CDIGO: HOS-MDI-GU-4

FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE

SAN JOS VERSIN: 2

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PGINA 1 de 12

GUA DE MANEJO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNA

GRUPO DE MEDICINA INTERNA

FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL
No UNIVERSITARIO DE SAN JOS
NOMBRE FIRMA

DR. ALEJANDRO ESCOBAR

1
COORDINADOR MEDICINA INTERNA
REVIS Y ADAPT

DR. JAIME MAURICIO RAMIREZ

2 MEDICINA INTERNA
REVIS Y ADAPT

DRA. TATIANA CARDENAS

3
MEDICINA INTERNA
REVIS Y ADAPT

DR. JIMMY SASTOQUE

4
MEDICINA INTERNA
REVIS Y ADAPT

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DR. IVAN PERDOMO GRUPO DE MEDICINA INTERNA DR. ALEJANDRO ESCOBAR APROBACIN
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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION .................................................................................................................................. 3
2. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3
3. ALCANCE ............................................................................................................................................ 3
4. CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA: ................................................................................................ 3
5. DEFINICIN DE TERMINOS ............................................................................................................... 3
6. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................ 4
7. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA .................................................................... 10
8. ANALISIS COSTO BENEFICIO ...................................................................................................... 11
9. PERIODICIDAD DE REVISIN DE LA GUA ................................................................................... 11
10. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN DE LA ADHERENCIA ....................................... 11
11. ALGORITMO ...................................................................................................................................... 11
12. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 12

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1. INTRODUCCION

La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como la infeccin aguda del parnquima
pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario, esta es una causa importante de consulta al
servicio de urgencias y es la segunda causa de hospitalizacin de origen infeccioso en nuestro pas.

2. OBJETIVO

Brindar al Hospital infantil de San Jos de unas guas de manejo sobre las principales patologas de
urgencias del Servicio de Medina Interna.
Unificar criterios de enfoque y manejo entre los Mdicos del servicio de urgencias y los Mdicos
Internistas del Hospital Infantil De San Jos, lo cual generara una visin homognea para el manejo de
esta patologa acorde con las caractersticas del hospital y de su poblacin, facilitando un diagnostico y
manejo adecuado que beneficie al paciente y al hospital .
Contar con unas guas de manejo que faciliten una visin uniforme de la enfermedad permitiendo al
servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San Jos funcionar como una unidad.
Producir unas guas de manejo sobre las principales patologas en urgencias interconsultadas al
servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San Jos brinda un documento de respaldo frente a
requerimientos de la Secretaria Distrital de Salud.

3. ALCANCE

La informacin contenida en esta gua va dirigida al personal mdico perteneciente a los servicios de
Urgencias y de Medicina Interna del HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE.

4. CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA:

Siguiendo las recomendaciones, establecidas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

(IDSA), se propone la clasificacin de la evidencia por el modelo de escala de tres niveles, con una
adicin final del grado de fortaleza de dicha recomendacin, como dbil, moderada o fuerte. Estas
recomendaciones se dividen en:

Nivel I: Producto de estudios bien conducidos, aleatorios, controlados.

Nivel II: Producto de estudios controlados, sin aleatorios incluyendo cohorte, serie de casos, casos y
controles. Incluye tambin grandes series de casos en donde se incluya anlisis sistemtico de patrones
de la enfermedad y series de nuevos tratamientos no incluidos en estudios aleatorios.
Nivel III: Producto de reporte de casos y opinin de expertos. En muchos casos las recomendaciones
pueden provenir de reporte de sensibilidad a antibiticos (AB) sin resultados de observacin clnica.

5. DEFINICIN DE TERMINOS

1. Neumona adquirida en la comunidad:

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Se
manifiesta en las primeras 48 hrs del ingreso al hospital o despus de 7 das del egreso.

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2. Neumona Severa:

Cuadro neumnico que presenta por criterios clnicos y paraclnicos, riesgo elevado de mortalidad, por lo
cual se debe manejar intrahospitalariamente. (En caso de CURB-65, 2)

RECOMENDAMOS LA CLASIFICACION ATS PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Grupo I: Pacientes tratados ambulatoriamente, sin enfermedades cardiopulmonares y sin

factores concomitantes para grmenes resistentes.

