Anda di halaman 1dari 8

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

REVISIN

Avances en la rehabilitacin del paciente


con enfermedad cerebrovascular
J.A. MIRALLAS MARTNEZ

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital General de Castelln.

ADVANCES IN THE REHABILITATION


Resumen.Crecimiento exponencial de la informacin OF THE PATIENT WITH
disponible. Cada da contina creciendo exponencialmente la CEREBROVASCULAR DISEASE
informacin disponible a nuestro alcance, mientras que el
conocimiento y la capacidad de aprendizaje lo hacen mucho ms Summary.Exponential growth of the information available.
lentamente. The information available to us continues to grow exponentially
Recuperacin neurolgica. Una de las reas ms excitantes de every day while the knowledge and learning capacity does so
investigacin en la enfermedad cerebrovascular (ECV) es nuestra more slowly.
creciente comprensin de la plasticidad cerebral y la capacidad Neurological recovery. One of the most exciting areas of
de la rehabilitacin para favorecer la recuperacin neurolgica y investigation in cerebrovascular disease (CVD) is our growing
en consecuencia tener impacto en los resultados clnicos. understanding of cerebral plasticity and the capacity of
Rehabilitacin. Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayor rehabilitation to favor neurological recovery and consequently
intensidad de tratamiento y el incremento de estmulos to have an impact on the clinical results.
aferentes como mecanismos de mejora posrecuperacin de Rehabilitation. The combined therapeutic techniques, greater
ECV, junto a estudios de imagen, demuestran la plasticidad treatment intensity and increase of afferent stimuli as
cerebral y su potencial de recuperacin. mechanisms of post-CVD recovery mechanisms, together with
Pronstico funcional. La mejora funcional es mayor en el imaging studies show the cerebral plasticity and its recovery
primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el potential.
tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente Functional prognosis. Functional improvement is greater in the
menores entre el sexto y decimosegundo mes. first month, is maintained until the third month, is less between
Unidades monitorizadas de cuidados especficos. Segn estudios, the third and sixth month and experiences progressively lower
el beneficio de las unidades con resultados positivos se evidencia changes between the sixth and twelfth post-CVD month.
en la etapa aguda del proceso y se mantiene durante al menos Monitorized units of specific cares. According to studies, the
10 aos. benefit of units with positive results is seen in the acute stage of
Vas de cuidados. La implantacin de vas de cuidados en la the condition and is maintained for at least 10 years.
ECV puede ser un modo de promocin organizada y eficiente
Care pathways. Implantation of care pathways in CVD may
de cuidados basados en la mejor evidencia y en las guas clnicas
be a way of organized and efficient promotion of cares based
disponibles.
on the greater evidence and available clinical guides.
Calidad de vida. La mejor calidad de vida en los pacientes que
Quality of life. The better quality of life in the patients who
reciben tratamiento convencional de un equipo
multidisciplinario puede deberse a una mejor funcin social, receive conventional treatment from a multidisciplinary team
mayor atencin a la mejora funcional y a las necesidades del may be due to better social function, better attention to
cuidador durante la rehabilitacin. functional improvement and to the needs of the caretaker
Estrategias futuras. La prevencin sigue siendo la estrategia during the rehabilitation.
ms efectiva de todas, aunque existen grandes resquicios entre Future strategies. Prevention continues to be the most
lo que conocemos y lo que se aplica. effective strategy of all, although there are great cracks between
that which we know and what is applied.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular. Avances Key words: Cerebrovascular disease. Advances in
en rehabilitacin. rehabilitation.
Trabajo recibido el 02-04-03. Aceptado el 07-07-03.

78 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 00


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CRECIMIENTO EXPONENCIAL Los cuidados crticos de la ECV se estn haciendo muy


