E 14-608

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-608 (2005)

Dolores en reumatologa, aspectos

siopatolgicos, medios de evaluacin,
medios teraputicos
P. Vergne-Salle
R.-M. Grilo
P. Bertin
Resumen. El dolor es el principal motivo de consulta en reumatologa. Ms de la mitad de
C. Bonnet
los dolores crnicos afectan al aparato musculoesqueltico. Tradicionalmente se distinguen
D. Coyral dos mecanismos siopatolgicos: el dolor por exceso de estimulacin nociceptiva
S. Perrot (estimulacin anormal de los nociceptores perifricos en un sistema nervioso normal) y el
R. Trves dolor neuroptico (lesin del sistema nervioso, origen de los fenmenos dolorosos). Esta
dicotoma no siempre es real, y muchos dolores, sobre todo en reumatologa, son mixtos. La
etapa inicial consiste en una evaluacin lo ms completa posible de un sntoma subjetivo. En
caso de dolor agudo, la evaluacin se basa en escalas globales (visual analgica, verbal y
numrica) que deben repetirse para poder adaptar rpidamente el tratamiento. En caso de
dolor crnico, sntoma de una afeccin crnica o que se ha vuelto autnoma (dolor
enfermedad), la evaluacin es ms compleja y multidimensional, e intervienen componentes
de discriminacin sensorial, afectivos y emocionales, cognitivos y de conducta; de igual
manera, intervienen el contexto familiar y el sociolaboral. Cuando es posible, el control
teraputico se basa en el tratamiento etiolgico, as como en los tratamientos sintomticos
del dolor con analgsicos, coanalgsicos y tratamientos antlgicos no medicamentosos. Los
dolores provocados por exceso de nocicepcin responden a los analgsicos. En cambio, los
dolores neuropticos o mixtos precisan, en la mayora de los casos, la asociacin de
coanalgsicos, de ah que resulte relevante identicar el componente neuroptico. En los
dolores crnicos, a veces hay que asociar varios tratamientos, tcnicas no medicamentosas
y tambin psicoterapia. Este artculo no pretende abordar toda la teraputica
reumatolgica. Sus objetivos consisten en analizar los mecanismos siopatolgicos del
dolor, insistir sobre la relevancia de la evaluacin, ver el tratamiento sintomtico de los
dolores intensos o rebeldes mediante reglas prcticas de prescripcin de analgsicos y, por
ltimo, subrayar la gravedad de los dolores neuropticos en reumatologa, as como su
tratamiento especco.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolor nociceptivo; Dolor neuroptico; Fisiopatologa del dolor; Escalas de
evaluacin del dolor; Analgsicos; Opioides; Morna

Introduccin ligamentos y msculos pueden estar implicados. Hay que

El dolor es el principal motivo de consulta en reumatologa.
En la actualidad se conocen mejor sus mecanismos, si bien
an persisten algunas dudas. Todas las estructuras del
aparato locomotor, articulaciones, huesos, tendones,
P. Vergne-Salle (Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: pascale.vergne-salle@chu-limoges.fr
R.-M. Grilo (Chef de clinique-assistant).
P. Bertin (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
C. Bonnet (Praticien hospitalier).
D. Coyral (Chef de clinique-assistant).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King,
87042 Limoges, France.
S. Perrot (Praticien hospitalier).
Service de rhumatologie, Hpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex
14, , France.
R. Trves (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King,
87042 Limoges, France.
distinguir las causas anatmicas de los mecanismos
siopatolgicos. Al comienzo del dolor, los receptores o,
mejor dicho, las terminaciones libres de las bras nerviosas
situadas en cada una de las estructuras anatmicas, son
estimuladas; los nociceptores (mecnicos y polimodales) se
activan por numerosos estmulos: inamacin, traumatismo,
infeccin, compresin, etc. De estos receptores perifricos
salen bras nerviosas que luego entran en la mdula espinal
por el asta posterior y despus recorren las vas ascendentes
espinales y supraespinales hasta los centros cerebrales,
donde se integra el dolor. Puede medirse, por tanto, el
extraordinario y complejo camino recorrido por el dolor, que
es una variable subjetiva. Su evaluacin permite
cuanticarlo, o ms bien, objetivar una modicacin
inducida por el tratamiento, que de esta forma, sobre todo
en el dolor agudo, se puede ajustar rpidamente. La
evaluacin del dolor crnico trata de comprender todas las
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
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medios de evaluacin, medios teraputicos
vertientes del dolor, y sobre todo de lo doloroso. No se
puede ignorar el conjunto de factores o de repercusiones que
el dolor causa al paciente.
La teraputica es mucho ms amplia de lo que se pueda
imaginar, y los medios son numerosos. An se desconocen
los distintos tratamientos y sus indicaciones. Este artculo
no pretende abordar la teraputica en reumatologa. Los
tratamientos etiolgicos o los tratamientos de fondo deben
iniciarse de inmediato y se detallan en los artculos
correspondientes de la Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Los
objetivos son:
estudiar el dolor reumatolgico de forma sintomtica,
sobre todo en caso de dolores agudos intensos (con los que
se puede lograr un alivio muy rpido) y en caso de dolores
crnicos difciles de tratar, para los que el tratamiento
etiolgico es insuciente o no existe;
revisar las recomendaciones para la prescripcin de
analgsicos perifricos y centrales;
insistir en la relevancia del mecanismo neuroptico de los
dolores en el mbito de la reumatologa y ver su
tratamiento;
subrayar el carcter multifactorial de los dolores crnicos
y, por tanto, la necesidad de un tratamiento multidisciplinar.
Segn la Asociacin internacional para el estudio del dolor,
la denicin del dolor es la siguiente: el dolor es una
experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada
con una lesin tisular real o potencial. Esta denicin
permite describir la experiencia dolorosa con todos sus
componentes:
el componente de discriminacin sensorial; es lo que el
paciente siente, es decir, la localizacin, la calidad (pinchazo,
quemazn, etc.), la intensidad y la duracin;
el componente afectivo y emocional; es el modoen que el
paciente siente su dolor (pesado, extenuante, intolerable,
etc.); es la repercusin sobre la afectividad y la emocin
(angustia, ansiedad, depresin);
el componente cognitivo; es lo que el dolor signica para
el paciente o el lugar que ste le atribuye en su vida; aqu
intervienen nociones de educacin, culturales, sociales, etc.;
el componente de conducta; es la expresin de su dolor
mediante manifestaciones motoras, verbales, no verbales,
conscientes o no, con una posible repercusin vegetativa.
Tradicionalmente, se separa el dolor agudo del dolor
crnico. El dolor agudo es aqul que ha aparecido hace
menos de 3 meses. En general, se debe a un exceso de
nocicepcin y es el sntoma de una afeccin que hay que
diagnosticar y luego tratar. Tiene una funcin de alarma,
protectora de la integridad del organismo. El dolor crnico
o dolor-enfermedad, denido arbitrariamente como un
dolor con ms de 6 meses de evolucin, se acompaa de
una enfermedad crnica (poliartritis reumatoide o artrosis)
o persiste despus de la curacin de la enfermedad causal.
En este caso, ms que de descubrir la enfermedad causal, se
trata de reconocer y evaluar los diferentes factores que
intervienen en el mantenimiento del dolor y que han
modicado las caractersticas del dolor inicial. Por tanto, hay
que realizar una evaluacin multidimensional de un sndrome
doloroso multifactorial e intentar responder a tres preguntas:
el tipo exacto del dolor (mecnico, inamatorio), el
mecanismo alggeno (exceso de nocicepcin, mecanismo
neuroptico) y la parte respectiva de los distintos
componentes de este sndrome doloroso crnico.
2
Aparato locomotor
Mecanismos siopatolgicos
del dolor
La transmisin del dolor es un fenmeno complejo en el
que intervienen mecanismos electrosiolgicos y
neuroqumicos y que consta de tres etapas sucesivas:
elaboracin del impulso en el nociceptor y su paso a la
bra nerviosa aferente perifrica;
entrada y modulacin en el asta posterior de la mdula
(convergencia, amplicacin, bloqueo de los impulsos);
integracin en el cerebro, que lo transforma en mensaje
consciente: sensacin precisa, y repercusin emocional y
afectiva.
En cada etapa, existen mecanismos de amplicacin del
impulso (sensibilizacin), pero tambin de freno siolgico,
de los que sale un mensaje que llega al cerebro, donde se
integra como dolor [30].
MECANISMOS PERIFRICOS
Fibras aferentes
Los nervios perifricos transmiten el mensaje nociceptivo.
Se pueden distinguir tres grupos de bras que constituyen
las neuronas primarias o aferencias primarias:
las bras Aa; son de gran dimetro, estn mielinizadas y
conducen rpidamente el impulso nervioso (30-120 m/seg);
codican las informaciones tctiles y propioceptivas;
las bras Ad, poco mielinizadas y de pequeo dimetro,
conducen el impulso nervioso a una velocidad media
(4-30 m/seg);
las bras C no poseen vaina de mielina, son de dimetro
muy pequeo y, por tanto, conducen el impulso nervioso
muy lentamente (0,4-2 m/seg) [43, 69]; estas bras son muy
numerosas, ya que representan el 60-90% del conjunto de
las bras aferentes viscerales.
Slo las bras Ad y C codican las informaciones
nociceptivas y trmicas, pero no de manera exclusiva, ya
que algunas pueden activarse con estmulos mecnicos de
umbral bajo y, por tanto, no dolorosas [27, 33]. Debe destacarse
que el 20% de las bras C son bras simpticas
posganglionares eferentes.
Los nociceptores son receptores sensoriales, estructuras
celulares especializadas que juegan un papel de interfase
entre la energa fsica del estmulo y el sistema sensorial.
Codican la informacin dolorosa. El nociceptor no tiene
una estructura histolgica individualizada, y los mensajes
nociceptivos se generan en las terminaciones libres de las
bras Ad y C, que son los verdaderos lugares de
transduccin. Los nociceptores se pueden activar por una
gran variedad de estmulos capaces de crear una lesin
tisular.
Los termonociceptores responden a los estmulos trmicos y
permiten percibir la sensacin de fro por activacin de las
bras Ad y C, mientras que la percepcin del calor slo se
obtiene por estimulacin de las bras C. Los
quimiorreceptores responden a estimulaciones qumicas, en
especial a la accin de sustancias alggenas producidas por
la lesin tisular. En esta sopa inamatoria tisular, las
sustancias directamente alggenas son: la bradicinina, la
serotonina, los iones de potasio y el hidrgeno. Las
prostaglandinas y los leucotrienos son sustancias poco
alggenas en s mismas, pero tienen un papel fundamental,
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
pues sensibilizan los receptores a la accin de otras
sustancias [52]. Este fenmeno de sensibilizacin permite
reducir el umbral de activacin de los receptores, y
probablemente es una de las explicaciones del fenmeno de
hiperalgesia observado en los estados inamatorios [23].
Durante la gnesis y mantenimiento de la inamacin, la
tasa de factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor,
NGF), que pertenece a la familia de las neurotronas,
aumenta de manera signicativa en los tejidos perifricos
inamatorios. El NGF estimula la desgranulacin de los
mastocitos y contribuye de forma indirecta a la
sensibilizacin de los nociceptores. Por otra parte, la
subpoblacin de las bras C, llamadas peptidrgicas, que
slo expresan el receptor especco del NGF, sintetiza
neuropptidos como la sustancia P (SP) y el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene
related peptide, CGRP) en el asta posterior de la mdula.
Estos neuropptidos se producen en gran cantidad en la
periferia de las bras en el tejido inamatorio. El impulso
nervioso, adems de propagarse de la periferia hacia la
mdula, tambin lo hace de manera antidrmica hacia las
otras terminaciones perifricas de la misma bra, que a su
vez liberan pptidos como la SP: debido a todo esto, se
produce una vasodilatacin y una desgranulacin de los
mastocitos que provocar la liberacin de histamina. Esta
reaccin en cascada, denominada inamacin neurgena receptores de la cpsula articular se modican [27].
o reejo de axn, permite una propagacin de la
hiperalgesia en mancha de aceite [39].
Gnesis del dolor articular
El origen del dolor articular ha sido durante mucho tiempo
un tema de controversia. Hace ms de 100 aos, Sappey
haba observado en animales que un fragmento de sinovial,
todava unido a una articulacin, era insensible a la traccin.
En 1945, Davies [18] describi la primera observacin de
dolor articular experimental y observ que la sinovial era
insensible a la presin, en tanto que un pinchazo con una
aguja poda inducir un dolor intraarticular difuso. En 1950,
Kellgren y Samuel [32] estudiaron el dolor producido por la
insercin de agujas en las rodillas de cinco voluntarios
sanos. Con estos voluntarios, se prob que la sinovial era
insensible a los estmulos inducidos por los pinchazos de
aguja, pero que los ligamentos y la cpsula eran muy
sensibles.
Hoy en da, las tcnicas de inmunomarcado con anticuerpos
dirigidos contra los neuropptidos y contra ciertos
componentes neuronales han permitido una mejor
identicacin de los distintos tipos de inervacin articular y
de los receptores implicados. La cpsula, los ligamentos, los
meniscos, el periostio y el hueso subcondral estn ricamente
inervados por una red de bras mielnicas y amielnicas. La
sinovial se halla inervada sobre todo por bras amielnicas,
y el cartlago no posee ninguna inervacin.
Segn Wyke [68], la inervacin articular consta de distintos
rganos sensoriales que pueden clasicarse en cuatro tipos.
Los rganos sensoriales de tipo I y II son rganos
corpusculares (corpsculos de Paccini, Golgi, Ruffini),
localizados en la cpsula, en los ligamentos y en los
meniscos, ausentes en la sinovial. Se trata de
mecanorreceptores no nociceptivos, sensibles a la presin y
al estiramiento, que transmiten el impulso a travs de bras
mielnicas. Los receptores de tipo III estn formados por
bras Ad y se encuentran en la supercie de los ligamentos.
Funcionan como mecanorreceptores dinmicos de umbral
alto, y responden sobre todo a los estmulos mecnicos
fuertes, y en menor grado a los estmulos trmicos. Los
receptores de tipo IV son receptores polimodales formados
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Cordones
posteriores
Raz
Ganglio posterior
raqudeo
Sensibilidad
tctil y I II
III
propioceptiva :
fibras A IV
V
VI
VII X
Sensibilidad
termoalgsica: IX VIII
fibras A y C
Figura 1 Esquema de las proyecciones de las bras cutneas en el ani-
mal segn la clasicacin de Rexed (segn [36]).
por bras amielnicas C. Son los receptores que estn
presentes en mayor cantidad en todas las estructuras
articulares, pero no existen a nivel del cartlago. En estado
basal permanecen silenciosos, y en determinadas
condiciones patolgicas, como la inamacin, descargan
ante estmulos mecnicos, trmicos y qumicos. De esta
forma, en una artritis, las propiedades sensoriales de los
El dolor seo de origen tumoral (cncer, tumor benigno),
metablico (osteopatas fragilizantes), vascular (angioma,
etc.), distrco (Paget, sndrome regional complejo), e
inamatorio (osteomielitis, ostetis asptica), se explica por
la hiperpresin, las fracturas y las afecciones peristicas que
afectan a las conexiones y a las terminaciones nerviosas: el
hueso experimenta una reorganizacin constante en las
unidades celulares, donde el osteoclasto, de origen
mesenquimatoso medular, se encarga de la reabsorcin del
hueso antiguo antes de que se forme en el mismo lugar la
trama proteica joven de un hueso nuevo. La liberacin de
citocinas que estimulan de forma excesiva la reabsorcin
local explica parte de los fenmenos dolorosos, a los que se
aaden los neuropptidos (SP, CGRP).
PROYECCIN MEDULAR DE LAS FIBRAS
AFERENTES PRIMARIAS
Las bras aferentes primarias llegan al sistema nervioso
central a travs del asta dorsal de la mdula espinal por las
races posteriores, cuyos cuerpos celulares se localizan en
los ganglios raqudeos. Segn la clasicacin de Rexed
(Fig. 1), el asta dorsal de la mdula espinal est subdividida
en distintas capas.
Las bras Ad y C se dividen en una rama ascendente y en
una rama descendente; tambin envan colaterales, que se
extienden por algunos segmentos adyacentes slo hacia el
asta posterior de la mdula [36]:
las bras Ad slo se proyectan localmente hacia las capas
I y V, y en menor medida hacia la capa II del asta posterior;
despus de haber recorrido algunos segmentos en el
tracto de Lissauer, las bras C se proyectan sobre todo hacia
las capas superciales I y II cuando son de origen cutneo,
y hacia las capas V, VII y X cuando son de origen visceral
(en especial articulares y musculares).
Primeras neuronas centrales
Cuando las bras aferentes primarias llegan al asta dorsal
de la mdula espinal, se produce su primera sinapsis con:
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medios de evaluacin, medios teraputicos
las interneuronas excitadoras o inhibidoras medulares que
intervienen en los mecanismos de control o que transmiten
sus informaciones a las motoneuronas que generan los
reejos espinales;
las neuronas con proyecciones espinales que informan a
los centros superiores y forman dos grupos principales: las
neuronas nociceptivas no especcas y las neuronas
nociceptivas especcas.
Las neuronas nociceptivas no especcas responden a los
estmulos mecnicos leves, a los trmicos y a los qumicos.
Tienen la propiedad de incrementar su descarga en funcin
de la intensidad del estmulo. La mayora de sus cuerpos
celulares estn situados en la capa V, segn una distribucin
somatotpica. Son neuronas denominadas de
convergencia, o neuronas de amplia gama dinmica (wide
dynamic range), que poseen un gran campo receptor cutneo.
Se pueden activar por estmulos nociceptivos de origen
visceral, propiedad que explicara los dolores con
proyeccin, como los observados en la angina de pecho con
irradiacin dolorosa al brazo izquierdo.
Las neuronas nociceptivas especcas se localizan sobre todo
en la capa I del asta dorsal de la mdula espinal, y slo se
activan con estimulaciones mecnicas y/o trmicas intensas.
Su campo receptor es de pequeo tamao. Slo reciben
aferencias de las bras Ad y C, cuyos distintos orgenes, en
especial musculares, pueden explicar el fenmeno de
convergencia viscerosomtica.
Neuromediadores de la primera sinapsis
El asta dorsal de la mdula espinal es muy rica en
aminocidos excitadores, concretamente en glutamato y en
aspartato, que tienen un papel fundamental en la
transmisin espinal del impulso nociceptivo [69]. Se han
identicado dos tipos de receptores al glutamato, los
metabtropos y los iontropos, que se diferencian por
distintos mecanismos de accin. Los receptores
metabtropos modican procesos metablicos intracelulares
mediante una protena G y mensajeros intracelulares. Los
receptores iontropos actan a travs de canales y ujos
inicos. Estos ltimos se subdividen en dos subclases segn
el tipo de agonista que activa el receptor iontropo para
glutamato: los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y los
receptores no-NMDA (receptores AMPA y receptores de
kainato). El receptor NMDA se encuentra inactivo en estado
basal porque su canal est obstruido por un ion Mg2+. La
repeticin de un estmulo nociceptivo intenso permite
despolarizar la neurona gracias a la desinhibicin del Mg2+.
Por tanto, este receptor NMDA se halla implicado en los
mecanismos centrales de hiperalgesia [66].
Numerosos pptidos estn presentes en las bras aferentes
primarias y en las capas superciales de la mdula [59], pero
la mayora de los datos actuales se reere a la SP, pptido
perteneciente al grupo de las neurocininas y que acta sobre
los receptores NK1. Durante mucho tiempo, se ha
considerado el neurotransmisor fundamental o
neuromediador excitador de las terminaciones de las bras
aferentes, pero hoy en da se considera ms como el
neuromodulador de los impulsos nociceptivos. La SP
modulara la transmisin sinptica dependiente de los
receptores NMDA [65]. De esta forma, los antagonistas de la
SP pueden bloquear los fenmenos de wind-up, es decir, el
aumento progresivo de la descarga de las neuronas
nociceptivas de la mdula por repeticin de una
estimulacin perifrica. Sin embargo, la SP no sera ni
necesaria ni suciente para causar un dolor [16].
En la mdula, el CGRP liberado por las bras aferentes
primarias potenciara los efectos excitadores de la SP [64],
4
Aparato locomotor
pero an no se ha podido establecer con claridad el papel
respectivo de cada uno de estos neuropptidos. Dichas
actividades estaran moduladas asimismo por la presencia
de aminocidos inhibidores como el cido gamma-
aminobutrico (GABA) y la glicina.
VAS ASCENDENTES
Despus del relevo de las bras aferentes en el asta
posterior, los axones se cruzan en la mdula por la comisura
gris anterior y alcanzan el cuadrante ventroanterolateral
medular para formar sobre todo dos haces [36].
Haz espinotalmico (Fig. 2)
Debido al alto porcentaje de neuronas nociceptivas, el haz
espinotalmico ocupa un lugar privilegiado en la
transmisin de los mensajes nociceptivos hacia la corteza,
as como en el aspecto sensorial y discriminativo del dolor.
Las neuronas procedentes del asta posterior se proyectan
hacia el tlamo lateral en el ncleo ventrolateral posterior, y
las procedentes de las capas VII y VIII se proyectan hacia el
tlamo medial en el ncleo central lateral.
Haz espinorreticular (Fig. 2)
Este haz se origina en el asta posterior de la mdula, y luego
transcurre por el cuadrante ventroanterolateral. Termina en
la sustancia reticular del tronco cerebral, sobre todo en el
bulbo, en los ncleos reticulares gigantocelulares y lateral.
ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES
Formacin reticular bulbar
Constituye una zona de control y de interacciones de
mltiples sistemas, y probablemente juega un papel de
interfaz. En presencia de estimulaciones nociceptivas, las
neuronas del ncleo gigantocelular se activan. Este ncleo
desempeara sobre todo una funcin en la elaboracin de
la reacciones de la conducta despus de la aplicacin de un
estmulo nociceptivo. Hace poco se ha descrito la funcin
del ncleo subnucleus reticularis dorsalis, situado en la
parte caudal del bulbo, cuyas neuronas se activaran por
estmulos nociceptivos de origen cutneo y visceral,
procedentes de las capas I, V y VI. Enva haces o fascculos
ascendentes hacia el tlamo medial y descendentes hacia la
mdula; por tanto, jugara un papel estratgico intermedio
entre ambas estructuras. La formacin reticular participa en
los sistemas descendentes de control de la nocicepcin,
gracias a sus proyecciones descendentes bulboespinales.
Estructuras talmicas
El tlamo es un conjunto complejo formado por diversas
regiones. Existen dos tipos de vas con propiedades
funcionales bien distintas:
las vas que terminan en el tlamo lateral,
fundamentalmente en el ncleo ventrolateral posterior, que
emite grandes proyecciones hacia el crtex somatosensorial
S1 y S2; las neuronas de este ncleo permiten analizar el
componente discriminativo sensorial del dolor, su
localizacin, su intensidad y su duracin; el ncleo
ventrolateral posterior est denido, en primer lugar, por
sus aferencias lemniscales, procedentes de los ncleos
gracilis (de Goll) y cuneiformes (de Burdach), en los que se
encuentran en un nmero ms reducido las aferencias del
haz espinotalmico;
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Aparato locomotor E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos

