Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

KONJUNGTIVITIS VERNAL

Pembimbing :
dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, Sp.M, M.Sc

Penyusun:
Kara Citra Kalandra
030.11.153

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA


RSUD BUDHI ASIH
PERIODE 27 FEBRUARI 1 APRIL 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul :

Konjungtivitis Vernal

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik


Ilmu Kesehatan THT RSUD Budhi Asih periode 27 Februari 1 April 2017

Disusun oleh :
Kara Citra Kalandra
030.11.153

Jakarta, Maret 2016

Mengetahui

Korpanit Mata RSUD Budhi Asih

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya, sehingga referat yang berjudul Konjungtivitis Vernal dapat
diselesaikan. Penyusunan referat ini adalah salah satu persyaratan dalam
menempuh kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUD Budhi
Asih. Penulis mengucapkan terima kasih sebesar besarnya kepada:
1. Dr. Ayu S. Oetoyo, Sp.M, M.Sc selaku pembimbing dalam penyusunan
referat
2. Seluruh staff SMF Mata RSUD Bushi Asih.
3. Rekan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Mata RSUD Bushi Asih.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, hal
tersebut tidak lepas dari segala keterbatasan kemampuan yang peneliti miliki.
Oleh karena itu bimbingan dan kritik yang membangun dari semua pihak
sangatlah diharapkan.

Jakarta, Maret 2017

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Konjungtivitis merupakan peradangan selaput bening yang menutupi
bagian putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Peradangan tersebut
menyebabkan timbulnya berbagai macam gejala, dimana mata merah adalah
gejala yang paling menyolok. Konjungtivitis biasanya disebabkan oleh faktor
eksogen tetapi dapat pula disebabkan oleh faktor endogen.
Konjungtiva merupakan bagian mata yang sering berhubungan dengan
dunia luar dan lebih beresiko terjadi peradangan. Sehingga tak heran bahwa
konjungtivitis adalah penyakit mata paling umum didunia. Prevalensi
konjungtivitis di Indoesia belum diketahui secara pasti. Namun berdasarkan Bank
Data Departemen Kesehatan Indonesia (2013) jumlah pasien rawat inap
konjungtivitis di seluruh rumah sakit pemerintah tercatat sebesar 12,6% dan
pasien rawat jalan konjungtivitis sebesar 28,3%. Sedangkan pada tahun 2014
diketahui dari 185.863 kunjungan ke poli mata. Konjungtivitis juga termasuk
dalam 10 besar penyakit rawat jalan terbanyak pada tahun 2015
Prevalensi kejadian konjungtivitis di Amerika diperkirakan 6 juta orang
setiap tahunya dan 1% dari seluruh kunjungan ke dokter umum merupakan kasus
konjungtivitis. Konjungtivitis viral merupakan konjungtivitis infeksius yang
paling sering terjadi. Konjungtivitis bakterial merupakan penyebab tersering
kedua, dan bertanggung jawab atas 50-70% kasus anak. Sedangkan konjungtivitis
non infeksius paling sering disebabkan oleh konjungtivitis alergi yang menyerang
15-40% populasi dan paling sering terjadi di musim panas.
Konjungtivitis alergi merupakan bentuk radang konjungtiva akibat reaksi
alergi terhadap noninfeksi pada penderita yang biasanya memiliki riwayat atopi.
Reaksi dapat berupa reaksi cepat seperti pada reaksi alergi biasa, maupun reaksi
lambat sesudah beberapa hari kontak seperti pada reaksi terhadap obat, bakteri
dan toksik. Konjungtiva mengandung berbagai sel dari sistem kekebalan yang
melepaskan senyawa kimia dalam merespon terhadap berbagai alergen. Mediator
ini menyebabkan peradangan pada mata, yang mungkin berlangsung sebentar atau
bertahan lama. Konjungtivitis alergi biasanya mengenai kedua mata. Selain mata
merah gejala yang terjadi adalah timbulnya rasa gatal yang sangat hebat disertai
produksi air mata berlebihan.
Konjungtivitis vernalis adalah bentuk konjungtivitis alergi yang lebih
serius namun jarang terjadi, dimana penyebabnya pastinya tidak diketahui.
Konjungtivitis vernalis paling sering terjadi pada anak laki laki usia prepubertas
dengan riwayat atopi. Konjungtivitis vernalis biasanya kambuh setiap musim
semi dan hilang dan musim dingin. Banyak anak tidak mengalaminya lagi pada
umur dewasa muda. Penyakit ini paling sering ditemukan di daerah beriklim
kering dan panas, seperti di Afrika sub-Sahara dan Timur Tengah. Penyakit ini
lebih jarang terjadi di daerah beriklim sedang dan hampir tidak ada di daerah
dingin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Konjungtiva
Konjungtiva adalah membran mukosa transparan dan tipis yang
membungkus permukaan posterior kelopak mata dan permukaan anterior sklera.

