FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Sra. Casandra Araya Salfate
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Sr. Rafael Gonzlez Victoriano
Flga. Srta. Lilian Toledo Rodrguez
Dr. Sr. Jos Luis Manterola Vince
Prof. Sra. Ilse Lpez Bravo
Santiago - Chile
2004
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
AGRADECIMIENTOS
1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicacin
y enseanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario.
2. A nuestros asesores fonoaudiolgicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodrguez y Sr. Flgo.
Rafael Gonzlez Victoriano, por su valiosa ayuda y disposicin.
4. A nuestra asesora metodolgica Sra. Ilse Lpez Bravo por su orientacin y su excelente
disposicin.
5. A los siguientes fonoaudilogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Ins Fuentealba,
Sra. Flga. Pamela Gonzlez, Sr. Flgo. Nelson Sa, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta.
Flga. Michelle Casanova.
7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperacin y buena disposicin.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
INDICE
x Introduccin 1
x Marco Terico 3
Definicin de Deglucin 3
Deglucin 4
Deglucin 8
Deglucin 15
Disfagia Neurognica 16
Deglucin 24
x Objetivos 32
Materiales y Mtodo 32
Tipo de diseo 32
Variables 32
Estudio 35
obtencin de datos 37
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
x Resultados 43
presentan Disfagia 45
Alimentacin 54
Discusin 73
Conclusiones 78
Bibliografa 83
Anexos 89
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
RESUMEN
mediante el Protocolo de Evaluacin de la deglucin de Gonzlez y Toledo con los objetivos de:
presentan disfagia y (2) relacionar las caractersticas clnicas del proceso de deglucin de
pacientes vasculares agudos con variables neurolgicas del cuadro y variables de alimentacin.
Los resultados obtenidos indican que la mayora de los pacientes tiene alteracin en
otra parte se encuentra que existe cierta relacin entre las variables del proceso de deglucin
INTRODUCCIN
La alimentacin es una actividad bsica y necesaria para el ser humano, ya que permite
tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad est
relacionada no slo con la ingesta de alimento, sino que tambin con la experimentacin de
Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de rganos, tejidos y sistemas que acten
eficiente.
musculares de la cavidad bucal, faringe y esfago, cuyo fin ltimo es permitir que los lquidos y
alimentos slidos sean trasportados desde la boca al estmago ( Logemann, J. 1983, 1988)
Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatmicos,
disfagia, el que se define como un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o
cols., 1993).
Las causas ms frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encfalo craneano,
Vasculares (ACV), siendo este ltimo la causa ms comn (Groher, M., 1997).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 2
Segn las estadsticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro
en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa
de muerte en nuestro pas con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de
salud, 2002).
Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre
las cuales se encuentra la disfagia neurognica, se hace importante estudiar la relacin entre
ambas alteraciones.
pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluacin que permita un
diagnstico certero.
El propsito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo
de la deglucin por parte del profesional fonoaudilogo, constituyendo una base de informacin
importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el
MARCO TEORICO
DEFINICION DE DEGLUCION
faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presin a los alimentos y a los lquidos y propulsar
estos materiales desde la boca hacia el esfago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso
Durante la deglucin, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza
cerebral hasta el tronco enceflico, se ven envueltos y muchos de los msculos estriados que
secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estmago.(Ertekin, C y
da; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se est despierto sin alimento y 50 mientras se
duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta funcin estn involucrados diferentes niveles
cabeza y cuello.
Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario
tener una visin general de la anatoma de las regiones involucradas en el acto de la deglucin,
aparece una revisin extensa de los componentes anatmicos involucrados en este proceso.
involucrados en la deglucin.
dividir didcticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa
farngea y etapa esofgica. Si bien en cada etapa ocurren eventos caractersticos no se puede
El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que
tengan una consistencia apropiada para la deglucin. Las actividades realizadas en esta etapa
son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser
aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duracin de esta etapa va a ser variable, puesto
que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para
Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinacin de: (1) cierre de
los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 5
movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia
puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los
Al concluir esta etapa, la lengua rene todos los fragmentos de alimento que se
encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglucin.
Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y
ETAPA ORAL
Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrs estableciendo
contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que acta como una rampa
Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los
siguientes eventos:
x Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos
laterales.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 6
generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII.
ETAPA FARNGEA
reflejo de la deglucin. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares
anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de
farngea son:
la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger
- Bandas ventriculares.
- Cuerdas vocales.
x Relajacin y apertura del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de los alimentos
de la faringe al esfago.
receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y
faringe, ya sea por contacto, presin, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma
enviar aferencias hacia centros de la deglucin en la Formacin Reticular del Bulbo Raqudeo.
Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones:
- Cierre velofarngeo: IX y X
- Peristaltismo farngeo: X
- Apertura cricofarngea: X
- Cierre larngeo: X
- Elevacin larngea: XI
- Sensacin farngea: IX y X
- Sensacin larngea: XI
ETAPA ESOFGICA
cricofarngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos
peristlticos, lo que permite el paso del alimento desde el esfago hacia el estmago. Esta
Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del ncleo del nervio trigmino
son capaces de evocar la deglucin cuando son estimuladas. La regin dorsal del ncleo del
nervio trigmino corresponde a la Formacin Reticular que recibe las fibras sensoriales
ventral del ncleo del nervio trigmino es parte de la va descendente crtico-subcortical. Estas
En el tronco cerebral bajo se encuentran dos reas que tambin estn asociadas con el
control de la deglucin. La primera de estas reas corresponde al Ncleo del Tracto Solitario
(NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raqudeo. Muchos de los nervios perifricos que
inician la deglucin cuando son estimulados, como el Nervio Larngeo Superior, hacen sinapsis
que provienen de regiones corticales que evocan la deglucin. Las sinapsis con las
interneuronas tienen perodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite
esta informacin hacia los ncleos motores con un patrn especfico de secuencias que
Entre el NTS y el ncleo dorsal motor del nervio vago existe una regin que recibe el
input desde los receptores farngeos, el cual es crucial para la generacin de la fase esofgica.
el nervio larngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicacin
La segunda regin del bulbo raqudeo, ubicada ms ventralmente, que juega un papel
con ncleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que estn involucradas en
proveen la informacin esencial para la identificacin del bolo. Los inputs sensoriales pueden
ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarnge, y/o linguales, y/o los
Es as como inputs sensoriales desde la regin orofarngea, especialmente desde los pilares
existe preparacin oral y las etapas oral y farngea ocurren en forma secuencial. En contraste,
cuando se toma un gran volumen de bolo lquido, las etapas oral y farngea se sobreponen una
con la otra, ocurriendo simultneamente. El tamao del bolo no altera la secuencia de los
eventos durante la deglucin orofarngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglucin
(Ertekin, C. y cols.1997).
Del mismo modo al aumentar el tamao del bolo (1 20ml.) el tiempo de trnsito
farngeo aumenta, como tambin el cierre y la elevacin larngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 10
cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia
esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto ltimo marca las lneas evidenciales
necesarias para la percepcin del volumen y viscosidad del bolo a travs de la corteza cerebral
constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiracin en pacientes con ACV.
deglucin ubicados en el tronco cerebral, la iniciacin voluntaria de las etapas oral y farngea
permitido estudiar la funcin de la corteza cerebral durante la deglucin, de esta manera se han
identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglucin. La
continuacin.
Esta regin de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la
presencia de actividad en esta regin durante la deglucin no es una sorpresa. En trminos del
control motor de la deglucin parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la
Como la deglucin involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad ms
intensa presente en el hemisferio derecho, las reas motoras y premotoras derechas parecen
tener mayor participacin en la deglucin en los individuos con dominancia manual derecha.
del girus frontal, se cree que est asociada con la planificacin de la secuencia de movimientos
que ocurren durante la deglucin orofarngea. Por lo tanto, esta corteza jugara un rol dinmico
movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglucin. (Hamdy, S. y cols.,
tambin puede reflejar el rol de esta regin en la mediacin de la actividad visceromotora como
el procesamiento auditivo y del habla, tambin se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo
que la corteza anterior de la nsula jugara un rol importante en la deglucin, sta corteza
establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el ncleo ventral
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 13
posterior medial del tlamo y con el ncleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un
qumica del esfago as como tambin cuando existe la necesidad o el deseo ms o menos
CORTEZA TEMPORAL
sugieren que la zona anteromedial del lbulo temporal est involucrada en la capacidad de
auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el anlisis de los sonidos audibles de la deglucin
por parte de la corteza auditiva. (Martn, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza
temporal junto con la corteza prefrontal podran jugar un rol suplementario en la regulacin de la
deglucin y la alimentacin debido a la relacin entre estas reas y el gusto y la imagen cortical
espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralizacin entre los dos
hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no est claro an
derecho en sujetos diestros para la deglucin voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta
refleja. Tambin se ha observado que durante la deglucin refleja ocurre un mayor volumen de
facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 15
De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos slidos,
semislidos y/o lquidos, por una alteracin o deficiencia en cualquiera de las etapas de la
que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecnica y cuando el origen del
DISFAGIA NEUROGNICA
desorden neurolgico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y
neurolgicas, pero cuando lo es; suele ser un problema ms sintomtico al comparrsele con
los originados por disfunciones en las etapas oral y farngea. (Buchholz, D., 1997).
oral o farngea incluyen; babeo, masticacin asimtrica, dificultad para iniciar la deglucin,
espasmos bronquiales, neumona por aspiracin y asfixia. Tambin resulta muy recurrente,
con el placer personal del paciente al comer sino tambin con el acto social que involucra esta
actividad.
Logemann (1988) plantea que la disfagia neurognica puede afectar tanto a los
componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalas
que se podran encontrar seran: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la
etapa oral preparatoria de la deglucin, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa
Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparacin oral,
causan un problema esttico al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta
etapa son:
1) Reducido cierre labial a causa de una parlisis o debilidad del msculo orbicular de los
2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una
surcos laterales.
Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y
tiempo de trnsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las
aspiraciones, ya que nos encontramos con la va area desprotegida, puesto que el reflejo en
continuacin:
bolo se encontrar en la faringe antes de que sta se active para la deglucin, lo que
reflejo. De esta forma el material puede caer en las vallculas, los senos piriformes o en
el tracto respiratorio.
2) Inadecuado cierre velofarngeo: Esta alteracin puede dar como resultado reflujo de
paredes farngeas o por toda la faringe desde las vallculas hasta los senos piriformes,
lo que podra causar que el paciente aspire al inhalar aire despus de la deglucin.
esta quede ms baja en el cuello, sitio en el que tender a captar alimento al pasar por
all el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho larngeo tender a inhalarse
5) Reduccin del cierre larngeo: Esta situacin puede dar como resultado aspiracin
6) Disfuncin cricofarngea: En este caso el bolo llegar a los senos piriformes durante la
abrir la regin cricofarngea para permitirle el trnsito al bolo hacia el esfago. De esta
forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar
Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida
peristalsis esofgica, obstruccin a nivel del esfago o la presencia de una fstula entre el
esfago y la va area.
alimento a la va area, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de
material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiracin, y si ocurre por sobre stas
Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo larngeo de la tos.
lmbica aferente del reflejo (sensacin larngea), la va lmbica eferente (la tos), o ambas.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 20
disfagia neurognica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello,
Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central
como perifrico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que estn ms
asociados con casos de disfagia, no as los daos a nivel cortical o subcortical. Cuando un
desorden neurolgico est localizado sobre el tallo cerebral, es ms probable que se presente
una disfagia oral y/o farngea, siendo adems ms severa en casos de dao bilateral que
Los daos en el sistema nervioso central pueden tambin resultar en disfagia oral y/o
farngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del ncleo
trigmino, el ncleo del tracto solitario, las vas ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza,
estructuras subcorticales como el tlamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daos en el
sistema nervioso perifrico asociados con disfagia oral y/o farngea tienen como puntos
neurolgica, se abordar con mas profundidad este aspecto, siendo adems tema principal de
este seminario.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 21
El trmino accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clnicamente una
disfuncin neurolgica aguda de origen vascular caracterizada por la instalacin brusca (en
rea focal de cerebro. El trmino ACV es usado en forma genrica para representar cualquiera
Hay numerosos estudios que evidencian una alta relacin entre los accidentes cerebro
vasculares y los trastornos de la deglucin. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer,
R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y
cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols.,
1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000;
ACV hemorrgico que isqumico. En estos ltimos, la afectacin del territorio de la arteria
cerebral media esta ms comnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004)
En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que
Por su parte Mann y cols. (1999) tambin encontraron una alta incidencia de trastornos
de la deglucin al evaluar mediante videofluoroscopa una muestra de 128 pacientes con ACV,
de los cuales un 51% present alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglucin.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 22
aquellos componentes de la deglucin que estn bajo control voluntario, este tipo de accidentes
pude interferir tambin con los componentes farngeos y esofgicos de la deglucin como el
cricofarngeo.
encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las
Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglucin entre las
disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesin
en el hemisferio izquierdo.
Segn estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar
apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones
izquierdas darn como resultado una apraxia de la deglucin. Esto quiere decir que bajo
situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las
dificultades.
Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una
ateroesclerosis, un embolismo cardaco o un alteracin de los vasos que irrigan el tallo. Los
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 23
Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto crtico-bulbar,
el ncleo del tracto solitario, el ncleo del trigmino, el ncleo ambiguo, hipogloso o los centros
encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayora tenia un accidente bilateral
estadstico revel que exista una significativa asociacin entre aspiracin y los residuos
puede dar como resultado dificultades para comer y neumona aspirativa. Se ha estimado que
alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV
Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares
bilaterales aspiran ms frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D.
Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiracin son los que tienen lesiones a
nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se
encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de
localizacin de la lesin, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamao
de la lesin o hemisferio en que sta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiracin.
de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocar diferentes signos y sntomas en el
paciente disfgico que cobrarn gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar.
Existe cierta evidencia que seala que la evaluacin y manejo temprano del proceso de
deglucin y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo
de neumona por aspiracin y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando
posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razn,
EXAMEN CLNICO
funcin larngea.
medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la funcin salival o tienen relacin con la
EVALUACIN RADIOGRFICA:
tcnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son ms
adecuadas para e estudio de las estructuras seas y cartilaginosas. Cada tcnica tiene sus
ventajas y desventajas. El empleo de una sola tcnica ofrecer al clnico una valoracin apenas
parcial de los componentes de la deglucin. Por ejemplo, las tcnicas que ponen de manifiesto
otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las
funciones farngeas y esofgicas en relacin con el tiempo o con la presin, no establecen una
adecuada debe incluir un procedimiento dinmico, puesto que la deglucin est constituida por
x Manometra farngea: Mide los cambios de presin creados por el desplazamiento de los
lquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por va bucal o nasal. En su interior
registrar el cierre del esfnter esofgico superior, no as su apertura. Por esto se recomienda
limpiar la faringe y aspiracin del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para
parcial, ya que no define bien las estructuras anatmicas. No obstante, si se emplea junto
x Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imgenes dinmicas de los
tejidos blandos. La deglucin se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin
y se hace girar 90, obteniendo imgenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo
tanto, la informacin registrada hace de esta tcnica ideal para estudiar las etapas preoral y
oral de la deglucin. Permite cuantificar los retrasos en la iniciacin del reflejo deglutorio y
movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglucin. Una de las
ventajas de este mtodo es el registro de imgenes en vdeocinta para el anlisis cuadro por
ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la
deglucin.
radioscpica, cuya imagen quedar registrada en una cmara de vdeo situada frente a la
y su posterior anlisis cuadro por cuadro y en cmara lenta. Se utiliza como medio de
consistencias (el orden de stas es: lquido, semislido y slido), mientras el sujeto est de
de una posible aspiracin por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 28
cuatro etapas de la deglucin. Una desventaja de esta tcnica es el nivel de radiacin a que
bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imgenes
msculos.
x Radiografas: Aportan informacin sobre la etiologa de la disfagia. Permite ver con claridad
cartlagos y vas respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las
Ambas tcnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magntica para
diagnosticar disfagia, al ofrecer imgenes del SNC en diferentes planos, adems de tener
x Laringoscopa indirecta: Este examen arroja informacin sobre la funcin protectora de las
vas respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglucin. Dar a
de bolo en los senos piriformes, vallcula o vestbulo larngeo. Tambin es posible identificar
x Nasofibroscopa: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarnge, tuba auditiva, velo del
Para valorar de manera adecuada una manifestacin disfgica, el mdico debe tomar
predominantes con base en la historia clnica y exploracin fsica. Una vez realizados ambos
procedimientos, deber tomarse una decisin sobre los procedimientos diagnsticos que se
efectuarn. Si se informan problemas ms frecuentes con los lquidos que con los slidos, cabe
recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonogrfico. En este caso ser
la funcin larngea parece suficiente para proteger las vas respiratorias, el examinador deber
averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglticas o de los senos
Si ocurre aspiracin de ms de 10% del bolo durante la fase farngea, debe prestarse
sera atencin a los procedimientos no orales de alimentacin como los que emplean sondas
conjunto con el paciente, familiares y mdico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las
asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos
de la deglucin.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 31
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
presentan disfagia.
ESPECFICOS
1.1 Describir las etapas del proceso de deglucin en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares
agudos.
2.1 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos
2.2 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos.
2.3 Relacionar variables clnicas del proceso de deglucin de pacientes vasculares agudos
MATERIALES Y METODO
TIPO DE DISEO
descriptivo.
VARIABLES
Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos
de la deglucin que evala el Protocolo de Evaluacin de Deglucin (Gonzlez, R.; Toledo, L.,
2000). Los criterios utilizados para la seleccin de estas fueron la importancia clnica de las
Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes:
En este punto se considerarn las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo
a la aplicacin del Protocolo de Evaluacin de Deglucin. (Gonzlez, R.; Toledo, L., 2000).
x Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los msculos de la
lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o
alterado.
presente o ausente.
presencia de materiales extraos (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
ausente.
presencia de materiales extraos (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son:
VARIABLES NEUROLGICAS
x Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se
x Lateralidad del ACV: Ubicacin donde ocurre el ACV segn el plano sagital.
VARIABLE DE ALIMENTACIN
x Va de alimentacin: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta ltima
UNIVERSO O POBLACIN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnstico neurolgico de accidente
Servicios de Salud de la Regin Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del ao
2004.
Aguirre, Servicio de Neurologa del Hospital San Jos y Servicio de Neurologa del Hospital
Militar.
El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 aos con una distribucin por sexo
de 10 hombres y 4 mujeres.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 36
FORMAS DE SELECCIN
Los 14 sujetos seleccionados para esta investigacin deban cumplir con los siguientes
requisitos:
El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicacin del
cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado
en el menor tiempo posible a la aplicacin del protocolo realizado por los investigadores.
confusin leve, lo cual se determin segn las escalas utilizadas en cada servicio de salud.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 37
A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prcticas de cada uno de los integrantes
de este grupo de seminario, se procedi a realizar un pilotaje tanto con individuos normales
como con pacientes neurolgicos con disfagia. El primer pilotaje se realiz con 20 estudiantes
perodo de dos semanas, durante el mes de julio del ao 2004 en las dependencias de dicha
contando con la supervisin de las fonoaudilogas Sra. Pamela Gonzlez y Srta. Ins
Fuentealba. Como ltimo pilotaje se evaluaron pacientes neurolgicos agudos con disfagia en
(Gonzlez & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realiz una prueba de
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN
evolucin si existiese.
