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1.1.

JUSTIFICACIN

Hoy en da las enfermeras nos enfrentamos a una alta incidencia de neonatos de


alto riesgo, cuyas causas son atribuidas mayormente a la enfermedad
hipertensiva del embarazo, infecciones crvico vaginales y urinarias,
anormalidades en la implantacin de la placenta, lquido amnitico aumentado,
embarazo mltiple, enfermedades de la madre, como diabetes mellitus,
cardiopatas y enfermedad de la glndula tiroides, etc. Este grupo contribuye
mucho a la morbilidad, ya que stos son los nios ms susceptibles a tener
hemorragias intracraneales con las secuelas neurolgicas consecuentes, y
desarrollar displasia bronco-pulmonar y retinopata del prematuro, complicaciones
que hoy son poco frecuentes en los nios ms grandes. De manera que si
queremos tener un impacto en la mortalidad neonatal debemos concentrarnos en
esta poblacin. Lo que justifica ciertas modificaciones en los cuidados y actitudes
de enfermera. stos recin nacidos (RN) son tremendamente frgiles y los
cuidados a los que estn sometidos en las unidades de cuidados intensivos les
llevan a situaciones lmite para las que no estn preparadas. La enfermera debe
intentar mantenerlos en un ambiente lo ms parecido al "tero materno",
favoreciendo su desarrollo fsico y emocional, para cual se justifica el desarrollo de
un plan de cuidado integral para poder intervenir precoz y oportunamente, con
un cuidado especializado y sobre todo humano, manteniendo a stos recin
nacidos en un "estado de equilibrio".

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1.2. OBJETIVOS

1.2.1. Objetivo General

Proporcionar la informacin adecuada y completa sobre el neonato de alto riesgo y as


lograr una mejor atencin por parte del profesional de enfermera.

1.2.2. Objetivo Especfico


Conceptualizar neonato de alto riesgo.
Conocer las diferentes valoraciones que se realizan al recin nacido.
Identificar los factores de alto riesgo.
Proporcionar los cuidados necesarios al neonato de alto riesgo.
Conocer sobre las enfermedades congnitas.
Relacionar los diferentes diagnsticos con el alto riesgo en el recin nacido.

2.1. RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

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Aspectos Principales:

Aproximadamente el 10% de todos los recin nacidos vivos precisan de cuidados


especiales. El periodo neonatal se caracteriza por una mortalidad alta, relacin con otras
edades y el nmero elevado de secuelas secundarias a problemas de salud en esta
poca de la vida.

El recin nacido de alto riesgo se define como aquel que por sus antecedentes genticos,
maternos, de embarazo, de parto, de adaptacin a la vida extrauterina o de estado
neonatal, presenta una probabilidad superior o media de la poblacin de enfermar o morir
o quedar con secuelas.

2.2. VALORACION CLNICA SISTEMTICA DE TODOS LOS NIOS DE RIESGO

Valoracin general del nio:

Peso, talla y permetro craneal.


Temperatura axilar de la incubadora gradiente entre la temperatura ambiental y de
la incubadora.
Aspecto general, actitud y postura, estado de alerta y confortabilidad, facilidad
para respirar, presencia de edemas y alteraciones en la piel: color y lesiones.
Signos de estrs: intranquilidad, incomodidad, boca abierta, mala coloracin de la
piel y mucosas, balanceo de la cabeza, muecas y frente fruncida.

Valoracin de la funcin respiratoria:

Forma del trax, asimetras, presencia de drenajes torcicos.


Frecuencia respiratoria o signos de dificultad respiratoria.
Concentracin de oxgeno a la que est sometido, frecuencia y necesidad de
aspiracin de secreciones orofaringeas o traqueales.

Valoracin cardiovascular:

Frecuencia cardaca y ritmo.


Presin arterial por mtodo oscilomtrico. Color de la piel y mucosas. Tiempo de
recoleccin capilar.
Valores de los parmetros de los monitores.

Valoracin gastrointestinal:

Distensin abdominal, vmitos.