Grupo II: Pacientes tratados ambulatoriamente, pero con enfermedades cardiopulmonares o

con factores concomitantes para grmenes resistentes (> 65 aos, terapia b-lactmicos en
ltimos 3 meses, alcoholismo, inmunosupresin, convivencia con nios en guardera,
residencia en hogar geritrico).
.
Grupo III: Pacientes tratados en el rea de hospitalizacin:
A: Con enfermedades cardiopulmonares concomitantes.
B: Sin enfermedades concomitantes.

Grupo IV: Pacientes tratados en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).

A: Con factores de riesgo para infeccin por Pseudomona (bronquiectasias, terapia con
corticoide > 10 mg/da, terapia con AB de amplio espectro por ms de 7 das, desnutricin).
B. Sin factores de riesgo para Pseudomona

6. RECOMENDACIONES

Los puntos que a continuacin se exponen se orientan a la atencin en el servicio de urgencias, sin
embargo deben ser aplicados a cualquier paciente que haya sido clasificado dentro de la definicin de
neumona independiente del rea por la cual ingrese al hospital. (Consulta externa, ciruga,
hospitalizacin general, unidades especiales.)

Objetivos de la atencin

1. Identificacin
2. Diagnstico
3. Estabilizacin
4. Traslado a la unidad correspondiente.

La posibilidad de identificar el germen causante de NAC, aun en las mejores condiciones, es

relativamente baja (40% a 60%). Para el caso colombiano es importante destacar:

La causa ms frecuente de NAC es el S. pneumoniae.

M. tuberculosis debe considerarse como causa de NAC en el pas.

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Los grmenes atpicos han sido identificados y descritos como causa de NAC en el pas aunque su
frecuencia real se desconoce
La etiologa mixta debe considerarse y M. pneumoniae podra tener un papel preponderante. Este
germen tiene un comportamiento estacional reconocido pero su curva epidemiolgica es desconocida en
el pas.

Pruebas diagnosticas:

1. Adicionalmente a los signos y sntomas clnicos iniciales sugestivos de neumona: (tos, fiebre, dolor
pleurtico, confusin o desorientacin) se deben demostrar infiltrados en una radiografa de trax o en
una TAC de trax, con o sin soporte microbiolgico, para poder diagnosticar un proceso neumnico.
(Recomendacin moderada, Nivel de Evidencia III).
2. Todos los pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad deben contar con
hemograma, pruebas de funcin renal.
3. En caso se sintomtico respiratorio (tos mayor a 14 das) se debe evaluar con BK seriado de esputo y
cultivo para mycobacterias para descastar Tuberculosis pulmonar.
4. A todos los pacientes con diagnostico de NAC, se debe iniciar terapia antibitica emprica y solo en
casos en los que se sospeche infeccin por patgenos especficos, se solicitaran estudios adicionales de
microbiologa. (Recomendacin Fuerte, Nivel II).
5. Toma de muestra para hemocultivo aerobio #2, gram y cultivo de esputo, deben ser obtenidos de
pacientes hospitalizados, con las siguientes condiciones: leucopenia, cavitaciones en radiografa o TAC
de trax, cirrosis, asplenia, derrame pleural, o requerimiento de UCI. (Recomendacin Moderada, Nivel I)
6. En caso de presentar derrame pleural debe realizarse toracentesis para toma de citoquimico, gram,
cultivo aerobio, LDH y protenas totales, adicionalmente en caso de sospecha de TBC debe solicitarse
ADA. Y para definir la presencia de exudado debe realizarse LDH y protenas totales en suero.

ORIENTACION DIAGNOSTICA

Para definir NAC debe cumplir los criterios A y B:

A. Paciente con ms de cuatro criterios siguientes

o Tos con expectoracin purulenta
o Temperatura axilar mayor a 37.8 grados
o Taquicardia mayor a 90 latidos por minuto
o Estertores localizados y/o broncofona y/o pectoriloquia fona
o Disminucin de los ruidos respiratorios

B. Infiltrado focal o asimtrico en radiografa de trax previamente no descrito

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Recomendaciones

1. Inicie la reanimacin dentro de las primeras 6 horas del diagnstico de sepsis, no difiera el manejo
esperando el traslado a otro servicio.
2. Establezca un monitoreo inicial de frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno por pulso oximetra y
presin arterial por esfingomanometra.
3. Establezca los criterios para determinar la presencia y severidad del cuadro infeccioso en todos los
casos: radiografa de trax, hemograma, pruebas de funcin renal, electrolitos y gases arteriales.