Gambar 1. Anatomi Palpebra

Konjungtiva terbagi atas 3 bagian yaitu:


1. Konjungtiva palpebralis : menutupi permukaan posterior dari palpebra dan
dapat dibagi menjadi marginal, tarsal, dan orbital konjungtiva.
a. Marginal konjungtiva memanjang dari tepi kelopak mata sampai
sekitar 2mm di belakang kelopak mata menuju lengkung dangkal,
sulkus subtarsalis. Sesungguhnya merupakan zona transisi antara
kulit dan konjungtiva sesungguhnya.
b. Tarsal konjungtiva bersifat tipis, transparan, dan sangat vaskuler.
Menempel ketat pada seluruh tarsal plate pada kelopak mata atas.
Pada kelopak mata bawah, hanya menempel setengah lebar tarsus.
Kelenjar tarsal terlihat lewat struktur ini sebagai garis kuning.
c. Orbital konjungtiva berada diantara tarsal plate dan forniks.
2. Konjungtiva forniks : merupakan tempat peralihan konjungtiva palpebralis
dengan konjungtiva bulbaris.
3. Konjungtiva bulbaris : menutupi sebagian permukaan anterior bola mata.
melekat longgar ke septum orbitale di forniks dan melipat berkali kali.
Lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak. Konjungtiva bulbaris
melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera di bawahnya, kecuali di
limbus dimana kapsul tenon dan konjungtiva menyatu. Lipatan
konjungtiva bulbaris yang tebal, lunak dan mudah bergerak di kantus
internus disebut sebagai plika semilunaris. Struktur epidermoid kecil, yang
disebut sebagai caruncula, menempel secara superfisial ke bagian dalam
plika semilunaris dan merupakan zona transisi yang mengandung elemen
kulit maupun membran mukosa.

Gambar 2. Potongan melintang palpebra

Konjungtiva palpebra dan forniks disuplai oleh cabang dari arcade arteri
periferal dan merginal kelopak mata. Konjungtiva bulbar disuplai oleh dua set
pembuluh darah: arteri konjungtiva posterior yang merupakan cabang dari arcade
arteri kelopak mata dan arteri konjungtiva anterior yang merupakan cabang dari
arteri siliaris anterior. Cabang terminal dari arteri konjungtiva posterior
beranastomose dengan arteri konjungtiva anterior untuk membentuk pleksus
perikornea. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun di dalam lapisan superfisial dan
profundus dan bergabung dengan pembuluh limfe palpebra membentuk pleksus
limfatikus. Konjungtiva menerima persarafan dari cabang oftalmik nervus V.
Saraf ini mengandung serabut nyeri yang relatif sedikit.
2.1.1 Histologi
Lapisan epitel konjungtiva terdiri atas 2 hingga 5 lapisan sel epitel silindris
bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di
atas caruncula, dan di dekat sambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri
dari sel-sel epitel skuamosa bertingkat. Sel epitel superfisial mengandung sel
goblet bulat atau oval yang terletak paling banyak di daerah inferonasal dan
forniks. Sel goblet tersebut dapat mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk
mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata
prakornea secara merata. Sel epitel basal bewarna lebih pekat dibandingkan sel
superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen.
Stroma konjungtiva terdiri dari jaringan ikat longgar yang kaya akan
pembuluh darah. Stroma konjungtiva dibagi menjadi lapisan adenoid
(superfisialis) dan lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung
jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam
folikel tanpa stratum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai
setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan
penyambung yang melekat pada lempeng tarsus dan tersusun longgar pada bola
mata. Kelenjar lakrimal aksesorius (Kelenjar Krause dan Wolfring), yang struktur
dan fungsinya mirip kelenjar lakrimal terdapat di dalam stroma. Sebagian besar
kelenjar Krause berada di forniks atas, sisanya di forniks bawah. Kelenjar
Wolfring terdapat di tepi tarsus atas.

Gambar 3. Histologi palpebra


2.2 Anatomi Kornea
Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran
11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37.
Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari
total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Dalam nutrisinya, kornea bergantung
pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan
air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus.
Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf
terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan
konjungtiva.

Gambar 4. Anatomi Kornea

Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh darah limbus, humor


aqueous, dan air mata. Korneal superficial juga mendapatkan sebagian besar
oksigen dari atmosfer. Saraf sensorik korena didapat dari nervus opthalmicus
cabang nervus trigeminus.

2.2.1 Histologi
Kornea terdiri dari 5 lapisan sel, yaitu:
1. Epitel
Terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5-6 lapis sel
epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel
gepeng. Tebal lapisan epitel kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh
lapisan kornea. Epitel memiliki daya regenerasi
2. Membran Bowman
Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari
epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti
stroma dan berasal dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak
mempunyai daya generasi.
3. Stroma
Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan
lapisan tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril
kolagen dengan lebar sekitar 10-250 m dan tinggi 1-2 m yang
mencakup hampir seluruh diameter kornea, Lamella ini berjalan sejajar
dengan permukaan kornea, dan karena ukuran serta kerapatanya menjadi
jernih secara optik.
4. Membran Descemet
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma
kornea yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih
yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini
berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal + 40 mm.
5. Endotel
Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal,
tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut.
Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor.
Gambar 5. Histologi kornea

2.3 Konjungtivitis
Konjungtivitis adalah peradangan selaput bening yang menutupi bagian
putih mata dan bagian dalam kelopak mata. Penyebab konjungtivitis antara lain
bakteri, klamidia, alergi, viral, toksis, dan berkaitan dengan penyakit sistemik

2.3.1 Manifestasi Klinis Umum Konjungtivitis


1.
Hiperemia: Tanda klinis konjungtivitis akut yang paling menyolok.
Injeksi konjungtiva muncul paling jelas di forniks dan semakin berkurang
ke arah limbus. Lokasi dan sifat injeksi juga dapat membedakan
konjungtivitis dari kelainan lainya. Tipe-tipe injeksi dibedakan menjadi:
Injeksi Konjungtiva Siliar Episkleral
Asal a. konjungtiva a. siliar a. siliar longus
posterior
Memperdarahi Konjungtiva bulbi Kornea seg. Episklera
anterior
Lokalisasi Konjungtiva Dasar konjungtiva Episklera
Warna Merah Ungu Merah gelap
Arah aliran/lebar Perifer Sentral Sentral