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Cuantificacin y caractersticas de retenciones gstricas.
Nmero y caracterstica de deposiciones.

Valoracin neurolgica:

Movimientos espontneos y en respuesta a estmulos.


Determinacin del grado de alerta, respuesta y grado de consolidad.
Caractersticas del llanto, movimientos anormales.
Medir el permetro craneal, respuesta pupilar a la luz en nios de edad gestacional
superior a 32 semanas.

Valoracin de la piel:

Presencia de lesiones cutneas, reas enrojecidas.


Presencia de lceras por decbito.

Valoracin genitourinaria:

Valoracin del estado de hidratacin, balance de lquidos. Control frecuente del peso.
Diuresis, tener presente prdidas insensibles de agua.

2.3. QU BEBS NECESITAN CUIDADOS ESPECIALES?

Los factores de alto riesgo incluyen:

Los factores maternos:

edad menor de 16 o mayor de 40 aos

consumo de drogas o alcohol

diabetes

hipertensin (presin sangunea alta)

hemorragias

enfermedades de transmisin sexual

gestacin mltiple (mellizos, trillizos o ms)

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escasez o exceso de lquido amnitico

ruptura prematura de las membranas (tambin llamadas saco amnitico o


bolsa de aguas)

Los factores del parto:

sufrimiento fetal/asfixia en el nacimiento (cambios en los sistemas


orgnicos debidos a la falta de oxgeno)

parto en presentacin pelviana (de nalgas) u otra presentacin anmala

meconio (la primera deposicin del beb durante el embarazo en el lquido


amnitico)

circular de cordn (cordn alrededor del cuello del beb)

parto con frceps o por cesrea

Los factores del beb:

nacimiento con menos de 37 o ms de 42 semanas de gestacin

peso al nacer menor que 2500 gramos (5 libras y 8 onzas) o mayor que
4000 gramos (8 libras y 13 onzas)

beb pequeo para la edad gestacional

administracin de medicamentos o reanimacin en la sala de partos

defectos congnitos

dificultad respiratoria, incluidas la respiracin rpida, los quejidos o la


apnea (suspensin de la respiracin)

infecciones como por ejemplo, herpes, estreptococos grupo B, clamidia

convulsiones

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hipoglucemia (bajo nivel del glucosa en sangre)

necesidad de oxgeno adicional o monitoreo, terapia por va endovenosa


(IV) o medicamentos

necesidad de tratamiento o procedimientos especiales, como por ejemplo,


transfusiones de sangre

2.4. CUIDADOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO

1. Lograr una oxigenacin adecuada: vas areas permeables, posicin de olfateo,


aspiracin de secreciones, observacin de signos de dificultad respiratoria y
monitorizacin permanente.
2. Proporcionar una adecuada temperatura: incubadora (34 a 36 C), uso de cobertor
plstico, calentamiento lento y progresivo, uso de ropa precalentada y manejo de
la temperatura ambiente.
3. Prevencin de infecciones: lavado de manos, uso de equipamiento estril,
flujograma y tcnicas de aislamiento protector.
4. Problemas nutricionales: mantener soluciones parenterales, alimentar RN segn
patologa, peso y condicin clnica; monitorizacin de peso y talla.
5. Alteraciones hidroelectroltica: valorar el estado de hidratacin, control de ingresos
parenterales, vigilar prdidas e ingresos de lquidos.
6. Mantener integridad cutnea: limitar el uso de telas, retiro cuidadoso de telas,
limpieza con soluciones hipoalergnicas, masaje y cambios de posicin, uso de
colchones de gel o agua.
7. Alteraciones de crecimiento y desarrollo: nutricin ptima, periodos regulares de
reposo y sueo, estimulacin segn desarrollo y la interaccin madre, padre- hijo y
la manipulacin mnima.
8. Apoyar a la familia emocionalmente, preparndola para asegurar la continuacin
de asistencia tras el alta hospitalaria.

2.5. CARACTERSTICAS DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

Los problemas del nio prematuro estn relacionados con la inmadurez de todos sus
rganos y sistemas segn su edad de gestacin.