DE LA INFORMACIN DISPONIBLE sofisticados, y la demostracin de los efectos beneficiosos
de la hipotermia sobre la isquemia cerebral global tras
Nos encontramos ante un proceso muy frecuente en insuficiencia cardaca, prometen similares resultados para
los servicios de medicina fsica y rehabilitacin, la la isquemia cerebral focal4.
enfermedad cerebrovascular (ECV), que constituye el
6,89 % del total de los pacientes atendidos1 y el 13 % de
los atendidos mayores de 65 aos de edad2; y que ha sido RECUPERACIN NEUROLGICA
objeto de diversos artculos y de un nmero monogrfico
de esta Revista3. Para la realizacin de este trabajo, se ha Una de las reas ms excitantes de investigacin en la
realizado una bsqueda bibliogrfica utilizando como ECV es nuestra creciente comprensin de la plasticidad
fuentes de informacin las bases de datos Medline, Cinhal, cerebral y de la capacidad de la rehabilitacin para
Embase, Scisearch y Cochrane Clinical Trails Registrar; y favorecer la recuperacin neurolgica, y
la revisin manual de la revista REHABILITACIN (MADR). consecuentemente tener impacto en los resultados
El interesado en la rehabilitacin de los pacientes clnicos.
afectados de ECV es incapaz de leer, comprender e La revolucin reciente en nuestra comprensin del
integrar la inmensa informacin contenida en los cientos sistema nervioso sobre su potencial de recuperacin a
de artculos relevantes publicados slo en el ao 2002. travs de su reorganizacin y de la regla central de
Cada da hay mayor cantidad de informacin disponible a informacin aferente es una base para el optimismo5.
nuestro alcance y contina creciendo exponencialmente, Se han utilizado numerosas teoras e hiptesis para
mientras que el conocimiento y la capacidad de explicar la recuperacin neurolgica observada en los
aprendizaje lo hacen mucho ms lentamente, y todava pacientes con ECV aguda. La imagen cerebral ha ofrecido
necesitamos conocer si esta informacin es realmente una oportunidad para visualizar la activacin cerebral
nueva, vlida e importante. De ah el inters de diferentes asociada con recuperacin de la ECV. La resonancia
autores, en intentar evaluar, resumir y poner dentro de magntica funcional (RMf), la tomografa por emisin de
contexto la informacin de publicaciones especializadas positrones (PET) y la estimulacin magntica transcraneal,
en esta rea dentro del conocimiento y comprensin ms estn siendo utilizadas para demostrar la activacin
general, y mostrar que donde la evidencia parece cerebral post-ECV asociada con la estimulacin mediante
disminuir, todava hay sitio para la experiencia. tareas especficas6.
Por ello, los resmenes de avances en todas las Johasen-Berg et al7, examinando la recuperacin de la
aportaciones relevantes, consideradas con independencia extremidad superior afectada mediante tcnicas de
de dnde son publicadas, o las no publicadas presentadas rehabilitacin, han puesto de manifiesto la puesta en
en foros fiables, deben ser comprensibles, suficientemente marcha de diferentes patrones de reorganizacin cortical.
breves y claros para que cualquier profesional interesado El patrn predominante correlacionado con las mejoras
pueda, quiera y deba leerlos. en la capacidad de movimiento del miembro superior
Los clnicos habitualmente evitan leer sobre ciencia estimuladas con el tratamiento rehabilitador, induce
bsica, porque la perciben irrelevante o demasiado tcnica incrementos en la actividad RMf en la corteza premotora
para llamar su inters. De cualquier modo, no debemos y secundariamente en la corteza somatosensorial
olvidar que la ciencia bsica de hoy conduce a la prctica contralateral a la extremidad afectada y en las regiones
clnica del maana, y los mecanismos cerebrales bsicos superiores posteriores bilaterales del cerebelo. Adems,
como conocer las posibilidades de regeneracin del no slo los pacientes con ECV son los que muestran esta
cerebro y comprender la regla de la muerte programada activacin extendida al lado contralateral, sino que
en el desarrollo y en la enfermedad son intrnsecamente tambin en diferentes controles se activa la corteza
interesantes e importantes. Esta rea de la investigacin motora ipsolateral8.
fue agraciada en 2002 con el Premio Nobel en Medicina y Feydy et al9 han demostrado que la naturaleza de las
Fisiologa concedido a Robert Horvitz. lesiones desempea un papel muy importante en el
Otra rea de ciencia sobre la que los clnicos necesitan desarrollo de la reorganizacin cortical y cmo la
aprender es la bsica respecto a cmo la ECV en sus implicacin de la corteza motora primaria se traduca en
manifestaciones microvasculares y macrovasculares se un incremento de la activacin ipsolateral, mientras que la
hace ms prevalente en la poblacin anciana. economa en la corteza motora primaria incrementaba la
La gentica y la imagen estn revolucionando nuestra inclusin de la corteza sensitivomotora contralateral9
comprensin de la ECV, mientras que trombolticos, Cramer et al10 utilizaban la RMf para estudiar pacientes
anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, estatinas, con ECV unilateral con hemiplejia crnica que
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina economizaban regiones de la corteza motora. La
(IECA) y neurorradiologa intervencionista estn activacin del hemisferio afectado se evalu por
cambiando el modo cmo tratamos y prevenimos la ECV. estmulo/actividad independiente del tracto corticospinal