Konjungtiva Bergerak Tidak bergerak Tidak bergerak


digerakkan
Epinefrin 1:1000 Menciut Tidak menciut Tidak menciut

Penyakit Konjungtiva Kornea, Iris, Glaukoma,


Glaukoma Endoftalmitis,
Panoftalmitis
Sekret + - -
Pengelihatan Normal -=Menurun Sangat turun
Gambar 6. Injeksi pada konjungtiva

2. Discharge (Sekret): Berasal dari eksudasi sel-sel radang, dapat memiliki


konsistensi cair, mukoid, mukopurulen dan purulen tergantung
penyakitnya.
3. Chemosis (Edema Konjungtiva): Terjadi bila inflamasi berat
menimbulkan pembengkakan transparan. Edema akut biasanya
mengindikasikan adanya reaksi hipersensitivitas, dan edema kronik
disebabkan oleh hambatan outflow orbital.

Gambar 7. Chemosis
4. Membran
Pseudomembran,merupakan lapisan eksudat yang menempel pada
epitel yang inflamasi, dapat dilepaskan dengan mudah
True Membran,merupakan apisan epitel superfisial konjungtiva,
dan jika dilepas akan menimbulkan robekan
5. Infiltrasi : Infiltrasi selular pada daerah dengan inflamasi kronik, biasanya
disertai dengan respon papilar. Pada pemeriksaan didapatkan pembuluh
darah tarsal tampak tidak terlalu jelas, terutama pada palpebra superior.

Gambar 8. Inflitrasi

6. Subconjunctival scarring : Terjadi akibat hilangnya sel goblet dan


kelenjar lakrimal aksesorius, biasa terjadi pada trachoma.
7. Folikel : Hipertrofi folikel yang terlihat sebagai struktur bulat, kecil,
multipel, avaskular, berbentuk seperti butir butir nasi transparan yang lebih
terlihat jelas di forniks. Biasanya terjadi pada kasus konjungtivitis viral,
konjungtivitis klamidial, dan pada konjungtivitis toksik diinduksi oleh
medikasi topikal.
8. Papil: Berbeda dengan folikel, pada papil terdapat pembuluh darah. Papil
pada palpebra dapat berupa micropapillae yang hanya terlihat seperti titik
kecil berwarna merah, namun pada peradangan kronis dapat timbul
macropapillae (<1mm) dan giant papillae (>1mm). Pada limbus, hipertrofi
papil terlihat seperti gelatin.
Gambar 7. Folikel dan Papil

9. Limfadenopati: Sistem limfatik dari regio mata berjalan menuju nodus


limfatikus di preaurikular dan submandibular. Nodus limfatikus yang
membengkak mempunyai arti penting dan seringkali dihadapi sebagai
tanda diagnostik dari konjungtivitis viral.

2.3.2 Konjungtivitis Bakterial


Konjungtivitis Bakteri adalah inflamasi konjungtiva yang disebabkan oleh
bakteri. Terdapat 2 bentuk konjungtivitis bakteri: akut (termasuk hiperakut dan
subakut) dan kronik. Konjungtivitis bakteri hiperakut (disebabkan oleh N
gonnorhoeae, Neisseria kochii dan N meningitidis) ditandai oleh eksudat purulen
yang banyak. Konjungtivitis mukopurulen sering terdapat dalam bentuk epidemik
dan disebut mata merah (pink eye) oleh kebanyakan orang awam. Penyakit ini
ditandai dengan hiperemia konjungtiva akut dan sekret mukopurulen berjumlah
sedang. Penyebab paling umum adalah Streptococcus pneumoniae pada iklim
sedan dang Haemphilus aegyptus pada iklim tropis. Konjungtiva yang disebabkan
oleh kedua bakteri tersebut dapat menyebabkan perdarahan subkonjungtiva.
Konjungtivitis bakteri subakut paling sering disebabkan oleh H influenza
dan terkadang Escherichia coli. Infeksi H influenza ditandai dengan eksudat tipis,
yabg berair atau berawan. Sedangkan konjungtivitis kronik paling sering terjadi
pada pasien dengan obstruksi duktus nasolakrimalis dan dakriosistitis kronik,
yang biasanya unilateral. Infeksi ini juga dapat menyertai blefaritis bakterial
kronik atau disfungsi kelenjar meibom. Konjungtivitis bakterial biasanya mulai
pada satu mata kemudian mengenai mata yang sebelah melalui tangan dan dapat
menyebar ke orang lain.
Pada kebanyakan kasus konjungtivitis bakteri, organisme penyebabnya
dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopik kerokan konjungtiva yang
dipulas gengan pewarna Gram atau Giemsa. Pemeriksaan ini menampilkan
banyak neutrofil polimormonuklear.

2.3.3 Konjungtivitis Folukularis


Merupakan konjungtivitis yang sering ditemukan pada anak anak dan
tidak pernah terlihat pada bayi baru lahir kecuali bila usia sudah beberapa bulan.
Konjungtivitis folikularis kronis ditandai dengan terdapatnya tanda khusus berupa
benjolan kecil mengkilat berwarna kemerah-merahan dengan pembuluh darah
kecil diatasnya pada lipatan retro tarsal, yang pada pemeriksaan histologik berupa
sel limfoid. Folikel yang terjadi merupakan reaksi konjungtiva terhadap virus dan
alergen toksik seperti iododioksiuridin, fitostigmin, dan klamidia.