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Inmadurez pulmonar con desarrollo incompleto
Inmadurez cardiovascular con tendencia a la hipotensin arterial: altera la
perfusin de los diferentes rganos: cerebro, rin, etc.
Inmadurez gastrointestinal heptico: explica la alta incidencia de ictericia y la
tolerancia a la alimentacin por lo cual se tiene que utilizar tcnicas parenteral y
enteral.
Inmadurez neurolgica: favorece la aparicin de hemorragias intracraneales.
Inmadurez hematolgica: se da en las primeras semanas de vid, con tendencia a
hemorragias y anemia.
Inmadurez en la piel: prdidas insensibles al agua e hipotermia.
Inmadurez inmunolgica: favorece las infecciones y el feto no sintetiza
inmunoglobulinas en ausencia de infeccin.
Inmadurez renal
Inmadurez endocrina: en tiroides y glndulas suprarrenales.

2.6. ALTO RIESGO RELACIONADO CON EDAD GESTACIONAL PROLONGADA

Recin nacido postrmino:

Se considera postrmino o posmaduro, aquel recin nacido que nace pasadas las 42
semanas completas de gestacin, colando desde el primer da de la ltima regla normal,
independientemente de su pos al nacer. Estos nios posmaduros presentan al nacer
caractersticas fsicas parecidas a los con edad postnatal de 1 a 3 semanas.

La mortalidad neonatal en estos nios es mayor que en nios con edad gestacional a
trmino a su mayor tendencia a presentar problemas fetales asociados con la disfuncin
placentaria.

2.7. ALTO RIESGO RELACIONADO CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO


RETARDADO

Armnicos o simtricos:

El retraso se comienza a manifestar ya durante el segundo trimestre, se afectan por igual


peso, talla y permetro craneal, las causas pueden ser mltiples en este grupo se incluyen
nios afectados de cromosopatias e infecciones perinatales. Los cuidados que precisarn
en el perodo neonatal dependern de la causa que ha originado el retraso.

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Disarmnicos o asimtricos:

Son los ms frecuentes. Se manifiesta en el tercer trimestre y origina una falta de nutricin
fetal adecuada. La causa es placentaria y las frecuentes es la enfermedad hipertensiva
durante el embarazo. En estos nios el permetro craneal y la talla no se muestran
alterados.

2.8. ALTO RIESGO RELACIONADO CON PROBLEMAS HEMATOLGICOS

Ictericia en el RN:

Pigmentacin amarilla de la piel, conjuntiva y mucosas por la acumulacin de bilirrubina


en el plasma sanguneo.

Ictericia fisiolgica:

Se trata de una ictericia transitoria y prolongada que se da en recin nacidos alimentados


por leche matera. La ictericia causada por leche materna es de inicio ms tardo, aparece
hacia el cuarto da de vida. Si se suspende la lactancia materna durante 24-48 horas la
bilirrubinemia disminuir, pero cuando se reanude la lactancia la bilirrubinemia volver a
ascender.

Enfermedad hemoltica del RN:

La ictericia que aparece las primeras 24 horas de vida es generalmente debida a una
hemlisis por incompatibilidad de factores sanguneos entre madre y feto.

Tipos de tratamiento de la ictericia: El objetivo del tratamiento es reducir los valores de


bilirrubina indirecta y evitar que alcance valores que podran ser txicos para el cerebro.

1. Fenobarbital.
2. Fototerapia.
3. Exanguinotransfusin.

2.9. TIPOS DE ANEMIA EN EL RECIN NACIDO

Anemia en el RN: Tras el nacimiento, la anemia puede producirse por hemorragia


gastrointestinal o intracraneal por extracciones repetidas de sangre para exmenes
complementarios.

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Anemia en el prematuro: En los prematuros cabe distinguir 2 tipos de anemia,
producidos por mecanismos totalmente diferentes: la anemia la primera semana de vida y
la anemia de la prematuridad.