00 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 79


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

afectado por la ECV. Los pacientes con ECV activaban con afasia produce mejores resultados frente a los
regiones corticales supervivientes con frecuencia similar a tratamientos de menor intensidad, que parecen no lograr
los controles, pero con un volumen de activacin menor. o lograr menor recuperacin16.
Despus de la ECV con hemiplejia crnica, la corteza Cauraugh y Kim17 demostraron en los pacientes con
motora superviviente demostraba activacin preservada ECV los beneficios de diferentes tratamientos de
para las funciones sensitivomotoras de la extremidad recuperacin motora, mediante su capacidad de influir en
superior. los resultados de mejora. Pewrala et al18 observaron que
La imagen cerebral de la RMf se ha utilizado tambin en la estimulacin cutnea combinada con la rehabilitacin en
pacientes afsicos. Curiosamente, hay predominancia del la extremidad superior partica mejoraba de manera
hemisferio izquierdo sobre el derecho en las funciones del significativa la capacidad motora y la sensitiva. Del mismo
lenguaje. Aunque su recuperacin depende de la modo, Werner et al19 encontraron que el entrenamiento
restitucin de la red principal responsable de la en cinta rodante con soporte parcial del peso corporal
comunicacin que incluye ambos hemisferios11. aceleraba la recuperacin de la capacidad de marcha en
pacientes con ECV crnica no ambulantes, comparados
con pacientes que nicamente practicaban entrenamiento
REHABILITACIN en cinta rodante.
Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayor
El principal objetivo de la rehabilitacin es lograr intensidad de tratamiento y el incremento de estmulos
mediante diferentes tcnicas el diagnstico y tratamiento aferentes como mecanismos de mejora posrecuperacin
en las personas afectadas o en riesgo de presentar de ECV, junto a estudios de RMf demuestran la plasticidad
deficiencias por enfermedades o accidentes; la valoracin cerebral y el potencial de recuperacin post- ECV16. El alta
de la discapacidad y la aplicacin de tratamientos y ayudas precoz apoyada, mediante un programa de rehabilitacin
para corregirla o compensarla; y la colaboracin con el interdisciplinaria en el hogar (en lugar de en el hospital),
entorno social para facilitar su integracin sociolaboral parece ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitacin
en las mejores condiciones posibles. Lo cual es objetivable en una unidad hospitalaria de rehabilitacin post-ECV; sin
en trminos de eficacia, eficiencia y efectividad12. embargo, este concepto slo ha sido probado en una
La investigacin del paciente con ECV ha poblacin de ECV con menor grado de afectacin16. Una
experimentado un renacimiento desde la pasada dcada. revisin sistemtica en este sentido encontr que este
Lo ms destacable ha sido el crecimiento exponencial de mtodo puede economizar camas hospitalarias, con una
los estudios de casos y controles aleatorizados reduccin del 15 % en el coste medio en ese grupo de
efectuados. Una revisin durante el ao 2001 de los pacientes20.
artculos publicados que investigaban e incluan La terapia ocupacional constituye una parte muy
especficamente temas sobre la rehabilitacin de los importante de la rehabilitacin del paciente con ECV. Una
pacientes con ECV, encontr 270 estudios de este tipo; revisin en la que se incluyeron 32 estudios, de los que
respecto a los ms de 100 que se publicaron desde 1997 a 18 eran de casos y controles aleatorizados (diez de los
200013. cuales tenan una gran calidad metodolgica), identifica
Pettersen et al14 observaron que despus del un pequeo pero significativo efecto de eficacia para la
tratamiento rehabilitador del paciente con ECV, el terapia ocupacional sobre las actividades de la vida diaria
deterioro aconteca como una consecuencia de la primarias, las ampliadas y la participacin social. De
comorbilidad discapacitante crnica concomitante, y de la cualquier modo, la suma de resultados de evidencia con
recurrencia de la ECV. Por otro lado, los pacientes respecto a intervenciones especficas es limitada y se
permanecan en sus propios hogares, mantenindose necesita ms investigacin para facilitar bases de la
todava en ellos ms del 80 % a los 3 aos. evidencia de la terapia ocupacional en los pacientes con
Algunos instrumentos de medida en los que nos ECV21.
hemos venido apoyando, como la Medida de
Independencia Funcional (MIF) y el ndice de Barthel
(Barthel Index, BI) pueden infraestimar el impacto de la PRONSTICO FUNCIONAL
ECV. Esto ha impulsado la aparicin de nuevos
instrumentos como la Stroke Impact Scale (SIS), que mide La medida de los resultados mediante diversas escalas,
la calidad de vida, y segn Lai et al15 parece demostrar permite objetivar que estas se correlacionan22. La
mejor el hallazgo de que en la ECV recuperada todava puntuacin mayor de Brunnstrom de mano y extremidad
tiene un cierto impacto sobre determinadas actividades inferior al ingreso se asocia con menor estancia
funcionales. hospitalaria, y el mayor intervalo inicio de la ECV/ingreso
Actualmente hay una gran evidencia, cuando se en rehabilitacin se asocia con mayor duracin de la
comparan los estudios de casos y controles aleatorizados, estancia hospitalaria23. Los pacientes con intervalo inicio
de que la mayor intensidad de tratamiento en pacientes de la ECV/traslado al servicio de rehabilitacin mayor de