2.3.3.1 Trakoma
Trakoma adalah suatu bentuk konjungtivitis folikular kronik yang
disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Penyakit ini dapat mengenai semua
umur namun lebih banyak ditemukan pada orang muda dan anak anak. Trakoma
umumnya bilateral. Penyakit ini menyebar langsung melalui kontak langsung atau
benda pencemar. Bentuk akut penyakit ini lebih infeksius dari bentuk sikatriksnya.
Vektor serangga, terutama lalat dapat berperan dalam transmisi. Penyebaran sering
dihubungkan dengan epidemi konjungtivitis bakterial dan musim kemarau di
negara tropis dan sub tropis.
Masa inkubasinya rata-rata tujuh hari tetapi bervariasi dari lima sampai
empat belas hari. Pada anak kecil, onsetnya tidak jelas dan penyakit dapat sembuh
dengan komplikasi minimal atau tidak ada komplikasi sama sekali. Pada dewasa,
onsetnya sering subakut atau akut, dan komplikasi dapat timbul kemudian. Pada
onset, trakoma sering menyerupai dengan konjungtivitis bakterial, tanda dan
gejala biasanya terdiri dari produksi air mata berlebih, fotofobia, nyeri, eksudasi,
edema pada kelopak mata, kemosis pada konjungtiva bulbar, hiperemia, hipertrofi
papiler, folikel tarsal dan limbal, keratitis superios, formasi pannus, dan tonjolan
kecil dan nyeri dari nodus preaurikular.
Pada trakoma yang sudah benar-benar matang, juga mungkin terdapat
keratitis epitelial superior, keratitis subepitelial, pannus, atau folikel limbal
superior, dan akhirnya terbentuk peninggalan sikatrikal yang patognomonik dari
folikel tersebut, yang dikenal dengan nama Herberts pits dengan bentuk depresi
kecil dari jaringan ikat pada partemuan limbokorneal ditutupi oleh epitel. Pannus
yang terkait adalah membran fibrovaskular naik dari limbus, dengan lengkung
vaskular memanjang ke kornea. Semua tanda dari trakoma lebih parah pada
konjungtiva dan kornea superior dibandingkan dengan bagian inferior.
Secara histopatologik pada pemeriksaan kerokan konjungtivs dengan
pewarnaan Giemsa didapatkan inklusi klamidia yang tampak sebagai massa
sitoplasma biru atau ungu gelap yang sangat halus, yang menutupi sel inti epitel.
Secara morfologis, agen trakoma mirip dengan agen konjungtivitis inklusi, tetapi
keduanya dapat dibedakan secara serologis dengan mikroimunofluoresen.
Trakoma disebabkan oleh Chlamydia trachomatis serotipe A,B,Ba atau C.

2.3.3.2 Konjungtivitis Inklusi


Konjungtivitis inklusi merupakan penyakit okulogenital yang disebabkan
oleh infeksi klamidia, yang merupakan penyakit kelamin dengan masa inkubasi 5
10 hari. Penyakit ini sering bilateral dan biasanya terdapat pada orang muda
yang seksual aktif. Penyakit ini dapat menyebar secara langsung melalui
hubungan seksual, biasanya oral genital, maupun tidak langsung melalui kolam
renang yang kurang klor. Pasa neonatus ditularkan melalui kontaminasi langsung
konjungtiva dengan sekret serviks.
Awitan konjungtivitis ini bisa akut atau subakut. Pasien sering kali
mengeluh mata merah, pseudoptosis, dan belekan terutama di pagi hari. Neonatus
menunjukkan konjungtivitis papilar dan eksudat dalam jumlah sedang, pada kasus
hiperakut sesekali terbentuk pseudomembran yang dapat menimbulkan parut.
Karena neonatus tidak memiliki jaringan adenoid di stroma konjungtiva, folikel
tidak akan terbentuk. Jika konjungtivitis bertahan hingga 2-3 bulan maka akan
timbul folikel yang mirip pada konjungtiva inklusi dewasa.
Sifat dasar konjungtiva inklusi dewasa adalah ditularkan secara seksual
dan pasien serta pasanganya harus diterapi secara sistemik. Sehingga uji
diagnostik yang cepat, seperti uji antibodi fluoresens langsung, enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA), dan PCR telah menggantikan pewarnaan Giemsa.

2.3.4 Konjungtivitis Viral


Konjungtivitis viral adalah penyakit umum yang dapat disebabkan oleh
berbagai jenis virus, dan berkisar antara penyakit berat yang dapat menimbulkan
cacat hingga infeksi ringan yang dapat sembuh sendiri dan dapat berlangsung
lebih lama daripada konjungtivitis bakteri.
Konjungtivitis viral dapat disebabkan berbagai jenis virus, tetapi
adenovirus adalah virus yang paling banyak menyebabkan penyakit ini, dan virus
herpes simpleks yang paling membahayakan. Selain itu penyakit ini juga dapat
disebabkan oleh virus varicella zoster, picornavirus, poxvirus, dan human
immunodeficiency virus. Penyakit ini sering terjadi pada orang yang sering kontak
dengan penderita dan dapat menular melalu di droplet pernafasan, kontak dengan
benda-benda yang menyebarkan virus dan berada di kolam renang yang
terkontaminasi

2.3.5 Konjungtivitis Jamur


Konjungtivitis jamur paling sering disebabkan oleh Candida albicans dan
merupakan infeksi yang jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan adanya
bercak putih dan dapat timbul pada pasien diabetes dan pasien dengan keadaan
sistem imun yang terganggu. Selain Candida sp, penyakit ini juga dapat
disebabkan oleh Sporothrix schenckii, Rhinosporidium serberi, dan Coccidioides
immitis walaupun jarang v

2.3.6 Konjungtivitis Parasit


Konjungtivitis parasit dapat disebabkan oleh infeksi Thelazia
californiensis, Loa loa, Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis, Schistosoma
haematobium, Taenia solium dan Pthirus pubis walaupun jarang.

