Anda di halaman 1dari 7

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Afirmasi


Program Beasiswa Magister Luar Negeri - 2016

Nama Lengkap : Muhammad Amin


No. KTP : 1308180405940001
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : belum menikah
Tempat/Tanggal Lahir : Pasar Kamis, 04 May 1994
Jorong II Koto Nopan Nagari Koto Nopan, Kecamatan
Alamat Lengkap : Rao Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera
Barat
Kota/ Provinsi : KAB. PASAMAN
Bahasa Pengantar Studi
:
Sebelumnya
Kode Pos : 26353
Telp rumah :-
Handphone : 082174326840
Email : muhammadamiin2020@gmail.com
Jenis Beasiswa : Alumni Bidik Misi

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister Luar Negeri:


Periode Perkuliahan : September 2017
Kode Registrasi : 0002066/TK/M/BM-AF-2016
Universitas : Yokohama National University
Jenis LOA : Belum memilki LoA
Bidang Keilmuan : Teknik
Program Studi : Department of Information Media and Environment Sciences
Pemilihan Lokasi : Padang

Bapak
Nama Lengkap Bapak : Saprudin Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tani Pendapatan per-bulan : 1500000
Jorong V Botung, Nagari Koto Nopan, Kecamatan Rao
Alamat Bapak :
Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera Barat

Ibu
Nama Lengkap Ibu : Masitah Pendidikan Terakhir : SMP
Pendapatan per-bulan (jika
Pekerjaan (jika ada) : Mengurus Rumah Tangga : 0
ada)
Jorong V Botung, Nagari Koto Nopan, Kecamatan Rao
Alamat Ibu (jika berbeda) :
Utara, Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera Barat
Riwayat Pendidikan

Tahun Tahun Nama Sekolah / Perguruan


Jenjang Pendidikan Bidang Studi Nilai / IPK
Masuk Lulus Tinggi
SD/MI 2000 2006 SD Negeri 25 Koto Nopan -
SMP/MTS 2006 2009 SMP Negeri 25 Batam -
SMA/SMK/MA 2009 2012 SMA Negeri 1 Batam IPA 0
Teknik
S1 2012 2016 Universitas Andalas 3.5600000000000001
Lingkungan

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan

Pengalaman Organisasi

Jenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan Posisi


SMP OSIS SMP 25 Batam 2008 Agustus Anggota Kerohanian
SMP Olimpiade Matematika 2008 Agustus Anggota
SMA Rohani Islam SMA 1 Batam 2010 Agustus Ketua Ikhwan
SMA Futsal SMA 1 Batam 2010 Agustus Anggota
SMA Club Rubik Se-Kota Batam 2010 Agustus Anggota
SMA Forum Komunikasi Rohis Se-Kota Batam 2010 Agustus Anggota
SMA Remaja Mesjid Raya Batam 2010 Agustus Anggota
Perguruan Tinggi Asosiasi Mahasiswa Asrama 2012 September Anggota PSDM
Perguruan Tinggi Forum Studi Islam Teknik 2013 September Anggota Kaderisasi
Perguruan Tinggi Forum Studi Islam Teknik 2014 September Anggota Syiar
Perguruan Tinggi Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan 2013 September Anggota
Koordinator Kajian dan Aksi
Perguruan Tinggi Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Teknik 2014 Agustus
Strategis
Luar Sekolah Keluarga Mahasiswa dan Pelajar Botung 2016 Januari Ketua Umum
Luar Sekolah Komunitas Sang Penakluk Mimpi 2013 Februari Pendiri

Prestasi

Tahun Prestasi Tingkat


2008 Juara Umum 1 SMP 25 Batam Sekolah
2008 Juara 1 Lomba Cerdas Cermat Islam tingkat SMP se-Provinsi Kepulauan Riau Sekolah
2008 Harapan III Lomba Cerdas Cermat Islam di Bekasi Nasional
2011 Juara 1 Lomba Cerdas Cermat Islam tingkat SMA se Kota Batam Sekolah
2011 Juara 1 Juwita Cup (Turnamen Futsal se Kota Batam) Sekolah
2004 Juara II Lomba baca Puisi tingkat kecamatan Sekolah
2005 Juara III Lomba Cerdas Cermat SD tingkat Kecamatan Sekolah
2013 Mahasiswa Berperestasi Teknik Lingkungan PT
2014 Mahasiswa Berprestasi Teknik Lingkungan PT

