Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG


Gedung H, Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Telp. +62248508081 Fax. +62248508082
Laman : http://www.unnes.ac.id email : unnes@unnes.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III pada Pusat Pendidikan dan Pelatihan Pegawai Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Angkatan 28 Tahun 2015, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jenis Kelamin :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 22 September 2015

Yang menyatakan,

.
NIP..