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MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
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afectado por la ECV. Los pacientes con ECV activaban con afasia produce mejores resultados frente a los
regiones corticales supervivientes con frecuencia similar a tratamientos de menor intensidad, que parecen no lograr
los controles, pero con un volumen de activacin menor. o lograr menor recuperacin16.
Despus de la ECV con hemiplejia crnica, la corteza Cauraugh y Kim17 demostraron en los pacientes con
motora superviviente demostraba activacin preservada ECV los beneficios de diferentes tratamientos de
para las funciones sensitivomotoras de la extremidad recuperacin motora, mediante su capacidad de influir en
superior. los resultados de mejora. Pewrala et al18 observaron que
La imagen cerebral de la RMf se ha utilizado tambin en la estimulacin cutnea combinada con la rehabilitacin en
pacientes afsicos. Curiosamente, hay predominancia del la extremidad superior partica mejoraba de manera
hemisferio izquierdo sobre el derecho en las funciones del significativa la capacidad motora y la sensitiva. Del mismo
lenguaje. Aunque su recuperacin depende de la modo, Werner et al19 encontraron que el entrenamiento
restitucin de la red principal responsable de la en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal
comunicacin que incluye ambos hemisferios11. aceleraba la recuperacin de la capacidad de marcha en
pacientes con ECV crnica no ambulantes, comparados
con pacientes que nicamente practicaban entrenamiento
REHABILITACIN en cinta rodante.
Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayor
El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr intensidad de tratamiento y el incremento de estmulos
mediante diferentes tcnicas el diagnstico y tratamiento aferentes como mecanismos de mejora posrecuperacin
en las personas afectadas o en riesgo de presentar de ECV, junto a estudios de RMf demuestran la plasticidad
deficiencias por enfermedades o accidentes; la valoracin cerebral y el potencial de recuperacin post- ECV16. El alta
de la discapacidad y la aplicacin de tratamientos y ayudas precoz apoyada, mediante un programa de rehabilitacin
para corregirla o compensarla; y la colaboracin con el interdisciplinaria en el hogar (en lugar de en el hospital),
entorno social para facilitar su integracin sociolaboral parece ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitacin
en las mejores condiciones posibles. Lo cual es objetivable en una unidad hospitalaria de rehabilitacin post-ECV; sin
en trminos de eficacia, eficiencia y efectividad12. embargo, este concepto slo ha sido probado en una
La investigacin del paciente con ECV ha poblacin de ECV con menor grado de afectacin16. Una
experimentado un renacimiento desde la pasada dcada. revisin sistemtica en este sentido encontr que este
Lo ms destacable ha sido el crecimiento exponencial de mtodo puede economizar camas hospitalarias, con una
los estudios de casos y controles aleatorizados reduccin del 15 % en el coste medio en ese grupo de
efectuados. Una revisin durante el ao 2001 de los pacientes20.
artculos publicados que investigaban e incluan La terapia ocupacional constituye una parte muy
especficamente temas sobre la rehabilitacin de los importante de la rehabilitacin del paciente con ECV. Una
pacientes con ECV, encontr 270 estudios de este tipo; revisin en la que se incluyeron 32 estudios, de los que
respecto a los ms de 100 que se publicaron desde 1997 a 18 eran de casos y controles aleatorizados (diez de los
200013. cuales tenan una gran calidad metodolgica), identifica
Pettersen et al14 observaron que despus del un pequeo pero significativo efecto de eficacia para la
tratamiento rehabilitador del paciente con ECV, el terapia ocupacional sobre las actividades de la vida diaria
deterioro aconteca como una consecuencia de la primarias, las ampliadas y la participacin social. De
comorbilidad discapacitante crnica concomitante, y de la cualquier modo, la suma de resultados de evidencia con
recurrencia de la ECV. Por otro lado, los pacientes respecto a intervenciones especficas es limitada y se
permanecan en sus propios hogares, mantenindose necesita ms investigacin para facilitar bases de la
todava en ellos ms del 80 % a los 3 aos. evidencia de la terapia ocupacional en los pacientes con
Algunos instrumentos de medida en los que nos ECV21.