Crtex
Crtex somestsico
lmbico
Crtex
somestsico
Telencfalo
Telencfalo Diencfalo
Tlamo
lateral
Tlamo Tlamo
lateral medial

Diencfalo Mesencfalo
SGPA
Mesencfalo
rea para-
braquial
Puente

edialm
Puente Bulbo

Lemnisco
Formacin
reticular
Bulbo bulbar

Estmulo
nociceptivo Ncleo
del tracto
solitario
Ncleo de
los cordones
posteriores

Cuadrante
ventrolateral

Figura 2 Vas somestsicas ascendentes (segn [36]). B. Principales dianas supraespinales de las neuronas espinales implicadas en
A. Sistema lemniscal. la nocicepcin (SGPA: sustancia gris periacueductal).

las vas que terminan en el tlamo medial, sobre todo en

los ncleos intraliminares y submedius; las neuronas de Control central
estos ncleos emiten proyecciones sobre las reas motoras y
premotoras corticales y cingulares, y pueden intervenir en
la elaboracin de las reacciones motoras y emocionales
Sistema del Gate Control
relacionadas con el dolor; las neuronas talmicas reciben A, A
aferencias de las vas espinorreticulotalmicas y tienen un
campo receptor perifrico bastante difuso, por lo que la
discriminacin sensorial del dolor es menos buena. Aferencias I T
Corteza cerebral A, C

La corteza somestsica primaria (S1) se considera la

principal diana de las aferencias somestsicas procedentes
del ncleo ventrolateral posterior del tlamo, con una
representacin somatotpica cercana a la establecida por
Peneld para el rea motora primaria, con una distorsin
que no est en funcin de la supercie corporal sino del
nmero de aferencias. Existe adems un rea somestsica
secundaria (S2).
Las nuevas tcnicas de imagen que combinan la resonancia
magntica y la tomografa por emisin de positrones han
podido demostrar la activacin de las reas S1 y S2 por
estimulaciones trmicas nociceptivas, as como la activacin
simultnea del crtex cingular e insular perteneciente al
sistema lmbico, lo que pone de maniesto el componente
afectivo y emocional del dolor.
MECANISMOS DE CONTROL
DE LA NOCICEPCIN
Los mensajes nociceptivos estn constantemente sometidos
a modulaciones que se llevan a cabo a distintos niveles:
perifricos, espinales y centrales.
Controles segmentarios
El asta dorsal de la mdula espinal es el primer lugar de
integracin del mensaje nociceptivo. Las neuronas
medulares de convergencia dependen de inuencias
Figura 3 Control medular de la transmisin del mensaje doloroso, teo-
ra de la puerta o gate control.
I: interneurona inhibidora; T: clula de transmisin.
excitadoras perifricas, as como de inuencias inhibidoras
medulares y supraespinales. En el asta posterior de la
mdula, las bras Aa y Ab bloquean la transmisin de los
mensajes dolorosos por medio de interneuronas inhibidoras
(Fig. 3). Esto corresponde a la teora del gate control de Wall
y de Melzack, o teora de la puerta [38]. El dolor slo aparece
cuando se rompe el equilibrio en favor de las inuencias
excitadoras:
ya sea por exceso de nocicepcin, donde la excitacin
de las bras aferentes es demasiado intensa y se ha
sobrepasado el control de la puerta; en este caso, el mensaje
doloroso se transmite a los centros superiores;
o por falta de inhibicin en los casos en que existe una
lesin neurolgica que altera los sistemas de control; por
ejemplo, cuando hay lesin de las bras Aa; y b; desaparece
la inhibicin de la transmisin de los mensajes dolorosos
(desaparicin del control de la puerta).
Controles de origen supraespinal
Se ejercen a partir de algunas regiones del tronco cerebral,
en concreto de la sustancia gris periacueductal, cuyas