Bahasa

Bahasa Skor Tahun Sertifikat Masa Berlaku


Inggris (TOEFL ITP) 477 2016 2018-07-01

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal Pelaksanaan


Pelatihan Auto Cad Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan 2014-07-19
Pelatihan EPA NET Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan 2014-07-19
Pelatihan Managemen Dakwah 1 Forum Studi Islam Teknik 2013-04-19
Bina Bakat dan Kepemimpinan Genta Andalas 2012-10-10
ESQ character Building 1 ESQ Leadership Training 2012-07-18

Pengalaman Riset

Tahun Judul Riset Sumber Dana

Karya Ilmiah

Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media

Konferensi dan Seminar

Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi


Bakti Sosial Mahasiswa Asrama untuk Korban Longsor dan
2012 Asosiasi Mahasiswa Asrama Unand Panitia
Banjir Bandang
Bakti Sosial Membeti Bantuan Anak Yatim Panti Asuhan
2012 Asosiasi Mahasiswa Asrama Unand Panitia
Mentawai
Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan
2012 Waste to Energi, Environmental Responsibility Peserta
Unand
2013 Kukiah Umum Kewirausahaan Universitas Andalas Peserta
Lecture Series, Seri Perkuliahan tentang Nilai Nilai
2014 BEM Fakultas Teknologi Pertanian Peserta
Kehidupan
Partisipasi Masyarakat dalam Rangka Pengelolaan Limbah
2015 Ilmu Lingkungan Unand Peserta
Domestik berbasis Masyarakat
2015 Seminar Branding and Comunication BPH HIMA HI FISIP UNPAD Peserta
Himpunan Mahasiswa Teknik Lingkungan
2015 Clean Water for Green Environment Peserta
Unand
2015 Cross Culture Program to Bangkok Asean Youth Friendship Network Peserta
2014 Kuliah Umum CSR PT. FREEPORT Fakultas Teknik Peserta
Sains dan Teknologi Lingkungan untuk Mendukung
2014 Teknik Lingkungan Peserta
Pembangunan yang Berkanjutan
2015 Mengejar Matahari Terbit PERSADA Sumbar Peserta
2014 Evaluasi Kualitas Udara Perkotaan Bapedalda Sumbar Peserta
2015 Indonesia Environmental Summiy BEM Kema Unpad Peserta
2015 Internatipnal Youth Leadership Camp Initiatives of Change Indoesia Peserta
2016 Asia Pacific Youth Exchange 2016 in Manila Urban Youth Academy Peserta
2015 Malang Leader Summit Indonesia Future Leader Peserta
2015 Urban Social Forum Kota Kita Foundation Peserta
2016 Mengejar Matahari Terbit II PERSADA SUMBAR Peserta
Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi


2015 Juri Lomba Kreatifitas Limbah tingkat SMA se SUMBAR UKMP EnSC FP-UNAND
2016 Pemateri dalam Kegiatan Pekan Pengembangan Kreatifitas HMTL" HMTL UNAND

Essay

Kontribusiku Bagi Indonesia: kontribusi yang telah, sedang dan akan saya lakukan untuk masyarakat / lembaga
/ instansi / profesi komunitas saya