Criterios de severidad y hospitalizacin

Sugerimos utilizar los criterios de CURB-65

Busque especficamente los siguientes elementos como signos de disfuncin orgnica:
o Desorientacin en espacio, tiempo y/o lugar, o identificacin de deterioro
neurolgico por una prueba especfica.
o Uremia (BUN > 20 mg/dl).
o Polipnea (FR > 30 x)
o Hipotensin (PAS < 90 y PAD < 60).
o Edad > 65 aos.

Los pacientes con CURB-65 de 0-1 pueden ser tratados ambulatoriamente, con 2 sern
hospitalizados en salas generales y con 3 o ms puntos sern trasladados a UCI

Sugerimos que:
Evale causas no infecciosas como diagnostico diferencial,
entre ellas sndrome coronario agudo, embolia pulmonar, EPOC
exacerbado, falla cardiaca descompensada, trauma.

En caso de sospechar clnicamente por los sntomas del paciente y los hallazgos al
examen fsico de proceso neumnico, pero que este no se documente en la placa
simle de trax recomendamos valorar con tac de trax o repetir la radiografa de
trax.

4. Los pacientes se clasificaran segn los criterios de la ATS (American Thoracic Society).

Grupo I: Pacientes tratados ambulatoriamente, sin enfermedades cardiopulmonares y sin factores

concomitantes para grmenes resistentes.

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Grupo II: Pacientes tratados ambulatoriamente, pero con enfermedades cardiopulmonares (Insuficiencia
Cardiaca Congestiva o EPOC) o factores concomitantes para grmenes resistentes (> 65 aos, terapia
con b-lactmicos en ltimos 3 meses, alcoholismo, inmunosupresin, convivencia con nios en guardera,
residencia en hogar geritrico).

Grupo III: Pacientes tratados en el rea de hospitalizacin:

A: Con enfermedades cardiopulmonares concomitantes.

B: Sin enfermedades concomitantes.

Grupo IV: Pacientes tratados en la Unidad de Cuidado Intensivo.

A: Con factores de riesgo para infeccin por Pseudomona (Bronquiectasias, terapia con corticoide
> 10 mg/da, terapia con A/B de amplio espectro por mas de 7 das, desnutricin).
B: Sin factores de riesgo para Pseudomona

5. Tambin requerirn hospitalizacin aquellos pacientes que tengan incapacidad para recibir va oral,
trastorno psiquitrico de base, escaso soporte social (habitantes de calle, farmacodependencia) y en los
casos donde se encuentre descompensacin de otras enfermedades subyacentes.
6. Pacientes con al menos 3 criterios menores o 1 mayor de NAC severa, deben ser llevados a UCI.
(Recomendacin Moderada, Nivel II).
Criterios para considerar NAC severa:

Criterios menores

1. Frecuencia respiratoria > 30.

2. PAO2 / FIO2 < 250.

3. Infiltrados multilobares.

4. Confusin / desorientacin.

5. BUN > 20.

6. Leucopenia < 4000.

7. Trombocitopenia < 100.000, hipotermia < 36C.

Criterios mayores
8. Ventilacin mecnica invasiva/necesidad vasopresores.

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Tratamiento de Pacientes en Servicio de urgencias:

En el direccionamiento del paciente y segn la evaluacin de riesgo que se realiz inicialmente, se define
a los pacientes de los grupos I y II, como de manejo ambulatorio. Los esquemas propuestos son:
Grupo I y II.

1. Claritromicina 500 mg vo cada 12 hrs x 7 das. Recomendacin fuerte, Nivel de Evidencia I.

2. Amoxacilina a dosis de 1 gramo vo cada 8 horas por 7 dias.
3. Doxiciclina 100 mg vo cada 12 hrs por 7 das. Recomendacin dbil, Nivel de evidencia III.