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E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
A
Mesencfalo Sustancia gris
periacueductal
SGPA
B
Bulbo rostroventral
Bulbo (ncleo magno
del rafe)
Cordn
posterolateral
Mdula
Figura 4 Representacin esquemtica de los controles inhibidores pro-
cedentes del tronco cerebral que se ejercen sobre la transmisin espinal de los
mensajes nociceptivos (segn [36]).
La estimulacin elctrica de la sustancia gris periacueductal o del ncleo del
rafe magno provoca la activacin de los controles inhibidores descendentes
que van por los haces posterolaterales para inhibir, por mecanismos serotoni-
nrgicos y opioidrgicos, las neuronas del asta posterior implicadas en la
transmisin de los mensajes nociceptivos hacia los centros superiores).
neuronas constituyen el origen de vas descendentes
inhibidoras que deprimen las neuronas del asta posterior
de la mdula, implicada en la transmisin de los mensajes
nociceptivos; las vas son las siguientes: la sustancia gris
periacueductal se proyecta directamente hacia la regin
bulbar rostrocentral en el ncleo del rafe magno, que a su
vez se proyecta de forma masiva hacia la mdula posterior
por el funculo posterolateral (Fig. 4). La sustancia gris
periacueductal y el ncleo del rafe magno son estructuras
ricas en serotonina [19, 35, 36], el neuromediador principal de
estas vas descendentes inhibidoras. Existen, sin embargo,
mecanismos noradrenrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos,
opioidrgicos y, aunque menos conocidos, GABArgicos,
que abren futuras perspectivas teraputicas.
DOS GRANDES TIPOS DE DOLOR
EN REUMATOLOGA
En reumatologa, se conocen bien los dolores por exceso de
nocicepcin. Se trata, por tanto, de un aumento del mensaje
doloroso en un sistema nervioso normal. El ltrado medular
est sobrepasado. Los dolores articulares de tipo
inamatorio o degenerativo constituyen un buen ejemplo.
No obstante, existen numerosos cuadros dolorosos en los
que el mecanismo neuroptico coexiste con el exceso de
nocicepcin, e incluso predomina. Los dolores neuropticos
observados con mayor frecuencia en reumatologa son de
origen perifrico y secundarios a compresiones nerviosas
prolongadas, como las que se producen en determinadas
citicas crnicas persistentes despus de ciruga discal o de
sndromes del tnel que tambin persisten despus de
ciruga. La semiologa es caracterstica (cf infra). Los
mecanismos de estos dolores neuropticos son de dos
tipos [46].
Mecanismos perifricos
Despus de una lesin nerviosa, las bras nociceptivas
muestran actividades elctricas ectpicas y espontneas que,
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Aparato locomotor
por una parte, corresponden a la aparicin de un estado de
hiperexcitabilidad de las bras nociceptivas Ad, C y Ab,
caracterizado por el nacimiento de potenciales de accin
fuera de las terminaciones perifricas de las bras. Estas
actividades ectpicas seran la consecuencia de una
desregulacin de la sntesis de los canales sdicos de
membrana en las bras del dolor a partir de la lesin [67].
Por otra parte, tambin se producen cambios fenotpicos, y
sobre todo metablicos. Las bras Ab; podran sintetizar
neuropptidos que normalmente slo se producen a nivel
de las bras nociceptivas Ad y C. Este fenmeno podra
contribuir a la sensibilizacin de los nociceptores, a
amplicar los procesos de inamacin neurgena y a
generar actividades espontneas de los nociceptores.
Mecanismos centrales
Sensibilizacin central
En el contexto clnico, el dolor persiste ms tiempo que la
lesin que lo ha causado. Las estimulaciones dolorosas
iniciales y prolongadas inducen cambios signicativos en el
sistema nervioso central: modicaciones bioqumicas en el
asta posterior de la mdula y ms arriba. Este proceso se
conoce como proceso de sensibilizacin central, y
corresponde a un estado de hiperexcitabilidad neuronal.
Parte del aumento de la excitabilidad de las neuronas
medulares se debe a los aminocidos excitadores, en
concreto al glutamato y a sus receptores NMDA.
Fenmenos de plasticidad
Las lesiones nerviosas perifricas inducen modicaciones
morfolgicas en el asta posterior de la mdula. Despus de
la seccin perifrica de los nervios, se han descrito
modicaciones de la organizacin topogrca de las
terminaciones de las aferencias primarias. De esta forma, las
bras de gran calibre de la sensibilidad tctil podran emitir
ramicaciones anormales hacia las neuronas de las capas
superciales, en general conectadas con las bras C. Debido
a esta reorganizacin anatmica, una estimulacin tctil
normal tambin podra provocar fenmenos dolorosos. Esto
puede ayudar a explicar los fenmenos de alodinia.
Mtodos de evaluacin
INTRODUCCIN
El dolor es, sin duda alguna, el principal motivo de consulta
en reumatologa. El anlisis semiolgico del dolor, con el n
de integrar este sntoma dentro de un proceso de
diagnstico etiolgico, constituye la preocupacin cotidiana
del reumatlogo.
Lo primero que el paciente desea es que le alivien el dolor,
y para satisfacer este legtimo deseo, el mdico prescribe los
analgsicos. Esto es esencial, pero debe optimizarse
mediante una etapa intermedia consistente en la evaluacin
del dolor. Por desgracia, a veces (o a menudo?) esta etapa
clnica se olvida, y, sin embargo, nadie se atrevera a
prescribir un hipotensor sin evaluar la presin arterial, o un
antidiabtico sin medir la evolucin de la glucemia.
La evaluacin del dolor agudo o crnico no puede ser
sistemtica, pero al menos se debera realizar siempre que
pueda permitir un mejor tratamiento global del paciente y
una mejor valoracin de la ecacia teraputica [31, 58].
Puesto que slo el paciente es capaz de describir y de
cuanticar su dolor, se debe recurrir siempre que sea posible
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
al empleo de medios de autoevaluacin. Cuando el mdico
pide al paciente que evale su dolor (y no es l quin evala
el dolor del paciente), el enfermo se convierte en el
protagonista del control del dolor. La evaluacin del dolor
le demuestra que el mdico le cree, lo que mejora la relacin
mdico-paciente, gua la eleccin teraputica y optimiza el
seguimiento del enfermo.
No obstante, hay que tener presente el foso que separa la
teora de la evaluacin del dolor de su aplicacin prctica
en la vida diaria; esto seguramente se debe, por un lado, a
la complejidad de los mtodos disponibles y, por otro, tal
vez a la falta de conviccin de los mdicos.
Sin embargo, las prcticas evolucionan y la evaluacin del
dolor avanza. Tampoco hay que caer en la trampa del
fenmeno de moda, y evaluar por evaluar, pero sera
conveniente que los reumatlogos se familiarizaran con los
medios de evaluacin para utilizarlos de manera adecuada
cuando les parezca necesario en el marco de un tratamiento
global del paciente con dolor.
Evidentemente, la evaluacin del dolor agudo, que emplea
medios unidimensionales, es ms fcil de realizar que la del
dolor crnico, que requiere escalas multidimensionales.
Nuestro objetivo es presentar los medios dedicados de
forma especca a la evaluacin del dolor, sin abordar los
que estn particularmente orientados hacia una patologa
determinada, como por ejemplo el ndice de las
universidades Ontario y McMaster (WOMAC) en la artrosis,
la escala de invalidez funcional para la evaluacin de las
lumbalgias (EIFEL), o la escala de actividad de la
enfermedad 28 (Disease Activity Score 28, DAS28) para la
poliartritis reumatoide; todos estos ndices integran una
evaluacin unidimensional del dolor.
EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO
Se basa en el empleo de escalas unidimensionales. Son
escalas de autoevaluacin, de ah que deba explicarse
Cuadro 1. Tabla de una entrevista semiestructurada con el paciente con dolor crnico (Agencia nacional de acreditacin y
evaluacin de salud [ANAES]).
Antigedad del dolor.
Forma de comienzo
Perl evolutivo del sndrome doloroso
Tratamientos efectuados y actuales
Antecedentes y enfermedades asociados
Descripcin del dolor actual
Contextos familiar, psicosocial, medicolegal e incidencias
Factores cognitivos
Factores de conducta
Anlisis de la demanda
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claramente al paciente que es l quien va a utilizar dicho
mtodo. Despus de haberle explicado su funcionamiento,
el reumatlogo ha de entregarle la herramienta de modo
simblico.
Estas escalas permiten evaluar el dolor de manera global.
Hay que explicar al paciente en qu espacio-tiempo se le
pide que evale su dolor: en reposo, con el esfuerzo,
durante el da, durante la noche, dolor mximo o mnimo,
etc. Al repetir las evaluaciones a lo largo de una jornada o
de una semana, segn la afeccin y el paciente, el
reumatlogo aprecia las variaciones de la intensidad
dolorosa (como un holter del dolor) y puede adaptar el
ritmo de las tomas de los analgsicos.
Las tres escalas son: la escala visual analgica (EVA), la
escala numrica (EN) y la escala verbal simple (EVS). stas
aparecen detalladas en el anexo 1 (cf infra), procedente del
documento para la evaluacin del dolor de la Agencia
nacional de acreditacin y evaluacin de la salud
(ANAES) [1]. Estas escalas carecen de valor comparativo del
nivel doloroso entre un paciente y otro, pero deben repetirse
a menudo en un mismo enfermo para poder valorar la
ecacia del tratamiento y ajustar las dosis con rapidez.
EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO
La relacin con un paciente que padece dolor crnico suele
ser difcil. El reumatlogo debe estar disponible para
escuchar y crear un clima de conanza demostrando
empata. El interrogatorio debe contemplar numerosos
factores que permitan comprender mejor lo vivido por el
paciente con dolor, su personalidad, y su nivel de ansiedad
y de depresin. El documento de la ANAES propone una
tabla de una entrevista semiestructurada con el paciente
con dolor crnico, que aparece en el Cuadro 1. Adems del
interrogatorio, hay que utilizar escalas multidimensionales,
que permitan abordar los componentes sensorial, emocional
- circunstancias exactas (enfermedad, traumatismo, accidente laboral, etc.)
- descripcin del dolor inicial
- modalidades de tratamiento inmediato
- acontecimientos de la vida concomitantes
- diagnstico inicial, explicaciones dadas
- repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y profe-
sional, etc.)
- cmo se ha instalado el dolor persistente a partir del dolor inicial
- perl evolutivo: dolor permanente, recurrente, intermitente, etc.
- grado de repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional y
profesional, etc.)
- tratamientos medicamentosos y no medicamentosos anteriores, actuales
- formas de administracin de los medicamentos, dosis, duracin, efectos beneciosos, par-
ciales, efectos secundarios, motivos de interrupcin, actitudes frente a los tratamientos
- familiares, personales (mdicos, obsttricos, quirrgicos, psiquitricos) y su evolucin
- experiencias dolorosas anteriores
- topografa, tipo de sensacin (quemazn, descarga elctrica, etc.)
- intensidad, repercusin (ansiedad, depresin, trastornos del sueo, incapacidades funcional
y profesional, etc.)
- factores de agravacin y de alivio del dolor
- situacin familiar, situacin social, estatus profesional y satisfaccin en el trabajo
- indemnizaciones percibidas, esperadas
- implicaciones nancieras, procedimientos
- representacin de la enfermedad
- interpretacin de las opiniones mdicas
- actitud frente a la enfermedad
- modalidades de las tomas de los medicamentos
- observancia de las prescripciones
- expectativas del paciente (factibilidad, reformulacin)
- objetivos compartidos por el paciente y el mdico
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 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
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medios de evaluacin, medios teraputicos
y las repercusiones psicolgicas. Existen numerosas escalas
que son autocuestionarios. Nosotros citaremos las que ha
seleccionado la ANAES [1].
En primer lugar, los calicativos del dolor (cf infra, Anexo 2)
o cuestionario abreviado de Saint-Antoine: el cuestionario
de Saint-Antoine [13], adaptacin francesa del Mc Gill pain
questionnaire de Melzack, comprende una serie de adjetivos
calicativos que permiten abordar los componentes
sensoriales y afectivos, utilizando trminos que no
pertenecen al vocabulario mdico. Estos adjetivos tambin
hacen referencia a la percepcin somtica del dolor y a su
componente psicolgico. Esta escala de calicacin tiene la
ventaja de poder distinguir los dos tipos principales de
dolor, que son los dolores por exceso de nocicepcin y los
dolores neuropticos.
En segundo lugar, la escala de la repercusin emocional o
HAD (cf infra, Anexo 3): permite determinar el grado de
ansiedad (columna A) y de depresin (columna D). A partir
de un umbral (por lo general superior a 11), se pueden
conrmar los sntomas ansiosos o depresivos; con valores
de 7-11 es dudoso, y puede que se precise la ayuda de un
psiquiatra. Por debajo de 7, es poco probable que existan
trastornos de ansiedad o de depresin.
Estas escalas permiten abordar mejor los distintos
componentes del dolor y de su repercusin, y adems
pueden servir, en algunos casos, para que el reumatlogo
considere necesario un tratamiento multidisciplinar. Deben
repetirse en el tiempo, mientras se realiza un tratamiento
global de larga duracin, en el marco de un acuerdo
establecido entre el paciente y el mdico sobre los objetivos
teraputicos para poder evaluar la evolucin del dolor y de
sus repercusiones.
ESCALAS DE HETEROEVALUACIN
Las escalas de heteroevaluacin, basadas en la observacin
del enfermo, se proponen para las personas con trastornos
cognitivos, que no se comunican o son poco cooperativas, o
personas afsicas. El reumatlogo que ha de emitir un juicio
sobre pacientes que estn en una residencia de ancianos
debe conocerlas, debido a la frecuencia de las lesiones
degenerativas en estas personas mayores. Dichas escalas
(Doloplus 2 es la ms conocida) se basan en el estudio de
las posturas antlgicas, de la proteccin de las zonas
dolorosas por parte del enfermo, de la mmica, y de la
repercusin psicomotora y social del dolor.
CONCLUSIN
La evaluacin del dolor en reumatologa debe realizarse
siempre que sea posible y se considere til. Para el dolor
Cuadro 2. Clasicacin de los analgsicos.
Nivel I Nivel II
Dolor leve a moderado Dolor moderado a grave
y/o fracaso de los
analgsicos de nivel I
Analgsicos perifricos Opioides menores
Aspirina Codena
Paracetamol O dextropropoxifeno
AINE O tramadol
paracetamol
AINE
AINE: antiinamatorios no esteroideos.
*Noramidopirina aparte: excepcionalmente en primera eleccin (se emplea sobre todo asociada a un antiespasmdico en ciertos dolores viscerales agudos).
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Aparato locomotor
agudo se utilizan escalas unidimensionales y para el dolor
crnico escalas multidimensionales. Si el paciente puede
comunicarse, se emplean escalas de autoevaluacin, entre
cuyos objetivos est el de que el paciente sea el protagonista
principal en el control de su dolor. Si el paciente no puede
comunicarse, existe la posibilidad de recurrir a las escalas
de heteroevaluacin, como por ejemplo Doloplus 2, para
las personas mayores.
Hacer que el paciente evale su dolor permite establecer
una relacin de empata entre el mdico y el enfermo, as
como disponer de un medio de orientacin teraputica y de
transmisin de datos entre el personal tratante; esto facilita
el seguimiento evolutivo del dolor y optimiza el uso de los
medios antlgicos.
Ciertamente, los mtodos actuales tienen sus limitaciones:
dicultades e incluso imposibilidad de utilizar esta
herramienta por parte del paciente y complejidad de los
cuestionarios multidimensionales. Sin embargo, esto no
debe entorpecer el esfuerzo actual para la promocin de la
evaluacin del dolor, sino que, por el contrario, debe sugerir
la necesidad de una mayor implicacin de los reumatlogos
en dicho terreno.
Aspectos teraputicos
En reumatologa, el tratamiento del dolor se basa ante todo
en el tratamiento una vez establecido el diagnstico. Sin
embargo, el tratamiento etiolgico no siempre resulta
posible, ni rpidamente efectivo. En tales circunstancias, se