80 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 00


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

15 das, tienen menos probabilidad de conseguir un BI de Evans et al44 concluyen que las unidades de cuidados de
dependencia leve (mayor de 67) y una MIF de ECV mejoran el resultado en pacientes con infarto de
independencia modificada (mayor de 91) al alta de grandes vasos, pero no en los que tienen infarto lacunar,
rehabilitacin24. El ndice de mejor pronstico es la que con el mismo beneficio que los tratados en unidades
valoracin de la MIF inicial y su apartado que mejor se generales incrementan el coste. Harraf45 considera
correlaciona con el destino al alta es la capacidad de importante valorar en estos pacientes no slo la
comunicacin25. Por otro lado, la relacin entre ganancia mortalidad y la capacidad funcional bsica, sino tambin
MIF obtenida y los das de estancia ingresado, permite capacidad funcional ampliada y calidad de vida, con el fin
controlar la relacin duracin/resultado26. de objetivar mejor los resultados de los pacientes con
Algunos estudios evidencian que la mejora funcional es infarto lacunar tratados en la unidad de ECV.
mayor durante el primer mes despus de la ECV, se Una revisin Cochrane reciente comunica que los
mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y cuidados en unidades de ECV producen menor
sexto mes y experimenta cambios progresivamente satisfaccin y calidad de vida del paciente. Los autores
menores entre el sexto y duodcimo mes22,27,28. Giaquinto apuntan que no hay suficiente evidencia que justifique la
et al29 observan que despus del ao existe mejora, lo implantacin de este tipo de unidades para la
cual avala la rehabilitacin en fase estabilizada, aunque rehabilitacin del paciente con ECV46. Esto fue ratificado
tambin existen algunos casos de prdida de autonoma por Hoenig et al47 que encontraron que la estructura de
por enfermedades intercurrentes graves y celo excesivo cuidados (organizacin del sistema, plantilla de expertos y
del cuidador, generalmente la esposa del paciente. sofisticacin tecnolgica) no se asociaba con mejores
Aun cuando generalmente se espera poca resultados funcionales; mientras que la realizacin de
recuperacin tarda (2 aos o ms poslesin cerebral), el rehabilitacin mediante guas especficas post-ECV
cerebro es capaz de organizarse a todas las edades. El mejoraba estos mismos resultados. Esta aparente
conocimiento de las bases biolgicas y psicosociales de la paradoja puede apoyar la importancia de utilizar evidencia
rehabilitacin tarda puede servir para el desarrollo de la o guas para ayudar a los mdicos rehabilitadores a
rehabilitacin moderna, eficaz, con reduccin de los individualizar la rehabilitacin de los pacientes con ECV
costes para el paciente con lesin cerebral30. como oposicin a una medida nica para todos los
enfermos16.
Se conoce bien adems que la mejora del soporte
UNIDADES MONITORIZADAS social repercute de manera favorable en los resultados, a
DE CUIDADOS ESPECFICOS pesar de que actualmente su importancia en la
reintegracin comunitaria contina siendo un factor
La primera unidad de cuidados intensivos agudos para infraestimado. Grant et al48 en un ensayo de casos y
pacientes con ECV fue la MacLachlan Stroke Unit de controles aleatorizado, analizando soluciones del
Toronto, que inici su actividad en 197031,32. En Europa, las problema social por consulta telefnica, concluyeron que
unidades de ECV han demostrado ser efectivas en la la intervencin mejoraba el problema de destreza,
reduccin de morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria, disminua la depresin, aumentaba la preparacin del
coste y en el incremento de la proporcin de pacientes cuidador y supona una ganancia significativa en la funcin
que se reintegran a su hogar, con mejora de la calidad de de salud social y emocional.
vida33. No obstante, hay una gran variabilidad en los Las consideraciones fisiopatolgicas y los estudios
resultados publicados por diferentes estudios, de modo observacionales indican que en la fase aguda de la ECV
que mientras algunos demuestran una gran relacin en isqumica, la existencia de elevacin de la temperatura
sentido positivo respecto a reduccin de estancia corporal, hipoxia, hipotensin y arritmia cardaca pueden
hospitalaria, dependencia y mortalidad, entre las unidades agravar la lesin cerebral y empeorar los resultados.
especficas de cuidados de tratamiento para los pacientes Sulter et al49 en un estudio aleatorizado de 54 pacientes
post-ECV34-36, otros no demuestran este efecto37,38. La con dos grupos apareados por caractersticas basales,
diferencia en los resultados puede atribuirse a la subtipo de ECV, gravedad de ECV, factores de riesgo
utilizacin de distintos criterios de seleccin de los vascular y factores pronsticos, observaron pronstico
pacientes, organizacin de medios o diseo del estudio39. pobre en el 25,9 % de los pacientes en el grupo de la
Sabemos que la efectividad de la unidad de cuidados del unidad monitorizada de cuidados de EVC y en el 48,1 %
paciente con ECV se ve influida por factores como su en el grupo de unidad de EVC de cuidado convencional.
gravedad, edad40,41, tamao del vaso (es menos efectiva La mortalidad fue menor en el grupo de unidad
en ECV leves con mayor prevalencia de infartos lacunares) monitorizada (3,7 %) que en el grupo de cuidado
y en pacientes ancianos42. No obstante, Fuentes y Dez convencional (25,9 %), lo cual sugiere que la admisin de
Tejedor43 observan en pacientes con infarto lacunar pacientes a una unidad monitorizada puede reducir la
menor estancia, con reduccin de coste y mejor mortalidad y los resultados pobres, aunque se requiere un
resultado clnico en la unidad de cuidados de ECV; aunque estudio ms grande que confirme estos hallazgos.