hemos venido apoyando, como la Medida de
Independencia Funcional (MIF) y el ndice de Barthel
(Barthel Index, BI) pueden infraestimar el impacto de la PRONSTICO FUNCIONAL
ECV. Esto ha impulsado la aparicin de nuevos
instrumentos como la Stroke Impact Scale (SIS), que mide La medida de los resultados mediante diversas escalas,
la calidad de vida, y segn Lai et al15 parece demostrar permite objetivar que estas se correlacionan22. La
mejor el hallazgo de que en la ECV recuperada todava puntuacin mayor de Brunnstrom de mano y extremidad
tiene un cierto impacto sobre determinadas actividades inferior al ingreso se asocia con menor estancia
funcionales. hospitalaria, y el mayor intervalo inicio de la ECV/ingreso
Actualmente hay una gran evidencia, cuando se en rehabilitacin se asocia con mayor duracin de la
comparan los estudios de casos y controles aleatorizados, estancia hospitalaria23. Los pacientes con intervalo inicio
de que la mayor intensidad de tratamiento en pacientes de la ECV/traslado al servicio de rehabilitacin mayor de
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15 das, tienen menos probabilidad de conseguir un BI de Evans et al44 concluyen que las unidades de cuidados de
dependencia leve (mayor de 67) y una MIF de ECV mejoran el resultado en pacientes con infarto de
independencia modificada (mayor de 91) al alta de grandes vasos, pero no en los que tienen infarto lacunar,
rehabilitacin24. El ndice de mejor pronstico es la que con el mismo beneficio que los tratados en unidades
valoracin de la MIF inicial y su apartado que mejor se generales incrementan el coste. Harraf45 considera
correlaciona con el destino al alta es la capacidad de importante valorar en estos pacientes no slo la
comunicacin25. Por otro lado, la relacin entre ganancia mortalidad y la capacidad funcional bsica, sino tambin
MIF obtenida y los das de estancia ingresado, permite capacidad funcional ampliada y calidad de vida, con el fin
controlar la relacin duracin/resultado26. de objetivar mejor los resultados de los pacientes con
Algunos estudios evidencian que la mejora funcional es infarto lacunar tratados en la unidad de ECV.
mayor durante el primer mes despus de la ECV, se Una revisin Cochrane reciente comunica que los
mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y cuidados en unidades de ECV producen menor
sexto mes y experimenta cambios progresivamente satisfaccin y calidad de vida del paciente. Los autores
menores entre el sexto y duodcimo mes22,27,28. Giaquinto apuntan que no hay suficiente evidencia que justifique la
et al29 observan que despus del ao existe mejora, lo implantacin de este tipo de unidades para la
cual avala la rehabilitacin en fase estabilizada, aunque rehabilitacin del paciente con ECV46. Esto fue ratificado
tambin existen algunos casos de prdida de autonoma por Hoenig et al47 que encontraron que la estructura de
por enfermedades intercurrentes graves y celo excesivo cuidados (organizacin del sistema, plantilla de expertos y
del cuidador, generalmente la esposa del paciente. sofisticacin tecnolgica) no se asociaba con mejores
Aun cuando generalmente se espera poca resultados funcionales; mientras que la realizacin de
recuperacin tarda (2 aos o ms poslesin cerebral), el rehabilitacin mediante guas especficas post-ECV
cerebro es capaz de organizarse a todas las edades. El mejoraba estos mismos resultados. Esta aparente
conocimiento de las bases biolgicas y psicosociales de la paradoja puede apoyar la importancia de utilizar evidencia
rehabilitacin tarda puede servir para el desarrollo de la o guas para ayudar a los mdicos rehabilitadores a
rehabilitacin moderna, eficaz, con reduccin de los individualizar la rehabilitacin de los pacientes con ECV
costes para el paciente con lesin cerebral30. como oposicin a una medida nica para todos los
enfermos16.
Se conoce bien adems que la mejora del soporte
UNIDADES MONITORIZADAS social repercute de manera favorable en los resultados, a
DE CUIDADOS ESPECFICOS pesar de que actualmente su importancia en la
reintegracin comunitaria contina siendo un factor
La primera unidad de cuidados intensivos agudos para infraestimado. Grant et al48 en un ensayo de casos y
pacientes con ECV fue la MacLachlan Stroke Unit de controles aleatorizado, analizando soluciones del
Toronto, que inici su actividad en 197031,32. En Europa, las problema social por consulta telefnica, concluyeron que
unidades de ECV han demostrado ser efectivas en la la intervencin mejoraba el problema de destreza,
reduccin de morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria, disminua la depresin, aumentaba la preparacin del
coste y en el incremento de la proporcin de pacientes cuidador y supona una ganancia significativa en la funcin
que se reintegran a su hogar, con mejora de la calidad de de salud social y emocional.