han de emplear analgsicos para lograr una accin rpida
en caso de dolor agudo, pero tambin en los brotes agudos
de las enfermedades crnicas. La Organizacin Mundial de
la Salud recomienda empezar con los analgsicos de nivel I,
despus pasar a los de nivel II y, por ltimo, recurrir a los
de nivel III (Cuadro 2). As como estas recomendaciones
parecen adaptarse a los dolores crnicos de origen canceroso
o no, no se han adaptado a los dolores agudos intensos, en
los que parece ms lgico comenzar con un opioide fuerte
durante un corto perodo de tiempo y luego ir bajando las
escaleras para pasar al nivel II y, ms tarde, al I. En cambio,
en caso de dolor crnico, se puede respetar la progresin de
los niveles con objeto buscar la mejor relacin
benecios/riesgos. As, por ejemplo, el tratamiento de
primera intencin recomendado para la artrosis es el
paracetamol.
A continuacin, se revisarn los analgsicos de los distintos
niveles.
Nivel III
Dolor intenso y/o fracaso de los analgsicos de nivel II
Opioides fuertes
Agonistas parciales - buprenorna Agonistas-antagonistas Agonistas puros
- nalbuna - morna (clorhidrato,
sulfato)
- pentazocina - hidromorfona
- petidina
- fentanilo
- oxicodona
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
ANALGSICOS DE NIVEL I
Paracetamol
El paracetamol es un analgsico antipirtico con una
excelente relacin ecacia/tolerabilidad, por lo que se
considera un analgsico de primera eleccin, sobre todo
para el dolor crnico. En el adulto, la posologa habitual es
de 3-4 g/24 horas, con un intervalo de 4-6 horas entre cada
toma. La concentracin mxima plasmtica se obtiene
3060 minutos despus de la absorcin oral, y suele tardar
en actuar alrededor de 1 hora. Se han descrito algunos casos
raros de alergia (rash con eritema o urticaria) y de
trombocitopenia. La sobredosicacin puede provocar una
citlisis heptica, que a su vez puede llevar al coma o a la
muerte (el antdoto es la N acetilcistena). En dosis
teraputicas, puede ser hepatotxico, sobre todo en caso de
desnutricin, hepatopata preexistente o insuciencia renal.
En caso de insuciencia renal grave (aclaramiento inferior a
15 ml/min), la posologa se reduce a la mitad y el intervalo
entre dos tomas es de 8 horas [6]. Puede prescribirse en
mujeres embarazadas.
Aspirina
El cido acetilsaliclico (aspirina) tiene propiedades
analgsicas, antiinamatorias, antipirticas y antiagregantes.
Como analgsico, se prescribe en dosis inferiores a 3 g/da;
por encima de esta dosis, tiene un efecto antiinamatorio [61].
Es un frmaco muy utilizado en la automedicacin. Las
precauciones de uso son las mismas que las de los
antiinamatorios no esteroideos (AINE). Las lesiones
gstricas relacionadas con la aspirina son precoces y
dependientes de la dosis, aunque tambin existen con dosis
bajas. Los factores que favorecen las complicaciones
hemorrgicas son la edad, la asociacin con AINE y los
antecedentes ulcerosos. No existen estudios que permitan
proponer una prolaxis medicamentosa de los riesgos
digestivos. Su empleo para tratar el dolor se encuentra
limitado por los riesgos digestivos, y en tal caso se opta por
la prescripcin de paracetamol.
Antiinamatorios no esteroideos
Los AINE se utilizan mucho para los dolores de origen
reumatolgico, tanto por sus propiedades analgsicas como
por las antiinamatorias. Se conocen desde hace mucho
tiempo y son los medicamentos ms prescritos en el mundo.
Recientemente han aparecido nuevas molculas, los
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 o coxibs. Por
este motivo, en cada artculo se abordarn los aspectos
especcos de esta nueva clase de antiinamatorios.
Mecanismos de accin
El principal mecanismo de accin de los AINE consiste en
la disminucin de la sntesis de prostaglandinas por
inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), enzima clave en la
biotransformacin del cido araquidnico en
prostaglandinas. Existen dos isoformas de ciclooxigenasas:
las COX-1 y las COX-2. La COX-1 es una enzima
constitutiva, expresada en la mayor parte de los tejidos. Es
la responsable de la sntesis de las prostaglandinas
necesarias para el mantenimiento de las funciones
siolgicas (las prostaglandinas intervienen sobre todo en
la proteccin de la mucosa gstrica, en funciones
plaquetarias y en el mantenimiento del ujo de ltracin
glomerular). Su actividad no se modica apenas con los
estmulos inamatorios. En cambio, la COX-2 es la isoforma
inductible. En condiciones basales, es prcticamente
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indetectable en numerosos tejidos, salvo los riones y el
sistema nervioso central. Distintos estmulos, como las
citocinas proinamatorias (interleucina 1, tumor necrosis
factor alpha), la inducen en determinadas clulas y est
fuertemente expresada en los tejidos que presentan una
inamacin. De esta forma, la accin antiinamatoria de los
AINE podra deberse sobre todo a la inhibicin de la COX-2.
Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal se deberan,
en cambio, a la inhibicin de la COX-1 constitutiva [14, 62]. A
la luz de dichos datos, pareca interesante disponer de AINE
que inhibieran la actividad de la COX-2 para ser
antiinamatorios, pero que respetaran la de la COX-1, con
el n de preservar las funciones siolgicas protectoras de
las prostaglandinas. Los AINE clsicos actan inhibiendo de
forma no selectiva los dos tipos de COX. Hace poco se han
desarrollado AINE que bloquean de manera especca la
COX-2 y que constituyen una nueva clase de frmacos, la
de los inhibidores selectivos de la COX-2 o coxibs (celecoxib,
rofecoxib, parecoxib, valdecoxib, etoricoxib); se caracterizan
por tener menos efectos secundarios gstricos y por carecer
de efecto antiagregante plaquetario.
En el plano celular, los AINE alteran las funciones de los
neutrlos polimorfonucleares como la agregacin, la
liberacin de enzimas lisosmicas, la produccin de aniones
superxidos y el quimiotactismo.
Adems de su accin antiinamatoria y antipirtica, los
AINE tienen una autntica propiedad analgsica no
narctica. El mecanismo de accin depende tambin de la
inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas, ya que stas
actan sensibilizando los receptores nociceptivos perifricos
a la accin de sustancias alggenas (bradicinina, histamina,
serotonina, sustancia P) y a otros estmulos (trmicos,
mecnicos). Algunos AINE, como el cido acetilsaliclico, los
propinicos y el parecoxib (coxib) principalmente, tendran
una accin analgsica central por inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas en la corteza sensorial y en el asta dorsal
de la mdula. As, las prostaglandinas espinales facilitaran
la transmisin de los mensajes nociceptivos, favoreciendo la
liberacin de SP y de glutamato, y reduciendo la tasa de
serotonina que participa en los mecanismos de control
inhibidores descendentes [42].
Utilizacin en el tratamiento de los dolores
En el plano farmacolgico, todos estos productos tienen una
curva dosis-efecto con una meseta precoz. Esto signica que
el efecto analgsico puro (y no el efecto antiinamatorio) se
logra con el empleo de dosis bajas, y, sobre todo, que no
siempre aumenta la actividad analgsica al incrementar la
posologa. Muchos AINE han mostrado en distintos ensayos
clnicos una ecacia analgsica real con posologas inferiores
a las utilizadas para conseguir un efecto antiinamatorio [51].
La evaluacin de la actividad analgsica de los AINE se basa
en ensayos teraputicos realizados en caso de dolores
dentales postoperatorios, dolores de parto, neuralgias,
cefaleas y migraas, dolores cancerosos, y tambin dolores
reumatolgicos (patologas inamatorias, microcristalinas,
degenerativas y articulares) en los que los AINE tienen un
efecto doble, analgsico y antiinamatorio.
De esta forma, se ha probado que los AINE podan:
disminuir la intensidad del dolor;
retrasar la aparicin del dolor;
acortar el perodo doloroso;
reducir los tiempos y las cantidades de otros tratamientos
analgsicos complementarios.
En reumatologa estn indicados durante los brotes de los
reumatismos inamatorios, en las artritis microcristalinas,
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 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
Cuadro 3. Factores de riesgo que favorecen las complicaciones digestivas de los antiinamatorios no esteroideos (AINE [se-
gn Bannwarth [7]).
Demostrados
Paciente - edad vanzada
- lcera evolutiva
- antecedentes digestivos (lcera,
hemorragia)
AINE - natural
- posologa elevada
- asociacin de AINE
Medicamentos asociados - anticoagulantes
- aspirina a dosis bajas
- corticoides
en segunda eleccin despus del paracetamol para los
reumatismos degenerativos, en los reumatismos articulares,
en lumbagos y en lumbociticas agudas. Por lo que respecta
a los coxibs, varios estudios han demostrado la superioridad
del celecoxib y del rofecoxib sobre el placebo, y una ecacia
comparable a la de los AINE clsicos en la artrosis [8, 15] y en
la poliartritis reumatoide [22, 29]. Entre los nuevos coxibs, el
valdecoxib y el etoricoxib han mostrado en los ensayos
clnicos una ecacia al menos igual que los AINE clsicos
en la artrosis [37, 40] y en la poliartritis reumatoide [9, 41].
Las indicaciones que guran en la autorizacin de puesto
en el mercado (APM) del conjunto de los AINE varan de
unos productos a otros, segn los ensayos clnicos
realizados. Por tanto, antes de prescribir un AINE para una
indicacin concreta, hay que consultar un vademcum.
Efectos secundarios
Las diferencias farmacolgicas existentes entre los AINE no
deben ocultar la similitud de los efectos secundarios que
estos medicamentos pueden tener. Por otra parte, aunque
los AINE inhibidores especcos de COX-2 tienen una
tolerabilidad digestiva mejor en trminos de lesiones
endoscpicas, parecen tener los mismos efectos indeseables
que el resto de los AINE [11, 12, 54].
- Trastornos digestivos.
Manifestaciones clnicas menores. Su frecuencia es variable
(10-50%), y a menudo son dosisdependientes. Los sntomas
ms habituales son las nuseas, los vmitos, las gastralgias
y los dolores abdominales. En cuanto aparecen estos
sntomas, resulta conveniente interrumpir los AINE, solicitar
una broendoscopia si los signos clnicos no desaparecen al
interrumpir los AINE y prescribir un anticido o un
antisecretor.
Accidentes digestivos graves: lcera, perforacin disgestiva,
hemorragia. Estos accidentes graves representan el 0,5-3% de
las complicaciones de los AINE; casi siempre son precoces y
persisten durante todo el tratamiento y durante varios
meses despus de su interrupcin (de ah la conveniencia
de reducir al mximo la duracin del tratamiento). En tales
casos, est contraindicado un nuevo tratamiento con AINE.
Cuando durante un tratamiento con AINE aparece anemia,
hay que buscar de forma sistemtica un sangrado de origen
digestivo (midiendo la ferritina), antes de relacionarla con
el sndrome inamatorio.
Otras complicaciones digestivas. La lcera esofgica se
observa en enfermos que no cumplen una regla
fundamental de la toma de AINE: nunca se deben tomar en
ayunas, siempre con un vaso de agua y de pie.
Agravamiento de una diverticulosis, que se complica con
una diverticulitis (sobre todo en personas de edad
avanzada). En este caso, el riesgo ms grave es la
perforacin digestiva baja.
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Aparato locomotor
Probables Controvertidos
- reumatismos inamatorios - sexo femenino
- situacin nasal precaria - acohol
- infeccin por Helicobacter pilori - tabaco
- tratamiento prolongado
- anticidos
- anti-H2
Anorrectitis, quemazn anal: es una de las razones por las
que los supositorios de AINE se utilizan menos que las
preparaciones orales, sobre todo en caso de hemorroides.
Particularidades de los coxibs. Si se comparan con los AINE
clsicos, los coxibs reducen la probabilidad de desarrollar
una lcera simple o complicada con perforacin y/o
sangrado [5, 12, 54]. El riesgo de que aparezca una complicacin
digestiva grave se reduce aproximadamente un 50%. Esta
mejor tolerabilidad desaparece cuando se asocia aspirina en
dosis bajas con nes antiagregantes. La mejora de los
trastornos funcionales benignos (dispepsia, gastralgias,
nuseas, etc.), respecto de los otros AINE, es modesta.
Adems, con los coxibs existira el riesgo de retraso de
cicatrizacin de una lcera gstrica aguda evolutiva. Por
tanto, la prescripcin de coxibs se halla contraindicada en
caso de lceras evolutivas.
En la prctica. Antes de prescribir un AINE, hay que buscar
posibles factores de riesgo de las complicaciones digestivas
(Cuadro 3).
Si existen dichos antecedentes, es mejor hacer una
corticoterapia breve, o si sta se encuentra contraindicada, y
sobre todo si se va a hacer un tratamiento prolongado con
AINE, resulta ms adecuado elegir un inhibidor COX-2 y/o
plantear la indicacin de un inhibidor de la bomba de
protones (omeprazol o lansoprazol) o de un derivado de las
prostaglandinas (misoprostol) asociado a un AINE clsico.
Para esta indicacin slo se han evaluado de forma correcta
el misoprostol, el omeprazol y el lansoprazol, y estn
indicados de modo ocial para la prevencin.
- Efectos secundarios renales.
Son numerosos, y a menudo estn relacionados con la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales, aunque
tambin con mecanismos txicos e inmunoalrgicos. Hay
que ser prudentes con los pacientes que tienen riesgo de
hipovolemia (insuciencia cardaca, cirrosis descompensada,
enfermo con rgimen sin sal o tratado con diurtico), con
los que padecen nefropatas (diabetes, lupus, insuciencia
renal aunque sea leve), con los que son de edad avanzada y
con las asociaciones medicamentosas con diurticos,
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores de la angio-
tensina II.
Las principales complicaciones renales que los AINE pueden
provocar son:
una insuciencia renal funcional, que se detecta mediante
un control sistemtico de la creatinina en los pacientes de
riesgo;
una retencin hidrosalina (los edemas pueden aparecer
con la mayora de los AINE) y una aumento medio de 5
mmHg de la presin arterial (que puede ser nocivo en los
pacientes que ya son hipertensos o tienen insuciencia
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
cardaca); las primeras consideradas como responsables
fueron las pirazolonas, pero todos los dems tambin
pueden provocar este tipo de efecto secundario;
una hiperpotasemia;
una nefropata intersticial con o sin sndrome nefrtico;
una necrosis papilar, que es excepcional.
La tolerabilidad renal de los coxibs parece comparable a la
de los otros AINE [47]. Se ha podido demostrar que existe
una COX-2 renal siolgica y, por tanto, las medidas de
precaucin con los coxibs deben ser las mismas.
- Efectos cutneos y mucosos.
Son frecuentes (hasta un 30% de los enfermos tratados con
AINE) y no son dosisdependientes; pueden ser leves o
graves y parecen estar relacionados con un aumento de la
sntesis de leucotrienos.
Los efectos cutneos leves son las erupciones polimorfas
maculopapulosas o purpricas, ms o menos pruriginosas.
Puede aparecer una urticaria. Los accidentes graves son
excepcionales: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-
Johnson. Los riesgos de toxidermia se deberan ms a las
pirazolonas y a los oxicams.
Los efectos indeseables cutneos de los coxibs son los
mismos.
Las pirazolonas podran exacerbar una psoriasis.
- Efectos alrgicos y respiratorios.
Los AINE, lo mismo que la aspirina, pueden provocar, sobre
todo en las personas alrgicas, rinitis, conjuntivitis, edema
de Quincke y episodios de asma.
Los efectos pulmonares (tos, ebre, eosinolia con inltrado
bilateral) tambin son posibles en pacientes alrgicos. La
evolucin es favorable cuando se interrumpen los AINE en
cuestin.
Debido a su estructura qumica (radical sulfonamida), el
celecoxib no debe usarse en un paciente alrgico a las
sulfamidas.
- Efectos secundarios hematolgicos.
Una anemia durante un tratamiento con AINE reeja una
hemorragia y requiere una broendoscopia digestiva. La
trombocitopenia y la anemia hemoltica son raras.
La aplasia medular se ha vuelto excepcional, sobre todo
despus de una estricta limitacin de empleo de la
pirazolonas.
- Efectos secundarios hepticos.
Todos los AINE pueden ser hepatotxicos, incluidos los coxibs.