Sugerimos que:
Nunca retrase el inicio de los antibiticos por la solicitud de los
cultivos. Si por cualquier condicin no es posible realizarlos en
la primera hora, inicie el antibitico y difiera la toma de las
muestras. La primera dosis de antibitico debe ser recibida en
la sala de urgencia.

Manejo del paciente en SALAS DE HOSPITALIZACIN

Objetivos

1. Reanimacin en casos de reanimacin incompleta en el servicio de urgencias.

2. Vigilancia y manejo de pacientes no crticos
3. Finalizacin de la terapia en pacientes egresados de unidades especiales
4. Rehabilitacin fsica, respiratoria, nutricional.
Si el paciente ingresa de manera primaria al piso de hospitalizacin, por favor siga las guas de
reanimacin inicial y soporte descritas en el servicio de urgencias.
En todos los casos evale si las metas de la reanimacin han sido cumplidas y si no, inicie o
complemente el manejo de acuerdo a los objetivos propuestos.
Si el paciente es trasladado de una unidad especial asegrese que el servicio tratante se encuentre
enterado de la localizacin del enfermo.

1. Hidratacin del paciente con cristaloides a 1 cc/kg/hr

2. Correccin de hipoxemia, en caso de presentarse, con O2 por cnula a 3 Lt/min o en caso necesario
por Ventury, con el fin de mantener saturacin de 02 por encima de 90%.
3. En caso de no inicio de antibitico en urgencias, se debe iniciar tratamiento emprico, segn anlisis
de cada caso.
4. Recomendamos inicio de terapia antibitica, con :
Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3 gr IV cada 6 hrs + Claritromicina 500 mg vo cada 12 hrs o Doxiciclina.100
mg vo cada 12 hrs x 7 das.

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En caso de tener factores de riesgo para infeccin por Pseudomona inicie un betalactamico anti
pseudomona (Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV cada 6 hrs + Claritromicina 500 mg IV cada 12 hrs).
Recomendacin Moderada, nivel de evidencia I.

Si el paciente tiene criterios de neumona asociada al cuidado medico ( uso de antibitico de amplio
espectro u hospitalizacin en los ltimos 90 das previos a su egreso, personal medico, estancia en
ancianatos , o estar en manejo en unidad de hemodilisis) (Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV cada 6 hrs
+ Claritromicina 500 mg IV cada 12 hrs). Recomendacin Moderada, nivel de evidencia I.

5. Profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular subcutnea a 1 u/kg/da.

Recomendacin Moderada, Grado I.
6. Dieta indicada para cada paciente segn comorbilidades.
7. El recambio de terapia intravenosa a terapia oral antibitica se realizara una vez el paciente se
encuentre hemodinmicamente estable se encuentre normalidad en el tracto gastrointestinal.
Recomendacin Fuerte, nivel de evidencia II.
8. La duracin del tratamiento antibitico se extender por un mnimo de 5 das, con un periodo afebril de
48 a 72 hrs y sin ningn signo de inestabilidad hemodinmica. Recomendacin moderada, Nivel de
Evidencia I.
9. Evalu siempre la respuesta clnica teniendo en cuenta las siguientes constantes vitales.
Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, signos de dificultad respiratoria y tensin
arterial.
10. En caso de considerar no adecuada respuesta al manejo antibitico emprico recomendamos lo
siguiente

Revise que el antibitico sea el recomendado.

Revise que la dosis y la frecuencia de administracin del antimicrobiano este bien formulada.
Revalore paciente para descartar otras causas diferentes de neumona del cuadro del paciente (falla
cardiaca, embolismo pulmonar, derrame pleural).
Descarte complicaciones asociadas al proceso infeccioso (derrame pleural, empiema, absceso
pulmonar , mediastinitis).
Una vez valorado lo anterior determine si el paciente requiere cambio en el manejo antibitico
ampliando la cobertura de este.
Evalu al paciente con radiografa de trax de control, hemograma y cultivo de esputo.
11. Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad deben tener ordenado la cabecera a 30-45
grados y el uso en lo posible de incentivo respiratorio.