vida33. No obstante, hay una gran variabilidad en los Las consideraciones fisiopatolgicas y los estudios
resultados publicados por diferentes estudios, de modo observacionales indican que en la fase aguda de la ECV
que mientras algunos demuestran una gran relacin en isqumica, la existencia de elevacin de la temperatura
sentido positivo respecto a reduccin de estancia corporal, hipoxia, hipotensin y arritmia cardaca pueden
hospitalaria, dependencia y mortalidad, entre las unidades agravar la lesin cerebral y empeorar los resultados.
especficas de cuidados de tratamiento para los pacientes Sulter et al49 en un estudio aleatorizado de 54 pacientes
post-ECV34-36, otros no demuestran este efecto37,38. La con dos grupos apareados por caractersticas basales,
diferencia en los resultados puede atribuirse a la subtipo de ECV, gravedad de ECV, factores de riesgo
utilizacin de distintos criterios de seleccin de los vascular y factores pronsticos, observaron pronstico
pacientes, organizacin de medios o diseo del estudio39. pobre en el 25,9 % de los pacientes en el grupo de la
Sabemos que la efectividad de la unidad de cuidados del unidad monitorizada de cuidados de EVC y en el 48,1 %
paciente con ECV se ve influida por factores como su en el grupo de unidad de EVC de cuidado convencional.
gravedad, edad40,41, tamao del vaso (es menos efectiva La mortalidad fue menor en el grupo de unidad
en ECV leves con mayor prevalencia de infartos lacunares) monitorizada (3,7 %) que en el grupo de cuidado
y en pacientes ancianos42. No obstante, Fuentes y Dez convencional (25,9 %), lo cual sugiere que la admisin de
Tejedor43 observan en pacientes con infarto lacunar pacientes a una unidad monitorizada puede reducir la
menor estancia, con reduccin de coste y mejor mortalidad y los resultados pobres, aunque se requiere un
resultado clnico en la unidad de cuidados de ECV; aunque estudio ms grande que confirme estos hallazgos.
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El beneficio de la unidad de cuidados se mostr de de cegamiento de los investigadores que valoraban los
modo convincente en un metaanlisis de 19 estudios, resultados y su tendencia a comunicar slo los resultados
mostrando una reduccin de mortalidad y dependencia positivos). Los factores que limitaban la fiabilidad de los
del 6 %50. Estos resultados positivos de las unidad de resultados incluan variaciones en la definicin y en los
cuidados de ECV se evidencian en la etapa aguda del componentes de la intervencin; el pequeo nmero de
proceso y se mantienen durante al menos 10 aos33,39,50,51. estudios incluidos en los datos analizados; y la presencia
Aunque estos resultados no se ha seguido de un de heterogeneidad significativa entre los estudios. Los
incremento en el nmero de unidades de ECV52,53. datos, sobre todo de los estudios no aleatorizados,
proporcionan dbil evidencia de que las vas de cuidados,
pueden mejorar el proceso, de aqu la tendencia a menor
VAS DE CUIDADOS nmero de complicaciones (infecciones de tracto urinario
y readmisiones hospitalarias) y mayor nmero de
Los cuidados de los pacientes con ECV varan de investigaciones efectuadas (estudios de TC cerebral y de
manera significativa entre hospitales54,55. La implantacin Doppler carotdeo).
de vas de cuidados en la ECV puede ser un modo de De cualquier modo, las vas de cuidados a veces
promocin organizada y eficiente de cuidados basados en pueden asociarse con menor satisfaccin y calidad de vida
la mejor evidencia y guas clnicas disponibles. Esto puede del paciente. La razn para estos efectos adversos no est
reducir las variaciones en los cuidados de ECV16. Una va clara, pero si el objetivo de stas en los estudios era
de cuidados puede definirse como un plan de cuidados acortar la estancia hospitalaria, pueden producirse
desarrollado y utilizado por un equipo multidisciplinario, presiones sobre la plantilla mdica para dar el alta a los
aplicable a ms de un aspecto del cuidado y puede ser un pacientes, y posiblemente acontezca antes de estar listos
documento impreso o un programa electrnico. Las vas para la misma.