00 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 81


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

El beneficio de la unidad de cuidados se mostr de de cegamiento de los investigadores que valoraban los
modo convincente en un metaanlisis de 19 estudios, resultados y su tendencia a comunicar slo los resultados
mostrando una reduccin de mortalidad y dependencia positivos). Los factores que limitaban la fiabilidad de los
del 6 %50. Estos resultados positivos de las unidad de resultados incluan variaciones en la definicin y en los
cuidados de ECV se evidencian en la etapa aguda del componentes de la intervencin; el pequeo nmero de
proceso y se mantienen durante al menos 10 aos33,39,50,51. estudios incluidos en los datos analizados; y la presencia
Aunque estos resultados no se ha seguido de un de heterogeneidad significativa entre los estudios. Los
incremento en el nmero de unidades de ECV52,53. datos, sobre todo de los estudios no aleatorizados,
proporcionan dbil evidencia de que las vas de cuidados,
pueden mejorar el proceso, de aqu la tendencia a menor
VAS DE CUIDADOS nmero de complicaciones (infecciones de tracto urinario
y readmisiones hospitalarias) y mayor nmero de
Los cuidados de los pacientes con ECV varan de investigaciones efectuadas (estudios de TC cerebral y de
manera significativa entre hospitales54,55. La implantacin Doppler carotdeo).
de vas de cuidados en la ECV puede ser un modo de De cualquier modo, las vas de cuidados a veces
promocin organizada y eficiente de cuidados basados en pueden asociarse con menor satisfaccin y calidad de vida
la mejor evidencia y guas clnicas disponibles. Esto puede del paciente. La razn para estos efectos adversos no est
reducir las variaciones en los cuidados de ECV16. Una va clara, pero si el objetivo de stas en los estudios era
de cuidados puede definirse como un plan de cuidados acortar la estancia hospitalaria, pueden producirse
desarrollado y utilizado por un equipo multidisciplinario, presiones sobre la plantilla mdica para dar el alta a los
aplicable a ms de un aspecto del cuidado y puede ser un pacientes, y posiblemente acontezca antes de estar listos
documento impreso o un programa electrnico. Las vas para la misma.
de cuidados se utilizan a menudo en conjuncin con otros En este sentido, cuatro estudios60,63,65,68 comunican una
instrumentos como manejo de casos, y su finalidad es reduccin en el coste hospitalario medio, y un estudio no
intentar ayudar a los profesionales de la salud en la encuentra diferencias significativas en el coste y aporta sus
adopcin de decisiones clnicas56,57. Tambin se conocen valores individuales59. Sin conocer el coste de los tems
por otros nombres como vas clnicas, vas crticas y individuales de los otros cuatro estudios, es imposible
mapas de cuidados. A pesar de la popularidad, la evidencia realizar un metaanlisis cuantitativo de estos datos.
para soportar su uso es dbil, hay revisiones sistemticas El uso de vas de cuidados para manejar pacientes con
que pretenden valorar sus efectos, respecto a la ECV en el hospital puede asociarse con efectos positivos
comparacin con los cuidados mdicos estndar, entre y negativos sobre el proceso de resultados de cuidados y
pacientes con ECV aguda admitidos en el hospital58. Tres clnicos. Puesto que la mayora de los resultados se han
ensayos de casos y controles aleatorizados con derivado de estudios no aleatorizados, es probable que
340 pacientes en total59-61 y siete estudios no estn influidos por factores potenciales de confusin y de
aleatorizados con 1.763 pacientes en total62-68 no sesgo. Habitualmente hay un soporte insuficiente de la
permiten encontrar diferencias significativas entre va de evidencia que justifique la implantacin sistemtica de las
cuidados y grupos control en trminos de muerte, vas de cuidados, para el manejo de pacientes con ECV
dependencia o destino al alta. Los principales estudios no aguda o rehabilitacin hospitalaria de ECV58.
aleatorizados sugieren que los pacientes con ECV Poner en prctica una va de prctica clnica requiere un
manejados mediante el uso de vas de cuidados pueden esfuerzo por parte del clnico, para vencer las distintas
tener menos probabilidad de sufrir infeccin de tracto dificultades que representa el proceso69. Es preciso
urinario y de ser readmitidos al hospital, y ms investigar ms mediante ensayos de casos y controles
probabilidad de tener TC cerebral o estudio Doppler efectuados de modo adecuado, antes de implantar
carotdeo. La evidencia de los ensayos de casos y ampliamente las vas de cuidados. Se necesita mayor
controles aleatorizados sugiere que la satisfaccin de los informacin de los efectos de stas sobre los resultados
pacientes y la calidad de vida puede ser significativamente funcionales, proceso de cuidados, calidad de vida,
menor en el grupo de vas de cuidados. No haba satisfaccin de paciente, aplicacin de la prctica basada
diferencia significativa en la duracin media de la estancia en la evidencia y coste de la hospitalizacin. La
hospitalaria entre ambos grupos. El resultado de estos investigacin cualitativa puede proporcionar tambin
estudios no aleatorizados debe interpretarse con informacin sobre el mejor mtodo de diseo, aplicacin
precaucin, ya que son muy susceptibles de tener sesgos y evaluacin de las vas de cuidados58. stas nos ayudaran
(seleccin de paciente, recogida retrospectiva de datos, a utilizar mejor los limitados recursos de que disponemos
inclusin de datos no consecutivos, ausencia y mejorar la calidad asistencial12.