1. Anemia de la primera semana de vida: es generalmente secundaria a mltiples


extracciones de sangre las causas pueden ser prdidas hepticas, desnutricin
excesiva y falta de produccin de hemates.
2. Anemia de la prematuridad: es una anemia micrtica, que se manifiesta a partir de
la segunda o tercera semana de vida y cuyo mecanismo es un dficit y falta de
respuesta a la eritropoyetina.

2.10. ANOMALAS CONGNITAS O ENFERMEDADES CONGNITAS

Es una enfermedad estructural o funcional presente en el momento del nacimiento. El


desarrollo embrionario y fetal puede ser alterado por diversos factores externos como:
radiaciones, calor, sustancias qumicas, infecciones y enfermedades maternas.

Ms del 20% de los fetos con malformaciones terminan en aborto espontaneo; el resto
nacen con una enfermedad congnita, y estas son la causa del 20% de las muertes en
periodo postnatal. Un 10% de las enfermedades congnitas son hereditarias por
alteracin de un solo gen; otro 5% son causadas por alteraciones en los cromosomas.

Causas Genticas:

Algunas anomalas genticas presentan sntomas evidentes ya en el momento del


nacimiento. Pueden ser causadas por mutaciones de un gen, de varios genes (herencia
polignica), o por alteraciones cromosmicas complejas. Muchas enfermedades se
hereden de modo recesivo: ninguno de los padres padece enfermedad pero ambos son
portadores del gen causante de ella. Cuando ambos padres presentan un gen dominante
A y un gen recesivo a, sus descendientes pueden heredar una de las cuatro posibles
combinaciones AA, Aa, aA o aa. En otras anomalas congnitas la presencia de un solo
gen recesivo produce la enfermedad.

Agentes Externos:

En torno a un 10% de las anomalas congnitas estn causadas por factores externos. Se
demostraron los efectos de la radiacin por la gran incidencia de malformaciones en los

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hijos de las japonesas embarazadas expuestas a las bombas atmicas de 1945, as como
en las gestantes sometidas a radioterapia. El riesgo para el feto es menor en las
radiografas utilizadas para la elaboracin de diagnsticos; no obstante, los radilogos
recomiendan realizar slo las necesarias durante el embarazo. Someter a una gestante a
temperaturas elevadas tambin puede producir anomalas congnitas.

Causas polignicas y multifactoriales:

Hoy en da no se conoce la causa de las dos terceras partes de las anomalas congnitas.
Se piensa que algunas malformaciones cardacas y de la columna vertebral son
polignicas, es decir, producidas por la presencia simultnea de varios genes anmalos.
Otras anomalas congnitas parecen ser multifactoriales, esto es, producidas por genes
anormales que interactan con agentes ambientales perjudiciales.

Diagnstico y Deteccin:

Se han desarrollado diferentes pruebas diagnsticas para detectar los genes, defectivos y
las anomalas fetales. Para algunas enfermedades hereditarias como la enfermedad de
Tay-Sachs y la anemia de clulas falciformes, se dispone de pruebas para detectar los
genes defectuosos en los padres sanos.

Muchas enfermedades congnitas se pueden diagnosticar mediante amniocentesis. Se


toma una muestra del lquido amnitico que rodea al feto, para analizarlo y se cultivas
clulas fetales descarnadas para estudiarlas. Otro mtodo consiste en la realizacin de la
biopsia de vellosidades corinicas. En las clulas fetales cultivadas se puede estudiar una
funcin concreta o analizar su ADN para detectar una anomala congnita. Tambin se
puede obtener una muestra de sangre fetal del cordn umbilical.

Existen algunas pruebas menos agresivas que las anteriores como es la ecografa que es
una de las ms utilizadas, es til para diagnosticas malformaciones, la edad fetal, los
embarazos mltiples y el sexo fetal.

Muchas malformaciones congnitas estructurales pueden ser corregidas mediante ciruga.


Entre ellas incluye el paladar hendido y el labio leporino, los defectos de desarrollo de
partes del tubo digestivo, las malformaciones cardacas, el pie zambo y la escoliosis
congnita.