de cuidados se utilizan a menudo en conjuncin con otros En este sentido, cuatro estudios60,63,65,68 comunican una
instrumentos como manejo de casos, y su finalidad es reduccin en el coste hospitalario medio, y un estudio no
intentar ayudar a los profesionales de la salud en la encuentra diferencias significativas en el coste y aporta sus
adopcin de decisiones clnicas56,57. Tambin se conocen valores individuales59. Sin conocer el coste de los tems
por otros nombres como vas clnicas, vas crticas y individuales de los otros cuatro estudios, es imposible
mapas de cuidados. A pesar de la popularidad, la evidencia realizar un metaanlisis cuantitativo de estos datos.
para soportar su uso es dbil, hay revisiones sistemticas El uso de vas de cuidados para manejar pacientes con
que pretenden valorar sus efectos, respecto a la ECV en el hospital puede asociarse con efectos positivos
comparacin con los cuidados mdicos estndar, entre y negativos sobre el proceso de resultados de cuidados y
pacientes con ECV aguda admitidos en el hospital58. Tres clnicos. Puesto que la mayora de los resultados se han
ensayos de casos y controles aleatorizados con derivado de estudios no aleatorizados, es probable que
340 pacientes en total59-61 y siete estudios no estn influidos por factores potenciales de confusin y de
aleatorizados con 1.763 pacientes en total62-68 no sesgo. Habitualmente hay un soporte insuficiente de la
permiten encontrar diferencias significativas entre va de evidencia que justifique la implantacin sistemtica de las
cuidados y grupos control en trminos de muerte, vas de cuidados, para el manejo de pacientes con ECV
dependencia o destino al alta. Los principales estudios no aguda o rehabilitacin hospitalaria de ECV58.
aleatorizados sugieren que los pacientes con ECV Poner en prctica una va de prctica clnica requiere un
manejados mediante el uso de vas de cuidados pueden esfuerzo por parte del clnico, para vencer las distintas
tener menos probabilidad de sufrir infeccin de tracto dificultades que representa el proceso69. Es preciso
urinario y de ser readmitidos al hospital, y ms investigar ms mediante ensayos de casos y controles
probabilidad de tener TC cerebral o estudio Doppler efectuados de modo adecuado, antes de implantar
carotdeo. La evidencia de los ensayos de casos y ampliamente las vas de cuidados. Se necesita mayor
controles aleatorizados sugiere que la satisfaccin de los informacin de los efectos de stas sobre los resultados
pacientes y la calidad de vida puede ser significativamente funcionales, proceso de cuidados, calidad de vida,
menor en el grupo de vas de cuidados. No haba satisfaccin de paciente, aplicacin de la prctica basada
diferencia significativa en la duracin media de la estancia en la evidencia y coste de la hospitalizacin. La
hospitalaria entre ambos grupos. El resultado de estos investigacin cualitativa puede proporcionar tambin
estudios no aleatorizados debe interpretarse con informacin sobre el mejor mtodo de diseo, aplicacin
precaucin, ya que son muy susceptibles de tener sesgos y evaluacin de las vas de cuidados58. stas nos ayudaran
(seleccin de paciente, recogida retrospectiva de datos, a utilizar mejor los limitados recursos de que disponemos
inclusin de datos no consecutivos, ausencia y mejorar la calidad asistencial12.
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17. Cauraugh JH, Kim S. Two coupled motor recovery proto- 35. Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation: a
cols are better than one: electromyogram-triggered neuro- controlled study. Stroke 1993;24:1462-7.
muscular stimulation and bilateral movements. Stroke 36. Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systemic
2002;33:1589-94. review of the randomized trials of organised inpatient
18. Pewrala SH, Pittanen K, Sivenius J, Tarkka MI. Cutaneous (stroke unit) care after stroke (Cochrane Review). En: The
electrical stimulation may enhance sensoriomotor recovery Cochrane Library. Oxford, UK: Update Software, 2001.
in chronic stroke. Clin Rehabil 2002;16:705-16. 37. Kaste M, Palomaki H, Sarna S. Where and how should
19. Werner C, Bardeleben A, Mauritz KH, Kirker S, Hesse S. elderly stroke patients be treated?: a randomized trial.
Treadmill training with partial body weight support and phy- Stroke 1995;26:249-53.
siotherapy in stroke patients: a preliminary comparison. Eur
38. Juby LC, Lincoln NB, Berman P. The effect of a stroke reha-
J Neurol 2002;9:639-44.
bilitation unit on functional and psychological outcomes: a
20. Anderson C, Ni Mhurchn C, Brown PM, Carter K. Stroke randomized controlled trial. Cerebovasc Dis
rehabilitation services to accelerate hospital discharge and 1996;6:106-10.
provide home based care: an overview and cost analysis.
