Diajukan Kepada :
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Pinrang
Dengan Alamat :
Jl. Gatot Subroto No. 3 Telp. (0421) 921880 9212881 Pinrang 91212
Diajukan Oleh :
Diajukan Kepada :
Direktur Pendidikan Kesetaraan dan Keaksaraan
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Dengan Alamat :
Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E Lantai 8
Jalan Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta - 10270
Diajukan Oleh :
Nama Lembaga : UPTD Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) Kab. Pinrang
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 6 Pinrang
No. Telp. / HP : 085238084534
Alamat Email : pinrangskb@yahoo.com
Kecamatan : Watang Sawitto
Kabupaten : Pinrang
Propinsi : Sulawesi Selatan
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH
RAGA
KABUPATEN PINRANG
Jl. Gatot Subroto No. 3 Telp. (0421) 921880 9212881 Pinrang
91212
SURAT REKOMENDASI
No : .
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Pinrang, menerangkan bahwa :
1. Nama Lembaga : UPTD Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) Kab. Pinrang
2. Pimpinan Lembaga : RUSTAN, S.Sos.
3. Jenis Kegiatan : Paket A Barokah Setara SD Kelas IV
4. Alamat Lembaga : Jl. Letjen S.Parman No. 6 Pinrang
5. No. Tlp / HP : 085238084534
Adalah benar keberadaannya dan merupakan lembaga yang memiliki kredibilitas dan
kemampuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan masyarakat, dan layak mengajukan
bantuan operasional kegiatan penyelenggaraan program Pendidikan Kesetaraan Paket A
Tahun 2016 kepada Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat (Direktorat Pembinaan
Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan), Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan
Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pinrang, 2016
An. Kepala Dinas Dikpora Kab. Pinrang
Kepala Bidang PLS,
MUZAKKIR, S.Pd.M.Pd.
NIP. : 19710118 199203 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
KECAMATAN .
DESA/KELURAHAN ..
Alamat ; ..
SURAT PERNYATAAN
No : .
Nama : ..
NIP. : ..
Jabatan : ..
Alamat : ..
Dengan ini menyatakan kesediaan kami atas nama Pemerintah setempat untuk
penyelenggaraan program Pendidikan Kesetaraan Paket A diwilayah kami dan bersedia
mendukung program-program yang terkandung didalamnya yang tidak bertentangan dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
...., ..
KEPALA DESA/LURAH .
...........................................................
PAKTA INTEGRITAS
.
RUSTAN, S.Sos.
NIP. : 19781220 200212 1 006
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Program Pendidikan Kesetaraan
Paket A.
Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan kampung tersebut diatas
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan data bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Nama Lembaga Penerima : UPTD Sanggar Kegiatan Belajar (SKB) Kab. Pinrang
Alamat Lembaga : Jl. Letjen S.Parman No. 6 Pinrang
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan Program Pendidikan
Kesetaraan Paket A.
a
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Lembaga Penerima Bantuan Pendidikan
Kesetaraan Paket A, menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima .
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh Aparat
pengawas fungsional pemerintah.
RUSTAN, S.Sos.
NIP. : 19781220 200212 1 006
Dengan ini menyatakan kesanggupan kami atas nama lembaga pengusul dana bantuan
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A untuk menyelenggarakan
Program Pendidikan Kesetaraan Paket A sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
RUSTAN, S.Sos.