La hepatitis es casi siempre asintomtica y se detecta
mediante las pruebas de laboratorio. El mecanismo suele ser
mixto, txico e inmunoalrgico.
- Efectos secundarios neurosensoriales y psquicos.
La indometacina, AINE potente, produce en un 10% de los
casos cefaleas, vrtigos y/o confusin. En los pacientes de
edad avanzada, los AINE pueden causar un sndrome
confusional.
- Tolerabilidad cardiovascular y coxibs.
Los coxibs no intereren en las funciones plaquetarias, de
ah que carezcan de efecto antiagregante.
Despus de que el estudio VIGOR mostrara un aumento de
los infartos de miocardio en el grupo tratado con rofecoxib
respecto del grupo tratado con naproxeno, se puso en duda
la tolerabilidad cardiovascular de los coxibs. Con los datos
disponibles hoy en da, no existen pruebas cientcas que
demuestren una relacin entre las complicaciones
cardiovasculares y la toma de coxib [3]. Sin embargo, el
E 14-608
riesgo trombgeno depende del equilibrio entre el troboxano
A2 protrombgeno, cuya produccin depende de la COX-1,
y la prostaciclina, antitrombgeno y vasodilatador cuya
produccin dependera sobre todo de la COX-2.
Tericamente, los coxibs podran provocar un desequilibrio
y favorecer las trombosis. Sin embargo, no existe ningn
dato clnico en humanos que permita conrmar dicha
hiptesis.
En cualquier caso, se recomienda continuar o iniciar, si est
indicado, un tratamiento con aspirina como antiagregante
plaquetario en caso de prescripcin de un coxib [10].
Hay que recordar que los coxibs no poseen un efecto
antiagregante plaquetario, por eso, si existen factores de
riesgo cardiovascular no pueden sustituir a la aspirina en
dosis bajas.
Interacciones medicamentosas
- AINE entre ellos o asociados a la aspirina.
No se aconseja su asociacin debido al aumento del riesgo
de lcera y de hemorragia digestiva (sinergia aditiva).
Recientemente se ha podido demostrar la prdida del efecto
antiagregante plaquetario de la aspirina en caso de
asociacin con el ibuprofeno, por competicin en el lugar
activo de la COX-1 plaquetaria. Por tanto, dicha asociacin
podra estar contraindicada [10].
- Anticoagulantes (heparina y antagonistas de la vitamina K
por va oral) y ticlopidina.
La asociacin es muy desaconsejable debido al marcado
aumento del riesgo hemorrgico (desplazamiento de las
uniones proteicas con lo antagonistas de la vitamina K y
sinergia de toxicidad).
Diurticos e inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina.
A causa de la accin de la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas, sobre todo en el rin, los AINE asociados
a diurticos, IECA o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II pueden provocar, sobre todo en el paciente
mayor y/o deshidratado, una insuciencia renal por
disminucin de la ltracin glomerular. Por eso, la
asociacin de estos medicamentos requiere control clnico y
de laboratorio estrictos.
Litio.
Existe un riesgo de aumento de los niveles de litio en
sangre, tambin presente con los coxibs.
Corticoides.
Es preferible evitar la asociacin de AINE y corticoides, ya
que aumenta el riesgo de las complicaciones digestivas,
salvo cuando dicha asociacin intenta reducir la dosis
necesaria de corticoides en los reumatismos inamatorios.
Metotrexato.
Si se emplea en dosis bajas (<15 mg por semana), se puede
asociar a un AINE. Con dosis altas, esta asociacin no se
permite, debido al riesgo de toxicidad hematolgica.
Normas de utilizacin prctica
Los AINE son especialmente ecaces en los dolores agudos.
Se han estudiado en dosis nica o en tratamiento breve, en
los que parecen ser efectivos con independencia del origen
del dolor. En tratamientos prolongados no se ha evaluado
de modo adecuado su actividad analgsica pura, de ah que
no deban prescribirse a largo plazo.
Se ha estudiado cada molcula en determinadas afecciones,
pero es posible establecer una jerarqua entre los AINE en
trminos de actividad analgsica. Con independencia de la
sensibilidad individual, es posible que todos tengan una
actividad comparable.
11
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
Las dosis con nes analgsicos son ms pequeas que
cuando se trata de conseguir un efecto antiinamatorio.
El riesgo de efectos secundarios siempre est presente, con
independencia de la posologa utilizada, aunque la
toxicidad digestiva sea menor con dosis ms bajas que con
dosis altas (pero existe).
El fracaso de un AINE no supone que otro AINE no pueda
resultar ecaz.
La prescripcin de AINE se basa en las siguientes
recomendaciones mdicas:
no est justicado prolongar el tratamiento con un AINE
en las remisiones completas de los reumatismos
inamatorios crnicos, ni fuera de los perodos dolorosos
en los reumatismos degenerativos;
no est justicado prolongar el tratamiento con un AINE
ms all de un perodo de 1-2 semanas, sin una reevaluacin
clnica en casos de lumbalgias agudas y/o lumbociticas
agudas, as como en los brotes de reumatismos articulares;
no est justicado prescribir un AINE en dosis superiores
a las recomendadas;
no est justicado prescribir un AINE por va
intramuscular despus de los primeros das de tratamiento,
que debe sustituirse por la va oral (la va parenteral no
reduce el riesgo digestivo, presenta riesgos especcos y no
es ms efectiva despus de ese perodo de tiempo);
no est justicado, y en general se desaconseja debido al
riesgo hemorrgico, prescribir un AINE a un paciente
tratado con antagonistas de la vitamina K, heparina o
ticlopidina;
no est justicado, sobre todo en el paciente mayor por el
riesgo de insuciencia renal aguda, prescribir un AINE a un
paciente sometido a un tratamiento con IECA, diurticos o
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, sin
tomar las precauciones necesarias;
no est justicado asociar un AINE a la aspirina (salvo
coxib si se trata de una indicacin con nes
cardiovasculares) o asociarlo a otro AINE, aunque se trate
de dosis analgsicas; tampoco est justicado asociar AINE
y corticoides, salvo en determinadas enfermedades
inamatorias sistmicas evolutivas (casos resistentes de
poliartritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado,
angitis necrosantes, etc.).
Precauciones relacionadas con la situacin basal:
no est justicado, porque es peligroso, prescribir un
AINE a partir del sexto mes de embarazo, salvo indicaciones
obsttricas precisas;
hay que asociar un protector gstrico (inhibidores de la
bomba de protones, misoprostol) en los pacientes que
presentan factores de riesgo digestivo y en los mayores de
65 aos (salvo coxib, a menos que tome adems aspirina con
un n cardiovascular);
en los pacientes de edad avanzada, hay que evitar en la
medida de lo posible la prescripcin de AINE as como la
polimedicacin, estableciendo una jerarqua entre los
distintos tratamientos; en estas personas, los AINE tienen
un mayor riesgo de efectos secundarios digestivos (ms
frecuentes y ms graves), de insuciencia renal aguda (sobre
todo si existe deshidratacin, tratamientos diurticos o
IECA), de hepatitis medicamentosas y de sndromes
confusionales; cuando la prescripcin de AINE es necesaria,
hay que elegir la dosis ms baja posible, AINE de semivida
corta y un tratamiento breve con control clnico.
Informacin del enfermo: es necesario informar claramente
al enfermo sobre las modalidades de tratamiento, los efectos
12
Aparato locomotor
secundarios posibles, los signos clnicos que puedan reejar
una complicacin y los riesgos de la automedicacin
(asociacin de un AINE en venta libre como analgsico).
OPIOIDES MENORES
Son la codena, el dextropropoxifeno y el tramadol, solos o
asociados, sobre todo con el paracetamol. As, los efectos
secundarios son menos intensos, pero similares a los de los
opiceos fuertes [20].
El paso del nivel I al nivel II se justica por la intensidad
del dolor evaluado por la EVA (tradicionalmente EVA >4,
pero no hay una regla precisa) o cuando el dolor es
resistente al nivel I (sin esperar) y a condicin de un uso
correcto.
Preparados con codena
La codena posee una anidad muy baja por los receptores
m. Su accin analgsica se debera sobre todo a su
transformacin heptica en morna por el efecto del
citocromo P450, muy variable segn las personas, lo que
explica la variabilidad de su ecacia entre un paciente y
otro. Existen numerosas asociaciones de paracetamol y
codena disponibles en el mercado: asociaciones con 300-
600 mg de paracetamol y 8-50 mg de codena por
comprimido. Esta gran diversidad no permite comparar la
ecacia de dichos medicamentos. La accin de la codena
dura aproximadamente 4 horas, y 30 mg de codena
equivalen a 5 mg de morna. La posologa ms habitual es
de 2 comprimidos cada 8 horas. La codena produce una
leve depresin respiratoria. En dosis teraputicas no
provoca adiccin, pero los toxicmanos pueden hacer mal
uso de ella. A menudo provoca trastornos digestivos
(estreimiento, nuseas, vmitos) que hay que saber
prevenir y tratar (cf infra), y trastornos neurosensoriales
(somnolencia, vrtigos, cefaleas). En las personas mayores,
se aconseja reducir la posologa a la mitad. Sus
contraindicaciones principales son la alergia a la codena, el
asma, las insuciencias respiratoria o heptica graves, el
embarazo y la lactancia.
Asociaciones de paracetamol-dextropropoxifeno
El dextropropoxifeno es un opioide menor derivado de la
metadona. Su efecto analgsico es diez veces menor que el
de la morna. Est asociado al paracetamol en varias
especialidades. La duracin de accin del dextropropoxifeno
es de 4 horas y se recomienda una toma cada 8. Los efectos
secundarios menores son: astenia, vrtigos, cefaleas,
somnolencia, nuseas, vmitos, y a veces estreimiento.
Tambin puede causar hipoglucemia (en el paciente con
insuciencia renal o heptica, en el paciente mayor y en el
diabtico) y hepatitis mixtas. Su toxicidad es mayor cuando
se asocia a la carbamazepina o al alcohol, y su accin se
potencia con los otros morfnicos, con los depresores del
sistema nervioso central y con los medicamentos
hipoglucemiantes. Las contraindicaciones son la
hipersensibilidad al principio activo y las insuciencias
renal y heptica graves. Hoy en da se puede prescribir
durante el embarazo.
Tramadol
El clorhidrato de tramadol es un analgsico de nivel II que
posee un efecto opiceo leve (accin sobre los receptores m)
y un efecto monoaminrgico (inhibicin de la recaptacin
de la noradrenalina y de la serotonina). Su potencia
analgsica es aproximadamente de un cuarto a un tercio de
la de la morna.
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
En el comercio se encuentra con distintos nombres, con
formas de liberacin inmediata (LI) en dosis de 50 mg, y
formas de liberacin prolongada (LP) en dosis de 50, 100,
150 y 200 mg. Las formas LP se administran dos veces al
da. La posologa de las formas LI es de 1-2 cpsulas cada
4-6 horas; estas formas se utilizan menos, pues presentan
efectos secundarios ms frecuentes. La dosis mxima es de
400 mg al da. Existen ampollas inyectables de 100 mg (dosis
mxima diaria, 600 mg) de uso exclusivamente hospitalario.
Los efectos secundarios ms comunes son: nuseas, vmitos,
somnolencia, cefaleas, vrtigos, sequedad bucal y diaforesis.
Se puede asociar a paracetamol y ya estn disponibles
nuevas especialidades que asocian tramadol de LI y
paracetamol. Existe un riesgo de sobredosicacin con los
antagonistas de la vitamina K y con la digoxina, en caso de
asociacin. Sus contraindicaciones principales son la
insuciencia respiratoria, renal o heptica grave, la epilepsia
no controlada, el embarazo, la lactancia y la asociacin con
inhibidores de la monoaminooxidasa y con antidepresivos
serotoninrgicos.
ANALGSICO CENTRAL NO OPICEO:
EL NEFOPAM
El nefopam es un analgsico central no morfnico que slo
se comercializa en forma inyectable por va intramuscular o
intravenosa. Algunos lo prescriben por va oral,
administrado sobre azcar. La dosis recomendada es de
1 ampolla (20 mg) por va intramuscular o intravenosa cada
4-6 horas, sin sobrepasar los 120 mg al da. Los efectos
secundarios son somnolencia, sudoracin, nuseas y efectos
atropnicos (sequedad bucal, taquicardia, vrtigos, retencin
de orina, etc.). Se recomienda no asociarlo con otros
medicamentos anticolinrgicos y sus principales
contraindicaciones son la epilepsia, el glaucoma, el adenoma
de prstata, las insuciencias renal o heptica graves, la
insuciencia coronaria, el embarazo y la lactancia. Puede ser
muy til porque en general se tolera bien, se puede asociar
con otros analgsicos y no tiene los inconvenientes de los
opioides, en especial los problemas de estreimiento.
OPIOIDES FUERTES
Opioides fuertes y dolor agudo
En caso de dolor agudo, la prescripcin de opioides fuertes
puede estar justicada si los analgsicos de nivel II han
fracasado, o de forma directa si el dolor parece muy intenso.
Un esquema posolgico de aumento rpido de las dosis
(titulacin) debe permitir alcanzar lo ms rpidamente
posible la dosis necesaria para aliviar al enfermo. El opioide
fuerte puede prescribirse durante varios das despus de la
fase de titulacin, y luego ir disminuyendo de acuerdo con
la evolucin de los dolores y de la enfermedad subyacente
hasta una dosis diaria de 40 mg de equivalente-morna por
va oral, y ms tarde pasar a los opioides menores. La
titulacin por va oral suele bastar. En algunos casos, puede
utilizarse la titulacin por va intravenosa con el n de
lograr una analgesia an ms rpida. Slo el sulfato y el
clorhidrato de morna tienen la APM para el dolor no
canceroso. Asimismo, son las formas que mejor se adaptan
al tratamiento de un dolor agudo. Las otras preparaciones
de los dems opiceos se adaptan menos al dolor agudo
(posologa demasiado elevada, ausencia de forma LI), y se
utilizan sobre todo para el tratamiento de los dolores
crnicos cancerosos y en la rotacin de los opioides.
Indicaciones en reumatologa
Los opioides fuertes prescritos para un tratamiento corto
estn indicados en [57, 60]:
E 14-608
las radiculalgias intensas: la citica por conicto
discorradicular, la cruralgia y la neuralgia cervicobraquial,
que se caracteriza por ser intensa y provocar insomnio;
las fracturas espontneas o traumticas, en especial de
origen osteoportico: fractura vertebral, fractura sacra,
fractura costal o pbica, etc.;
los procesos infecciosos: artritis o espondilodiscitis,
cuando los analgsicos de nivel II slo alivian de forma
parcial;
algunos reumatismos articulares como la periartritis
hiperlgica del hombro, cuando los AINE y los analgsicos
de nivel II no son ecaces o estn contraindicados, o en la
fase precoz de la algodistroa, cuando los tratamientos
habituales (calcitonina, AINE, analgsicos de nivel II,
inltracin, bloqueos) resultan insucientes;
un brote de reumatismo inamatorio en el que las
estrategias teraputicas habituales (AINE, corticoides,
tratamiento de fondo) no son posibles o resultan
insucientes.
Utilizacin prctica en el dolor agudo
En caso de dolor agudo y para lograr con rapidez una
analgesia, es til recurrir a una tcnica de titulacin por va
oral o por va parenteral con las tcnicas de titulacin
intravenosa [57]. La posologa que ha de alcanzarse es aquella
que consiga el alivio del paciente, respetando las reglas de
prescripcin y el lmite de la tolerabilidad del tratamiento.
Para ello habr que contar con la conformidad del enfermo
despus de haberle informado sobre el objetivo del
tratamiento, sus modalidades y los efectos secundarios. A
veces es necesario precisar que:
el empleo de un opiceo fuerte est plenamente adaptado
a la lucha contra el dolor no canceroso y que no supone
gravedad de la enfermedad subyacente;
el tratamiento slo se mantiene unos cuantos das y no
causa dependencia fsica o psquica.
Una informacin correcta mejora la calidad del tratamiento
y el cumplimiento teraputico.
Dentro de la titulacin de la morna por va oral, hay dos
formas de proceder.
Morna de liberacin prolongada asociada a morna de
liberacin inmediata:
comenzar por 10-30 mg cada 12 horas de morna LP;
aadir interdosis de morna LI, por lo general una
dcima parte de la dosis diaria de morna LP, recomendada
al paciente cada 4 horas si el dolor persiste, midiendo
siempre la EVA. El intervalo entre las interdosis puede
acortarse si es necesario hasta 1 hora, y cada interdosis se
ha de anotar en una cha de control (hora, dosis, EVA).