2.3.7 Konjungtivitis Alergi


2.3.7.1 Konjungtivitis Demam Jerami (Hay Fever)
Radang konjungtivitis non-spesifik ringan umumnya menyertai demam
jerami (rhinitis alergika). Bianya ada riwayat alergi terhadap tepung sari, rumput,
bulu hewan, dan lainnya. Pasien mengeluh tentang gatal-gatal, berair mata, mata
merah, dan sering mengatakan bahwa matanya seakan-akan tenggelam dalam
jaringan sekitarnya. Terdapat sedikit penambahan pembuluh pada palpebra dan
konjungtiva bulbi, dan selama serangan akut sering terdapat kemosis berat.
Mungkin terdapat sedikit sekret, khususnya jika pasien telah mengucek matanya.
Eosinofil sulit ditemukan pada kerokan konjungtiva. Jika alergen menetap dapat
timbul konjungtivitis papilar.

2.3.7.2 Konjungtivitis Atopik


Tanda dan gejalanya adalahensasi terbakar, mata berlendir, merah, dan
fotofobia. Tepian palpebra eritemosa, dan konjungtiva tampak putih seperti susu.
Terdapat papilla halus, namun papilla raksasa tidak berkembang seperti pada
keratokonjungtivitis vernal, dan lebih sering terdapat di tarsus inferior. Berbeda
dengan papilla raksasa pada keratokonjungtivitis vernal, yang terdapat di tarsus
superior. Tanda-tanda kornea yang berat muncul pada perjalanan lanjut penyakit
setelah eksaserbasi konjungtivitis terjadi berulangkali. Timbul keratitis perifer
superficial yang diikuti dengan vaskularisasi. Pada kasus berat, seluruh kornea
tampak kabur dan bervaskularisasi, dan ketajaman penglihatan.
Biasanya ada riwayat alergi (demam jerami, asma, atau eczema) pada
pasien atau keluarganya. Kebanyakan pasien pernah menderita dermatitis atopic
sejak bayi. Parut pada lipatan-lipatan fleksura lipat siku dan pergelangan tangan
dan lutut sering ditemukan. Seperti dermatitisnya, keratokonjungtivitis atopic
berlangsung berlarut-larut dan sering mengalami eksaserbasi dan remisi. Seperti
keratokonjungtivitis vernal, penyakit ini cenderung kurang aktif bila pasien telah
berusia 50 tahun. Kerokan konjungtiva menampakkan eosinofil, meski tidak
sebanyak yang terlihat sebanyak pada keratokonjungtivitis vernal.

2.3.8 Konjungtivitis Kimia atau Iritatif:


2.3.8.1 Konjungtivitis Iatrogenik Akibat Pemberian Obat Topikal
Konjungtivitis folikular toksik atau konjungtivitis non-spesifik infiltratatif,
yang diikuti pembentukan parut, sering kali terjadi akibat pemberian lama
dipivefrin, miotika, idoxuridine, neomycin, dan obat-obat lain yang disiapkan
dalam bahan pengawet atau vehikel toksik atau yang menimbulakan iritasi. Perak
nitrat yang diteteskan ke dalam saccus conjingtiva saat lahir sering menjadi
penyebab konjungtivitis kimia ringan. Jika produksi air mata berkurang akibat
iritasi yang kontinyu, konjungtiva kemudian akan cedera karena tidak ada
pengenceran terhadap agen yang merusak saat diteteskan kedalam saccus
conjungtiva.
Kerokan konjungtiva sering mengandung sel-sel epitel berkeratin,
beberapa neutrofil polimorfonuklear, dan sesekali ada sel berbentuk aneh.
Pengobatan terdiri atas menghentikan agen penyebab dan memakai tetesan yang
lembut atau lunak, atau sama sekali tanpa tetesan. Sering reaksi konjungtiva
menetap sampai berminggu-minggu atau berbulan-bulan lamanya setelah
penyebabnya dihilangkan.

2.3.8.2 Konjungtivitis Pekerjaan oleh Bahan Kimia dan Iritans


Asam, alkali, asap, angin, dan hampir setiap substansi iritan yang masuk
ke saccus conjungtiva dapat menimbulkan konjungtivitis. Beberapa iritan umum
adalah pupuk, sabun, deodorant, spray rambut, tembakau, bahan-bahan make-up,
dan berbagai asam dan alkali.
Pada luka karena asam, asam itu mengubah sifat protein jaringan dan efek
langsung. Alkali tidak mengubah sifat protein dan cenderung cepat menyusup
kedalam jaringan dan menetap di dalam jaringan konjungtiva. Disini mereka terus
menerus merusak selama berjam-jam atau berhari-hari lamanya, tergantung
konsentrasi molar alkali tersebut dan jumlah yang masuk. Perlekatan antara
konjungtiva bulbi dan palpebra dan leokoma kornea lebih besar kemungkinan
terjadi jika agen penyebabnya adalah alkali. Pada kejadian manapun, gejala utama
luka bahan kimia adalah sakit, pelebaran pembuluh darah, fotofobia, dan
blefarospasme. Riwayat kejadian pemicu biasanya dapat diungkapkan.

2.3.9 Konjungtivitis lain


Selain disebabkan oleh bakteri, virus, alergi, jamur dan parasit,
konjungtivitis juga dapat disebabkan oleh penyakit sistemik dan penyakit
autoimun seperti penyakit tiroid, gout dan karsinoid. Terapi pada konjungtivitis
yang disebabkan oleh penyakit sistemik tersebut diarahkan pada pengendalian
penyakit utama atau penyebabnya.