NIP. : 19781220 200212 1 006
PROPOSAL PENGAJUAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)
PROGRAM PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A
SETARA SD KELAS IV
KELOMPOK BAROKAH
DESA BARANG PALIE KEC. LANRISANG
TAHUN 2016
I. PROFIL LEMBAGA
A. IDENTITAS LEMBAGA
Masa
L Pendidik Kerja
Tempat / Pangkat/ Pelatihan yg
No Nama / NIP / an Jabatan T B
Tgl.Lahir Gol pernah diikuti
P terakhir h l
n n
1. Rustan, S.Sos. L Cempa, S.1 Penata, Kepala 10 3 Diklat Pim
19781220 200212 1 006 20-12-1978 Adm. III/c Tk. IV
Negara/
Unhas
Mks
2. Andi Fatmawati, S.Pd. P Pinrang, S.1 Penata, Kaur TU 17 1 Diklat Pim
19700901 199303 2 007 01-09-1970 PPKN/ III/c Tk. IV
STKIP
Cokroam
inoto
Pinrang
3. H. Sultani, S.Pd.M.Si L Pinrang, S.1 Penata Staf 26 1 Diklat Pim
19660807 198603 1 012 07-08- 1966 Adm. Tk. I, Tk. IV
Pendidik III/d
an/
STIAMI
Makassar
4. Anwa r L Pinrang, SLTA Penata Staf 24 1 -
19650520 198603 1 014 20-05-1965 IPS/SMA Muda Tk. I,
III/b
5. Pawe L Pinrang, SLTA Pengatur Staf 26 4 -
19581231 198602 1 048 31-12-1958 IPS/SMA TK. I,
II/d
Masa
L Pendidik Kerja
Tempat / Pangkat/ Pelatihan yg
No. Nama / NIP / an Jabatan T B
Tgl.Lahir Gol pernah diikuti
P terakhir h l
n n
7. Drs. Muh. Shabir S. L Pinrang, S.1 Pembina, Pamong 25 1 Pelatihan PB
19591231 199003 1 047 31-12-1959 PLS/ IV/a Belajar SKB Reg
IKIP Madya Sulawesi
Ujung Pelatihan
Pandang Tenaga
Fungsional
SKB
Pelatihan
Tenaga
Fungsional
SKB
8. Dra. Hj. Sitti Hatimah P Pinrang, S.1 Pembina, Pamong 25 1 POR PLS
19641231 199003 1 049 31-12-1964 PLS/ IV/a Belajar Pamong
IKIP Madya Belajar Ahli
Ujung Diklat PB SKB
Pandang
Masa
L Pendidik Kerja
Tempat / Pangkat/ Pelatihan yg
No. Nama / NIP / an Jabatan T B
Tgl.Lahir Gol pernah diikuti
P terakhir h l
n n
11. H. Syamsuddin, S.Pd L Bontobaju, S.1 Pembina, Pamong 25 1 Pelatihan Staf
19640605 198503 1 017 05-06-1964 PPKN/ IV/a Belajar SKB
STKIP Madya Pelatihan PB
Cokroam SKB Reg.
inoto Sulawesi
Pinrang Pelatihan PB
SKB
Pelatihan PB
SKB Reg
Sulawesi
Pelatihan PB
Terampil
Pelatihan PB
SKB
Pelatihan
Komputer
Peraktis
Pelatihan
Standarisasi
Pelaksanaan
Program Paket C
Pelatihan
Pengelolaan
Pengembangan
Webside
TOT
Kesetaraan
Regional V
Diklat PB SKB
12. Suhaini, S.Pd P Pinrang, S.1 Pembina, Pamong 19 2 Diklat
19651231 199602 1 003 31-12-1965 PLS/ IV/a Belajar Fungsional PB
IKIP Madya Pertama
Ujung Pelatihan
Pandang Teknologi
Informatika
dan
Komunikasi
Tutor KF
Pelatihan
Pengelolaan
Webside
TOT Pengelola
PAUD
Pendidikan dan
Pelatihan
Fungsional PB
Pelatihan
Peningkatan
Kompetensi PB
Bimtek Tutor
Pendidikan
Keaksaraan
Masa
L Pendidik Kerja
Tempat / Pangkat/ Pelatihan yg
No. Nama / NIP / an Jabatan T B
Tgl.Lahir Gol pernah diikuti
P terakhir h l
n n
13. H. Anas, S.Pd. L Pinrang, S.1 Penata Pamong 24 1 Diklat Teknis
19601231 198603 1 196 31-12-1960 PPKN/ Tk. I, Belajar PB SKB
STKIP III/d Madya Diklat Teknis
Cokroam PB Angk. II
inoto Diklat
Pinrang Pendidikan
PAUD
Kurikulum
2013
14. Mariyani Malik, S.Pd. P Pinrang, S.1 Penata Pamong 18 7 Diklat
19690709 200504 2 001 09-07-1969 PLS/ Tk. I, Belajar Fungsional PB
IKIP III/d Madya SKB
Ujung Bimtek Tutor
Pandang Keaksaraan
Fungsional
Diklat Teknis
PB