Si el apaciente, por si slo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para
lograrlo.
seleccin de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible
estado del paciente consignado por el neurlogo tratante en cada ficha clnica. Adems,
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 39
deglucin, se realiz a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones
cognitivas bsicas que permitieran asegurar que el paciente poda comprender y realizar
Evaluacin de la Deglucin (Gonzlez & Toledo 2000) a fin de poder recabar la informacin que
nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigacin. En caso de que las
completa del Protocolo se procedi a aplicar una versin abreviada de ste (ver anexos).
hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro
instrumento.
1) Antecedentes generales del paciente: Rene informacin personal del paciente como
tambin datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurolgicos,
la regin oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, funcin larngea y la presencia de
tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el mtodo de la imitacin,
registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se
fuerza y coordinacin)
cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los
siguientes puntos:
evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un
ligero contacto. El dedo ndice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio
contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ngulo del cartlago tiroides, y el dedo
meique al final del mismo cartlago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso
de la deglucin del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglucin los dedos del
evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento
que siente el dedo ndice en el rea submaxilar inmediatamente tras la mandbula anterior. El
dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meique
caractersticas de la voz (voz hmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material
en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la
cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que ste deglute las consistencias slidas
material o existe voz hmeda, se debe sospechar de aspiracin. Recordando siempre que un
50 a 60% de los pacientes con aspiracin presentan una aspiracin silenciosa, sin reflejo de tos
evaluacin.
aspiracin.
RESULTADOS
tablas numricas, con una breve explicacin de la informacin contenida en ellas, entregando la
informacin de acuerdo a las variables fisiolgicas del proceso de deglucin, las caractersticas
Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de
cada objetivo planteado, tanto general como especfico, por tanto se organizarn en dos
secciones:
(1) Descripcin Clnica del Proceso de Deglucin en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia.
x Relaciones de las caractersticas clnicas del proceso de deglucin entre si, en los
casos estudiados.
Para fines de este estudio no se aplic ningn tipo de prueba estadstica, debido a que
el tamao de la muestra (n = 14) es muy pequeo. Por tanto, slo se procede a describir el
TABLA I
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIN Presente Ausente Total (n)
Etapa Preparatoria Oral
Problemas de masticacin (*) 1 4 5 (*)
Salida de alimento fuera de la boca 6 8 14
Etapa Oral
Dificultad para el inicio del reflejo 7 7 14
Lentitud en el reflejo 9 5 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), slo 5 pudieron ser evaluados con consistencias
semislidas o slidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidi la evaluacin de la
masticacin en el resto de los casos.
si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por ltimo, se observa que los casos evaluados
TABLA II
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
segn los Procesos de Deglucin en Etapa Farngea y los observados despus de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIN Presente Ausente Total (n)
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el cartlago
13 1 14
tiroides
Retardo en la elevacin del hueso hioides y
10 4 14
el cartlago tiroides
Tos cuando se alimenta 8 6 14
Refiere regurgitacin nasal 0 14 14
Despus de Deglutir
Voz alterada 12 2 14
Secreciones 2 12 14
En la etapa farngea, al evaluar con lquidos, se observa que la mayora de los casos
presentan un retardo en la elevacin del hueso hioides y cartlago tiroides. Ninguno de los
casos refiere regurgitacin nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los
ausencia de secreciones.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 48
TABLA III
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
segn los Procesos de Deglucin en Etapa Farngea y los observados despus de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA No
Presente Ausente Total (n)
DEGLUCIN Evaluado (*)
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el
6 1 7 14
cartlago tiroides
Retardo en la elevacin del hueso
4 3 7 14
hioides y el cartlago tiroides
Tos cuando se alimenta 1 6 7 14
Refiere regurgitacin nasal 1 6 7 14
Despus de Deglutir
Alimento en los surcos laterales 3 4 7 14
Alimento en el surco anterior 2 5 7 14
Alimento bajo la lengua 0 7 7 14
Alimento sobre la lengua 5 2 7 14
Alimento en el paladar duro 4 3 7 14
Secreciones 0 7 7 14
Voz alterada 4 3 7 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), slo 7 pudieron ser evaluados con consistencias
semislidas, dada la severidad de la disfagia.
totalidad de los casos evaluados presentan elevacin del hueso hioides y cartlago tiroides,
la elevacin de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayora de los casos
TABLA IV
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
segn los Procesos de Deglucin en Etapa Farngea y los observados despus de Deglutir,
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA No
Presente Ausente Total (n)
DEGLUCIN Evaluado(*)
Etapa Farngea
Elevacin del hueso hioides y el
3 0 11 14
cartlago tiroides
Retardo en la elevacin del
hueso hioides y el cartlago 3 0 11 14
tiroides
Tos cuando se alimenta 0 3 11 14
Refiere regurgitacin nasal 0 3 11 14
Despus de Deglutir
Alimento en los surcos laterales 3 4 11 14
Alimento en el surco anterior 2 5 11 14
Alimento bajo la lengua 0 7 11 14
Alimento sobre la lengua 1 2 11 14
Alimento en el paladar duro 1 2 11 14
Presencia de secreciones 0 3 11 14
Voz alterada 0 3 11 14
(*)
Del total de casos evaluados (n = 14), slo 3 pudieron ser evaluados con consistencias
slidas, dada la severidad de la disfagia.
