan local
pertahanan gastrointestinal, 2. Monitoring adanya
sekunder genitourinaria luka
(penurunan Hb, dalam batas
Leukopenia, normal Kolaborasi :
penekanan respon 1. Berikan terapi
inflamasi) antibiotik sesuai
- Penyakit kronik indikasi
- Imunosupresi
- MalnutrisiPertahan
primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit, trauma
jaringan, gangguan
peristaltik)
DAFTAR PUSTAKA

Asih, Niluh Gede Yasmin., Effendy Christantie. 2004. Keperawatan Medikal


Bedah Klien dengan Gnagguan Sistem Pernapasan. Jakarta: EGC.

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Dan Klasifikasi NANDA 2015-2017.


Jakarta: EGC.

Nikmah, Rohmah. 2015. Format Pengkajian Persistem Anak B1-B10. Jember :


Univertas Muhammadiyah Jember.

WHO. 2007. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yang Cenderung


Menjadi Epidemic Dan Pandemic. Janewa: Organisasi Kesehatan Dunia
(World Healt Organization )

Wong, Donna L, dkk. 2003. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6. Jakarta:
EGC.

Wulandari, dewi., Erawati, Meira. 2016. Buku Ajar Keperawatan Anak.


Yogyakarta: Pustaka Pelajar