Diklat
Pendidikan
PAUD
Kurikulum
2013
15. Dra. Mawardi P Pinrang, S.1 Penata, Pamong 19 11 Pramuka
19640615 200604 2 008 15-06-1964 PPKN/ III/c Belajar Diklat
STKIP Madya Fungsional PB
Cokroam Diklat Tutor
inoto PAUD
Pare-Pare Diklat
Pendidikan
PAUD
Kurikulum
2013
16. Salma Nur, S.Pd. P Pinrang, S.1 Penata, Pamong 7 7 TOT PAUD
19760613 200604 2 015 13-06-1976 PLS/ III/c Belajar Regional III
UNM Madya Makassar
Makasar Diklat Pramuka
Tk. Dasar
Diklat Tutor
PAUD
Regional III
Makassar
MOT PAUD
Regional III
Makassar
Diklat
Fungsional PB
SKB
Diklat
Pendidikan
PAUD
Kurikulum
2013
2. Tenaga Honorer/Volunter
Pelati
Pendidi- Masa han
L/ Tempat/ Jabatan/
No Nama kan Kerja yg
P Tgl. Lahir Tugas
terakhir (Thn) prnah
diikuti
1 Idris L Bima, 31 Desember 1964 SLTA Staf TU 10 -
2 Syarifuddin Abbas L Pinrang, 2 April 1964 SLTA Staf TU 10 -
3 Andi Nilawaty AS Mattola P Pinrang, 3 Agustus 1981 SLTA Staf TU 10 -
4 Sappewali L Pinrang, 20 Maret 1969 SLTA Staf TU 10 -
5 Normawati, S. Pd P Pinrang, 24 Maret 1969 S.1 Staf TU 10 -
6 Surniyati,S. Sos P Pinrang, 7 April 1969 S.1 Staf TU 10 -
7 Haba, S. Ag L Pinrang, 22 Mei 1970 S.1 Staf TU 10 -
8 Dra. Marhama Wahid P Wajo, 14 September 1966 S.1 Staf TU 10 -
9 Saderiah, S. Pd P Soppeng, 8 Januari 1971 S.1 Staf TU 10 -
10 Andi Suhada P Pinrang, 18 Mei 1973 SLTA Staf TU 10 -
11 Husdira, S. Pd P Pare-Pare,31Desember1967 S.1 Staf TU 10 -
12 Masita P Pinrang, 27 Desember 1973 SLTA Staf TU 10 -
13 Andi Rahim, ST L Pinrang, 18 Juni 1967 S.1 Staf TU 10 -
14 Widiyastuti, S. Kom P Pinrang, 19 Agustus 1978 S.1 Staf TU 10 -
15 Hasmawati P Enrekang, 16 Agustus 1974 SLTA Staf TU 10 -
16 Nurhaeda P Pinrang, 13 Juni 1975 SLTA Staf TU 10 -
17 Gemi Nastiti Malik P Pinrang, 15 Juni 1975 SLTA Staf TU 10 -
18 Muh. Rikhsani Syuaib L Sungguminasa, 24 Juni 1981 SLTA Staf TU 10 -
19 Imam Mahdi L Pinrang, 4 Mei 1974 SLTA Staf TU 10 -
20 Wahyudi Latif L Pinrang, 1 September 1985 SLTA Staf TU 10 -
21 Irfa Julianty. W P Pinrang, 6 Juni 1986 SLTA Staf TU 10 -
22 Andi Arlan batara L Pinrang, 3 April 1977 SLTA Staf TU 10 -
23 Andi Arumzah Ruslan L Pinrang, 14 Juni 1976 SLTA Staf TU 10 -
24 Triana P Pinrang, 18 Desember 1979 SLTA Staf TU 10 -
25 Oktaviani Poppi. T P Pinrang, 19 Oktober 1978 SLTA Staf TU 10 -
26 Abd. Rasyid L Pinrang, 22 Juli 1972 SLTA Staf TU 10 -
Tahun
No. Nama Kegiatan Jumlah Peserta Sumber Biaya
Pelaksanaan
1. Program Percontohan 2014 45 org BP PAUDNI
Pendidikan Keaksaraan
(KUM)
2. KF Dasar 2014 30 org APBD I
3. Peningkatan Budaya Tulis 2014 20 org APBN
melalui Koran Ibu
4. Program Percontohan PAUD 2014 30 org BP PAUDNI
(Sof Skill)
5. Program Percontohan 2014 12 org BP PAUDNI
Binsuslat (Tata Rias Wajah)
6. Paket B 2014 25 org Dana BOP
7. Program Percontohan 2015 40 org BP PAUDNI
Pendidikan Keaksaraan
(KUM)
8. KF Dasar 2015 40 org APBD I
9. KF Dasar 2015 30 org APBD II
10. Program Percontohan PAUD 2015 50 org BP PAUDNI
(Model Assisompungeng)
11. Program Percontohan 2015 15 org BP PAUDNI
Binsuslat (Kursus Menjahit)
G. KEMITRAAN
1. Bantuan yang pernah diperoleh dua tahun terakhir
Instansi/ Jumlah Dana
Nama/Jenis
No. Lembaga Tahun
Program Barang/Jasa Dana
Pemberi Dana
(Rp.)