presenta una elevacin retardada del hueso hioides y cartlago tiroides, no observndose en
TABLA V
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
LEVE 5
MODERADO 5
SEVERO 4
TOTAL 14
Los casos evaluados se tienden a distribuir de forma homognea entre los distintos
TABLA VI
Distribucin de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
POSIBLE ASPIRACIN Y/ O
NMERO DE PACIENTES
PENETRACIN
SI 13
NO 1
TOTAL 14
Del total de casos evaluados se observa que la mayora de stos presentan una posible
TABLA VII
GRADO DE SEVERIDAD
LATERALIDAD
Leve Moderado Severo Total
DEL ACV
Izquierdo 4 3 1 8
Derecho 1 2 3 6
Total 5 5 4 14
En los casos evaluados se encontr que las lesiones a nivel del hemisferio izquierdo
producen un mayor nmero de casos de disfagia de grado leve y moderado. En cambio, las
lesiones a nivel del hemisferio derecho tienden a producir un mayor nmero de casos con
TABLA VIII
GRADO DE SEVERIDAD
CORTICALIDAD
Leve Moderado Severo Total
DEL ACV
Cortical 2 3 2 7
Subcortical 3 (*) 2 2 7
Total 5 5 4 14
(*)
Disfagia Tlamo -Capsular
Se puede apreciar que los casos que presentan lesiones tanto a nivel cortical como
subcortical tienden a distribuirse de manera homognea entre las tres categoras de severidad
de disfagia.
Cabe destacar que los casos de disfagia leve por dao subcortical corresponden todas
TABLA IX
GRADO DE SEVERIDAD
Presente 2 1 0 3
Ausente 3 4 4 11
Total 5 5 4 14
En el total de casos evaluados se encontr una baja incidencia de afasia. En los casos
TABLA X
MOVIMIENTO LARINGEO
LATERALIDAD
Normal Alterado Total
DEL ACV
Derecho 2 4 6
Izquierdo 6 2 8
Total 8 6 14
larngeo alterado. En cambio, la mayora de los casos con lesin en el hemisferio izquierdo
TABLA XI
MOVIMIENTO LARNGEO
CORTICALIDAD
Normal Alterado Total
DEL ACV
Cortical 5 2 7
Subcortical 3 4 7
Total 8 6 14
La mayora de los casos con lesin a nivel cortical presentan un movimiento larngeo
normal. En cambio, en los casos con lesin subcortical se observa que la distribucin entre
TABLA XII
SENSIBILIDAD
CORTICALIDAD
Conservada Alterada Total
DEL ACV
Cortical 1 6 7
Subcortical 5 2 7
Total 6 8 14
cambio, la mayora de los casos con lesin subcortical presentan conservada la sensibilidad.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 61
TABLA XIII
CONTROL LINGUAL
CORTICALIDA
Eficiente Deficiente Total
D DEL ACV
Cortical 2 5 7
Subcortical 5 2 7
Total 7 7 14
La mayora de los casos con lesin cortical presentan un control lingual deficiente. A
diferencia de la mayora de los casos con lesin subcortical que presentan un control lingual
eficiente.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 62
TABLA XIV
SENSIBILIDAD
POSTURA
LINGUAL EN Conservada Alterada Total
PROTRUSIN
Desviada 0 3 3
Normal 6 5 11
Total 6 8 14
Se encontr que todos los casos que presentan una postura lingual en protrusin
desviada, tienen una sensibilidad alterada. En cambio, los casos que presentan una postura
conservada y alterada.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 63
TABLA XV
SENSIBILIDAD
POSTURA
LABIAL EN Conservada Alterada Total
REPOSO
Desviacin 1 6 7
Normal 5 2 7
Total 6 8 14
Se observa que la mayora de los casos que presentan postura labial en reposo
desviada tienen alterada la sensibilidad. En cambio, los casos que presentan una postura labial
TABLA XVI
SENSIBILIDAD
CONTROL
Conservada Alterada Total
LINGUAL
Eficiente 4 3 7
Deficiente 2 5 7
Total 6 8 14
Se observa que los casos que presentan un control lingual eficiente se distribuyen de
forma similar entre sensibilidad conservada y alterada. En cambio, la mayora de los casos que
TABLA XVII
SENSIBILIDAD
SALIDA DEL
Conservada Alterada Total
ALIMENTO
Presente 1 5 6
Ausente 5 3 8
Total 6 8 14
Se observa que la mayora de los casos que presentan salida de alimento poseen una
TABLA XVIII
SENSIBILIDAD
LENTITUD EN
Conservada Alterada Total
EL REFLEJO
Presente 4 5 9
Ausente 2 3 5
Total 6 8 14
Se observa que tanto los casos que presentan una lentitud en el reflejo como los casos
y alterada.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 67
TABLA XIX
SENSIBILIDAD
Presente 1 7 8
Ausente 5 1 6
Total 6 8 14
Se observa que la mayora de los casos en que existe tos se presenta una sensibilidad
alterada. En cambio, la tos est ausente en la mayora de los casos que poseen conservada la
sensibilidad.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 68
TABLA XX
de acuerdo a las variables de Voz Hmeda antes del proceso de Deglucin y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
Presente 2 4 6
Ausente 4 4 8
Total 6 8 14
La mayora de los casos que presentan voz hmeda antes de deglutir tienen alterada la
sensibilidad. En cambio, en los casos en que no existe voz hmeda antes de deglutir, la
TABLA XXI
de acuerdo a las variables de Voz Hmeda despus del proceso de Deglucin y Sensibilidad.