Pharmacoeconomics 2002;20:537-52. 39. Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units
improve patient outcomes?: a collaborative systemic review
21. Steuljens EMJ, Dekker J, Bouter LM, Van de Nes JCM, Cup of the randomized trials. Stroke 1997;28;2139-44.
EHC, Van den Ende CHM. Occupational Therapy for
stroke patients. A systematic Review. Stroke 2003;34: 40. Fagerberg B, Claesson L, Hedstrom G, Blomstrand C.
676-91. Effect of acute stroke unit care integrated with care conti-
nuum versus conventional treatment: a randomized 1 year
22. Mirallas JA, Seligra A, Redn J. Estudio comparativo de la study of elderly patients. Stroke 2000;31:2578-84.
evolucin funcional de 135 pacientes AVC evaluados
mediante escalas de Bobath, Brunnstrom, Mathew, princi- 41. Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in mana-
pios de autocuidado de Fugl Meller y Jsk y capacidad de ging severe disability after stroke. Stroke 1995;26: 2031-4.
marcha. Rehabilitacin (Madr) 1994;28:17-23. 42. Petty GV, Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, OFallon WM,
23. Olmo J, Martn I, Quintana F. Prediccin del tiempo de Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based
estancia hospitalaria del paciente hemipljico. Rehabilitacin study functional outcome, survival, and recurrence. Stroke
(Madr) 2000;34:265-70. 2000;31:1062-8.
24. Orient F, Duarte E, Marco E, Belmonte R, Muniesa JM, Esca- 43. Fuentes B, Dez Tejedor E. Letters to the editor. Re: Ran-
lada F. Tiempo de evolucin post-accidente vascular cere- domized controlled Study of stroke unit versus stroke team
bral al ingreso en rehabilitacin: influencia en el resultado care in different stroke subtipes. Stroke 2002;33: 1740-2.
funcional del paciente. Rehabilitacin (Madr) 44. Evans A, Harraf F, Donaldson N. Randomized controlled
2001;35:135-9. study of stroke team care in different strike subtypes.
25. Palazn R, Gil S, Martnez P, Moreno R, Prez S, Stroke 2002;33:449-55.
Lpez-Collado A. Pronstico funcional en la hemiplejia de 45. Harraf F. Letters to the editor. Response. Stroke 2002;
origen vascular. Rehabilitacin (Madr) 2001;35:9-14. 33:1743-4.
26. Santos JF, Aguilar JJ, San Segundo R, Glvez E, Moreno A, 46. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke.
Usabiaga T. Efectividad y eficiencia en el tratamiento rehabi- Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002924.
litador del hemipljico. Rehabilitacin (Madr) 2001;35:15-9.
47. Hoenig H, Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP,
27. Mirallas JA, Seligra A, Redn J. Evolucin funcional de los Dudley TK, et al. Structure, process, and outcomes in
pacientes AVC evaluados y tratados mediante tcnicas de stroke rehabilitation. Med Care 2002;40:1036-47.
Bobath. Rehabilitacin (Madr) 1993;27:129-34.
48. Grant JS, Elliot TR, Weaser M, Bartolucci AA, Giger J.
28. Mirallas JA. Rehabilitacin del accidente vascular cerebral Telephone intervention with family caregivers of stroke sur-
en el anciano. Geritrika 1995;11:398-406. vivors after rehabilitation. Stroke 2002;33:2060-5.
29. Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Lottarini A, Monte-
49. Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J.
negro P, Nolfe G, et al. Pronstico de recuperacin tras el
Admitting, acute ischemic stroke patients to a stroke care
ictus. Rehabilitacin (Madr) 1999;33:221-9.
monitoring unit versus a conventional unit. A randomized
30. Bach-Y-Rita P, Bach-Y-Rita EW. Bases cientficas de la reha- pilot study. Stroke 2003;34:101-8.
bilitacin neurolgica tarda. Rehabilitacin (Madr)
2000;34:327-34. 50. Stroke Unit TrialistsColaboration. Collaborative systema-
tic review of the randomized trials of organised inpatient
31. Norris JW, Hachinski VC. Intensive care management of (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314: 1151-9.
stroke patients. Stroke 1976;7:573-7.
51. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hheim LL.
32. Norris JW, Hachinski V. Approaches to the problem. En: Stroke unit treatment 10 year follow-up. Stroke
Hachinski V, Norris JW, editors. The acute stroke. Toronto: 1990;30:1524-7.
FA Davis, 1985; p. 13-26.
52. Barnett HJ, Buchan AM. The imperative to develop dedica-
33. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hheim LL. ted stroke centers. JAMA 2000;283:3125-6.
Stroke unit treatment improves long term quality of life: a
randomized controlled trial. Stroke 1998;29:895-9. 53. Hill MD. Stroke units in Canada. CMAJ 2002;167:649-50.
34. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Haahein LL, Home I. Bene- 54. Ebrahim S, Redfern J. Stroke care: a metter of chance: a
fit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke national survey of stroke services. London: The Stroke
1991;22:1026-31. Association, 1999.
MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
55. Rudd AG, Irwin P, Rutledge Z, Lowe D, Morris R, Pearson 67. Ross G, Johnson D, Kobernick M. Evaluation of a critical
MG. The national sentinel audit for stroke: a tool for raising pathway for stroke. J Am Osteopath Assoc 1997;97:
standards of care. JR Coll Physicians Lond 1999; 33:460-4. 269-76.
56. Hydo B. Designing an effective clinical pathway for stroke. 68. Crawley WD. Case management: improving outcomes of
Am J Nurs 1995;95:44-50. care for ischemic stroke patients. Medsurg Nurs 1996;5:
239-44.
57. Lanska DJ. The role of clinical pathways in reducting the
economic burden of stroke. Pharmacoeconomics 1998; 69. Rodrguez-Piero M. Guas de la prctica clnica. Rehabi-
14:151-8. litacin (Madr) 2001;35:393-6.
58. Kwan J, Sandercock P. In-Hospital Care Pathways for 70. Hopman WM, Verner J. Quality of life during and after inpa-
stroke: A Cochrane Systematic review. Stroke 2003;34: tient stroke rehabilitation. Stroke 2003;34:801-9.
587-90. 71. Hobart JC, Williams LS, Moran K, Thompson AJ. Quality of
59. Falconer JA, Roth EJ, Sutin JA, Strasser DC, Chang RW. The life measurement after stroke. Uses and abuses of the
critical path method instroke rehabilitation lessons from an SF-36. Stroke 2002;33:1348-52.
experiment in cost containment and outcome improve- 72. Sulch D, Melbourn A, Prez I, Kalra L. Integrated care path-
ment. Qual Rev Bull 1993;19:8-16. ways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke
2002;33:1600-6.
60. Cshull DE, Tosch P, Wood M. Clinical nurse specialists as
collaborative care managers. Nurs Manage 1992;23:30-3. 73. Torres S, Marco E, Duarte E, Orient F, Escalada F. Perfil del
paciente hemipljico ingresado en un servicio de rehabilita-
61. Sulch D, Perez I, Melbourn A, Kalra L. Randomized contro- cin candidato a intervencin social precoz. Rehabilitacin
lled trial of integrated (managed) care pathway for stroke (Madr) 1999;33:310-5.
rehabilitation. Stroke 2000;31:1929-34.
74. Mirallas JA. Beneficia la rehabilitacin al paciente con enfer-
62. Baker CM, Miller I, Sitterding M, Hajewski CJ. Acute stroke medad vascular cerebral aguda? Rehabilitacin (Madr)
patients comparing outcomes with and without case mana- 1998;32:145-8.
gement. Nurs Case Manag 1998;3:196-203.
63. Bowen J, Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital
costs of stroke patients. Neurology 1994;44:1961-4.
64. Hamrin EKF, Lidmark B. The effect of systematic care plan-
ning after acute stroke in general hospital medical wards. J
Adv Nurs 1990;15:1146-53.
65. Odderson IR, Mckenna BS. A model for management of
patients with stroke during the acute phase: outcome and
economic implications. Stroke 1993;24:1823-7. Correspondencia:
66. Pasquarello MA. Measuring the impact of an acute stroke Jos Antonio Mirallas Martnez
program on patient outcomes. J Neurosci Nurs 1990;22: Avda. Benicasim, s/n
76-82. 12004 Castelln de la Plana
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