82 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 00


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CALIDAD DE VIDA actuacin en la rehabilitacin del paciente con ECV,


analizando qu medidas teraputicas obtienen mejores
Hay pocos estudios longitudinales disponibles sobre la resultados74.
valoracin de la relacin salud calidad de vida (HRQOL)
de los supervivientes de ECV tras el alta de rehabilitacin.
Hopman y Verner70 en un estudio prospectivo de BIBLIOGRAFA
85 pacientes admitidos a un hospital de rehabilitacin de
pacientes con ECV ingresados durante un perodo de 1. Mirallas JA, Claramonte JT, Torralba F, Albalate M, Jord M,
3 aos, valoran la HRQOL mediante el Medical Cataln MJ. Procesos ms frecuentes y perfil clnico de los
pacientes atendidos en un servicio de rehabilitacin. Reha-
Outcomes Study 36 en su forma abreviada Short Form bilitacin (Madr) 2002;36:78-85.
(SF-36) y comparan las puntuaciones en admisin, al alta
2. Mirallas JA, Torralba F, Jord M, Cataln MJ, Soler A. Perfil
y a los 6 meses. Durante la rehabilitacin, hubo mejoras clnico de los pacientes geritricos atendidos en un Servicio
en los ocho dominios del SF-36, siendo significativos de Rehabilitacin. Rehabilitacin (Madr) 2001; 35:229-34.
estadsticamente cinco. Despus del alta, continuaron 3. Snchez I, editor. Rehabilitacin de pacientes tras accidente
mejorando tres dominios, con significacin estadstica en cerebrovascular [monogrfico]. Rehabilitacin (Madr)
uno, y hubo un descenso marcado en la significacin 2000;34:393-518.
estadstica de otros cinco dominios del SF-36. Es decir, la 4. Hachinski V. Advances in Stroke 2002. Stroke 2003;
ganancia sustancial en la HRQOL durante el ingreso del p. 323-4.
paciente con ECV en rehabilitacin puede seguirse de un 5. Pomeroy V, Tallis R. Neurological rehabilitation: a science
descenso semejante en los 6 meses postalta. No obstante, struggling to come of age. Physiother Res Int 2002;7:76-89.
a pesar de ser la ms utilizada para valorar la calidad de 6. Thirumala P, Hier DB, Patel P. Motor recovery after stroke:
vida, la SF-36 no est exenta de crticas: las subescalas de lessons from functional brain imaging. Neurol Res
salud general y funcin social tienen lmites de fiabilidad y 2002;24:453-8.
validez; la mitad de las subescalas tienen efectos techo 7. Johasen-Berg H, Dawed H, Guy C, Smith SM, Wade DT,
y/o suelo y las puntuaciones resumen no reflejan de Matthews PM. Correlation between motor improvement
manera adecuada la salud mental y fsica del paciente71. and altered MRI activity during rehabilitative therapy. Brain
Sulch et al72 apuntan que la mejor calidad de vida en 2002;125:2731-42.
los pacientes que reciben tratamiento convencional de 8. Kato H, Izumiyama M, Koisumi H, Takahashi A, Itoyama Y.
un equipo multidisciplinario, puede deberse a una mejor Near infrared spectroscopic topography as a tool to moni-
funcin social, mayor atencin a la mejora funcional y a las tor motor reorganization after hemiparetic stroke: a com-
parison with functional MRI. Stroke 2002;33:2032-6.
necesidades del cuidador durante la rehabilitacin. Por
ello, es fundamental conocer el perfil clnico del paciente 9. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Caalis F, Pierot
L, et al. Longitudinal study of motor recovery after stroke:
con ECV ingresado en un servicio de rehabilitacin, recruitment and focusing of brain activation. Stroke
candidato a intervencin social precoz: paciente que vive 2002;33:1610-17.
solo, con familiares que no sean ni cnyuge, ni hijos o con 10. Cramer SC, Mark A, Barquist K, Nhan H, Stegbauer KC,
personas no familiares, con BI al ingreso de dependencia Price R, et al. Motor cortex activation is preserved in
grave (0-33) y de MIF al ingreso de dependencia completa patients with chronic hemiplegic stroke. Ann Neurol
(< 53)73. 2002;52:607-16.
11. Kuest J, Karbe H. Cortical activation studies in aphasia.
Curr Neurol Neurosci Rep 2002;2:511-5.
ESTRATEGIAS FUTURAS 12. Mirallas JA. Sistemas de gestin. Consenso teraputico en
rehabilitacin. Rehabilitacin (Madr) 1999;33:145-6.
La prevencin sigue siendo la estrategia ms efectiva de 13. Teasell RW, Doherty T, Speechley M, Foley N, Bhogal SK.
todas, pero existen grandes resquicios entre lo que Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Heart and
conocemos y lo que est siendo aplicado. Estamos stroke Foundation of Ontario and Ministry of Health and
haciendo progresos en la investigacin cada vez ms Long-Term Care of Ontario, 2002 (consultado
07-02-2003). Disponible en: http://www.sjhc.london.
sofisticada de los resultados, pero mejorarlos depende on.ca/parkwood/ebrsr/htm.
en gran medida de la poltica de salud y servicios, en esta
14. Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term
rea de importancia creciente, en un campo de demanda functional outcome after stroke rehabilitation. Clin Rehabil
en aumento y que precisa ms competencia y recursos. 2002;16:149-59.
La aproximacin emprica a la rehabilitacin de la ECV 15. Lai SM, Studenski S, Duncan PW, Perera S. Persisting con-
se est complementando con avances en la comprensin sequences of stroke measured by the Stroke Impact Scale.
de la recuperacin cerebral, animando a estrategias Stroke 2002;33:1840-4.
individuales e integradas. 16. Teasell R. Stroke recovery and rehabilitation. Stroke
Quedan abiertas algunas lneas de investigacin que 2003;34:365-7.
ayuden a conocer y desarrollar las mejores estrategias de