Cuando los pacientes estn hospitalizados, es til disponer
de una curva EVA, igual que las curvas de temperatura o
de presin arterial;
al cabo de 24 horas, hay que calcular la dosis consumida
y hacer un reajuste de las dosis de morna LP. Por ejemplo,
para un consumo de morna LP de 60 mg/24 horas
y de interdosis de 60 mg/24 horas, la dosis total es de
120 mg/24 horas: debe aumentarse la dosis de morna LP a
60 mg maana y noche, y as hasta que ya no se precise la
interdosis. Evidentemente, cada vez que se aumente la dosis
diaria se debe ajustar la de morna LI a un dcimo de la de
LP. La posologa media utilizada en reumatologa es de
60 20 mg/da.
Morna de liberacin inmediata. Se administra cada 4 horas
hasta conseguir la buena dosis analgsica, luego se calcula
la dosis de 24 horas y se pasa a la morna LP.
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 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
En las personas mayores de 70 aos, es preferible
administrar morna LI slo cada 4 horas en dosis bajas
(5 mg), ya que a menudo existe una insuciencia renal
(aunque la creatininemia sea normal) que incrementa los
riesgos de acumulacin de la morna y los efectos
secundarios. Cuando el aclaramiento de la creatinina es
inferior a 50 ml/min, la posologa recomendada es la mitad
(2,5 mg de jarabe de morna) cada 4 horas, y cuando es
inferior a 15 ml/min, la dosis ser de 2,5 mg cada 6-8 horas.
La titulacin de la morna por va intravenosa intenta
conseguir una analgesia ecaz en el plazo ms breve.
La dosis mxima recomendada para el perodo de titulacin
es de 0,05-0,15 mg/kg. Se administra de forma fraccionada.
Consejos para su utilizacin:
inyectar lentamente por va intravenosa un bolo de 2 mg
de clorhidrato de morna, y luego reinyectar de 2 mg en
2 mg cada 6-10 minutos hasta la sedacin del dolor (bolo de
1 mg en los pacientes mayores de 70 aos);
prescripcin sistemtica de un antiemtico: como
prolaxis, el droperidol, en dosis de 0,6-1,25 mg por va
intravenosa y, si ste fracasa o a ttulo curativo, los setrones
(no tienen APM);
oxigenoterapia sistemtica con mascarilla (3 l/min);
control permanente de los siguientes parmetros: nivel de
conciencia, pupilas, frecuencia respiratoria y cardaca,
presin arterial, evaluacin reiterada del dolor, vigilancia
estrecha despus de la titulacin. Bsqueda de los efectos
secundarios: nuseas, vmitos, retencin urinaria;
obligacin de interrumpir la inyeccin de morna si la
frecuencia respiratoria es inferior a 8 movimientos por
minuto o si el enfermo est somnoliento o es difcil de
despertar; disponer en todo momento de naloxona;
en la insuciencia renal, reduccin de la posologa y
vigilancia prolongada.
Opioides fuertes y dolor crnico
El empleo de los opioides fuertes para el dolor crnico no
canceroso sigue siendo un tema de controversia. El Comit
de Estudio del Dolor en Reumatologa (CEDR), seccin del
dolor de la Sociedad Francesa de Reumatologa, ha
establecido unas recomendaciones para su empleo en
reumatologa [45]. Su objetivo no consiste en promover el uso
imprudente de la morna, sino en ayudar al clnico a
utilizarla de la manera adecuada cuando ha optado por
usarla. La morna slo es una de las posibilidades, pero se
trata de una posibilidad de tratamiento del dolor no
canceroso en reumatologa. Puede resultar til para los
dolores crnicos rebeldes a los tratamientos habituales,
cuando la indicacin se ha seleccionado bien.
Evidentemente, hay que favorecer al mximo los
tratamientos breves durante los brotes dolorosos, pero no
por ello ha de prohibirse un tratamiento a largo plazo
cuando est justicado y exista un control regular.
Seleccin de los pacientes y evaluacin inicial
Se puede tratar con morna a los pacientes que padecen
dolores crnicos que no se alivian o lo hacen de manera
insuciente con los tratamientos habituales de las
enfermedades antes descritas (degenerativa, inamatoria,
etc.).
La evaluacin inicial consta de:
la sntesis de la historia de la enfermedad y de los
tratamientos administrados;
14
Aparato locomotor
una evaluacin de todos los componentes del dolor y de
su repercusin (escalas e ndices adecuados);
la opinin de un psiquiatra especializado en caso de
trastornos mal denidos, de un paciente joven, de abuso de
medicamentos, de alcoholismo crnico, de antecedentes de
toxicomana y de sospecha de trastornos psiquitricos.
No se tratan con morna los trastornos psicolgicos graves,
las bromialgias, los pacientes con una conducta adictiva o
aqullos cuyos sntomas no tienen una explicacin mdica
(trastornos idiopticos), ni los que sufren dolores donde
predomine su componente psicosociolaboral. En estos
enfermos, la morna no suele ser efectiva y puede provocar
una dependencia psquica con mayor facilidad.
Puesta en marcha de un tratamiento
Se informa al paciente y al resto de sus mdicos sobre los
objetivos, las modalidades y los efectos secundarios
potenciales del tratamiento. El paciente y su mdico,
conjuntamente, denen los objetivos del tratamiento y el
mdico se responsabiliza de la prescripcin de la morna.
La dosis inicial recomendada es de 10-30 mg de sulfato de
morna LP y se administra por va oral dos veces al da a
un horario jo, teniendo en cuenta la situacin basal. Las
dosis bajas se reservan para los pacientes de edad avanzada,
o con insuciencia renal o heptica. El ajuste de la posologa
se hace por niveles (durante las consultas previstas),
aumentando la dosis diaria hasta un mximo del 50%. La
morna LP se puede prescribir una sola vez al da por la
maana (afecciones mecnicas) o por la noche (afecciones
inamatorias). Se realiza un control cuidadoso, como
mnimo los das 14 y 28, para apreciar los efectos
indeseables y la ecacia de la morna, hasta conseguir la
posologa ptima. En caso de dolores uctuantes, se
prescribe un complemento analgsico (paracetamol, morna
LI, por ejemplo, antes de un viaje o de un paseo
programado en la afeccin artrsica de los miembros
inferiores). A la vez que se inicia el tratamiento, se efecta
una prevencin sistemtica del estreimiento (medidas de
higiene diettica y laxantes).
Evaluacin y seguimiento del tratamiento
En cada visita se buscan signos que puedan reejar el mal
uso, el abuso o la dependencia psquica. Cualquier aumento
demasiado rpido de las dosis debe hacer que se reconsidere
la indicacin del tratamiento. Si se decide su interrupcin,
se va disminuyendo de forma progresiva y se buscan signos
de carencia.
Principales efectos secundarios de los opioides
fuertes, precauciones de uso y contraindicaciones [20]
Trastornos digestivos
Los opiceos fuertes provocan a menudo trastornos
digestivos: nuseas, vmitos y estreimiento. Resulta
conveniente prevenir el estreimiento de manera sistemtica
y desde el principio del tratamiento, mediante consejos de
higiene diettica (bras alimentarias, hidratacin, etc.) y la
prescripcin complementaria de un laxante, y ello aunque
el tratamiento slo deba durar algunos das. Se recomienda
prevenir las nuseas y los vmitos durante los primeros
das. Para ello se recurre a la domperidona, a la
metoclopramida o a la metopimazina, y ms raramente, al
haloperidol o a los antagonistas de los receptores 5HT-3 de
la serotonina (salvo en caso de titulacin de la morna por
va intravenosa).
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
Cuadro 4. Cuadro de equianalgesia de los morfnicos agonistas puros (segn Estndares, opciones y recomendaciones 2002
sobre los tratamientos analgsicos medicamentosos de los dolores cancerosos por exceso de nocicepcin en el adulto, actuali-
zacin Federacin nacional de los centros de lucha contra el cncer).
Principio activo Equivalencia
Clorhidrato de morna por va intravenosa 20 mg
Clorhidrato de morna por va subcutnea 30 mg
Sulfato de morna por va oral 60 mg
Hidromorfona 8 mg
Oxicodona 30 mg
Fentanilo 25 mg (60-90 mg de mor-
na oral)
Depresin respiratoria
En teora, no se produce si los opioides estn prescritos del
modo correcto: sin dosis de carga, aumentando de manera
progresiva las dosis, y sin sobredosicacin (hay que ser
siempre muy prudentes con los ancianos) ni
contraindicacin. Es rpidamente reversible despus de la
inyeccin de naloxona.
Otros efectos indeseables
La sedacin y la somnolencia son frecuentes: hay que
advertrselo al paciente. La confusin mental y la disforia
tambin pueden aparecer, sobre todo en los sujetos de edad
avanzada. Existen asimismo riesgos de retencin urinaria,
prurito y sequedad bucal. La tolerancia o acostumbramiento
es la necesidad de aumentar las dosis para mantener el
efecto teraputico. La dependencia psquica (conducta
toxicomanaca) resulta excepcional cuando la prescripcin
mdica es corta; quizs hay que tenerla ms en cuenta
cuando se utilizan morfnicos a largo plazo. Cuando se
respetan las indicaciones, la dependencia psquica parece ser
poco comn, como lo demuestra un estudio reciente sobre
la prescripcin de morna en las enfermedades
reumatolgicas no cancerosas [55].
Rotacin de los opioides
Parece que en determinados casos, se pueden reducir los
efectos indeseables de los opioides fuertes cambiando de
opioide (por ejemplo, pasando del sulfato de morna al
fentanilo transdrmico, a la oxicodona, o a la hidromorfona,
etc.). Se trata de la rotacin de los opioides. El Cuadro 4
muestra las bases para efectuar una rotacin con dosis
denominadas equianalgsicas. Se trata slo de indicaciones,
ya que las correspondencias de dosis varan en funcin de
las personas, la edad, el tratamiento con opioides fuertes y
la naturaleza de la rotacin.
Contraindicaciones
Son la insuciencia respiratoria y la insuciencia heptica
graves, el estado comicial, un traumatismo craneal y una
hipertensin intracraneal, la intoxicacin alcohlica aguda y
el delirium tremens.
TRATAMIENTO DE LOS DOLORES
NEUROPTICOS
Las afecciones osteoarticulares representan ms del 50% de
los dolores crnicos no cancerosos. Sus mecanismos son
diversos, por exceso de nocicepcin (artrosis, artritis, etc.), a
menudo asociado a un mecanismo neuroptico (dolores de
citica, sndromes del tnel, etc.). Para adaptar el tratamiento,
hay que poder reconocer, mediante el interrogatorio y la
exploracin clnica, estos distintos mecanismos.
En reumatologa, los cuadros dolorosos mixtos con un
componente neuroptico son numerosos: radiculalgias
E 14-608
Relacin Reglas de prescripcin
1/3 Regla de los 7 das
1/2 Regla de los 7 das
1 Regla de los 28 das
1/7,5 Regla de los 28 das
Regla de los 28 das
2/5 Regla de los 28 das con liberacin para 14 das
crnicas postoperatorias o no, sndromes del tnel crnicos
rebeldes, sndromes dolorosos regionales complejos tipo 2
(causalgias), neuropatas metablicas, autoinmunitarias o
medicamentosas, etc.
Semiologa de los dolores neuropticos
Debe pensarse en un componente neuroptico cuando en el
interrogatorio y en la exploracin clnica se observan las
siguientes caractersticas semiolgicas [46]:
el tiempo que tarda el dolor en aparecer despus de la
herida nerviosa puede variar de unos cuantos das a varios
aos (reorganizaciones neuronales y neuroqumicas tardas);
la topografa dolorosa se halla sistematizada: troncular
(por ejemplo, citico poplteo externo), radicular (por
ejemplo, neuralgia citica), plexular (por ejemplo, plexo
braquial), cordonal, hemicorporal (por ejemplo, sndrome
talmico), de lmite superior franco con nivel sensitivo
(parapleja);
la existencia de dolores espontneos (no provocados por
un estmulo) en los que existe un fondo doloroso
permanente descrito como quemazn o prurito doloroso,
al que se pueden sumar episodios dolorosos paroxsticos
tipo descargas elctricas o punzadas en el mismo
territorio o en una parte de ste;
en la exploracin clnica existe a menudo una hipoestesia
con prdida global de la sensibilidad o limitada a una
modalidad (termoalgsica, tacto, diapasn);
por ltimo, la existencia de dolores provocados: una
hiperpata (desencadenamiento de dolor intenso por un
estmulo nociceptivo pequeo como los pinchazos nicos o
repetidos de una misma zona [sumacin temporal] o de
territorios cutneos extensos [sumacin espacial]) o una
alodinia: dolor causado por estmulos que en general no son
dolorosos, estmulos mecnicos dinmicos (frotamiento) y
estticos (presin), o estmulos trmicos; nalmente, es
posible observar trastornos trcos de origen simptico
(calor local, edema, modicaciones vasomotoras y
sudorales).
Ante la presencia de estas caractersticas, deberan
emplearse tratamientos analgsicos con nes neuropticos
como los antidepresivos o los antiepilpticos.
Evidentemente, estos tratamientos se reservan para los
dolores crnicos resistentes a los tratamientos habituales, y
no se intenta prescribir un antidepresivo o un antiepilptico
para una lumbocitica aguda o un simple sndrome del
tnel carpiano.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina,
doxepina, dotiepina) son ecaces en el tratamiento de los
dolores crnicos (citica postoperatoria, bromialgia), pero
15
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
su efecto es slo parcial. Los dolores neuropticos puros son
los ms sensibles a sus efectos analgsicos, observados con
independencia de su efecto timoanalptico [2]. Los efectos
secundarios son frecuentes: sequedad de boca,
estreimiento, temblores, hipotensin ortosttica, retencin
de orina, trastornos de la acomodacin, riesgo de confusin
mental en los pacientes mayores; por eso, a menudo hay
que interrumpir el tratamiento. La posologa inicial es de
10-25 mg/da, y se va aumentando de forma progresiva de
5 en 5 mg todas las semanas. La dosis media ptima es de
50-75 mg/da. Tardan en actuar entre algunos das y
5 semanas.
Los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la
serotonina se toleran mejor, pero tienen una ecacia global
menos signicativa. No obstante, algunos estudios han
mostrado su efectividad en determinadas indicaciones
(paroxetina y citalopram en la neuropata diabtica,
citalopram y uoxetina en la bromialgia).
Antiepilpticos
Se utilizan en los dolores de tipo neuroptico . En [2]
reumatologa, se usan sobre todo en las lumbociticas
postoperatorias.
Clonazepam
No existen estudios controlados contra placebo que hayan
podido demostrar su ecacia. Probablemente su accin es
ms sedante que analgsica. Debe administrarse de forma
progresiva: 2-5 gotas tres veces al da, o mejor, en una sola
toma por la noche para evitar la somnolencia diurna, hasta
4-6 mg/da. Sus efectos secundarios son somnolencia,
ebriedad, ataxia y confusin mental.
Carbamazepina
Dispone de la APM slo en caso de neuralgia facial. Hay
que comenzar por 100 mg/da (en dos tomas), y luego
aumentar otros 100 mg cada 3-4 das, hasta alcanzar una
dosis de 600-800 mg/da (como mximo 1.200 mg/da).
Los efectos secundarios son: nuseas, vmitos, vrtigos,
trastornos del trnsito intestinal, somnolencia, confusin,
ataxia, sequedad bucal, trastornos hematolgicos y
hepticos, induccin enzimtica.
El control analtico consiste en: numeracin y frmula
sangunea, plaquetas y transaminasas todas las semanas
durante el primer mes, y despus cada 2-3 meses.
Gabapentina
Dispone de APM para los dolores poszosterianos. Se ha
probado su efectividad en los dolores neuropticos
diabticos y en los dolores poszosterianos. Un estudio
reciente controlado contra placebo ha demostrado asimismo
su ecacia en varios sndromes dolorosos con un
componente neuroptico, como los sndromes dolorosos
regionales complejos y las radiculopatas [53]. La dosis ecaz
debe alcanzarse de modo gradual: 300 mg/da durante
2-3 das, y luego aumentar en 300-400 mg cada 3 das para
obtener una dosis mnima ecaz de 1.200-1.800 mg/da
repartidos en tres tomas (dosis mxima de 3.600 mg/da).
Los efectos secundarios son: somnolencia, ataxia, vrtigos y
cefaleas.
Oxcarbazepina
Se trata de una molcula de la familia de la carbamazepina.
Podra resultar ecaz en los dolores neuropticos, pero en la
actualidad slo disponemos de estudios abiertos y de tres
16
Aparato locomotor
estudios comparativos con la carbamazepina en las
neuropatas diabticas. La posologa tambin debe ser
progresiva: la dosis inicial es de 150 mg dos veces al da, y
se va aumentando 150 mg cada 3 das hasta alcanzar una
dosis media de 600-1.200 mg/da (dosis mxima:
2.400 mg/da). No hace falta realizar ningn control
analtico, excepto la natremia, que puede bajar, sobre todo