Tanda Bakterial Virus Alergi Toksik Clamidia


Injeksi Mencolok Sedang Ringan- Ringan- Sedang
Konjungtiva Sedang Sedang
Hemoragi + + - - -
Kemosis ++ +/- ++ +/- +/-
Eksudat Purulen Jarang, Berserabut - Berserabut
Mukopurulen air lengket putih lengket
Pseudomembran +/- +/- - - -
Papil +/- - + - +/-
Folikel - + - + +
Nodus + ++ - - +/-
preaurikuler
Pannus - - - (kecuali - +
vernal)

2.4 Konjungtivitis Vernal


2.4.1 Definisi
Konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas (tipe I) yang mengenai kedua
mata dan bersifat rekuren. Penyakit ini juga dikenal sebagai catarrh musim semi
dan konjungtivitis musiman atau konjungtivitis musim kemarau karena
penyakit ini memiliki insiden tertinggi pada musim semi dan musim panas.
2.4.2 Epidemiologi
Konjungtivitis vernal lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan, biasanya mulai pada tahun-tahun prapubertas dan berlangsung selama
5-10 tahun. Sembilan puluh lima persen dari kasus mengalami remisi saat usia
remaja akhir, dan sisanya menjadi konjungtivitis atopi. Alergen spesifiknya sulit
dilacak, namun pasien keratokonjungtivitis vernal biasanya menampilkan
manifestasi atopi lainya seperti asma dan ekzema. Selain itu, riwayat atopi
keluarga juga ditemukan pada 2/3 kasus. Penyakit ini paling sering ditemukan di
daerah beriklim kering dan panas, seperti di Afrika sub-Sahara dan Timur Tengah.
Penyakit ini lebih jarang terjadi di daerah beriklim sedang dan hampir tidak ada di
daerah dingin.

2.4.3 Manifestasi Klinis


Gejala yang mendasar adalah rasa gatal yang hebat, manifestasi lain yang
menyertai meliputi mata berair, sensitif pada cahaya, kotoran mata mukoid, rasa
pedih terbakar, perasaan seolah ada benda asing yang masuk, dan sering berkedip.
Terdapat dua bentuk klinik konjungtivitis vernal, yaitu :
1. Bentuk palpebra
Terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan
papil yang besar (Cobble Stone) yang diliputi sekret yang mukoid.
Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edema, dengan kelainan kornea
lebih berat dibanding bentuk limbal. Secara klinik papil besar ini tampak
sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang rata dandengan
kapiler ditengahnya.
2. Bentuk limbal
Hipertrofi papil pada limbus superior yang membentuk jaringan
hiperplastik gelatin dengan Trantas dot yang merupakan degenerasi epitel
kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus,
dengan sedikit eosinofil.

2.4.4 Patofisiologi
Perubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang
insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV.
Konjungtiva adalah bagian dari Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT).
Respon humoral konjungtiva berhubungan secara erat dengan IgA yang
diproduksi oleh kelenjar lakrimal, dan imunitas selular didominai oleh CD4+ dan
sel T. Terdapat peningkatan jumlah limfosit CD4 + Th2 dalam dalam konjungtiva
pasien dengan keratokonjungtivitis vernal. sel-sel ini mendorong terjadinya
hipersensitivitas yang di mediasi oleh IgE. Th2 menghasilkan sitokin dan
interleukin yang mempromosi terjadinya sintesis IgE. Keadaan ini menyebabkan
degranulasi sel mast, pelepasan histamin, dan sel inflamasi lain saat terpapar oleh
alergen Peradangan interstitial kronis yang terjadi ini akan menyebabkan
remodeling jaringan serta manifestasi klinis dari keratokonjungtivitis.
Tahap awal konjungtivitis vernal ditandai oleh fase prehipertrofi, dimana
dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus pada tarsus superior . Deposisi
kolagen dan substansi dasar maupun seluler mengakibatkan terbentuknya
Macropapillae (<1mm) dengan permukaan rata, berbentuk poligonal yang terlihat
menyerupai cobblestone pada pemeriksaan klinis. Hiperplasia jaringan ikat
meluas ke atas membentuk Giant Papillae (>1mm) dengan dasar perlekatan yang
luas. Kolagen maupun pembuluh darah akan mengalami hialinisasi. Epiteliumnya
berproliferasi menjadi 510 lapis sel epitel yang edematous dan tidak beraturan.
Di sekitar papil juga terdapat mukus tebal berserabut berisi eosinofil dan granula
Charcot-Leyden Seiring dengan bertambah besarnya papil, lapisan epitel akan
mengalami atrofi di apeks sampai hanya tinggal satu lapis sel yang kemudian akan
mengalami keratinisasi. Limbus konjungtiva juga memperlihatkan perubahan
akibat vasodilatasi dan hipertropi yang menghasilkan lesi fokal.
Kornea pada keadaan normal tidak dapat terkena reaksi alergi akut, karena
kornea tidak memiliki sel mast maupun pembuluh darah. Namun, daerah perifer
kornea ikut terpengaruh pada reaksi imun melalui elemen respon humoral dan
selular yang berada pada pembuluh di limbus. Sehingga eosinofil, protein granular
eosinofil, neurotoksin, dan kolagenase, khususnya matrix metallopeptidase
(MMP)-9, dapat merusak epitel kornea yang menyebabkan keterlibatan kornea di
keratokonjungtivitis vernal.