SENSIBILIDAD
Presente 4 8 12
Ausente 2 0 2
Total 6 8 14
La mayora de los casos que presentan voz hmeda despus de deglutir poseen
alterada la sensibilidad. En cambio en todos los casos en que no se presenta voz hmeda
TABLA XXII
GRADO DE SEVERIDAD
MOVIMIENTO
Leve Moderado Severo Total
LARNGEO
Normal 5 2 1 8
Alterado 0 3 3 6
Total 5 5 4 14
La mayora de los casos que presenta un movimiento larngeo normal tienen una
disfagia de grado leve. En cambio, todos los casos que presentan movimiento larngeo alterado
TABLA XXIII
GRADO DE SEVERIDAD
Conservada 3 0 3 6
Alterada 2 5 1 8
Total 5 5 4 14
entre disfagia de grado leve y severo. En cambio, la mayora de los casos que presentan
TABLA XXIV
GRADO DE SEVERIDAD
TIPO DE
Leve Moderado Severo Total
ALIMENTACION
Oral 1 4 0 5
SNG 2 0 0 2
SNY 2 1 4 7
Total 5 5 4 14
Casi la totalidad de los casos con alimentacin de tipo oral tienen una disfagia de grado
moderado. Todos los casos con alimentacin va SNG presentan una disfagia de grado leve. En
cambio, la mayora de los casos con alimentacin va SNY presentan disfagia de grado severo.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 73
DISCUSION
pacientes con accidente vascular agudo, es posible discutir y comentar los siguientes
resultados.
encuentran que los principales componentes alterados dentro de sta son el gatillamiento del
deglucin en cada uno de los casos evaluados, se encontr que la etapa ms afectada
tiroides. Esto podra deberse a que esta etapa es involuntaria y en ella ocurren de forma
simultnea una serie de eventos neuromusculares que estn bajo control y coordinacin de
estructuras tantos corticales como subcorticales. Por lo tanto, lesiones en cualquiera de estos
dos niveles podran provocar una alteracin o disfuncin en el funcionamiento normal de esta
etapa.
producto de un ACV, la literatura seala que entre el 43% a 57% de estos pacientes
frecuentes de esta condicin son la ausencia o retardo en el inicio del reflejo y alteraciones a
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 74
nivel de la funcin larngea. (Horner, J. y cols., 1991; Jonhson, E. y cols., 1993; Kidd, D. y cols.,
1993).
Los resultados obtenidos en este estudio revelan que prcticamente todos los pacientes
pacientes de la muestra que presentan retardo en la elevacin larngea, que esta alteracin es
una de las causas ms posibles de aspiracin, tal como es propuesto en las investigaciones
mencionadas.
En torno a la relacin entre grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los
Es decir, los ACV derechos tienden a producir una disfagia de grado ms severo que
los generados por ACV Izquierdos. Aunque no se consider como objetivo, creemos importante
mencionar que la mayora de los pacientes con accidente vascular derecho presentan retardo
en el desencadenamiento del reflejo, lo cual se puede relacionar segn Logemann (1998) con
Por otra parte, tambin se ha planteado que el nivel cerebral en donde se produce el
deglucin. Esto ha sido descrito por diversos autores (Horner, J. y cols.,1991; Groher, M. 1997;
Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y cols., 1999; Martin, R. y cols., 2001; Ertekin, C. y cols.,
2003) los cuales a travs de sus investigaciones han demostrado que lesiones a nivel de
estructuras subcorticales generan en la mayora de los casos disfagias de grado severo aun
cuando las lesiones estn circunscritas a zonas bastante restringidas. A su vez las lesiones
particularidad de las disfagias producto de un dao subcortical a nivel tlamo capsular las
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 75
movimiento larngeo. Los resultados obtenidos en este seminario coinciden con los planteados
por Groher (1997) en cuanto a que un reducido movimiento larngeo contribuye a aumentar el
grado de severidad del cuadro disfgico, puesto que esta condicin aumenta el riesgo de
aspiracin. Adems al analizar los casos evaluados se evidencia que las lesiones subcorticales
larngeo y por ende, en la etapa farngea de la deglucin. Lo anterior concuerda con lo expuesto
en la literatura, en donde se seala que lesiones a nivel del hemisferio derecho y subcorticales
originan disfagias de grado ms severo. (Robbins y cols., 1993; Groher, M., 1997).