Principales Anomalas Genticas en el ser humano:

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ASOCIADAS A CROMOSOMAS AUTOSOMAS

ANOMALA CARCTER GENRICO CLNICA

Sndrome de Down Trisonoma del Cromosoma Retraso mental de aspecto


21 mongoloide
Sndrome de Edwards Trisonoma del Cromosoma Retraso mental y psicomotor
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Sndrome de Patau Trisonoma del Cromosoma Retraso mental. Labio y paladar
13 endido
Sndrome del maullido del Deleccin parcial del Retraso mental. Llanto caracterstico
gato Cromosoma 5

ASOCIADAS A CROMOSOMAS SEXUALES

ANOMALA CARCTER GENRICO CLNICA

Sndrome de Turner Ausenc. de un cromosom. X (45 XO) Talla Baja desarrollo sexual
infantil
Sndrome de Constitucin cromosmica XXY Talla Alta. Ginecomastia.
klinefelter Desarrollo masculino
Sndrome del Cromosoma X con sitio frgil cerca del Retraso mental. Genitales
cromosoma X frgil extremo del brazo largo grandes
Sndrome de triple X Un cromosoma X de ms (XXX) Fenotipo normal. Coeficiente
intelectual bajo.

2.11. ALTO RIESGO RELACIONADO CON PROBLEMAS INFECCIOSOS

La infeccin en un recin nacido constituye uno de los problemas ms frecuentes e


importantes dentro de la patologa neonatal, las cuales son ms frecuentes si el nio tiene
menor peso y edad gestacional, adems de las infecciones intrahospitalarias.

Infecciones prenatales: durante el embarazo cualquier infeccin en la madre puede


atravesar la placenta y alcanzar al feto o embrin y producir la muerte, malformaciones o
alguna enfermedad congnita; algunas posibilidades evolutivas de la infeccin durante el
embarazo son:

Muerte y reabsorcin del embrin.

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Aborto.
Muerte fetal.
Crecimiento intrauterino retardado.
Prematuridad.
Infeccin neonatal sintomtica y asintomtica.
Infeccin crnica posnatal.

Cualquier germen (virus, bacteria) puede causar la infeccin embrionaria y fetal, existen
agentes importantes por su incidencia como la hepatitis B, SIDA, sfilis, toxoplasmosis,
enfermedad por citomegalovirus, infecciones por virus del herpes simple y rubela.
Cuando la madre sufre estas enfermedades durante el primer trimestre del embarazo
(excepto sfilis) suele producir graves afecciones al feto.

Afectos de la Infeccin fetal segn el agente causal:

Agente Prematuridad RCI Malform. Enf. Congnita Infec.


Persistente
Rubela No Si Si Si Si
CMV Si Si Si Si Si

Hepatitis B Si No No Si Si
VIH Si Si Si Si Si
Sfilis Si No No Si Si
Tuberculosis Si No No Si Si
Toxoplasma Si Si No Si Si

2.12. ALTO RIESGO RELACIONADO CON TRASTORNOS DIGESTIVOS

El recin nacido presenta una inmadurez importante del aparato digestivo, ello plantea
mltiples problemas dada la elevada cantidad de caloras y de lquidos que es preciso
administrar al nio excede la cantidad que puede tolerar el aparato digestivo; incluida la
alimentacin parenteral total o parcial.

El recin nacido en el parto puede deglutir secreciones del canal de parto, lo cual le
provoca nauseas y vmito durante el primer y segundo da, esto se puede solucionar con

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un lavado gstrico con suero fisiolgico. Si el nio deglute secreciones sanguinolentas el
problema suele ser ms intenso.

Vmito, rechazo de alimento con tos durante la ingesta; e hipersecrecin de saliva son
sospechas de una atresia de esfago, se confirma con la imposibilidad de pasar una
sonda hasta el estmago por radiografa.

Vmitos aislados durante las primeras semanas de visa traduce la existencia de cierto
grado de reflujo gastroesofgico fisiolgico, esto desaparece despus de 2 o 3 semanas.

Obstruccin Intestinal: se puede dar por malformaciones congnitas, el nio suele


presentar distensin abdominal, se puede determinar por medio de radiografa simple con
contraste y esto debe registrarse en el historial del recin nacido.