2.4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding


Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan
klinik dan laboratorium. Anamnesis yang teliti mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit dan riwayat atopi pada pasien maupun keluarga sangat penting dalam
menegakkan diagnosis konjungtivitis vernal. Pemeriksaan Klinis palpebra
didapatkan hipertropi papiler, cobble stone appearance, Giants papillae.
Konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva, mungkin disertai injeksi siliar.
Pada limbus terdapat Trantas dots. Jika terkena kornea maka dapat ditemukan
keratitis superfisial punctata, shield ulcer, dan plak kornea. Pemeriksaan
Laboratorium didapatkan meningkatnya total serum IgE, dan serum antigen IgE
spesifik antibodi. Pada pemeriksaan kerokan konjungtiva atau getah mata
didapatkan sel-sel eosinofil dan eosinofil granul. Pada biopsi konjungtiva
ditemukan banyak sel mast pada lapisan stroma.

Pembanding Trakoma Konjungtivitis Konjungitvitis


folikularis vernalis
Gambaran lesi (kasus dini) papula kecil Penonjolan Nodul lebar datar
atau bercak merah merah-muda dalam susunan
bertaburan dengan bintik pucat tersusun cobble stone pada
putih-kuning (folikel teratur seperti konjungtiva tarsal
trakoma). Pada deretan beads atas dan bawah,
konjungtiva tarsal (kasus diselimuti lapisan
lanjut) granula susu
(menyerupai butir sagu)
dan parut, terutama
konjungtivatarsal atas
Ukuran lesi Penonjolan besar lesi Penonjolan kecil Penonjolan besar
Lokasi lesi konjungtiva tarsal atas dan terutama tipe tarsus atau
teristimewa lipatan konjungtiva palpebra;
retrotarsal kornea-panus, tarsal bawah dan konjungtiva tarsus
bawah infiltrasi abu-abu forniks bawah terlibat, forniks
dan pembuluh tarsus tarsus tidak bebas. Tipe limbus
terlibat. terlibat. atau bulbus; limbus
terlibat forniks
bebas, konjungtiva
tarsus bebas (tipe
campuran lazim)
tarsus tidak terlibat.
Tipe sekresi Kotoran air berbusa atau Mukoid atau Bergetah, bertali,
frothy pada stadium purulen seperti susu
lanjut.
Pulasan Kerokan epitel dari Kerokokan tidak Eosinofil
konjungtiva dan kornea karakteristik karakteristik dan
memperlihatkan ekfoliasi, (Koch-Weeks, konstan pada sekresi
proliferasi, inklusi seluler. Morax-Axenfeld,
mikrokokus
kataralis
stafilokokkus,
pneumokokkus)
Penyulit atau Kornea: panus, kekeruhan Kornea: ulkus Kornea: infiltrasi
sekuela kornea, xerosis, kornea kornea kornea (tipe limbal)
Konjungtiva: simblefaron Palpebra: Palpebra:
Palpebra: ektropion atau blefaritis, pseudoptosis (tipe
entropion trikiasis ektropion tarsal)

2.4.6 Penatalaksanaan

Keratokonjungtivitis vernalisis adalah self-limiting disease, perlu diingat


bahwa medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberikan perbaikan dalam
waktu singkat dan dapat merugikan jika dipakai jangka panjang. Penatalaksanaan
konjungtivitis vernalisis berdasarkan beratnya gejala dan durasinya, yaitu :

1. Terapi Non-medikamentosa

Dalam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu


mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis. Beberapa
tindakan tersebut antara lain:

a. Menghindari alergen sebisa mungkin, sebelumnya dapat pula dilakukan


patch/prick test untuk mengetahui jenis alergen.

b. Menjaga kebersihan mata dan menghindari tindakan menggosok-gosok


mata, karena dapat merangsang pembebasan mekanis dari mediator -
mediator sel mast.

c. Kompres dingin di daerah mata.

d. Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilter atau memindahkan pasien


ke daerah beriklim dingin yang sering juga disebut sebagai climato-
therapy.

e. Menggunakan tetes air mata buatan. Selain bermanfaat untuk menjaga


kelembaban mata, juga berfungsi protektif karena membantu menghalau
alergen.

2. Terapi Medikamentosa

a. Lokal

i. Mast cell stabilizers (Sodium Cromoglycate 2%-4%, Nedocromil


Sodium 2%, Lodoxamide 0.1%). Dosis 4-6 kali sehari, dapat
mengurangi kejadian eksaserbasi akut. Penggunaan tunggal obat ini
kurang efektif sehingga biasanya digunakan bersamaan dengan
antihistamin.

ii. Antihistamin (Levocabastine Hydrochloride 0.5% And Emedastine


Difumarate 0.05%). Dosis 2 kali sehari dapat meringankan gejala
ringan sampai sedang.

iii. Antihistamines with mast cell-stabilizing properties (Alcaftadine


0,25%, Azelastine, Bepotastine 1,5%, Ketotifen, Olopatadine
hydrochloride 0.1%). Dosis 2 kali sehari, kecuali Alcaftadine dan
Olopatadine 1 kali sehari, selama 2 minggu

iv. Glukokortikoid. (Fluorometholone 0.1%, Rimexolone 1%,


Prednisolone 0.5% Or Loteprednol Etabonate 0.2% atau 0.5%).
Digunakan apabila terjadi gejala berat. Dosis diberikan sesuai
dengan tingkat keparahan penyakit dan hanya untuk sekitar 2
minggu. Injeksi supratarsal dapat dilakukan terdapat ulkus perisai
vernal, berupa 0.1 mL betamethasone sodium phosphate 4 mg/mL,
dexamethasone 4 mg/mL atau triamcinolone 40 mg/mL

v. Imunomodulator (Siklosporin 2% 2-4 kali sehari dan Tacrolimus


0,1% 2 kali) juga terbukti dapat mengobati keratokonjungtivitis
vernal dengan gangguan refraksi.

b. Sistemik

i. Steroid sistemik (Prednisolone Asetat, Prednisolone Fosfat, atau


Deksamethason Fosfat 23 tablet 4 kali sehari selama 12 minggu).
Hal yang perlu diingat dari pemberian steroid adalah gunakan dosis
se rendah mungkin dengan waktu sesingkat mungkin.

ii. Antihistamin sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lain.