ESSAY 1
Kampung Wisata Membaca dan Negara Bebas Pencemaran

Saya Muhammad Amin, alumni penerima Beasiswa Bidikmisi, dan telah diwisuda pada bulan Mei 2016 dari Jurusan
Teknik Lingkungan, Universitas Andalas. Saya berasal dari Kampung Botung, sebuah kampung kecil di pelosok
Sumatera Barat. Ibu dan Ayah adalah seorang petani dengan penghasilan tak lebih dari 2.000.000,-/bulan. Namun
keadaan ekonomi tak pernah menghalangi mereka untuk mendidik ke 7 anaknya. Ibu yang hanya tamatan SMP dan ayah
yang tidak tammat SD, setiap hari harus banting tulang untuk menghidupi ke 7 anak-anaknya. Pada tahun 2006. Saya
harus berpisah dengan keluarga besar di Kampung, untuk mengikuti paman di Batam. Iya, karena keadaan ekonomi,
akhirnya Paman meringankan beban Ibu untuk mengambil salah satu anaknya untuk disekolahkan. Anak ibu itu adalah
saya. Jadi tammat SD saya sudah merantau dan berpisah dengan ibu dan ayah. Namun, karena semangat untuk
mengeluarkan keluarga dari kemiskinan, kesedihan karena perpisahan akan kemiskinan selalu saya jadikan motivasi
untuk meraih sukses selama menjalani pendidikan di Batam dan perkuliahan di Jurusan Teknik Lingkungan. Kemiskinan
dan penghinaan orang-orang pada masa kecil di Kampung terus menjadi penguat untuk tak lelah bekerja keras. Sehingga
prestasi-prestasi yang membahagiakan Ibu dan Ayah bisa saya raih.

Prestasi-prestasi yang saya raih tersebut juga merupakan wujud cinta dan kontribusi saya untuk bangsa ini, karena
dengan prestasi, nama bangsa umumnya, masyarakat tempat tinggal kita khusunya bisa merasakan efek positif dari
perestasi itu. Salah satunya yaitu timbul motivasi dan semangat bahwa jika ada kemauan akan ada jalan. Kontribusi yang
sudah saya lakukan untuk Indonesia yaitu saya telah 3 tahun membantu Badan Pengendali Dampak Lingkungan
(Bapedalda) untuk mengeevaluasi kualitas udara perkotaan yaitu tahun 2014,2015, dan 2016. Mulai dari SD sampai
SMA saya juga telah beberapa kali memenangkan perlombaan yang secara tidak langsung menjadi penyemangat bagi
siswa-siswa yang lain dan juga orang tua siswanya. Semangat adalah salah satu kunci dari kesuksesan. Kontribusi yang
lain yaitu saya pernah mewakili Indonesia untuk melakukan Cross Culture Program dan Youth Excange Program ke
Thailand dan Philipina. Ketika aktif di organisasi, saya dan teman-teman beberapa kali melakukan pengabdian kepada
masyarakat, diantaranya adalah: Pemberian bantuan sembako dan uang kepada anak-anak di Panti asuhan, pemberian
bantuan kepada korban tanah longsor dan banjir bandang di Kota Padang, pemberian bantuan kepada anak-anak yatim di
Panti Asuhan khusus mentawai, dan lain sebagainya. Sedangkan kontribusi yang sedang saya lakukan yaitu saya sedang
membuat rekaman video perjalanan saya dari kampung kecil sampai harus terbuang terpaksa ke Batam selama 6 tahun,
dan 4 tahun kuliah di Padang. Saya berharap video ini akan menjadi motivasi khususnya bagi anak-anak di Kampung
untuk terus semangat belajar. Selain itu saya juga sedang membantu Badan Lingkungan Hidup Pariaman untuk
menyusun dokumen UKL-UPL TPAS Pariaman dan Identifikasi dan Inventarisasi Sumber Pencemar di Kota Pariaman.