2.13. ALTO RIESGO RELACIONADO CON TRASTORNOS NEUROLGICOS

Cualquier nio nace con un cerebro inmaduro y en fase de desarrollo rpido es vulnerable
a diferentes tipos de agresiones. Problemas de salud no neurolgicos pueden repercutir
de forma importante en el cerebro, as como la calidad de las tcnicas y los cuidados
aplicados.

Encefalopata Hipxico-Isqumica:

Puede ser causado por episodios de asfixia antenatal durante el parto o tras el
nacimiento, las manifestaciones clnicas son secundarias a las lesiones neurolgicas que
se producen en situaciones de asfixia y dependern de la gravedad de la agresin de
cada caso.

La causa es la lesin cerebral secundaria a la falta de oxgeno y perfusin del cerebro.


Las lesiones pueden ser transitorias o permanentes (retraso mental, parlisis cerebral,
epilepsia, etc.)

Hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular:

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Es frecuente en nios prematuros de menos de 32 semanas de gestacin, es ms
frecuente cuanto menor es la edad gestacional, esto puede ser disminuido por la
maduracin fetal que se da por la administracin prenatal de corticoides.

Otra causa puede ser asfixia y los cambios bruscos de presin arterial.

Los cuidados que se deben tomar son el control de la oxigenacin y monitorizar la presin
arterial.

3.1. RECOMENDACIONES

Control quincenal con el Pediatra y nutricionista previamente seleccionados


por los padres.

Curvas de crecimiento. Cada regin debe tener propias.

Tratamiento fisitrico, ocupacional y de lenguaje.

Valoracin oftalmolgica y otorrinolaringolgica de acuerdo a una serie de


pautas.

Valoracin por otras especialidades peditricas de acuerdo a la enfermedad


de base o a las secuelas y complicaciones presentadas.

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Exmenes de laboratorio de acuerdo a la edad del nio, enfermedades
asociadas, secuelas, etc.
(Va desde un simple cuadro hemtico hasta resonancia magntica cerebral)

Interconsulta con psicologa, trabajo social, rehabilitadoras y programas


especiales
(estimulacin temprana, nutricional, etc.)

Esquema de inmunizacin con tipo de vacunas y tiempo de aplicacin.

4.1. CONCLUSIN

Se han realizado muchos avances en el cuidado de los bebs enfermos y


prematuros, no slo en los mbitos tecnolgico y mdico, sino tambin respecto
de las necesidades emocionales y de desarrollo de estos nios.

Los prematuros en particular necesitan un ambiente acogedor que los ayude y


proteja durante el resto del proceso de maduracin de la misma manera que lo

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hara el vientre materno. La mayora de los padres descubre que involucrarse en
el cuidado de su hijo les provee una sensacin de control y les ayuda a fortalecer
el vnculo con su beb. Esto, por supuesto, tambin es importante para el beb, ya
que se siente seguro y querido. Una vez que el beb se estabiliza, se alienta a los
padres a tomarlo y a acunarlo.

Es natural que los padres experimenten una variedad de emociones cuando


deben enfrentar las dificultades que implica un beb enfermo. El personal puede
mostrarle cmo cuidar a su beb de muchas maneras diferentes. Aprender estos
aspectos del cuidado contribuye a su preparacin para llevar a casa a su hijo.

5.1. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Z J.L Prez Navero, I. Ibarra de la Rosa, R.Camino Len. Patologa


Pedatrica. Segunda edicin, Editorial Oceano, 2010. Costa Rica.
Z Gispert Carlos. Manual de Enfermera. Segunda Edicin, Editorial Oceano,
2009. Costa Rica
Z Klaus, Marshall H. Cuidados del recin nacido de alto riesgo. Tercera
Edicin, Mcgraw-Hill / Interamericana, 2007. Mexico.

Sitios Web:

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http://www.pediatriaenlinea.com/pdf/reciennacidopretermino.pdf

http://todosobreelbebe.com.ar

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