En los casos que requieren hospitalizacin en CUIDADOS INTENSIVOS

Recomendaciones

1. Evale las metas de la reanimacin propuestas en la atencin inicial y siga los mismos pasos para
iniciar, continuar o complementar la reanimacin de acuerdo a los puntos que ya han sido descritos

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2. Si con los elementos de reanimacin inicial no ha logrado las metas propuestas considere
complementar el monitoreo con un dispositivo de gasto cardiaco

Antibioticoterapia

1. Si no hay factores de riesgo para pseudomona inicie tratamiento antibitico emprico con
Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3 gr IV cada 6 hrs + Claritromicina 500 mg IV cada 12 hrs. Recomendacin
fuerte, Nivel de Evidencia I.
2. Para infeccin por Pseudomona o cuadros de neumona severa, inicie un betalactamico anti
pseudomona (Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV cada 6 hrs + Claritromicina 500 mg IV cada 12 hrs.
Recomendacin Moderada, nivel de evidencia I.
3. En casos de sospecha o confirmacin de NAC por Estafilococo Meticilino resistente, iniciar
Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs o en caso de disfuncin renal Linezolid 600 mg IV cada 12 hrs.
Recomendacin Moderada, Nivel de Evidencia III.
4. Una vez establecido el diagnstico microbiolgico, se debe instaurar la terapia antibitica dirigida
contra ste. Recomendacin Moderada, Nivel de Evidencia III.
5. En casos de sospecha epidemiolgica o confirmacin serolgica de Influenza tipo A o deteccin de
virus AH1N1, se iniciar Oseltamivir 75 mg vo cada 12 hrs x 5 das. Recomendacin fuerte, nivel de
evidencia I.
6. Pacientes con virus AH1N1 deben ser tratados con Oseltamivir, Nivel de Evidencia I, y antibiticos
contra S. pneumoniae y S. aureus, considerando estos como la principal causa de sobreinfeccin en caso
de neumona viral. Recomendacin moderada, Nivel III.
7. Evale diariamente el resultado de los cultivos y de acuerdo a los antibiogramas busque cambiar la
terapia al medicamento de menos espectro y mejor cobertura por germen. Recomendacin Moderada,
Nivel de evidencia I.
8. La duracin de la terapia antibitica se dar de 10 a 14 das. Recomendacin moderada, Nivel de
Evidencia II.

7. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA

Es importante explicar al paciente y a los familiares que ciertos sntomas pueden persistir posterior al
manejo antibitico sin indicar que la infeccin este mal controlada como son: tos, astenia, adinamia,
hiporexia.
Se debe recomendar consultar nuevamente por urgencias en caso de fiebre, dolor torcico o dificultad
respiratoria.
Recomendar vacunacin contra Influenza en casos de neumonas a repeticin o personal mdico
(NIVEL I) y contra Neumococo en caso de ser mayores de 65 aos o ser fumadores activos.
Estimular el abandono del habito del cigarrillo ( NIVEL III)

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8. ANALISIS COSTO BENEFICIO

Estas guas se realizaron usando la mejor y ms actual evidencia internacional sobre el tema adaptadas
a las condiciones y a los recursos tcnicos, humanos y cientficos del HOSPITAL INFANTIL DE SAN
JOSE garantizando un homogneo y adecuado esquema diagnostico y teraputico de esta patologa
acorde a las caractersticas de la Institucin.

9. PERIODICIDAD DE REVISIN DE LA GUA

Se recomienda realizar una revisin de la gua cada dos aos, usando una periodicidad similar que la
gua de base.

10. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN DE LA ADHERENCIA

La socializacin de estas guas entre el personal mdico de los diferentes servicios involucrados en el
manejo de la patologa facilitara la adherencia a esta y su uso.

11. ALGORITMO

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12. BIBLIOGRAFIA

Lionel A. Mandell LA, Richard G. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society

Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. Guidelines for the Management of Adults with Community-
acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 17301754.

Rodrguez F, Barrera L, Jaimes F. The epidemiology of sepsis in Colombia: A prospective multicenter

cohort study in ten university hospitals. Crit Care Med 2011; 39:16751682

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