00 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 83


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

17. Cauraugh JH, Kim S. Two coupled motor recovery proto- 35. Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation: a
cols are better than one: electromyogram-triggered neuro- controlled study. Stroke 1993;24:1462-7.
muscular stimulation and bilateral movements. Stroke 36. Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systemic
2002;33:1589-94. review of the randomized trials of organised inpatient
18. Pewrala SH, Pittanen K, Sivenius J, Tarkka MI. Cutaneous (stroke unit) care after stroke (Cochrane Review). En: The
electrical stimulation may enhance sensoriomotor recovery Cochrane Library. Oxford, UK: Update Software, 2001.
in chronic stroke. Clin Rehabil 2002;16:705-16. 37. Kaste M, Palomaki H, Sarna S. Where and how should
19. Werner C, Bardeleben A, Mauritz KH, Kirker S, Hesse S. elderly stroke patients be treated?: a randomized trial.
Treadmill training with partial body weight support and phy- Stroke 1995;26:249-53.
siotherapy in stroke patients: a preliminary comparison. Eur
38. Juby LC, Lincoln NB, Berman P. The effect of a stroke reha-
J Neurol 2002;9:639-44.
bilitation unit on functional and psychological outcomes: a
20. Anderson C, Ni Mhurchn C, Brown PM, Carter K. Stroke randomized controlled trial. Cerebovasc Dis
rehabilitation services to accelerate hospital discharge and 1996;6:106-10.
provide home based care: an overview and cost analysis.
Pharmacoeconomics 2002;20:537-52. 39. Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units
improve patient outcomes?: a collaborative systemic review
21. Steuljens EMJ, Dekker J, Bouter LM, Van de Nes JCM, Cup of the randomized trials. Stroke 1997;28;2139-44.
EHC, Van den Ende CHM. Occupational Therapy for
stroke patients. A systematic Review. Stroke 2003;34: 40. Fagerberg B, Claesson L, Hedstrom G, Blomstrand C.
676-91. Effect of acute stroke unit care integrated with care conti-
nuum versus conventional treatment: a randomized 1 year
22. Mirallas JA, Seligra A, Redn J. Estudio comparativo de la study of elderly patients. Stroke 2000;31:2578-84.
evolucin funcional de 135 pacientes AVC evaluados
mediante escalas de Bobath, Brunnstrom, Mathew, princi- 41. Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in mana-
pios de autocuidado de Fugl Meller y Jsk y capacidad de ging severe disability after stroke. Stroke 1995;26: 2031-4.
marcha. Rehabilitacin (Madr) 1994;28:17-23. 42. Petty GV, Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, OFallon WM,
23. Olmo J, Martn I, Quintana F. Prediccin del tiempo de Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based
estancia hospitalaria del paciente hemipljico. Rehabilitacin study functional outcome, survival, and recurrence. Stroke
(Madr) 2000;34:265-70. 2000;31:1062-8.
24. Orient F, Duarte E, Marco E, Belmonte R, Muniesa JM, Esca- 43. Fuentes B, Dez Tejedor E. Letters to the editor. Re: Ran-
lada F. Tiempo de evolucin post-accidente vascular cere- domized controlled Study of stroke unit versus stroke team
bral al ingreso en rehabilitacin: influencia en el resultado care in different stroke subtipes. Stroke 2002;33: 1740-2.
funcional del paciente. Rehabilitacin (Madr) 44. Evans A, Harraf F, Donaldson N. Randomized controlled
2001;35:135-9. study of stroke team care in different strike subtypes.
25. Palazn R, Gil S, Martnez P, Moreno R, Prez S, Stroke 2002;33:449-55.
Lpez-Collado A. Pronstico funcional en la hemiplejia de 45. Harraf F. Letters to the editor. Response. Stroke 2002;
origen vascular. Rehabilitacin (Madr) 2001;35:9-14. 33:1743-4.
26. Santos JF, Aguilar JJ, San Segundo R, Glvez E, Moreno A, 46. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke.
Usabiaga T. Efectividad y eficiencia en el tratamiento rehabi- Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002924.
litador del hemipljico. Rehabilitacin (Madr) 2001;35:15-9.
47. Hoenig H, Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP,
27. Mirallas JA, Seligra A, Redn J. Evolucin funcional de los Dudley TK, et al. Structure, process, and outcomes in
pacientes AVC evaluados y tratados mediante tcnicas de stroke rehabilitation. Med Care 2002;40:1036-47.
Bobath. Rehabilitacin (Madr) 1993;27:129-34.
48. Grant JS, Elliot TR, Weaser M, Bartolucci AA, Giger J.
28. Mirallas JA. Rehabilitacin del accidente vascular cerebral Telephone intervention with family caregivers of stroke sur-
en el anciano. Geritrika 1995;11:398-406. vivors after rehabilitation. Stroke 2002;33:2060-5.
29. Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Lottarini A, Monte-
49. Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J.
negro P, Nolfe G, et al. Pronstico de recuperacin tras el
Admitting, acute ischemic stroke patients to a stroke care
ictus. Rehabilitacin (Madr) 1999;33:221-9.
monitoring unit versus a conventional unit. A randomized
30. Bach-Y-Rita P, Bach-Y-Rita EW. Bases cientficas de la reha- pilot study. Stroke 2003;34:101-8.
bilitacin neurolgica tarda. Rehabilitacin (Madr)
2000;34:327-34. 50. Stroke Unit TrialistsColaboration. Collaborative systema-
tic review of the randomized trials of organised inpatient
31. Norris JW, Hachinski VC. Intensive care management of (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314: 1151-9.
stroke patients. Stroke 1976;7:573-7.
51. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hheim LL.
32. Norris JW, Hachinski V. Approaches to the problem. En: Stroke unit treatment 10 year follow-up. Stroke
Hachinski V, Norris JW, editors. The acute stroke. Toronto: 1990;30:1524-7.
FA Davis, 1985; p. 13-26.
52. Barnett HJ, Buchan AM. The imperative to develop dedica-
33. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hheim LL. ted stroke centers. JAMA 2000;283:3125-6.
Stroke unit treatment improves long term quality of life: a
randomized controlled trial. Stroke 1998;29:895-9. 53. Hill MD. Stroke units in Canada. CMAJ 2002;167:649-50.
34. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Haahein LL, Home I. Bene- 54. Ebrahim S, Redfern J. Stroke care: a metter of chance: a
fit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke national survey of stroke services. London: The Stroke
1991;22:1026-31. Association, 1999.