Untuk kedepannya, saya berharap Indonesia bisa mengatasi permasalahan lingkungan baik permasalahan sampah, air,
dan udara. Selain itu, saya bermimpi melihat anak-anak bangsa memiliki ketergantungan dengan buku dan literasi
bangsa ini semakin meningkat. Karena saya percaya, dengan membaca dan bertindak, apapun permasalahannya akan
bisa diatasi. Seperti firman Allah pertama kali kepada Rasulullah, yaitu bacalah. Untuk mewujudkan itu, peran yang bisa
saya berikan adalah membantu pemerintah menemukan sistem dan metode untuk meningkatkan kesadaran masyarakat
indonesia untuk ikut berpartisipasi terhadap permasalahan lingkungan. Dan juga saya ingin mengembangkan
perpustakaan online bagi mahasiswa dan taman-taman baca untuk anak-anak kampung. Karena saya melihat banyak
mahasiswa yang tidak membaca buku karena tidak punya uang lebih untuk membeli buku, sedangkan anak-anak di
pelosok seperti di kampung saya, mereka kekurangan sumber-sumber ilmu, seperti buku. Dengan melanjutkan S2 ke
Jepang, selain saya akan fokus dalam akademik saya juga akan mempelajari bagaimana Jepang bisa mengatasi
permasalahan lingkungannya sehingga salah satu kotanya seperti Kitakyushu saat ini menjadi kota percontohan untuk
masalah lingkungan. Untuk meningkatkan literasi, saat ini saya sedang berusaha mewujudkannya. Dengan menyisihkan
uang bidikmisi perbulannya alhamdulillah, saya telah memiliki buku lebih dari 50 judul yang kemudian saya bagikan ke
teman-teman melalui sosial media seperti Whatapps, Line, dan Facebok bagi yang ingin meminjam. Dan saat ini
mengenai taman-taman baca, saya sedang berusaha untuk mencari donatur buku. Alhamdulillah pada bulan Juni 2016. 1
orang donatur telah bersedia untuk menjadi penyedia buku-buku yang saya perlukan untuk membuat taman baca.
Semoga impian saya membuat kampung wisata membaca bisa tercapai dan Indonesia menjadi negara yang bersih yang
bebas dari pencemaran.

Sukses Terbesar Dalam Hidupku

ESSAY 2
Kemiskinan dan Kesyukuran

Perkenalkan, namaku Muhammad Amin, biasanya orang-orang sekelilingku memanggilku dengan Amin. Aku berasal
dari sebuah kampung kecil di pedalaman Sumatera Barat. Tepatnya di Kampung Botung yang berjarak 260 km dari
Kota Padang yang merupakan Ibukota Provinsi. Aku berasal dari keluarga yang masih berjuang keluar dari kemiskinan.
Ibu dan Ayah adalah seorang petani karet dengan penghasilan setiap bulannya tidak lebih dari Rp. 2.000.000,-. Namun,
untuk urusan mendidik anak, semangat mereka tidak pernah bisa dikalahkan oleh keadaan. Banting tulang, bermandikan
keringat, dan menahan lapar rela mereka lakukan untuk menyekolahkan ke 7 anak-anak mereka, termasuk aku yang
merupakan anak ke 4 mereka.

Ibu adalah simbol kelembutan dan pemberi kedamaian dalam keluarga, sedangkan ayah adalah simbol kekuatan dan
ketegasan dalam memimpin rumah tangga. Ibu hanya tamatan SMP sedangkan Ayah adalah tidak tammat SD. Tapi
untuk saat ini, bagiku mereka layak mendapat gelar doktor (S3). Hal ini bukan tanpa alasan, dengan kerja keras beliau,
Alhamdulillah anak-anaknya telah berhasil mendapatkan gelar sarjana bahkan master. Adalah Bang Mora Dingin, abang
pertamaku yang telah menyelesaikan gelar masternya di Ilmu Sosiologi Universitas Andalas (Unand), dan Bang Yendri
telah mendapat gelar Sarjana Peternakan di Unand 2014 lalu. Terakhir aku, April 2016 resmi mendapatkan gelar Sarjana
Teknik setelah menyelesaikan studi 3 tahun 8 bulan di Jurusan Teknik Lingkungan Unand. Sedangkan adek-adekku yang
lainnya masih bersekolah di bangku SMA, Pesantren, dan SD.