Selain mengurangi rasa gatal, beberapa antihistamin juga membantu
pasien untuk tidur lebih nyenyak sehingga dapat mengurangi pasien
untuk menggosok mata di malam hari.

3. Terapi Bedah

Terapi pembedahan exterpasi cobble stone apabila terdapat cobble stone


yang besar dan mengganggu. Namun, terapi ini kini sudah ditinggalkan
mengingat banyaknya efek samping dan terbukti tidak efektif, karena dalam
waktu dekat akan tumbuh lagi.

BAB III
KESIMPULAN

Konjungtivitis vernalis adalah konjungtivitis akibat reaksi hipersensitivitas


yang mengenai kedua mata dan bersifat rekuren. Konjungtivitis vernal terjadi
akibat alergi dan cenderung kambuh pada musim panas. Konjungtivitis vernal
sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan
mengalami remisi pada usia remaja akhir. Gejala yang spesifik berupa rasa gatal
yang hebat, sekret mukus yang kentaldan lengket, serta hipertropi papil
konjungtiva. Tanda yang spesifik adalah Trantas dots dan cobble stone. Terdapat
dua bentuk dari konjungtivitis vernalis yaitu bentuk palpebra dan bentuk limbal.
Pada gejala berat dapat mengenai kornea dan menimbulkan gangguan
pengelihatan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta.


2000
2. lyas, H. Sidarta Prof. dr. SpM. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: FKUI; 2003,
hal 2, 134.

3. American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea.


Section 8. San Fransisco: MD Association, 2014-2015

4. James, Brus, dkk. Lecture Notes Oftalmologi. Erlangga. Jakarta. 2005

Anda mungkin juga menyukai

  • Asgsaga
    Asgsaga
    Dokumen17 halaman
    Asgsaga
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • ZZGZ
    ZZGZ
    Dokumen4 halaman
    ZZGZ
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Afd
    Afd
    Dokumen25 halaman
    Afd
    Kara Citra Kalandra
    0% (1)
  • Agagah
    Agagah
    Dokumen6 halaman
    Agagah
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Afafa
    Afafa
    Dokumen27 halaman
    Afafa
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Bab I Pendahuluan
    Bab I Pendahuluan
    Dokumen52 halaman
    Bab I Pendahuluan
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • M DS, Asfdk MB, VSCX
    M DS, Asfdk MB, VSCX
    Dokumen4 halaman
    M DS, Asfdk MB, VSCX
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Sdnfjahbkdhnfl
    Sdnfjahbkdhnfl
    Dokumen9 halaman
    Sdnfjahbkdhnfl
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan
    Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan
    Dokumen340 halaman
    Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan
    Faleriano Makay
    88% (25)
  • Eshahasflksm
    Eshahasflksm
    Dokumen1 halaman
    Eshahasflksm
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • DJFKGM
    DJFKGM
    Dokumen5 halaman
    DJFKGM
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Surat Apply Mata RSUD Cligeon
    Surat Apply Mata RSUD Cligeon
    Dokumen1 halaman
    Surat Apply Mata RSUD Cligeon
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • DJFKGM
    DJFKGM
    Dokumen5 halaman
    DJFKGM
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • HJHJGHH
    HJHJGHH
    Dokumen4 halaman
    HJHJGHH
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • DJFKGM
    DJFKGM
    Dokumen5 halaman
    DJFKGM
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Asgsshh
    Asgsshh
    Dokumen31 halaman
    Asgsshh
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Case Hemangioma - RSUD Cilegon
    Case Hemangioma - RSUD Cilegon
    Dokumen45 halaman
    Case Hemangioma - RSUD Cilegon
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Kode Etik Kedoktran
    Kode Etik Kedoktran
    Dokumen20 halaman
    Kode Etik Kedoktran
    Riskyana Dwi HA Rachmadani
    Belum ada peringkat
  • CCCC
    CCCC
    Dokumen7 halaman
    CCCC
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • SAGAHASHS
    SAGAHASHS
    Dokumen1 halaman
    SAGAHASHS
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Referat Kodeki
    Referat Kodeki
    Dokumen51 halaman
    Referat Kodeki
    mada
    Belum ada peringkat
  • Tugas k3 New
    Tugas k3 New
    Dokumen34 halaman
    Tugas k3 New
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Kondisi Umum Lokasi Penelitian
    Kondisi Umum Lokasi Penelitian
    Dokumen13 halaman
    Kondisi Umum Lokasi Penelitian
    Mudjiatko Saeri
    Belum ada peringkat
  • Famfol
    Famfol
    Dokumen19 halaman
    Famfol
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • CCCC
    CCCC
    Dokumen7 halaman
    CCCC
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Makalah Kelompok 1 Hygiene Periode 15-22 Feb 2016
    Makalah Kelompok 1 Hygiene Periode 15-22 Feb 2016
    Dokumen42 halaman
    Makalah Kelompok 1 Hygiene Periode 15-22 Feb 2016
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • CCCC
    CCCC
    Dokumen7 halaman
    CCCC
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Safafahaaha
    Safafahaaha
    Dokumen7 halaman
    Safafahaaha
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat
  • Abcdes
    Abcdes
    Dokumen6 halaman
    Abcdes
    Kara Citra Kalandra
    Belum ada peringkat