84 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 00


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

55. Rudd AG, Irwin P, Rutledge Z, Lowe D, Morris R, Pearson 67. Ross G, Johnson D, Kobernick M. Evaluation of a critical
MG. The national sentinel audit for stroke: a tool for raising pathway for stroke. J Am Osteopath Assoc 1997;97:
standards of care. JR Coll Physicians Lond 1999; 33:460-4. 269-76.
56. Hydo B. Designing an effective clinical pathway for stroke. 68. Crawley WD. Case management: improving outcomes of
Am J Nurs 1995;95:44-50. care for ischemic stroke patients. Medsurg Nurs 1996;5:
239-44.
57. Lanska DJ. The role of clinical pathways in reducting the
economic burden of stroke. Pharmacoeconomics 1998; 69. Rodrguez-Piero M. Guas de la prctica clnica. Rehabi-
14:151-8. litacin (Madr) 2001;35:393-6.
58. Kwan J, Sandercock P. In-Hospital Care Pathways for 70. Hopman WM, Verner J. Quality of life during and after inpa-
stroke: A Cochrane Systematic review. Stroke 2003;34: tient stroke rehabilitation. Stroke 2003;34:801-9.
587-90. 71. Hobart JC, Williams LS, Moran K, Thompson AJ. Quality of
59. Falconer JA, Roth EJ, Sutin JA, Strasser DC, Chang RW. The life measurement after stroke. Uses and abuses of the
critical path method instroke rehabilitation lessons from an SF-36. Stroke 2002;33:1348-52.
experiment in cost containment and outcome improve- 72. Sulch D, Melbourn A, Prez I, Kalra L. Integrated care path-
ment. Qual Rev Bull 1993;19:8-16. ways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke
2002;33:1600-6.
60. Cshull DE, Tosch P, Wood M. Clinical nurse specialists as
collaborative care managers. Nurs Manage 1992;23:30-3. 73. Torres S, Marco E, Duarte E, Orient F, Escalada F. Perfil del
paciente hemipljico ingresado en un servicio de rehabilita-
61. Sulch D, Perez I, Melbourn A, Kalra L. Randomized contro- cin candidato a intervencin social precoz. Rehabilitacin
lled trial of integrated (managed) care pathway for stroke (Madr) 1999;33:310-5.
rehabilitation. Stroke 2000;31:1929-34.
74. Mirallas JA. Beneficia la rehabilitacin al paciente con enfer-
62. Baker CM, Miller I, Sitterding M, Hajewski CJ. Acute stroke medad vascular cerebral aguda? Rehabilitacin (Madr)
patients comparing outcomes with and without case mana- 1998;32:145-8.
gement. Nurs Case Manag 1998;3:196-203.
63. Bowen J, Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital
costs of stroke patients. Neurology 1994;44:1961-4.
64. Hamrin EKF, Lidmark B. The effect of systematic care plan-
ning after acute stroke in general hospital medical wards. J
Adv Nurs 1990;15:1146-53.
65. Odderson IR, Mckenna BS. A model for management of
patients with stroke during the acute phase: outcome and
economic implications. Stroke 1993;24:1823-7. Correspondencia:
66. Pasquarello MA. Measuring the impact of an acute stroke Jos Antonio Mirallas Martnez
program on patient outcomes. J Neurosci Nurs 1990;22: Avda. Benicasim, s/n
76-82. 12004 Castelln de la Plana
Correo electrnico: mirallas_jan@gva.es

00 Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 85