en los pacientes mayores tratados con diurticos.
TCNICAS ANALGSICAS NO MEDICAMENTOSAS
Neuroestimulacin transcutnea (TENS)
Se trata de la accin analgsica proporcionada por unas cajas
o unidades estimuladoras porttiles. Diversos trabajos
cientcos han validado este procedimiento. Existen dos
tcnicas [50].
Neuroestimulacin transcutnea convencional
Se utilizan corrientes de 50-100 Hz, compuestas por
impulsos breves y de baja intensidad, de 10-40 mA. El
paciente debe notar una sensacin de parestesias no
dolorosas que envuelven el territorio doloroso. Los
electrodos se colocan sobre la zona de proyeccin del dolor
o ms arriba, sobre el trayecto del nervio sensitivo del
territorio. Esta modalidad se basa en el reforzamiento de la
teora de la puerta; acta estimulando las bras gruesas
mielinizadas (Ab), que conducen la sensibilidad no dolorosa
con el n de restablecer su inhibicin de la transmisin del
mensaje doloroso en el asta posterior de la mdula. La
duracin de la estimulacin vara segn los pacientes, pero
debe ser de al menos 20 minutos. El paciente puede sentir
un alivio durante la sesin, pero tambin despus, con un
postefecto que dura entre varios minutos y varias horas.
Dicho postefecto condiciona el nmero de sesiones que se
han de dar al da. En reumatologa, est indicada en los
dolores neuropticos (radiculalgias agudas o crnicas,
neuropatas perifricas), en las afecciones tronculares
crnicas (por ejemplo, tnel carpiano posquirrgico) [63], y
tambin en la lumbalgia crnica [28] y en la algodistroa de
hombro [34].
Su aplicacin est contraindicada sobre la regin cervical
(inuencia sobre el seno carotdeo), con estimuladores
cardacos (riesgo de interferencia y desajuste) y en el
embarazo.
Neuroestimulacin transcutnea de baja frecuencia
endorfnica
Se trata de corrientes de 1-5 Hz compuestas de impulsos
aislados o de salvas de impulsos de duracin e intensidad
elevadas (de 50-100 mA). Estas frecuencias favorecen la
secrecin de pptidos opioides. La supercie de los
electrodos debe ser mayor. El efecto no se maniesta antes
de 20-30 minutos y puede durar varias horas. Este tipo de
estimulacin se aplica a los dolores crnicos neuropticos o
musculoesquelticos, cuando no se obtienen resultados con
la TENS convencional.
Los aparatos de neuroestimulacin transcutnea se pueden
alquilar o comprar y, si la prescripcin procede de un centro
de tratamiento del dolor, los nancia la Seguridad Social. Es
fundamental dar al paciente una buena formacin previa.
Relajacin
Las tcnicas de relajacin no se utilizan solas en el tratamiento
de los dolores crnicos, sino que se integran fcilmente dentro
del marco de un programa de tratamiento multidisciplinar.
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
Aunque no se conozcan sus mecanismos de accin, estas
tcnicas permiten romper el crculo vicioso estrs/tensin
muscular/dolor. Requiere la implicacin de los enfermos en
su tratamiento. Existen varias tcnicas; la ms sencilla consiste
en pedir que el paciente, tumbado en un ambiente tranquilo
y musical, relaje de forma voluntaria cada grupo muscular y
respire despacio por la nariz. Despus de un aprendizaje largo
en ocasiones, estos ejercicios pueden formar parte de un
autoprograma que el enfermo realizar en su domicilio sin
ayuda del relajador. Dichas tcnicas tienen unas
repercusiones fsicas objetivables (disminucin del ritmo
cardaco y de la tensin muscular) y psicolgicas (reduccin
de emociones como el miedo, la agresividad, la ansiedad, la
dramatizacin, y mejora de los trastornos del sueo).
DOLOR CRNICO Y TRATAMIENTO
PSIQUITRICO
La intervencin del psiquiatra en las enfermedades
dolorosas crnicas es relevante por las imbricaciones
mayores existentes entre los procesos somticos y los
conictos psquicos. As, no resulta raro observar en la
evolucin de una poliartritis reumatoide un sndrome
depresivo, y a la inversa, un trastorno psiquitrico puede
manifestarse por sntomas dolorosos osteoarticulares o
musculares. El dolor crnico tiene mltiples consecuencias,
sobre todo en los planos interpersonal y sociolaboral, lo
que acenta la repercusin del dolor sobre el
funcionamiento psquico. Por tanto, es fundamental tener
una visin global de la persona que permita ir ms all
del sntoma doloroso para tener una visin
medicopsicosocial. Esta visin global permite aplicar las
estrategias teraputicas mejor adaptadas para cada
paciente. El diagnstico de trastornos o modicaciones de
la personalidad permite reducir los factores de
mantenimiento que intervienen en los dolores crnicos,
evita las exploraciones o intervenciones invasivas y
agravantes, y reduce las descompensaciones psiquitricas.
Es importante detectar un sndrome depresivo o trastornos
de ansiedad que puedan interferir con el tratamiento, la
calidad de vida y el proceso de cronicacin de los
dolores. Algunos trabajos muestran que cerca del 50% de
estos trastornos permanece desconocido por su forma de
expresin atpica y somtica. Adems del sndrome
depresivo o de los trastornos de ansiedad, los cuadros
complejos presentan otras dicultades diagnsticas. Un
ejemplo es la depresin encubierta, donde los trastornos
somticos estn en primer plano, con trastornos del sueo,
astenia matinal, algias diversas, sin que el paciente se
queje de tristeza o evoque una infravaloracin de s
mismo. Hay que buscar signos como el aislamiento social,
una incapacidad discordante con la clnica, irritabilidad,
etc. La hiponcondra se caracteriza por una preocupacin
excesiva sobre el estado de salud del enfermo, que tiene la
certeza de padecer una enfermedad grave. Existe un
consumo abusivo de medicamentos en busca de consuelo.
Con frecuencia, la relacin entre el mdico y el enfermo es
difcil, con una conducta reivindicativa e incluso hostil por
parte del enfermo, que se siente incomprendido. Como el
paciente est convencido de que tiene una enfermedad
somtica, rechaza la intervencin del psiquiatra.
El cuestionario HAD, incluido en el documento de
evaluacin del dolor crnico de la ANAES, puede ser un
instrumento que permita la deteccin de los trastornos
ansiosodepresivos. Asimismo puede servir como base para
discutir con el paciente la posibilidad de una entrevista
con el psiquiatra. Esto debe hacerse con delicadeza,
explicndole al paciente la repercusin casi constante de
E 14-608
los dolores sobre la moral, la vida diaria, y las relaciones
con la familia o en el trabajo; tambin habr que explicarle
la relevancia de realizar una evaluacin global de todos
los factores que pueden perpetuar el dolor (por ejemplo,
la ansiedad y el estrs, que causan contracturas
musculares, que a su vez aumentan los dolores), y la
posibilidad de una psicoterapia temporal sin que se
precise un tratamiento medicamentoso. Por otra parte, la
primera entrevista con el psiquiatra puede ayudar a
desdramatizar la psicoterapia posterior.
Las lumbalgias crnicas constituyen un buen ejemplo de las
imbricaciones mdico-psicosociales, que subrayan el inters
de un enfoque global. A menudo, las lumbalgias implican
un cierto sufrimiento psquico que potencia el nivel del
dolor, lo que explica la discordancia entre la queja, la
inecacia de los tratamientos analgsicos y el mantenimiento
de una actividad relativamente elevada. Los conictos
psquicos pueden preceder al episodio inicial causante de la
lumbalgia, que acta como reveladora y conduce a la
aparicin de sntomas somticos. De esta forma, coexisten
una columna lumbar irritativa y factores psicolgicos.
VENTAJAS DE LAS CONSULTAS
MULTIDISPLINARIAS DEL DOLOR
El tratamiento del dolor crnico slo se puede plantear
despus de haber realizado una evaluacin rigurosa, con
anlisis minucioso de la semiologa fsica y psquica. Tanto
la evaluacin como el tratamiento son multidimensionales y
pueden requerir la participacin de varias personas
pertenecientes a distintas disciplinas.
Este enfoque multidisciplinar se basa en la estrecha
colaboracin entre los distintos participantes, evitando de este
modo opiniones sucesivas y contradictorias que obligan al
enfermo a ir de un mdico a otro. Cualquier dolor, sobre todo
si es persistente, tiene una dimensin emocional y afectiva,
con independencia de los mecanismos etiolgicos. En la fase
de cronicidad, es difcil distinguir los factores psquicos
desencadenantes de los secundarios. Este anlisis requiere a
menudo una consulta con el psiquiatra. Hay que buscar
tambin factores de mantenimiento del dolor, en especial las
dimensiones psicosociales (situaciones social y laboral,
recursos econmicos, existencia de un accidente de trabajo
consolidado o no, reconocimiento del dao, incluso de un
perjuicio, conicto con el empresario, con una compaa de
seguros, con una tercera persona, o con la Seguridad Social).
En ocasiones se requiere una entrevista con un asistente social.
Una vez realizada la evaluacin, todos los que han
intervenido pueden hacer una sntesis. Si la evaluacin ha
sido multidisciplinar, se exponen y discuten las distintas
opiniones en una reunin de sntesis multidisciplinar. El
objetivo nal es acordar una proposicin comn de
tratamiento, que debe ser concertada y coordinada por los
distintos participantes. Gracias a la coherencia de las
opiniones y de las proposiciones planteadas por los distintos
interlocutores, el paciente tiene una idea clara de su
problema y del proyecto teraputico al que se someter con
una mayor conanza. Esta estrategia teraputica permite
combinar tcnicas medicamentosas, a menudo insucientes
en esta fase, con tcnicas no medicamentosas y psicoterapia.
ESPECIFICIDADES POR ENFERMEDAD
Fibromialgia
La bromialgia es un sndrome que se caracteriza por dolores
musculoesquelticos difusos, de origen desconocido, que se
asocian a quejas funcionales mltiples (fatiga, trastornos del
17
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
sueo, dolores abdominales, cefaleas, etc.) y a una exploracin
clnica normal, con excepcin de los puntos dolorosos
periarticulares y raqudeo [21] . El American College of
Rheumatology estableci en 1990 unos criterios diagnsticos.
Se trata de una afeccin frecuente, con una prevalencia del
2% en la poblacin general americana. Dicha prevalencia
aumenta con la edad, y es superior al 7% en los 60-79 aos.
Existe un claro predominio femenino, que es del 80-90%.
Existen pocos tratamientos para esta afeccin. A excepcin del
tramadol, ni los antiinamatorios ni los analgsicos son
ecaces [24]. Los antidepresivos tricclicos (sobre todo la
amitriptilina) slo son ecaces en el 30% de los casos, y a
corto plazo, por lo que no son el nico tratamiento de la
bromialgia, pues adems, los efectos secundarios son muy
frecuentes y suelen obligar a interrumpir su adminis-
tracin [56]. Algunos estudios controlados han probado la
efectividad de los inhibidores de la recaptacin de la
serotonina (citalopram y uoxetina). [56] Los corticoides y los
morfnicos son inecaces y estn desaconsejados. Algunos
ensayos clnicos han podido demostrar la ecacia del
tropisetron (inhibidor de los receptores 5HT-3 de
serotonina), de la hormona de crecimiento, del 5-
hidroxitriptfano y de la ketamina (antirreceptor
NMDA) [24]. Estos tratamientos an no se prescriben en la
prctica cotidiana y siguen perteneciendo al mbito de la
investigacin clnica. El tratamiento de la bromialgia es
difcil y, a menudo, decepcionante. Requiere una estrategia
multidisciplinar que combine tratamientos medicamentosos
y tcnicas no medicamentosas: psicoterapia, relajacin para
el control del estrs, ejercicios fsicos con entrenamiento
progresivo al esfuerzo, sioterapia suave y balneoterapia,
curas termales, educacin del paciente, terapias conductistas
y, en determinados casos, tcnicas de hipnosis.
Osteoporosis
El control teraputico de los dolores de la osteoporosis
comprende un tratamiento farmacolgico y uno fsico.
Durante la fase aguda de un aplastamiento vertebral, el
reposo en cama resulta indispensable, pero debe ser lo ms
corto posible y estar seguido de una sioterapia antlgica.
Como el reposo no elimina las crisis paroxsticas dolorosas
relacionadas con los cambios de postura, hay que prescribir
de forma sistemtica analgsicos de nivel II, o incluso de
nivel III [49]. En las fracturas vertebrales se suele administrar
calcitonina, humanizada o de salmn, todos los das durante
2-3 semanas. Sobre esta prescripcin se han realizado
algunos estudios controlados contra placebo que
demuestran una ecacia analgsica con independencia de la
va de administracin. La calcitonina tendra una accin
analgsica central, mediada por el sistema opiceo
endgeno [26]. Estudios abiertos han probado asimismo la
ecacia analgsica de los bifosfonatos inyectables
(pamidronato, clodronato), si bien carecen de APM [25]. Esta
efectividad aparece durante los primeros das despus de la
perfusin. Por ltimo, y en un nmero de casos muy
limitado, la sintomatologa dolorosa persiste a pesar de los
distintos tratamientos. Se puede contemplar la posibilidad
de una vertebroplastia, tcnica desarrollada en principio
para el tratamiento de angiomas vertebrales agresivos [17].
Artrosis
En 1998, la European League Against Rheumatism (EULAR)
public algunas recomendaciones para el tratamiento de la
gonartrosis [ 4 4 ] . Entre los analgsicos utilizados, el
paracetamol sigue siendo de primera eleccin, debido a su
bajo coste, su ecacia y su escasa toxicidad. Cuando el
paracetamol se muestra insuciente para aliviar el dolor, o
18
Aparato locomotor
cuando la artrosis es inoperable o se est a la espera de una
intervencin, pueden emplearse analgsicos de accin
central, como el tramadol o la morna [4]. Los AINE y/o las
inltraciones con corticoides se recomiendan sobre todo en
los brotes congestivos. Un estudio efectuado con
68 pacientes durante 2 aos contra placebo ha conrmado
un efecto analgsico superior de las inltraciones con
corticoides, tanto a corto como a largo plazo [48] . Las
inltraciones de cido hialurnico tambin han demostrado
ser ms efectivas que el placebo, y comparables a los AINE
en la gonartrosis. Su efecto sobre el dolor resulta comparable
o superior a los corticoides locales.
Lumbocitica
Se abordarn dos situaciones: la lumbocitica aguda y la
lumbocitica crnica. La lumbocitica tiene distintas
etiologas: por afeccin discal o artrsica, llamada
lumbocitica comn, o por afeccin inamatoria, infecciosa
o tumoral, en cuyo caso se denomina lumbocitica
sintomtica. En las formas agudas, cuando la radiculalgia es
intensa, un tratamiento breve con opioides fuertes puede
aliviar con rapidez al paciente [57].
El tratamiento de la lumbocitica crnica suele ser ms
difcil, ya que diversos factores interferirn en los factores
orgnicos: factores psquicos, sociales, laborales, etc. Como
el dolor se debe sobre todo a un mecanismo neuroptico,
adems de los analgsicos perifricos o centrales, se suelen
emplear coanalgsicos (antidepresivos, antiepilpticos).
Entre las tcnicas no medicamentosas, la TENS tiene un
inters probado.
ANEXO 1.
DOCUMENTO DE LA AGENCIA NACIONAL
DE ACREDITACIN Y EVALUACIN DE SALUD
PARA LA EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO [1]
Medida de la intensidad del dolor
(utilizar la escala 1, 2 o 3)
Se proponen tres escalas para la medida de la intensidad
del dolor. Basta con responder a una sola escala. Trate de
rellenar la escala 1, en caso de dicultades intente rellenar
la 2, y en caso de dicultades rellene la 3.
Escala 1: escala visual analgica
Le proponemos utilizar una especie de termmetro del
dolor que permite medir la intensidad del mismo.
La intensidad de su dolor puede denirse por una raya
trazada sobre la escala, como en el ejemplo que aparece ms
abajo.
No hay dolor Dolor mximo
imaginable
Un extremo corresponde al dolor mximo imaginable:
cuanto ms cerca est la raya de dicho extremo, ms fuerte es el
dolor.
El otro extremo corresponde a no hay dolor: cuanto ms
cerca est la raya de dicho extremo, menos fuerte es el dolor.
Indique con una cruz o con una raya sobre la lnea el nivel
de su dolor para cada uno de los tres tipos de dolor.
Dolor en el momento actual:
No hay dolor Dolor mximo
imaginable
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor E 14-608
medios de evaluacin, medios teraputicos
Dolor habitual desde los ltimos 8 das: Dolor habitual desde los ltimos 8 das:

No hay dolor Dolor mximo 0 1 2 3 4

imaginable
ausente leve moderado intenso extremadamente
intenso
Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:

No hay dolor Dolor mximo Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:
imaginable

0 1 2 3 4
Escala 2: escala numrica
ausente leve moderado intenso extremadamente
Marque aqu debajo la nota de 0 a 10 para describir la fuerza intenso
de su dolor para cada uno de los tres tipos de dolor. La nota
0 corresponde a no hay dolor. La nota 10 corresponde al
dolor mximo imaginable. ANEXO 2.
Dolor en el momento actual: CUESTIONARIO ABREVIADO DE SAINT-ANTOINE
Procede del documento para la evaluacin del dolor crnico
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor de la ANAES [1].
dolor mximo
imaginable Los calicativos del dolor: ms abajo encontrar (Cuadro
5) una lista de palabras para describir el dolor. Para precisar
Dolor habitual desde los ltimos 8 das: el tipo de dolor que siente de modo habitual (desde los
ltimos 8 das). Responda poniendo una cruz en la
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor respuesta correcta.
dolor mximo
imaginable
ANEXO 3.
ESCALA DE LA REPERCUSIN EMOCIONAL
Dolor ms intenso desde los ltimos 8 das:
Procede del documento de la ANAES para la evaluacin del
No hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dolor
dolor crnico [1].
dolor mximo Los mdicos saben que las emociones tienen un papel
imaginable
relevante en la mayora de las enfermedades. Si su mdico
conoce las emociones que usted siente, podr ayudarle
Escala 3: escala verbal simple mejor. Este cuestionario (Cuadro 6) ha sido concebido para
Para precisar la intensidad de su dolor, responda marcando la que su mdico se pueda familiarizar con lo que usted siente
respuesta correcta para cada uno de los tres tipos de dolor. en el plano emotivo. No preste atencin a las cifras y letras
Dolor en el momento actual: que guran a la izquierda del cuestionario. Lea cada serie
de preguntas y subraye la respuesta que exprese mejor lo
que ha sentido durante la ltima semana. No tarde
0 1 2 3 4
demasiado en responder, ya que su reaccin inmediata ser
ausente leve moderado intenso extremadamente probablemente ms acertada que una respuesta muy
intenso
meditada.

Cuadro 5. Cuestionario abreviado de Saint-Antoine.

0 ausente 1 leve 2 moderado 3 fuerte 4 extremadamente fuerte

no un poco moderadament mucho extremadamente

Punzadas

Penetrante

Descargas elctricas

Pualada

Atenazante

Tirn

Quemazn

Hormigueos

Pesadez

Extenuante

Angustiante

Obsesivo

Insoportable

Enervante

Exasperante

Deprimente

19
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
E 14-608 Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos

Cuadro 6. Escala de la repercusin emocional.

Me siento tenso o nervioso:

3 Casi todo el tiempo
2 A menudo
1 De vez en cuando
0 Nunca
Disfruto con las mismas cosas que antes:
0 S, lo mismo
1 No tanto
2 Slo un poco
Casi nada
Tengo una sensacin de miedo, como si algo horrible fuera a ocurrirme:
3 S, muy claramente
2 S, pero no es grave
1 Un poco, pero no me preocupa
0 En absoluto
Ro con facilidad y veo el lado bueno de las cosas:
0 Igual que antes
1 No tanto como antes
2 Realmente menos que antes
3 En absoluto
Me preocupo:
3 Muy a menudo
2 Bastante a menudo
1 Ocasionalmente
0 Muy ocasionalmente
Estoy de buen humor:
0 Nunca
1 Raramente
2 Bastante a menudo
3 La mayor parte del tiempo
Puedo permanecer sentado tranquilamente, sin hacer nada, y sentirme relajado:
3 S, pase lo que pase
2 S, generalmente
1 Raramente
0 Nunca
Tengo la impresin de funcionar en cmara lenta:
0 Casi siempre
1 Muy a menudo
2 A veces
3 Nunca
Tengo sensacin de miedo y de nudo en el estmago:
3 Nunca
2 A veces
1 Bastante a menudo
0 Muy a menudo
Ya no me interesa mi aspecto:
0 Nada en absoluto
1 No le presto la atencin que debera
2 Puede que ya no le preste atencin
3 Le presto la misma atencin que antes
No puedo estarme quieto:
3 Si, as es
2 Un poco
1 No tanto
0 En absoluto
Me pongo contento antes de hacer algunas cosas:
0 Igual que antes
1 Un poco menos que antes
2 Mucho menos que antes
3 Casi nunca
Tengo sensaciones sbitas de pnico:
3 Realmente muy a menudo
2 Bastante a menudo
1 No muy a menudo
0 Nunca
Puedo disfrutar de un buen libro, o de un programa de radio o de televisin:
0 A menudo
1 A veces
2 Raramente
3 Muy raramente
A D

20
 Dolores en reumatologa, aspectos siopatolgicos,
Aparato locomotor
medios de evaluacin, medios teraputicos
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