En los resultados obtenidos por esta investigacin se encontr que existe relacin entre
la corticalidad y el control lingual, mostrando que gran parte de las afecciones a este nivel
tienen su sustento en una lesin a nivel cortical. Lo anterior es confirmado con estudios de
diversos autores que describen las etapas preparatoria oral y oral como de control cortical y de
funciones principalmente voluntarias (Groher, M. 1997; Hamdy, S.,y cols, 1999; Kern, M. y cols.,
encuentra supeditado al control del sistema nervioso. Respecto a lo anterior, Ertekin y cols.
(2003) han planteado que el control sensitivo de la deglucin estara ubicado a nivel cortical,
provocar dficit sensitivo. Los resultados de esta investigacin coinciden con este
planteamiento, ya que se observ que la mayora de los pacientes que presentan alteracin de
Ertekin y cols. (2000) sealan que una adecuada sensibilidad de toda la regin
orofarngea es esencial para la propiocepcin del volumen, viscosidad y consistencia del bolo.
De esta forma plantea que alteraciones sensitivas a nivel de los rganos y estructuras de la
cavidad oral pueden provocar alteraciones en el proceso de la deglucin, puesto que estos
caractersticas de cada tipo de bolo. Estos planteamientos se ven reflejados en los resultados
presenta una falta de control lingual y salida de alimento durante la etapa preparatoria oral.
pacientes vasculares agudos, que nos permitan establecer relaciones de concordancia entre los
Por otro lado se debe advertir que, una limitacin importante de esta investigacin es el
pequeo tamao de la muestra, por lo cual, los resultados no son extrapolables al resto de la
poblacin en estudio.
registro del tem III del protocolo y dividirlo segn consistencias, con el propsito de obtener un
agudos, puesto que existen pacientes que slo presentan dificultades con lquidos y otros que
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 77
solamente con semislidos y/o semislidos y el protocolo actual no permite registrar estas
diferencias.
estudios con el fin de lograr profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la disfagia
Sera de utilidad realizar estudios en donde se compare los resultados del proceso de
deglucin obtenidos mediante la aplicacin de este protocolo con los arrojados por un
ambos procedimientos evaluativos con el fin de poder aumentar el conocimiento que existe
sobre la disfagia en pacientes vasculares. Lo anterior permitir guiar de mejor manera los
CONCLUSIONES
lquidas, lo cual determin que no se evaluaran en todos los casos las consistencias
fuera de la boca.
x Despus de deglutir se observa que casi la totalidad de los pacientes presenta voz
alterada
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 79
evaluados:
grado moderado y severo, mientras que las de hemisferio izquierdo producen casos
las causadas por ACV tlamo-capsular las cuales generan disfagias de tipo leve.
normal.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 80
4) En cuanto a las relaciones de las variables del proceso de deglucin entre s, se pueden
x Todos los casos que poseen una sensibilidad oral conservada presentan una
lingual en protrusin.
x En la mayora de los casos con sensibilidad oral alterada se observa una desviacin
lingual eficiente. En cambio los pacientes que presentan una sensibilidad alterada
muestran que no existe una tendencia clara de distribucin de los casos entre las
dos variables.
uniforme tanto para la ausencia como para la presencia de voz hmeda antes del
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 81
observndose que todos los pacientes con sensibilidad alterada presentan voz
hmeda.
x Los pacientes con disfagia leve presentan un movimiento larngeo normal, mientras
que los pacientes con disfagia moderada y severa tienden a tener con mayor
disfagia severa
x Se observa que todos los pacientes que tienen una disfagia moderada tienen
alterada la sensibilidad oral. En cuanto a los grados de severidad leve y severa, los
alimentacin.
Con respecto a los pacientes que presentan disfagia moderada los resultados
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ANEXOS
Fonoaudiologa Ficha FA: _________
N Historia; ________
(Gonzlez- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnstico: _____________________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Informacin equipo de salud)
1. Neurolgica: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Alimentacin: Oral No oral (sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal, gastrostoma)
5. Radiolgica: Videofluroscopa Si No
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Tratamiento Kinsico: Si No
_____________________________________________________________________________________________
8. Otros antecedentes:
Traqueostoma: Si No Cnula: Si No
Intubacin: Si No Cunto tiempo?: _____
Divertculo de Zenker: Si No
Fstula Traqueoesofgica: Si No
4. FUNCION LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Caractersticas:
Hipernasal: Si No
Emisin nasal: Si No
Ronca (hmeda): Si No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2 Refleja: Si No
III. PROCESO DE LA DEGLUCIN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: Si No
1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si No
2. ETAPA ORAL:
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud: Si No
3. ETAPA FARINGEA:
3.1 Retardo en la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitacin nasal: Si No
El examen se realiz con las siguientes consistencias y cantidades: Lquido- semislido- slido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de t (smola) /galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
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V. SNTESIS:
Posible Aspiracin: SI No
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________
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