Kemiskinan dan kesyukuran, hal inilah yang menjadi batu pijakan untuk kami melompat ketempat yang lebih tinggi.
Aku masih ingat pada saat kelas III SD, semua abang dan kakakku telah merantau untuk sekolah, dan aku hanya tinggal
dengan ke 2 adekku. Saat itu malam hari kami kehabisan beras dan uang untuk membeli beras juga belum ada. Akhirnya
Ibu mengajak aku untuk pergi meminjam beras ke tetangga. Namun, tetangga di kampung tak ada yang bisa membantu
dengan berbagai alasan yang menurutku pada saat itu hanya dibuat-buat saja. Kami tidak menyerah begitu saja, Ibu lalu
mengajakku pergi ke kampung sebelah, setelah 2 sampai 3 rumah kami datangi, di rumah yang ke-4, keluarga tersebut
mau memberikan kami beras, bahkan dengan kebaikan hati keluarga itu, beras tersebut tidak perlu diganti dikemudian
hari. Pada malam itu, kami baru bisa makan pukul 01.00 pagi dengan lauk hanya gula pasir. Ibu selalu bersyukur dengan
keadaan keluargaku, apapun akan beliau lakukan agar anak-anaknya tetap makan dan mendapat pendidikan layaknya
anak-anak di Kampung.
Karena semangat mereka berdua, kami sebagai anak-anaknya ingin selalu membuat mereka bangga dengan prestasi kami
di sekolah. Terutama aku, bahkan semenjak kejadian malam itu, aku selalu bertekad untuk belajar dan bekerja keras.
Saat itu tujuannya hanya satu, yaitu agar Ibu dihormati dan dihargai oleh orang-orang kampung. Aku ingin
mengeluarkan keluarga dari kemiskinan.

Dengan alasan itu pula, kemiskinan dan ingin membahagiakan Ibu, aku mau menerima ajakan pamanku untuk ikut
keluarganya ke Batam setelah tammat SD. Karena aku berpikir, dengan pergi dari kampunglah aku akan bisa mencari
ilmu bahkan uang untuk diberikan kepada Ibu. Setiba di Batam, aku tidak membuang waktu, tahun pertama aku sekolah
di Batam aku langsung mendapat juara umum. Impian-impian aku susun dan kerjakan untuk memberikan yang terbaik
bagi masa depanku dan keluarga. Sampai pada tingkat SMA, aku sudah sering memenangkan perlombaan dan bahkan
pernah masuk TV dan koran. Setiap harinya aku belajar selalu di atas rata-rata orang lain. Bahkan karena impian-impian
dan kerja kerasku, guru-guru dan teman-temanku menyebutku dengan Sang Penakluk Mimpi.

Ketika mengingat perjuangan-perjuangan dari kampung kecil sampai ke Batam dan kembali lagi ke Sumatera Barat
untuk Kuliah, hal yang paling aku syukuri dalam kehidupan ini setelah dilahirkan dalam keadaan islam adalah lahir dari
rahim ibu dengan kondisi ekonomi yang jauh dari cukup. Aku selalu mengatakan kepada guru-guru, dosen, dan
teman-temanku bahwa aku seperti yang mereka lihat sekarang ini karena kemiskinan. Kemiskinan telah membuatku
lebih cepat dewasa dan harus bekerja keras untuk menjalani hidup. Dengan kemiskinan aku merasakan warna-warni
perjalanan kehidupan. Aku tidak bisa membayangkan andaikan aku dilahirkan di keluarga yang semuanya ada. Apakah
aku akan pandai bersyukur atau malah sebaiknya akan menjadi anak yang sombong dan pemalas. Jadi, menurutku inilah
kesuksesan terbesar dalam hidupku, mampu mencari berbagai alasan untuk sebuah keadaan dengan outputnya adalah
sebuah kesyukuran. Kemiskinan dan kesyukuran, hal inilah yang menjadi motivasi terbesar dalam kehidupanku untuk
terus berjalan sebagai hamba Allah di dunia ini untuk menjemput kematian.

Pernyataan

Dengan ini menyatakan :


1. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta dokumen yang dilampirkan adalah benar sesuai dengan
dokumen asli yang dipersyaratkan LPDP. Apabila informasi dan dokumen yang dilampirkan tidak benar dan tidak sesuai
dengan dokumen asli, saya bersedia dinyatakan gugur dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagai pendaftar
beasiswa LPDP.

2. Informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah rahasia dan menjadi milik
LPDP serta tidak akan disalahgunakan oleh LPDP.

3. Menyetujui hasil kelulusan setiap tahapan proses seleksi beasiswa yang bersifat final dan tidak bisa diganggu gugat.

4. Menyetujui bahwa tidak ada korespondensi (surat menyurat) sehubungan dengan hasil kelulusan setiap tahapan proses
seleksi beasiswa.

KAB. PASAMAN, 05-12-2016


Muhammad Amin