-
Bulan &
Nama
No. Bentuk Kerja Sama Kemitraan Tahun
Instansi/Lembaga/Organisasi
Pelaksanaan
1. SALIMAH (persatuan wanita Pemakaian ruang keterampilan 2015
muslimah) menjahit
-
Nama Orang
L Pen
Alamat Lengkap/ Tua Ayah
No Nama Lengkap / Tempat/Tgl.Lahir didi
Kode Pos Kandung dan
P kan
Ibu Kandung
1 ASRIADI L Barang, 12-10-1996 - Barang Desa ALI/ MARA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
2 LELI P Barang, 12-07-1995 - Barang Desa ALI/ MARA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
3 FITRI P Barang, 17-05-2000 - Barang Desa ALI/ MARA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
4 NASRUDDIN L Barang, 10-03-2002 - Barang Desa ALI/ MARA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
5 ASIS L Barang, 20-05-1993 - Barang Desa GAMMING/
Barang Palie Kec. NINGKA
Lanrisang
6 KUMAR L Barang, 30-11-2001 - Barang Desa BUDI/
Barang Palie Kec. KAMARIA
Lanrisang
7 NURCAYA P Barang, 25-05-1993 Barang Desa BULLA/
Barang Palie Kec. SAPPE
Lanrisang
8 SARI P Pinrang, 07-03-1992 - Barang Desa SAPARUDDIN/
Barang Palie Kec. HASNAH
Lanrisang
9 DARMA P Barang, 31-12-1990 Barang Desa SIRATANG/
Barang Palie Kec. TIARA
Lanrisang
10 SUARNI P Barang, 29-10-1995 Barang Desa USMAN/ DISA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
Nama Orang
L Pen
Alamat Lengkap/ Tua Ayah
No Nama Lengkap / Tempat/Tgl.Lahir didi
Kode Pos Kandung dan
P kan
Ibu Kandung
11 MIDUM L Barang, 02-05-1993 - Barang Desa ABD. RASYID/
Barang Palie Kec. HAISA
Lanrisang
12 SUPARMAN L Barang, 10-04-1986 - Barang Desa JUFRI/
Barang Palie Kec. Hj. PARIDA
Lanrisang
13 RASMAWATI P Barang, 17-04-1994 - Barang Desa ALI / MARA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
14 TASRIADI L Barang, 31-05-1995 - Barang Desa HASMA
Barang Palie Kec.
Lanrisang
15 ARDINA P Barang, 31-12-1989 - Barang Desa BAKARANG/
Barang Palie Kec. RADIA
Lanrisang
16 NASRUL L Pinrang, 09-03-1994 - Barang Desa LENGNGE
Barang Palie Kec.
Lanrisang
17 SARIBULANG P Barang, 23-02-1999 - Barang Desa P. BARANG/
Barang Palie Kec. NADI
Lanrisang
18 SUPARDI L Barang, 25-10-1990 - Barang Desa USMAN/
Barang Palie Kec. DISA
Lanrisang
19 IRFAN L Barang, 09-03-1990 - Barang Desa USMAN/
Barang Palie Kec. DISA
Lanrisang
20 TASRIADI L Bulu-Bulu, 11-06- - Barang Desa MUSTARI/
2000 Barang Palie Kec. KASMA
Lanrisang
1. Perencanaan,
2. Pelaksanaan,
Materi
Hari Pukul Pembelajaran/ Tutor/NST Tempat/Lokasi
Pelatihan
SDN 68 Barang
Selasa 14.00 15.00 PKN Desa Barang
15.00 16.00 Bhs. Indonesia Kec. Lanrisang
16.00 17.00 Penjaskes
MARIA UJA, S.Pd.
Kamis 14.00 15.00 Matematika
15.00 16.00 IPS
16.00 17.00 Pendidikan
Agama Islam